Rhesuskonflikt under graviditet - Behandling

Hantering av gravida kvinnor (allmänna bestämmelser)

Hantering av icke-vaccinerade gravida kvinnor

• Antikroppstitrar bör bestämmas månadsvis.
• Om Rhesus anti-D-antikroppar detekteras under något skede av graviditeten bör den gravida kvinnan behandlas som en gravid kvinna med Rhesus-immunisering.
• I avsaknad av isoimmunisering administreras den gravida kvinnan anti-Rh 0 (D) immunoglobulin i den 28:e graviditetsveckan.
• Om anti-D-immunoglobulinprofylax utfördes vid 28 veckor, har bestämningen av antikroppar i den gravida kvinnans blod ingen klinisk betydelse.

Behandling av Rh-immuniserade (sensibiliserade) gravida kvinnor

Icke-invasiva metoder för att bedöma fostrets svårighetsgrad

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultraljudsdiagnostik

Den mest exakta diagnosen av den ödematösa formen av hemolytisk sjukdom hos fostret ställs med ultraljud. I avsaknad av vattusot finns det inga tillförlitliga kriterier som skulle möjliggöra att upptäcka tecken på svår anemi hos fostret.

Vid allvarlig fosterhydrops noteras följande:

• hydroperikardium (ett av de tidiga tecknen);
• ascites och hydrothorax i kombination med polyhydramnios är ett mycket ogynnsamt prognostiskt tecken;
• kardiomegali;
• svullnad i hårbotten (särskilt uttalad) och huden på extremiteterna;
• dålig kontraktilitet och förtjockade väggar i hjärtats ventriklar;
• ökad ekogenicitet i tarmen på grund av svullnad av dess väggar;
• hypertrofierad och förtjockad placenta på grund av ödem, placentans struktur är homogen;
• en ovanlig fosterställning känd som "Buddha-ställningen", där fostrets ryggrad och lemmar dras bort från den utspända buken;
• en generell minskning av motorisk aktivitet, vilket är typiskt för ett foster som lider av svår hemolytisk sjukdom.

Följande ultraljudstecken indikerar svårighetsgraden av hemolytisk sjukdom hos fostret:

• utvidgning av navelsträngen (mer än 10 mm), inklusive en ökning av diametern på dess intrahepatiska sektion;
• ökning av leverns vertikala storlek (jämfört med graviditetsnormen);
• förtjockning av moderkakan (med 0,5–1,0 cm eller mer);
• ökning av blodflödeshastigheten i den nedåtgående delen av fostrets aorta (hastigheten förändras omvänt proportionellt mot nivån av fostrets hemoglobin);
• ökning av maximal systolisk blodflödeshastighet i fostrets mellersta cerebrala arteria.

Vid anemi sker en signifikant ökning av blodflödeshastigheten i arteria cerebri media, vilket korrelerar med anemins svårighetsgrad, metodens känslighet är 100 %, falskt positiva resultat är 12 % för att förutsäga måttlig och svår fosteranemi. En blodflödeshastighet på 1,69 MoM indikerar svår anemi hos fostret, 1,32 MoM - måttlig anemi som inte kräver blodtransfusion. Enligt andra forskare kräver det diagnostiska värdet av denna parameter ytterligare studier.

För att upptäcka de första tecknen på hemolytisk sjukdom hos fostret är det lämpligt att genomföra en ultraljudsundersökning med början från vecka 18 till 20. Före denna period fastställs vanligtvis inte ultraljudstecken på HDF. Upprepad ultraljud utförs vid vecka 24-26, vecka 30-32, vecka 34-36 och omedelbart före förlossningen. Tidpunkten för upprepade undersökningar bestäms individuellt för varje gravid kvinna. Vid behov minskas intervallet mellan undersökningarna till 1-2 veckor, och vid svåra former av HDF utförs ultraljud var 1-3:e dag.

I vissa situationer är ultraljudsmetoden det enda möjliga sättet att övervaka fostrets tillstånd; i synnerhet vid läckage av fostervatten, inga tekniska möjligheter till fostervattensprov och kordocentes, när fostervattnet är förorenat med blod eller mekonium, eller när patienten vägrar invasiva ingrepp.

