Reumatoid artrit: behandling

Behandling av reumatoid artrit utförs av en reumatolog, eftersom patienternas funktionella tillstånd är bättre under överinseende av en läkare, och användningen av moderna metoder för farmakoterapi av reumatoid artrit kräver särskild kunskap. Det är nödvändigt att informera patienter om sjukdomens natur och biverkningar av de läkemedel som används. Om lämpliga symtom uppstår ska patienten omedelbart sluta ta läkemedlet och kontakta en läkare.

Vid val av behandling är det nödvändigt att ta hänsyn till riskfaktorer för dålig prognos och hur länge det går mellan symtomdebut och påbörjad behandling med DMARDs.

Följande anses vara faktorer med ogynnsam prognos som kräver mer aktiv behandling:

• Seropositivitet för RF- och anti-CCL-antikroppar vid sjukdomsdebut.
• Hög inflammatorisk aktivitet.
• Inblandning av många leder i den patologiska processen.
• Utveckling av extraartikulära manifestationer.
• Ökade ESR- och CRP-nivåer.
• Detektion av specifika HLA DR-alleler (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detektion av erosioner i lederna vid sjukdomens debut.
• Ung eller hög ålder vid sjukdomsdebut.
• Dåliga socioekonomiska levnadsförhållanden.

Om sjukdomen varar i mer än 6 månader bör behandlingen vara mer aktiv. Om riskfaktorer för en ogynnsam prognos identifieras är behandlingsvalet metotrexat (initialdos 7,5 mg/vecka) med en snabb (inom cirka 3 månader) ökning av dosen till 20-25 mg/vecka.

Effektiviteten av behandling av reumatoid artrit bedöms med hjälp av standardiserade index, såsom förbättringskriterierna från American College of Rheumatology, dynamiken i DAS28-indexet (var 3:e månad, rekommendationer från European League Against Rheumatism), patientens funktionella förmåga (HAQ) (var 6:e månad), progressionen av ledskador enligt röntgenundersökning med Sharp- eller Larsen-metoderna (varje år).

För närvarande anses behandling av reumatoid artrit vara effektiv om den möjliggör klinisk förbättring på minst ACR70-nivå eller remission.

För att bedöma förbättring enligt kriterierna från American College of Rheumatology bör följande beaktas.

Antal smärtsamma leder (svårighetsgraden av synovit bestäms genom att räkna antalet smärtsamma leder och antalet smärtsamma och svullna leder).

• Antal svullna leder (synovitens svårighetsgrad bestäms genom att räkna antalet smärtsamma leder och antalet smärtsamma och svullna leder).
• Allmän aktivitet (enligt läkaren).
• Allmän aktivitet (enligt patienten) (patienten utvärderar aktivitet med hjälp av en visuell analog skala med extrempunkter: "fullständig brist på aktivitet" och "maximal möjlig aktivitet"),
• Ledvärk.
• Frågeformulär för bedömning av funktionsnedsättning (HAQ).
• Förändringar i ESR- och CRP-nivåer.

ACR20, ACR50, ACR70 indikerar 20, 50 och 70 % förbättring i minst fem av de sju listade indikatorerna (förbättring av de två första anses obligatorisk).

Kännetecken för remission vid reumatoid artrit

Enligt kriterierna från American College of Rheumatology (klinisk remission: bibehållande av fem av följande sex tecken i minst 2 månader).

• Morgonstelhet mindre än 15 min.
• Inget obehag.
• Ingen ledvärk.
• Ingen smärta i lederna vid rörelse.
• Ingen svullnad i lederna.
• ESR mindre än 50 mm/h hos kvinnor och <20 mm/h hos män.

Enligt kriterierna från Europeiska ligan mot reumatism.

• DAS28-indexvärdet är mindre än 2,6.

Enligt FDA:s kriterier.

• Klinisk remission enligt kriterierna från American College of Rheumatology och avsaknad av progression av ledförstörelse enligt radiologiska tecken (enligt Larsen- eller Sharp-index) i 6 månader utan DMARD-behandling (remission).
• Klinisk remission enligt kriterierna från American College of Rheumatology och frånvaro av progression av ledförstörelse enligt radiologiska tecken (enligt Larsen- eller Sharp-index) i 6 månader under behandling med DMARDs (fullständig klinisk remission).
• Förbättring av ACR70-nivåer under minst 6 efterföljande månader (klinisk effekt).
• Inflammatorisk aktivitet korrelerar vanligtvis med utvecklingen av ledförstörelse, men hos vissa patienter, mot bakgrund av behandling med vanliga DMARD-läkemedel, observeras progression av den erosiva processen i lederna även med låg inflammatorisk aktivitet och även under perioden med klinisk remission.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer för sjukhusvistelse

Patienter är inlagda på reumatologiska avdelningen i följande fall.

