Reumatoid artrit: behandling

Behandling av reumatoid artrit som innehar en reumatolog, som den funktionella statusen för patienter som är under medicinsk övervakning, är det bättre, och användningen av moderna metoder för farmakoterapi av reumatoid artrit kräver speciell kunskap. Det är nödvändigt att informera patienterna om arten av sjukdomen, biverkningarna av de använda läkemedlen. Om symptom uppstår ska patienten omedelbart sluta ta medicinen och kontakta en läkare.

Vid val av behandling är det nödvändigt att ta hänsyn till riskfaktorerna för en ogynnsam prognos och periodens varaktighet mellan symptomstart och uppkomsten av BPA.

Till faktorer av en ogynnsam prognos som kräver mer aktiv behandling innefattar följande:

• Seroposigivnost i RF och anti-TsTSL antikroppar i debut av sjukdomen.
• Hög inflammatorisk aktivitet.
• Inblandning i den patologiska processen av många leder.
• Utveckling av extraartikulära manifestationer.
• Ökad ESR och CRP.
• Detektion av vissa alleler av HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detektion av erosion i lederna i debut av sjukdomen.
• Ung eller ålder av sjukdomsuppkomsten.
• Dåliga socioekonomiska livsvillkor.

Om sjukdomen är längre än 6 månader, bör behandlingen vara mer aktiv. I att identifiera riskfaktorer för dålig prognos grind anses metotrexatselektion (startdos 7,5 mg / vecka) med en snabb (inom ca 3 månader) ökande dos som är 25 till 20 mg / vecka.

Effektiviteten av behandling av reumatoid artrit utvärderades med användning av standardiserade koder, såsom de kriterier för förbättring av American College of Rheumatology, dynamik DAS28 Index (var 3 månader. Rekommendationer från Europeiska antireumatiskt League) funktionellt patientens förmåga (HAQ) (var 6 månader), progressionen av leddestruk enligt Radiografi med användning av metoderna Sharp eller Larsen (varje år).

För närvarande anses behandlingen av reumatoid artrit effektiv, vilket gör det möjligt att uppnå klinisk förbättring inte mindre än nivån av ACR70 eller remission.

För att bedöma förbättringen enligt kriterierna från American College of Rheumatologists, bör följande beaktas.

Antalet smärtsamma leder (svårighetsgraden av synovit bestäms genom att man räknar antalet smärtsamma och antalet smärtsamma och svullna leder).

• Antalet svullna leder (svårighetsgraden av synovit bestäms genom att man räknar antalet smärtsamma och antalet smärtsamma och svullna leder).
• Allmän aktivitet (enligt doktorn).
• Allmän aktivitet (enligt patienten) (patienten utvärderar aktiviteten i en visuell analog skala med extrema punkter: "fullständig frånvaro av aktivitet" och "maximal möjlig aktivitet"),
• Smärta i lederna.
• Handikappsindexet (HAQ).
• Förändring i ESR, nivå av CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indikerar en förbättring av 20, 50 och 70% i minst fem av de sju indikatorerna (förbättringen av de två första anses vara obligatorisk).

Kännetecken för remission vid reumatoid artrit

Enligt kriterierna för American College of Rheumatology (klinisk remission: bevarande av fem av följande sex tecken i minst 2 månader).

• Morgonstyvhet mindre än 15 min.
• Det finns ingen indisposition.
• Det finns ingen smärta i lederna.
• Det finns ingen smärta i lederna vid rörelse.
• Det finns ingen svullnad i lederna.
• ESR mindre än 50 mm / h hos kvinnor och <20 mm / h hos män.

Enligt kriterierna för den europeiska antirheumatiska ligan.

• Värdet på DAS28-indexet är mindre än 2,6.

Enligt FDA-kriterierna.

• Klinisk remission på kriterierna i American College of Rheumatology och bristen på utvecklingen av leddestruktion av radiologiska grunder (Larsen index eller Sharpe) för 6 månader utan att få DMARD (remission).
• Klinisk remission enligt kriterierna från American College of Rheumatology och bristen på utvecklingen av leddestruktion för radiologiska tecken (på index Larsen eller Sharp) i 6 månader under behandling med DMARDs (komplett klinisk remission).
• Förbättra nivån av ACR70 under minst 6 månader i följd (klinisk effekt).
• inflammatorisk aktivitet korrelerar typiskt med utvecklingen av leddestruk, men vissa patienter mot behandling med standard DMARDs erosiv progression process observerats i leder och låg inflammatorisk aktivitet, och även under perioden av klinisk remission.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikationer för sjukhusvistelse

Patienterna är inlagda inom reumatologiska avdelningen i följande fall.