Fostrets funktionella tillstånd hos gravida kvinnor med Rh-sensibilisering bedöms med hjälp av kardiotokografi och biofysisk profil av fostret, vilket är lämpligt att utföra i öppenvård, från graviditetsvecka 30-32 till förlossningen. Vid tecken på kronisk hypoxi bör övervakning utföras dagligen för att tidigt upptäcka försämring av fostrets tillstånd.

CTG visar förändringar karakteristiska för fosterhypoxi, vars svårighetsgrad ökar i takt med att fostrets hemolytiska sjukdom ökar. Registrering av en "sinusformad" kurva under CTG indikerar förekomsten av en ödematös form av hemolytisk sjukdom och ett extremt allvarligt tillstånd hos fostret.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fostervattensprov

Om immunisering detekteras i signifikanta titrar hos en tidigare oimmuniserad gravid kvinna är nästa diagnostiska steg fostervattensprov. Fostervattensprov möjliggör diagnos av svårighetsgraden av hemolytisk anemi hos fostret, eftersom koncentrationen av bilirubin i fostervattnet återspeglar intensiteten av den hemolys som sker.

Indikationer för fostervattensprov

• belastad obstetrisk historia (före-, intra- eller postnatal död hos barn på grund av allvarliga former av hypertoni);
• förekomsten av barn som har genomgått utbytesblodtransfusion (EBT) på grund av högt blodtryck;
• detektion av ultraljudsmarkörer för GBP;
• antikroppstiternivå 1:16 eller högre.

Med tanke på att hemolytisk sjukdom hos fostret sällan utvecklas före 22–24 graviditetsveckor är det olämpligt att utföra fostervattensprov före denna tidpunkt.

Den metod som föredras är ultraljudsledd fostervattensprov för att förhindra trauma mot moderkakan eller navelsträngen. Trauma orsakar blödning hos fostret och modern, vilket ökar graden av immunisering.

Den resulterande fostervätskan (10–20 ml) överförs snabbt till ett mörkt kärl och genomgår, efter centrifugering och filtrering, spektrofotometrisk analys.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometri

En metod som används för identifiering och kvantitativ analys av ämnen. Metoden är baserad på att den optiska densiteten (OD) hos en ämneslösning är beroende av våglängden hos det ljus som passerar genom den.

Normalt sett är förändringen i fostervattnets OP, beroende på det genomsläppta ljusets våglängd, en jämn kurva med maximal absorption vid en kort våglängd. Om bilirubinhalten i fostervattnet är förhöjd, visar OP-värdena en absorptionstopp vid en våglängd på 450 nm, och toppstorleken är proportionell mot pigmenthalten. Avvikelsen är delta OP (delta OP-450) - skillnaden mellan det erhållna värdet och OP-värdet på absorptionsgrafen för normalt fostervatten vid samma våglängd (450 nm). Delta OP-450 är direkt proportionell mot ökningen av koncentrationen av bilirubinderivat i fostervattnet.

Föroreningar som orsakar en låg topp och kan förvränga kurvans utseende: blod ger skarpa toppar vid 415, 540 och 580 nm, mekonium ger en absorptionstopp vid 412 nm.

Olika system för att bedöma spektrofotogram har föreslagits och använts – Lily-skalan, Fred-skalan etc. De gör det möjligt att fastställa sjukdomens svårighetsgrad hos fostret och välja rätt taktik för att hantera patienten – en konservativ metod, tidig förlossning eller intrauterina transfusioner. Lily-skalan kan dock förutsäga svårighetsgraden av hemolytisk sjukdom under graviditetens tredje trimester; under andra trimestern är känsligheten låg. Dessutom är det möjligt att diagnostisera antingen mycket allvarliga fosterskador eller svaga, initiala tecken.

Det finns 3 prognostiska zoner (enligt Lily-skalan).