• För att klargöra diagnosen och bedöma prognosen.
• För val av DMARDs i början och under hela sjukdomsförloppet.
• Vid förvärring av RA.
• Vid utveckling av svåra systemiska manifestationer av RA.
• Vid interkurrent sjukdom, septisk artrit eller andra allvarliga komplikationer av sjukdomen eller läkemedelsbehandling.

Vilka är målen med behandling av reumatoid artrit?

• Dämpning av artritsymtom och extraartikulära manifestationer.
• Förebyggande av förstörelse, dysfunktion och deformation av leder.
• Att upprätthålla (förbättra) patienternas livskvalitet.
• Att uppnå remission av sjukdomen.
• Minska risken för att utveckla samsjuklighet.
• Ökning av förväntad livslängd (till befolkningsnivå).

Läkemedelsfri behandling för reumatoid artrit

Behandlingen av reumatoid artrit baseras på ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt baserat på användning av icke-farmakologiska och farmakologiska metoder, med involvering av specialister från andra medicinska specialiteter (ortopeder, fysioterapeuter, kardiologer, neurologer, psykologer etc.).

I avsaknad av allvarliga leddeformationer fortsätter patienterna att arbeta, men betydande fysisk aktivitet är kontraindicerat. Patienter bör undvika faktorer som potentiellt kan framkalla en förvärring av sjukdomen (interkurrenta infektioner, stress etc.). Det rekommenderas att sluta röka och begränsa alkoholkonsumtionen.

Att bibehålla en ideal kroppsvikt hjälper till att minska belastningen på lederna och minska risken för dödsfall och benskörhet. För att göra detta behöver du följa en balanserad kost, inklusive mat med ett högt innehåll av fleromättade fettsyror (fiskolja, olivolja), frukt och grönsaker. Att äta dessa produkter kan potentiellt minska inflammationens intensitet.

Patientutbildningsprogram (att förändra stereotypen om motorisk aktivitet) är av stor betydelse. Sjukgymnastik, specialövningar (1-2 gånger i veckan) som syftar till att stärka muskelstyrkan, fysioterapeutiska metoder (vid måttlig RA-aktivitet). Ortopediska metoder syftar till att förebygga och korrigera typiska leddeformationer och instabilitet i halsryggraden.

Sanatorium- och spabehandling av reumatoid artrit rekommenderas endast för patienter med minimal RA-aktivitet eller i remission.

Under hela sjukdomsperioden är aktiv förebyggande och behandling av samtidiga sjukdomar, främst kardiovaskulär patologi, nödvändig.

Det bör särskilt betonas att icke-läkemedelsbehandling av reumatoid artrit har en måttlig och kortvarig effekt. Effekten på sjukdomsprogressionen har inte bevisats. De beskrivna åtgärderna ökar effektiviteten av symtomatisk behandling och hjälper till att korrigera ihållande leddeformiteter.

Läkemedelsbehandling av reumatoid artrit

De senaste decennierna har präglats av betydande framsteg när det gäller att dechiffrera de patogenetiska mekanismerna för utveckling av RA. Det är ingen slump att denna sjukdom betraktas som en slags modell för kroniska inflammatoriska sjukdomar hos människor. Studiet av RA får allmänmedicinsk betydelse, eftersom det skapar förutsättningar för att förbättra läkemedelsbehandlingen av många andra mänskliga sjukdomar (ateroskleros, diabetes mellitus typ 2, osteoporos), vars utveckling också är förknippad med kronisk inflammation.

En fundamentalt ny riktning inom läkemedelsbehandling av reumatoid artrit har blivit bildandet av konceptet "möjlighetsfönster". Ett "möjlighetsfönster" är en tidsperiod vid sjukdomsdebut då behandling med DMARDs har maximal antiinflammatorisk och antidestruktiv effekt och förbättrar prognosen.