• För att klargöra diagnosen och uppskatta prognosen.
• För valet av BPVP i början och under hela sjukdomsförloppet.
• Med en exacerbation av RA.
• Med utvecklingen av allvarliga systemiska manifestationer av RA.
• Om det finns en sammjuk sjukdom, septisk artrit eller andra allvarliga komplikationer av sjukdomen eller läkemedelsbehandling.

Vad är syftet med att behandla reumatoid artrit?

• Undertryck av symptom på artrit och extraartikulära manifestationer.
• Förebyggande av förstörelse, dysfunktion och gemensam deformitet.
• Bevarande (förbättring) av patientens livskvalitet.
• Uppnåelse av sjukdomens eftergift.
• Minskar risken för comorbid sjukdom.
• Ökning av livslängden (till befolkningsnivån).

Icke-medicinsk behandling av reumatoid artrit

Basis av behandling av reumatoid artrit är en tvärvetenskapligt tillvägagångssätt baseras på användningen av icke-farmakologiska och farmakologiska metoder, attrahera specialister från andra medicinska specialiteter (ortopediska, fysiska terapeuter, kardiologer, neurologer, psykologer och andra.).

I avsaknad av allvarliga deformationer av lederna fortsätter patienterna att arbeta, men de är kontraindicerade i betydande fysiska aktiviteter. Patienterna bör undvika faktorer som potentiellt kan framkalla en förvärmning av sjukdomen (sammankopplade infektioner, stress etc.). Det rekommenderas att sluta röka och begränsa intaget av alkohol.

Att upprätthålla en ideal kroppsvikt bidrar till att minska belastningen på lederna och minska risken för död och utveckling av osteoporos. För att göra detta måste du följa en balanserad kost, inklusive livsmedel som är höga i fleromättade fettsyror (fiskolja, olivolja), frukt, grönsaker. Användningen av dessa produkter minskar potentiellt inflammationsintensiteten.

Viktiga program är utbildning av patienter (förändring av stereotyp av motoraktivitet). LFK, speciella övningar (1-2 gånger i veckan), som syftar till att stärka muskelstyrkan, fysioterapimetoderna (med måttlig aktivitet hos RA). Ortopediska metoder syftar till förebyggande och korrigering av typiska gemensamma deformiteter och instabilitet i cervikala ryggraden.

Sanatoriumbehandling av reumatoid artrit rekommenderas endast för patienter med minimal RA-aktivitet eller i eftergift.

Under sjukdomsperioden är aktiv profylax och behandling av samtidiga sjukdomar, särskilt kardiovaskulär patologi, nödvändig.

Det bör särskilt framhållas att icke-läkemedelsbehandling av reumatoid artrit har en måttlig och kortsiktig effekt. Effekten på sjukdomsprogressionen har inte bevisats. De beskrivna åtgärderna ökar effektiviteten av symptomatisk behandling och hjälper till att korrigera permanenta gemensamma deformiteter.

Medicinsk behandling av reumatoid artrit

De senaste årtiondena har präglats av betydande framsteg när det gäller att dechifiera de patogenetiska mekanismerna för utvecklingen av RA. Det är ingen slump att denna sjukdom anses vara en typ av modell för kronisk inflammatorisk sjukdom hos människan. Studien av RA förvärvar ett generellt medicinskt värde eftersom det skapar förutsättningar för att förbättra farmakoterapin hos många andra mänskliga sjukdomar (ateroskleros, typ 2-diabetes, osteoporos), vars utveckling också är förknippad med kronisk inflammation.

En fundamentalt ny riktning inom medicinsk behandling av reumatoid artrit var bildandet av begreppet "ett fönstret". Fönstret för möjlighet är en tidsperiod i debut av sjukdomen, när behandlingen med BPD har den maximala antiinflammatoriska och antidestruktiva effekten och förbättrar prognosen.