• Zon I (nedre). Fostret är vanligtvis oskadat och föds med en hemoglobinnivå i navelsträngsblodet över 120 g/l (normalt är 165 g/l). Denna situation kräver inte för tidig förlossning.
• Zon II (medium). Tidig förlossning utförs inte förrän bilirubinnivån stiger till gränsen för den farliga zonen III eller fostret når 32 veckors graviditet. Hemoglobinnivån i navelsträngsblodet är vanligtvis 80-120 g/l. Tidig förlossning är indicerad i följande fall:
  • fostrets lungor är mogna;
  • fostrets tidigare intrauterina död inträffade inom samma tidsram;
  • en kraftig ökning av delta OP-450 till 0,15 och högre.
• Zon III (övre). Fostrets död före förlossning är möjlig inom 7–10 dagar. Blodtransfusion bör utföras, och om detta inte är möjligt bör förlossning ske. Hemoglobinnivån i navelsträngsblod är vanligtvis under 90 g/l. En fallande OP-450 nm-kurva efter den andra eller tredje studien är ett bra prognostiskt tecken. Om delta-OP-450 nm-värdena faller inom zon I krävs inga ytterligare åtgärder.

Värdet av den optiska densiteten för bilirubin kan också bestämmas med hjälp av en fotoelektrokolorimeter (PEC). Med hjälp av en PE med en våglängd på 450 nm kan fostervatten undersökas från och med 34-35 graviditetsveckan. En nivå av optisk densitet för bilirubin på mindre än 0,1 relativa enheter indikerar frånvaro av fostersjukdom. En ökning av den optiska densiteten för bilirubin sker med utvecklingen av hypertoni: värden på 0,1-0,15 indikerar en mild grad av sjukdomen, 0,15-0,2 - måttlig, PE på mer än 0,2 tyder med hög sannolikhet på förekomsten av en allvarlig form av GBP, vilket indikerar behov av förlossning.

Bilirubinkoncentrationen är en indirekt indikator på hemolys och anemi hos fostret. Mer exakt information kan erhållas genom att undersöka fostrets blod direkt, vilket erhålls genom kordocentes.

Blod tas från navelsträngen med hjälp av en aspirationsnål som förs in transabdominalt under ultraljudsvägledning.

Metoden gör det möjligt att bestämma följande indikatorer hos fostret:

• blodgrupp och Rh-faktor;
• hemoglobin och hematokrit;
• antikroppar associerade med fostrets röda blodkroppar (direkt Coombs-reaktion);
• bilirubin;
• retikulocytantal;
• vassleproteinnivå;
• KOS.

Om fostret har Rh-negativt blod utförs inga ytterligare tester under graviditeten. Kordocentes är särskilt viktigt hos kvinnor med tidigare Rh-immunisering, när antikroppsnivån inte kan fungera som ett kriterium för att bedöma svårighetsgraden av hemolytisk sjukdom hos fostret (med höga antikroppstitrar kan fostret ändå vara Rh-negativt).

I de flesta fall möjliggör ultraljudsdiagnostik, bedömning av blodflödeshastigheten i mellersta hjärnarterien, resultat av fostervattensprov och kordocentes utveckling av korrekt taktik för patientbehandling. Behandlingsplanen beror på graviditetsåldern, fostrets tillstånd och nivån på perinatal service vid en given institution (möjligheten till intrauterina blodtransfusioner och amning av för tidigt födda barn).

Graviditetshanteringstaktik beroende på undersökningsresultat

• Om patienten har en delta OP på 450 nm i zon III eller en fosterhematokritnivå under 30 %, eller om det finns ultraljudstecken på fosterhydrops, bör förlossningen ske efter 34 veckors graviditet.
• Vid en graviditetsperiod på mindre än 34 veckor med liknande indikatorer krävs antingen intrauterin blodtransfusion eller förlossning.

Det slutgiltiga beslutet bör fattas baserat på bedömningen av fostrets lungmognad, obstetrisk historia och ökningen av bilirubinnivåerna i fostervattnet, samt den perinatala verksamhetens kapacitet. Om intrauterina blodtransfusioner inte är möjliga, bör andnödssyndrom förebyggas med kortikosteroider i 48 timmar. Förlossning kan försökas 48 timmar efter den första dosen kortikosteroider. Man bör komma ihåg att delta 459 nm-värdena minskar efter administrering av kortikosteroider, men läkaren bör inte betrakta detta som ett tecken på förbättring av sjukdomsförloppet.