Det har fastställts att patienter som började få DMARDs tidigt inte har en ökad risk för för tidig död, till skillnad från RA-patienter som inte fick DMARDs. Prognosen för patienter med svår RA som behandlas med DMARDs vid sjukdomsdebut är densamma som hos patienter med ett mer gynnsamt sjukdomsförlopp. Det är anmärkningsvärt att behandling med DMARDs och, särskilt, TNF-α-hämmare kan avsevärt minska dödligheten av hjärt-kärlsjukdomar, samt bromsa utvecklingen av osteoporos, vilket leder till benfrakturer.

Följande grupper av läkemedel används för att behandla reumatoid artrit.

• NNPV:
  • icke-selektiv;
  • selektiv.
• Glukokortikosteroider.
• BPVP.
• Syntetiska droger.
• Biologiska preparat.

Grunden för behandlingen anses vara läkemedelsbehandling med DMARDs. Behandling av reumatoid artrit bör påbörjas så tidigt som möjligt, helst inom de första 3 månaderna från sjukdomsdebut. Terapin bör vara så aktiv och flexibel som möjligt med förändringar (vid behov) i behandlingsregimen beroende på dynamiken i kliniska symtom och laboratorietester på inflammation. Vid val av DMARDs är det nödvändigt att ta hänsyn till riskfaktorer.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel har en direkt antiinflammatorisk effekt.

Syftet med att förskriva NSAID-preparat för reumatoid artrit (RA) är att lindra sjukdomens symtom (smärta, stelhet, svullnad i lederna). NSAID-preparat påverkar inte inflammationens aktivitet, kan inte påverka sjukdomsförloppet eller utvecklingen av ledskador. Trots detta anses NSAID-preparat vara det huvudsakliga medlet för symptomatisk behandling av reumatoid artrit och vara förstahandsval när de förskrivs i kombination med DMARD-preparat.

Behandling av reumatoid artrit med NSAID-preparat måste kombineras med administrering av DMARD-preparat, eftersom frekvensen av remissionsutveckling med NSAID-monoterapi är signifikant lägre än vid behandling med någon DMARD.

Glukokortikoider

Användning av lågdoserade GC (prednisolon <10 mg/dag) möjliggör effektiv kontroll av kliniska manifestationer av RA i samband med ledinflammation. Tidig behandling av reumatoid artrit med glukokortikosteroider (i kombination med DMARDs) har en mer uttalad klinisk effekt (enligt kriterierna från American College of Rheumatology) och leder oftare till utveckling av stabil remission än monoterapi med DMARDs. GC kan potentiellt förstärka effekten av DMARDs när det gäller att bromsa utvecklingen av ledskador vid tidig RA. Dessutom kvarstår effekten av GC efter att användningen har avslutats.

Vid reumatoid artrit bör glukokortikosteroider inte användas som monoterapi. De bör användas i kombination med DMARDs. I avsaknad av särskilda indikationer bör dosen av glukokortikosteroid inte överstiga 10 mg/dag (i form av prednisolon).

Vid förskrivning av glukokortikoidbehandling för reumatoid artrit (RA) bör man komma ihåg att deras användning leder till utveckling av ett stort antal biverkningar. Biverkningar observeras oftare vid otillräcklig användning av läkemedel (långvarig användning av höga doser). Man bör komma ihåg att vissa biverkningar (till exempel allvarlig skada på mag-tarmkanalen, penis och andra organ) uppträder mindre ofta än vid behandling med NSAID och NSAID. Dessutom har effektiva förebyggande åtgärder utvecklats för att förhindra vissa oönskade effekter (till exempel glukokortikoid osteoporos).

Indikationer för användning av låga doser av GC.

• Undertryckande av ledinflammation innan DMARDs insättande effekt (”bryggbehandling”).
• Undertryckande av ledinflammation under försämring av sjukdomen eller utveckling av komplikationer av DMARD-behandling.
• Ineffektivitet av NSAID och DMARDs.
• Kontraindikationer för användning av NSAID-läkemedel (till exempel hos äldre personer med en historia av magsår och/eller nedsatt leverfunktion).
• Uppnå remission vid vissa typer av RA (till exempel vid seronegativ RA hos äldre, som liknar polymyalgia rheumatica).