Det fastställdes att patienter som började få DMAP tidigt inte observerade en ökning av risken för för tidig död i motsats till RA-patienter som inte fick BGIV. Prognosen hos patienter med svår RA behandlad med DMARD vid sjukdomsuppkomsten är samma som hos patienter med en mer fördelaktig variant av sjukdomsförloppet. Det är anmärkningsvärt att behandling med DMAP och i synnerhet med TNF-a-hämmare minskar signifikant mortaliteten från hjärt-kärlsjukdomar. Såväl som hämmar utvecklingen av osteoporos, vilket leder till frakturer av skelettens ben.

Följande grupper av läkemedel används för att behandla reumatoid artrit.

• NNPV:
  • neselektivnыe;
  • selektiv.
• Glyukokortikosteroidы.
• BPVP.
• Syntetiska preparat.
• Biologiska preparat.

Basen för behandlingen betraktas som läkemedelsbehandling BDVP. Behandling av reumatoid artrit bör startas så tidigt som möjligt, helst inom de första 3 månaderna efter sjukdomsuppkomsten. Terapi ska vara så aktiv och flexibel som möjligt, med en förändring av behandlingsregimen, om det behövs, beroende på dynamiken i kliniska symptom och laboratorie tecken på inflammation. Vid val av en BPO måste riskfaktorer beaktas.

Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel

Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel har en direkt antiinflammatorisk effekt.

Syftet med att förskriva NSAID i RA är att lindra symtomen på sjukdomen (smärta, styvhet, svullnad i lederna). NSAID påverkar inte aktiviteten av inflammation, kan inte påverka sjukdomsförloppet och progressionen av gemensam förstöring. Icke desto mindre anses NSAID vara det viktigaste sättet för symptomatisk behandling av RA och ett första linjemedel när det administreras tillsammans med BPVP.

Behandling av reumatoid artrit NSAID behöver nödvändigtvis kombineras med utseende av DMARDs, som ofta är utvecklingen av eftergift på bakgrunden av NSAID ensam är betydligt lägre än vid behandling med alla DMARD.

Glkjokortïkoïdı

Användningen av HA i låga doser (prednisolon <10 mg / dag) kan effektivt kontrollera de kliniska manifestationerna av RA i samband med inflammation i lederna. Tidig behandling av reumatoid artrit glukokortikosteroid (i kombination med DMARDs) har en mer uttalad klinisk effekt (enligt kriterierna från American College of Rheumatology) och skål leder till utvecklingen av en stabil remission än monoterapi BGІVP. HA kan potentiellt öka effekten av DPOI på att sänka progressionen av gemensam förstöring i tidig sortreaktion. I detta fall bevaras HA-effekten efter avslutad mottagning.

Vid reumatoid artrit bör glukokortikosteroider inte användas som monoterapi. De måste användas i kombination med DMAP. I avsaknad av specifika indikationer bör dosen av en glukokortikosteroid inte överstiga 10 mg / dag (vad gäller prednisolon).

Vid utnämning av HA i RA bör det komma ihåg att deras administration leder till utvecklingen av ett stort antal biverkningar. Biverkningar observeras oftare med otillräcklig användning av droger (långvarig användning av höga doser). Man bör komma ihåg att vissa sidopåverkan (till exempel svåra skador i mag-tarmkanalen, skum och andra organ) uppträder mindre ofta än vid behandling av NSAID och NSAID. Dessutom har effektiva förebyggande åtgärder utvecklats för att förhindra några oönskade effekter (t.ex. Glukokortikoid osteoporos).

Indikationer för utnämning av låga doser av HA.

• Undertryck av inflammation i lederna före inverkan av BPVP ("bro" -terapi).
• Undertryck av gemensam inflammation med förvärring av sjukdomen eller utveckling av komplikationer vid behandling av BPD.
• Ineffektivitet av NSAID och DMARD.
• Kontraindikationer för utnämning av NSAID (till exempel hos äldre personer med "ulcerös" anamnes och / eller nedsatt funktion).
• Uppnåelse av eftergift i vissa varianter av RA (till exempel med seronegativ RA hos äldre, som påminner om reumatisk polyalgi).