Om graviditetsperioden är kortare än 34 veckor, fostrets lungor är omogna och det finns möjlighet att utföra intrauterina blodtransfusioner, börjar de utföras.

Metoder för att utföra intrauterina blodtransfusioner

Det finns två metoder för att utföra intrauterina blodtransfusioner: intraperitoneal - införande av röda blodkroppar direkt i fostrets bukhåla (denna metod används för närvarande praktiskt taget inte); intravaskulär - införande av röda blodkroppar i navelvenen.

Intravaskulär transfusion är den föredragna metoden på grund av den lägre risken för komplikationer och möjligheten att övervaka anemins svårighetsgrad och behandlingens effektivitet. Dessutom är intravaskulär transfusion möjlig med ett längre intervall mellan transfusioner och förlossningen kan försenas tills fostret når en mer mogen gestationsålder.

Intravaskulär blodtransfusion

Teknik. Under ultraljudskontroll bestäms fostrets position och punkteringsstället för navelvenen. Med hjälp av en nål av kaliber 20 eller 22 punkteras navelvenen transabdominalt under ultraljudskontroll nära den plats där den avgår från moderkakan. För att immobilisera fostret administreras muskelavslappnande medel intravaskulärt (genom navelvenen) eller intramuskulärt till fostret.

Blodtransfusion utförs med en initial hastighet på 1–2 ml/min, som gradvis ökar hastigheten till 10 ml/min. Före och efter blodtransfusion av röda blodkroppar bestäms fostrets hematokrit. Den slutliga hematokriten avgör blodtransfusionens tillräcklighet. Den önskade slutliga hematokriten (efter transfusion) är 45 %. Vid svår fosteranemi med en hematokrit under 30 % möjliggör transfusioner att hematokriten bibehålls på en nivå nära det normala för en given graviditetsålder (45–50 %).

Krav för röda blodkroppar: blodgrupp O, Rh-negativ, testad och negativ för hepatit B, C, cytomegalovirus och HIV, kompatibel med mor och foster, tvättad i koksaltlösning för att minimera risken för viruskontaminering.

Intervallet mellan transfusioner beror på hematokriten efter transfusionen och är i genomsnitt 2–3 veckor.

Intravaskulär blodtransfusion ger:

• hämning av produktionen av röda blodkroppar hos fostret (som svar på ett mindre antal Rh-positiva celler minskar stimuleringen av moderns immunsystem);
• förlänga graviditeten till en mer mogen gestationsålder för fostret och förhindra komplikationer i samband med extrem prematuritet.

Komplikationer:

• fosterdöd (i frånvaro av fosterhydrops i 0–2 % av fallen, med fosterhydrops i 10–15 % av fallen);
• fetal bradykardi i 8% av fallen;
• amnionit i 0,5% av fallen;
• blödning från punkteringsstället i 1% av fallen;
• för tidig hinnruptur i 0,5 % av fallen. Det är svårt att bedöma komplikationer på grund av att allvarligt sjuka foster behandlas.

Progression eller regression av hydrops fetalis kan övervakas med ultraljud, vilket gör det möjligt att fastställa indikationer för upprepad transfusion. I 60–70 % av fallen krävs upprepad transfusion efter 2–3 veckor. Fostervattensprov är av ringa värde efter intrauterin blodtransfusion, när fostervattnet vanligtvis är förorenat med blod. I detta fall är en falsk ökning av bilirubinnivåerna i fostervattnet möjlig.

Förlossning bör endast försökas när risken för för tidig födsel är mindre än risken för intrauterin transfusion. Vanligtvis sker detta vid 34:e graviditetsveckan. Kejsarsnitt är den optimala förlossningsmetoden vid hydrops och svår fosteranemi, när det finns hög risk för komprometterad graviditet under förlossningen. Ett neonatalt team med blod för utbytestransfusion bör vara närvarande under förlossningen.