Medelhöga och höga orala doser av GC (15 mg per dag eller mer, vanligtvis 30-40 mg per dag i form av prednisolon) används för att behandla svåra systemiska manifestationer av RA (exsudativ serosit, hemolytisk anemi, kutan vaskulit, feber, etc.), såväl som speciella former av sjukdomen (Feltys syndrom, Stills syndrom hos vuxna). Behandlingstiden bestäms av den tid som krävs för att dämpa symtomen. Kuren är vanligtvis 4-6 veckor, varefter dosen gradvis minskas och behandling med låga doser av GC övergår till.

Rutinmässig användning av GC vid RA rekommenderas inte. Läkemedel i denna grupp bör förskrivas av en reumatolog.

Pulsbehandling av GC används hos patienter med svåra systemiska manifestationer av RA. Denna metod möjliggör snabb (inom 24 timmar), men kortvarig hämning av ledinflammation.

Eftersom den positiva effekten av GC-pulsbehandling på utvecklingen av ledskador och prognos inte har bevisats, rekommenderas inte deras användning (utan speciella indikationer).

Lokal (intraartikulär) administrering av GC i kombination med DMARDs hämmar effektivt ledinflammation vid sjukdomsdebut eller under en exacerbation av processen, men påverkar inte utvecklingen av ledförstörelse. Allmänna rekommendationer bör följas vid lokal behandling.

Biologisk terapi

Hos patienter med ihållande och/eller erosiv artrit bör behandling av reumatoid artrit med DMARDs påbörjas så tidigt som möjligt (inom 3 månader från sjukdomsdebut), även om de inte formellt uppfyller diagnoskriterierna för RA (odifferentierad artrit). Tidig behandling med DMARDs förbättrar patientens tillstånd och bromsar utvecklingen av ledförstörelse. Sen administrering av DMARDs (3–6 månader från sjukdomsdebut) minskar effekten av jonoterapi. Ju längre sjukdomsduration, desto lägre är effekten av DMARDs. Vid odifferentierad artrit minskar administrering av metotrexat risken för att sjukdomen omvandlas till definitiv RA, särskilt hos patienter vars blod innehåller anti-CCP-antikroppar.

Under behandlingen är det nödvändigt att noggrant utvärdera dynamiken i sjukdomsaktiviteten (DAS-index) minst en gång var tredje månad. Korrekt val av DMARDs beroende på sjukdomsaktivitet ökar avsevärt effektiviteten av behandlingen vid tidig RA.

DMARD-behandling bör fortsätta även om sjukdomsaktiviteten minskar och remission uppnås, eftersom utsättning av läkemedel ofta leder till exacerbation och progression av destruktiva förändringar i lederna. När remission uppnås kan DMARD-dosen minskas om detta inte resulterar i en exacerbation.

De huvudsakliga läkemedlen (första linjens läkemedel) för behandling av reumatoid artrit är metotrexat, leflunomid, sulfasalazin, hydroxiklorokin. Andra DMARD-läkemedel (azatioprin, ciklosporin, penicillamin, cyklofosfamid, klorambucil) används sällan, främst på grund av biverkningar och brist på tillförlitliga data om deras effekt på utvecklingen av ledskador. Potentiella indikationer för deras användning är ineffektiviteten hos andra DMARD-läkemedel eller kontraindikationer för deras användning.

Effekten och toxiciteten hos DMARDs kan påverkas av andra läkemedel. Dessa interaktioner bör beaktas vid administrering av behandling.

Kvinnor i fertil ålder som tar DMARDs bör använda preventivmedel och noggrant planera graviditeten, eftersom dessa läkemedel bör användas med särskild försiktighet under graviditet och amning.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kombinationsbehandling av reumatoid artrit med DMARDs

Det finns tre huvudsakliga behandlingsregimer som används.

• Monoterapi följt av administrering av ett eller flera DMARD-läkemedel (under 8–12 veckor) samtidigt som processens aktivitet bibehålls (upptrappning).
• Kombinationsbehandling med efterföljande övergång till monoterapi (efter 3–12 månader) när processens aktivitet är undertryckt (nedtrappning).
• Kombinationsbehandling under hela sjukdomsperioden.
• Metotrexat anses vara det huvudsakliga läkemedlet i kombinationsbehandling.