Medelstora och höga doser av HA oralt (15 mg per dag och ännu vanligare 30-40 mg N per dag i termer av prednisolon) används för behandling av allvarliga systemiska manifestationer av RA (exsudativ serosit, hemolytisk anemi, kutan vaskulit, feber, etc.), samt speciella former av sjukdomen (Feltysyndrom, Still's syndrom hos vuxna). Varaktigheten av behandlingen bestäms av den tid som behövs för att undertrycka symptomen. Kursen är vanligtvis 4-6 veckor, varefter gradvis sänka dosen och byta till behandling med låga doser HA.

Rutinmässig användning av HA i RA rekommenderas inte. Prescribe droger eller en grupp av detta ska en reumatolog.

Pulsbehandling av HA används till patienter med allvarliga systemiska manifestationer av RA. Med den här metoden kan du uppnå snabb (inom 24 timmar), men en kortvarig undertryckning av inflammation i lederna.

Eftersom den positiva effekten av HA-pulsbehandling på progressionen av gemensam förstörelse och prognos inte är bevisad, rekommenderas deras användning (utan speciella indikationer).

Lokal (intraartikulär) administrering av HA i kombination med användningen av BPOI undertrycker effektivt inflammation i lederna vid sjukdomsuppkomsten eller under förvärring av processen, men påverkar inte utvecklingen av gemensam förstöring. Vid lokal terapi bör allmänna rekommendationer följas.

Biologisk terapi

Patienter med ihållande och (eller) med erosiv artrit behandling reumatoid artrit DMARDs bör inledas så tidigt som möjligt (inom 3 månader efter symtomdebut), även om de inte formellt uppfyller diagnostiska kriterier för RA (odifferentierade artrit). Tidiga svängningar vid behandling av BPO förbättrar patientens tillstånd och saktar utvecklingen av gemensam förstörelse. Senare minskar utnämningen av BPO (efter 3-6 månader från sjukdomsuppkomsten) effektiviteten av jonoterapi. Ju längre sjukdomen är, desto lägre blir effekten av DMARD. När odifferentierad artrit utnämning metotrexat minskar risken för omvandlingen av sjukdomen i RA pålitlig, särskilt hos patienter vars blod för att upptäcka anti-CCP-antikroppar.

Mot bakgrund av behandlingen är det nödvändigt att noggrant utvärdera sjukdomsaktivitetens dynamik (DAS-index) minst en gång var tredje månad. Ett korrekt urval av BPOA, beroende på sjukdomsaktiviteten, förbättrar signifikant effektiviteten av behandlingen i tidigt RA.

Intag av DMB bör fortsättas även med en minskning av sjukdomsaktiviteten och uppnåendet av remission, eftersom läkemedlets tillbakadragande ofta leder till en förvärring och progression av destruktiva förändringar i lederna. När eftergiften uppnås är det möjligt att minska dosen av DPOI, om det inte finns någon exacerbation.

De viktigaste läkemedel (första linjens läkemedel) för behandling av reumatoid artrit anses metotrexat, leflunomid, sulfasalazin, hydroxyklorokin. Andra DMARDs (azatioprin, cyklosporin, penicillamin, tsikpofosfamid, klorambucil) används sällan, främst på grund av ogynnsamma effekton och bristen på tillförlitliga uppgifter om deras inverkan på utvecklingen av ledskada. Potentiella indikationer för deras utnämning betraktas som ineffektivitet för andra BPVP eller kontraindikationer till deras utnämning.

Effekten och toxiciteten hos DMARD kan påverkas av andra läkemedel. Dessa interaktioner bör beaktas under behandlingen.

Kvinnor i fertil ålder som tar BPAI ska använda preventivmedel och noggrant planera graviditet, eftersom dessa läkemedel ska användas med extrem försiktighet under graviditet och amning

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Kombinerad behandling av reumatoid artrit BPVP

Applicera tre grundläggande behandlingsregimer.

• Monoterapi med efterföljande utnämning av en eller flera DMAP (under 8-12 veckor) samtidigt som aktiviteten i processen fortsätter (steg-up).
• Kombinationsbehandling med efterföljande överföring till monoterapi (efter 3-12 månader) med undertryckande av aktiviteten i processen (nedläggning).
• Kombinationsbehandling för hela sjukdomsperioden.
• Det huvudsakliga läkemedlet i kombinationsbehandling är metotrexat.

[17], [18]

Biologiska preparat

Trots att standard DMARD behandling i de mest effektiva och tolererbara doser från en mycket tidig period av sjukdomen kan förbättra de direkta (milda symtom) och avlägsna (minska risken för invaliditet) prognos för många patienter, behandling av RA resultat är i allmänhet otillfredsställande. Behandling av reumatoid artrit med standard BPVP har vissa begränsningar och nackdelar. Dessa inkluderar svårigheten att förutse DMARD effektivitet och toxicitet, sällsynthet sjukdoms remission (även på ett tidigt tilldelning av behandling), utveckling av en försämring efter utsättande av droger. Behandlingen DMARDs leddestruktion kan utvecklas, trots nedgången i inflammatoriska sjukdomsaktivitet och även utveckling remission. Dessa läkemedel orsakar ofta biverkningar som begränsar användningen av dessa läkemedel vid doser som är nödvändiga för att uppnå en bestående klinisk effekt.

Detta är ett allvarligt stimulans för att förbättra metoderna för farmakoterapi i RA. Nya metoder bör baseras på kunskap om de grundläggande mekanismerna för utveckling av reumatoid inflammation och på modern medicinsk teknik. Den viktigaste uppnåendet av reumatologi under det senaste decenniet är introduktionen i den kliniska praxisen av en grupp läkemedel som förenas med en gemensam term "biologiska" eller, mer exakt, biologiska modifierare av immunsvaret. Till skillnad från traditionell HDL och HA, som kännetecknas av icke-specifika antiinflammatoriska och (eller) immunsuppressiva effekter, har biologiska medel en mer selektiv effekt på de inflammatoriska kaskadens humorala och cellulära komponenter.

För närvarande används 3 registrerade läkemedel som tillhör klassen biologiska medel. Dessa är inhibitorer av TNF-a (infliximab, adalimumab) och en inhibitor av B-cellaktivering (rituximab). De kännetecknas av alla de gynnsamma egenskaperna inneboende DMARD (undertryckande av inflammatorisk aktivitet, hämning av leddestruk, eventuell induktion av remission), men effekten är i allmänhet sker mycket snabbt (inom 4 veckor, ibland omedelbart efter infusion) och signifikant mer uttalad i inklusive i samband med hämning av gemensam förstöring.

De huvudsakliga indikationerna för att tilldela TNF-alfa-hämmare (infliksimabn och adalimumab) vara ogiltigt (bevarande inflammatorisk aktivitet) eller intoleranta mot metotrexat (och leflunomid) på det mest effektiva och tolererade dosen. Det finns bevis kräver dock ytterligare en bekräftelse på effektiviteten av kombinationsbehandling med infliximab och leflunomid hos patienter med brist på effektivitet ionotherapy leflunomid. Det bör betonas att trots det faktum att kombinationsbehandling med metotrexat och inhibitorer av TNF-en högpresterande (i jämförelse med standard DMARDs), mer än 30% av patienterna att behandlingen inte fungerar, och endast 50% av fallen kan uppnå fullständig eller partiell remission . Dessutom, efter avslutad kurs, tenderar patienter med RA att få en exacerbation. Alla dessa tillsammans, tillsammans med det faktum att tillämpningen av TNF-alfa-hämmare kan främja allvarliga biverkningar (addition tuberkulos, opportunistiska infektioner och andra sjukdomar), utgjorde grunden för användning av rituximab för behandling av RA.

Behandlingen av reumatoid artrit beror i viss utsträckning på sjukdoms varaktighet och stadium, även om målen och de allmänna principerna för behandling inte skiljer sig avsevärt.