[ 16 ], [ 17 ]

Biologiska läkemedel

Trots att behandling med vanliga DMARD-läkemedel i de mest effektiva och tolererbara doserna, med början i sjukdomens tidigaste skede, kan förbättra den omedelbara (symtomlindring) och avlägsna (minskad risk för funktionsnedsättning) prognosen hos många patienter, är resultaten av behandling av reumatoid artrit i allmänhet otillfredsställande. Behandling av reumatoid artrit med vanliga DMARD-läkemedel har vissa begränsningar och nackdelar. Dessa inkluderar svårigheter att förutsäga DMARD-läkemedlens effektivitet och toxicitet, sällsyntheten att uppnå sjukdomsremission (även med tidig behandling) och utveckling av exacerbation efter att läkemedlet avslutats. Mot bakgrund av DMARD-behandling kan ledförstörelse fortskrida, trots en minskning av sjukdomens inflammatoriska aktivitet och till och med utveckling av remission. Dessa läkemedel orsakar ofta biverkningar som begränsar möjligheten att använda dessa läkemedel i doser som är nödvändiga för att uppnå en stabil klinisk effekt.

Detta är ett allvarligt incitament för att förbättra metoderna för läkemedelsbehandling mot reumatoid reumatoid artrit. Nya metoder bör baseras på kunskap om de grundläggande mekanismerna för utveckling av reumatoid inflammation och på modern medicinsk teknik. Den viktigaste prestationen inom reumatologi under det senaste decenniet anses vara introduktionen i klinisk praxis av en grupp läkemedel som förenas av den allmänna termen biologiska medel ("biologier"), eller, mer exakt, biologiska modifierare av immunsvaret. Till skillnad från traditionella DMARDs och GC, som kännetecknas av ospecifika antiinflammatoriska och/eller immunsuppressiva effekter, har biologiska medel en mer selektiv effekt på de humorala och cellulära komponenterna i den inflammatoriska kaskaden.

För närvarande används tre registrerade läkemedel som tillhör klassen biologiska medel framgångsrikt. Dessa är TNF-α-hämmare (infliximab, adalimumab) och en B-cellsaktiveringshämmare (rituximab). De har alla de gynnsamma egenskaper som finns i DMARDs (undertryckande av inflammatorisk aktivitet, hämning av ledförstörelse, möjlig induktion av remission), men effekten inträffar som regel mycket snabbare (inom 4 veckor, och ibland omedelbart efter infusion) och är mycket mer uttalad, inklusive i relation till hämning av ledförstörelse.

De huvudsakliga indikationerna för förskrivning av TNF-α-hämmare (infliximab och adalimumab) anses vara ineffektivitet (bevarande av inflammatorisk aktivitet) eller intolerans mot metotrexat (liksom leflunomid) i den mest effektiva och tolererbara dosen. Det finns data, som dock kräver ytterligare bekräftelse, om effektiviteten av kombinerad behandling med infliximab och leflunomid hos patienter med otillräcklig effektivitet av jonoterapi med leflunomid. Det bör särskilt betonas att trots att kombinerad behandling med metotrexat och TNF-α-hämmare är mycket effektiv (jämfört med vanliga DMARDs), hjälper denna typ av behandling inte mer än 30 % av patienterna, och endast i 50 % av fallen kan fullständig eller partiell remission uppnås. Dessutom upplever patienter med RA som regel en exacerbation efter avslutad behandling. Allt detta sammantaget, liksom det faktum att användningen av TNF-α-hämmare kan bidra till utveckling av allvarliga biverkningar (tillskott av tuberkulos, opportunistiska infektioner och andra sjukdomar), låg till grund för användningen av rituximab för behandling av RA.

Behandling av reumatoid artrit beror till viss del på både sjukdomens varaktighet och stadium, även om målen och de allmänna principerna för behandlingen inte skiljer sig signifikant.

I sjukdomens tidiga skede (de första 3-6 månaderna från debut av artritsymtom) upptäcks inga erosioner i lederna (hos de flesta patienter), medan sannolikheten för att utveckla klinisk remission är hög. Ganska ofta har patienter inte ett tillräckligt antal RA-kriterier, och sjukdomen klassificeras som odifferentierad artrit. Det bör betonas att patienter med odifferentierad artrit har en hög frekvens (13-55%) av spontana remissioner (symtom som försvinner utan behandling). I detta fall är utvecklingen av spontan remission förknippad med avsaknaden av anti-CCP-antikroppar. Samtidigt är spontana remissioner sällsynta (i 10% av fallen) hos patienter med tillförlitlig tidig RA, medan anti-CCP-antikroppar inte heller upptäcks i denna patientgrupp. Som redan nämnts minskar administrering av metotrexat till patienter med anti-CCP-positiv odifferentierad artrit avsevärt risken för dess omvandling till tillförlitlig RA. Det finns bevis för att det hos patienter med tidig RA, när markörer för en ogynnsam prognos identifieras, är lämpligt att påbörja behandling med förskrivning av kombinationsbehandling med metotrexat och infliximab.

Det avancerade stadiet observeras vanligtvis när sjukdomen varar i mer än 12 månader. Det kännetecknas i de flesta fall av den typiska kliniska bilden för RA, gradvis utveckling av den erosiva processen i lederna och progression av funktionella störningar.

De allra flesta patienter behöver kontinuerlig behandling av reumatoid artrit med effektiva doser av DMARDs även vid låg sjukdomsaktivitet. Det är ofta nödvändigt att byta DMARDs, förskriva kombinerad behandling av reumatoid artrit, inklusive användning av biologiska medel. För att förhindra exacerbationer kan NSAID, GC för systemisk och lokal användning förskrivas på nytt.

Sent stadium av reumatoid artrit observeras vanligtvis när sjukdomen varar i mer än 5 år (ibland mindre). Sent stadium av reumatoid artrit kännetecknas av betydande förstörelse av små (röntgenstadium III-IV) och stora leder med allvarlig försämring av deras funktioner, utveckling av komplikationer (tunnelsyndrom, aseptisk bennekros, sekundär amyloidos). I detta fall kan den inflammatoriska aktiviteten avta. På grund av ihållande leddeformation, mekanisk smärta ökar rollen av ortoser och ortopediska metoder i behandlingen av reumatoid artrit i detta skede. Patienter bör undersökas regelbundet för att aktivt identifiera komplikationer av sjukdomen (i synnerhet sekundär amyloidos).

Det är rimligt att anse en patient vara resistent mot behandling om behandling med minst två standard-DMARDs i maximalt rekommenderade doser (metotrexat 15–20 mg/vecka, sulfasalazin 2 g/dag, leflunomid 20 mg/dag) var ineffektiv (avsaknad av 20 respektive 50 % förbättring enligt kriterierna från American College of Rheumatology). Ineffektiviteten kan vara primär och sekundär (uppstår efter en period av tillfredsställande svar på behandlingen eller när läkemedlet återinsätts). För att övervinna resistens används låga doser av GC, kombinationsbehandling med standard-DMARDs och biologiska medel, och vid ineffektivitet eller upptäckt av kontraindikationer för deras användning används andrahands-DMARDs.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av Feltys syndrom

Särskilda kriterier har utvecklats för att bedöma effektiviteten av behandlingen för Feltys syndrom.

Kriterier för god behandlingseffektivitet.

• En ökning av antalet granulocyter till 2000/mm3 eller mer.
• Minskning av förekomsten av infektiösa komplikationer med minst 50 %.
• Minskning av förekomsten av hudsår med minst 50 %.

De huvudsakliga läkemedlen för behandling av Feltys syndrom är parenterala guldsalter, och om metotrexat (leflunomid och ciklosporin) är ineffektivt. Taktiken för deras användning är densamma som för andra former av RA. Monoterapi med GC (mer än 30 mg/dag) leder endast till tillfällig korrigering av granulocytopeni, som återkommer efter minskad dos av läkemedlet, och en ökad risk för infektiösa komplikationer. Patienter med agranulocytos ordineras pulsbehandling med GC enligt det vanliga schemat. Data om snabb normalisering av granulocytnivån mot bakgrund av användning av granulocyt-makrofag eller granulocytkolonistimulerande faktorer har erhållits. Deras administrering åtföljs dock av biverkningar (leukocytoklastisk vaskulit, anemi, trombocytopeni, benvärk) och exacerbationer av RA. För att minska risken för biverkningar rekommenderas att behandlingen påbörjas med en låg dos granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor (3 mcg/kg per dag) i kombination med en kort kur med GC (prednisolon i en dos på 0,3-0,5 mg/kg). Vid svår neutropeni (mindre än 0,2x 109/l) utförs behandling med granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor under lång tid med den lägsta effektiva dos som krävs för att bibehålla antalet neutrofiler >1000/mm3.

Även om splenektomi resulterar i snabb (inom några timmar) korrigering av hematologiska störningar, rekommenderas det för närvarande endast för patienter som är resistenta mot standardbehandling. Detta beror på att en fjärdedel av patienterna upplever återkommande granulocytopeni och 26–60 % av patienterna upplever återkommande infektiösa komplikationer.

Blodtransfusion rekommenderas inte förutom i fall av mycket svår anemi i samband med kardiovaskulär risk. Effekten av epoetin beta (erytropoietin) har inte bevisats. Det rekommenderas att endast användas före operation (vid behov).

Behandling av amyloidos

Det finns bevis för viss klinisk effekt av cyklofosfamid, klorambucil, GC och särskilt infliximab.

Behandling av infektiösa komplikationer

Reumatoid artrit (RA) kännetecknas av en ökad risk för infektiösa komplikationer lokaliserade i ben, leder, andningsvägar och mjukvävnader. Dessutom kan många läkemedel som används för att behandla sjukdomen (NSAID, DMARD och särskilt GC) öka risken för infektiösa komplikationer. Detta kräver noggrann övervakning och aktiv tidig behandling av infektiösa komplikationer.

Riskfaktorer för utveckling av infektioner vid RA anses vara:

• ålderdom;
• extraartikulära manifestationer;
• leukopeni;
• samsjuklighet, inklusive kroniska lungsjukdomar och diabetes mellitus;
• behandling av GC.

Patienter med RA är mycket mottagliga för att utveckla septisk artrit. Kännetecken för septisk artrit vid RA inkluderar engagemang av flera leder och ett typiskt förlopp hos patienter som får glukokortikosteroider.

Behandling av kardiovaskulära komplikationer hos patienter med RA (inklusive odifferentierad artrit) medför en högre risk att utveckla hjärt-kärlsjukdomar (akut hjärtinfarkt, stroke), så de bör genomgå en undersökning för att bedöma risken för att utveckla denna patologi.

Behandling av osteoporos

Osteoporos är en vanlig komplikation av reumatoid artrit (RA). Osteoporos kan vara förknippad med både den inflammatoriska aktiviteten i själva sjukdomen och nedsatt fysisk aktivitet, såväl som med behandling, främst gastrointestinal cancer (GC). Osteoporosförebyggande åtgärder bör vidtas inom följande patientkategorier:

• tar emot GC;
• med en historia av icke-traumatiska skelettfrakturer;
• över 65 år gammal.

Hos patienter med riskfaktorer för osteoporos som får GC bör BMD bestämmas årligen.

De viktigaste läkemedlen för att förebygga och behandla osteoporos, inklusive glukokortikoid osteoporos, är bisfosfonater. Vid intolerans mot bisfosfonater kan strontiumranelagh användas. Kalcitonin (200 IE/dag) är indicerat för svår smärta i samband med kompressionsfrakturer i kotorna. Alla patienter ordineras kombinationsbehandling med kalcium (1,5 mg/dag) och kolekalciferol (vitamin D) (800 IE/dag).

Kirurgisk behandling av reumatoid artrit

Kirurgisk behandling av reumatoid artrit anses vara den huvudsakliga metoden för att korrigera funktionella störningar i ett sent skede av sjukdomen. Användning i ett tidigt skede av reumatoid artrit är i de allra flesta fall olämplig på grund av de stora möjligheterna till läkemedelsbehandling. I ett avancerat skede av sjukdomen bestäms behovet av kirurgisk behandling individuellt vid fastställande av indikationer.

Indikationer för kirurgi

• Nervkompression på grund av synovit eller tenosynovit.
• Hotande eller fullbordad senruptur.
• Atlantoaxial subluxation åtföljd av uppkomsten av neurologiska symtom.
• Deformationer som gör det svårt att utföra enkla vardagliga aktiviteter.
• Svår ankylos eller luxation av underkäken.
• Förekomst av bursit, vilket försämrar patientens arbetsförmåga, samt reumatiska knutor, som tenderar att såra.

Relativa indikationer för kirurgi.

• Läkemedelsresistent synovit, tenosynovit eller bursit.
• Svår smärta i lederna.
• Betydande begränsning av rörelseförmågan i leden.
• Svår leddeformation.

Endoproteser är den huvudsakliga behandlingsmetoden för deformationer i höft- och knäleder, såväl som i fingrarnas leder. Synovektomi (som på senare tid utförs främst i små leder) och tenosynovektomi används också. Artroskopisk synovektomi blir allt vanligare, men de långsiktiga resultaten har ännu inte studerats. Benresektioner och artroplastik (används främst i bordets leder) utförs. Artrodes kan vara den metod som valts vid svår deformation av fotleden, första metatarsofalangealleden och handleden.

Vad bör en patient veta om behandling av reumatoid artrit?

Reumatoid artrit är en autoimmun sjukdom. Den kännetecknas av utveckling av erosiv artrit och systemisk skada på inre organ. Symtomen är vanligtvis ihållande och förvärras stadigt i avsaknad av behandling.

Läkemedelsbehandling anses vara den huvudsakliga metoden för behandling av reumatoid artrit. Detta är det enda sättet att bromsa utvecklingen av den inflammatoriska processen och bibehålla rörligheten i lederna. Andra behandlingsmetoder: fysioterapi, kost, träningsterapi är av sekundär betydelse och kan inte ha någon betydande inverkan på sjukdomsförloppet.

Behandlingen av RA baseras på användning av DMARDs. Dessa inkluderar ett stort antal läkemedel med olika kemiska strukturer och farmakologiska egenskaper, såsom metotrexat, leflunomid, sulfasalazin, etc. De förenas av förmågan att undertrycka inflammation och (eller) patologisk aktivering av immunsystemet i större eller mindre utsträckning och genom olika mekanismer. En ny metod för behandling av RA är användningen av så kallade biologiska medel. Biologiska medel (inte att förväxla med biologiskt aktiva tillsatser) är proteinmolekyler som selektivt påverkar enskilda substanser eller grupper av celler som är involverade i processen för kronisk inflammation. Biologiska läkemedel inkluderar infliximab, rituximab, adalimumab.

Behandling av reumatoid artrit inleds vanligtvis med metotrexat eller leflunomid. Biologiska medel (infliximab, adalimumab och rituximab) läggs vanligtvis till dessa läkemedel när jonoterapi är ineffektiv. Glykoler kan ge en snabb antiinflammatorisk effekt. NSAID-preparat är en viktig komponent i behandling av reumatoid artrit, eftersom de kan minska smärta och stelhet i lederna. De vanligaste är diklofenak, nimesulid, meloxikam, ketoprofen och celecoxib.

Behandling av reumatoid artrit med läkemedel kan ge mycket goda resultat, men kräver noggrann övervakning. Övervakningen bör utföras av en kvalificerad reumatolog och patienten själv. Patienten måste besöka läkaren minst en gång var tredje månad i början av behandlingen. Förutom undersökning ordineras blodprover, och en röntgenundersökning av lederna utförs årligen för att bedöma sjukdomsförloppet. Det är nödvändigt att komma ihåg de begränsningar som är förknippade med behandling mot bakgrund av metotrexat- och leflunomidbehandling, inte

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

Tillfällig funktionsnedsättning kan uppstå vid RA med måttlig och hög aktivitet och kvarstå under den period då den kliniska effekten av läkemedelsbehandlingen utvecklas. Patienter förlorar sin arbetsförmåga och blir funktionsnedsatta på grund av leddysfunktion under de första 5 åren av sjukdomen i 50 % av fallen. Vid en sjukdomstid på mer än 15 år erkänns 80 % av patienterna som funktionshindrade i grupp I och II.

Tidig aktiv behandling av reumatoid artrit, inklusive användning av biologiska medel, kan avsevärt minska perioden med tillfällig funktionsnedsättning och antalet funktionshindrade patienter.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognos

Och i slutet av 1900-talet förlorade i genomsnitt ungefär hälften av patienterna sin arbetsförmåga under de första 10 åren; vid det 15:e året av sjukdomen hade cirka 80 % av patienterna blivit funktionsnedsatta i grupp I och II. Hos patienter med RA observerades en minskning av den förväntade livslängden jämfört med den allmänna befolkningen med 5–10 år. De vanligaste dödsorsakerna var hjärt-kärlsjukdomar (stroke, akut hjärtinfarkt), vars förekomst är förknippad med intensiv utveckling av ateroskleros och en tendens till trombos på grund av kronisk immuninflammation. Dödliga utfall på grund av sekundär amyloidos observerades ofta, särskilt med samtidiga infektioner (lunginflammation, mjukvävnadssuppuration etc.).

Modern aktiv behandling, särskilt i ett tidigt skede av reumatoid artrit, möjliggör en avsevärd förbättring av resultaten när det gäller att bibehålla arbetsförmågan, uppnå klinisk remission hos 40–50 % av patienterna och höja den förväntade livslängden till befolkningsnivå.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]