I det tidiga skedet av sjukdomen (de första 3-6 månaderna från början av symptom på artrit) detekteras inte erosioner och leder (hos de flesta patienter) och sannolikheten för att utveckla klinisk remission är hög. Ofta upptäcker patienter inte tillräckligt många RA-kriterier, och sjukdomen är klassificerad som odifferentierad artrit. Det bör framhållas att en hög frekvens (13-55%) av spontana remissioner uppträder hos patienter med utifferentierad artrit (symptomförsvinnandet utan behandling). I detta fall är utvecklingen av spontan remission associerad med bristen på anti-CCP-antikroppar. Samtidigt observeras spontana remissioner sällan hos patienter med tillförlitlig tidig RA (i 10% av fallen), medan denna grupp av patienter inte heller visar antikroppsantikroppar. Som redan nämnts minskar utnämningen av metotrexat till patienter med anti-CCP-positiv icke-differentierad artrit signifikant risken för omvandling till tillförlitlig RA. Det finns information om att behandling bör initieras vid behandling av kombinerade terapier med metotrexat och inflixmann hos patienter (tidig RA, när markörer av ogynnsam prognos identifieras).

Ett förlängt stadium observeras vanligtvis med en sjukdomsvaraktighet på mer än 12 månader. Det är typiskt i de flesta fall av en typisk klinisk bild av RA, den gradvisa utvecklingen av en erosiv process i lederna och utvecklingen av funktionsstörningar.

Den stora majoriteten av patienterna behöver kontinuerlig behandling av reumatoid artrit med effektiva doser av BPVP även vid låg sjukdomsaktivitet. Det händer ofta att det är nödvändigt att ändra BPD, förskriva en kombinerad behandling av reumatoid artrit, inklusive användning av biologiska medel. För att förhindra exacerbationer kan du omorganisera NSAID, HA för systemisk och lokal användning.

Senast stadium manifestationer observeras vanligtvis med en sjukdomsvaraktighet på mer än 5 år (ibland mindre). För sent stadium RA kännetecknas av väsentlig förstöring av fina (radiografisk stadium III-IV) och stora leder med svår försämring av deras funktioner i E, utveckling av komplikationer (tunnel syndrom, aseptisk nekros av ben, sekundär amyloidos). Samtidigt kan inflammatorisk aktivitet minska. I samband med ihållande deformation av lederna, smärta av den mekaniska naturen av rollen av ortoser och prostetiska tekniker vid behandling av RA i detta skede. Patienterna bör undersökas regelbundet för att aktivt upptäcka komplikationer av sjukdomen (i synnerhet sekundär amyloidos).

Resistenta mot behandling är det lämpligt att överväga att patienten som skall behandlas åtminstone två standard DMARDs till de högsta rekommenderade doserna (MTX 15-20 mg / vecka. Sulfasalazine av 2r / d, leflunomid vid 20 mg / dag) var ineffektiva (brist på 20 och 50% förbättring enligt kriterierna från American College of Rheumatology). Ineffektivitet kan vara primär och sekundär (förekommande efter en period med tillfredsställande respons på terapi eller med upprepad recept på läkemedlet). Att övervinna motstånd med användning av låga doser av HA-kombinationsterapi med standard DMARDs och biologiska medel, och i händelse av fel eller kontraindikationer för att identifiera deras avsedda användning DMARD andra raden.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Behandling av fettsyndrom

För att bedöma effektiviteten av behandling Feltysyndrom utvecklade speciella kriterier.

Kriterier för god behandlingseffektivitet.

• Ökning av antalet granulocyter upp till 2000 / mm3 och mer.
• Minska incidensen av infektiösa komplikationer med minst 50%.
• Minskning av förekomsten av hudsår med minst 50%.

Huvud läkemedel längd behandling av Feltys syndrom anses parenteguldsalter, med ineffektiviteten av metotrexat (leflunomid och cyklosporin). Taktiken för deras tillämpning är densamma som i andra former av RA. Monoterapi HA (30 mg / dag) resulterar i endast en temporär korrektions granulocytopeni, som återkommer efter reduktion dosen, och ökad risk för infektiösa komplikationer. Patienter med agranulocytos föreskrivs en pulsbehandling av HA enligt det vanliga systemet. Data på snabb normalisering av granulocyt nivåer under behandling med granulocyt-makrofag eller granulocyt kolonistimulerande faktor. Däremot åtföljs deras administrering av biverkningar (leukocytoklastisk vaskulit, anemi, trombocytopeni, benvärk) och förvärring av RA. För att minska risken för biverkningar rekommenderar att börja behandling med låga doser av granulocyt-makrofag kolonistimulerande faktor (3 mg / kg per dag) i kombination med en kort kur av HA (prednisolon i en dos av 0,3-0,5 mg / kg). I allvarlig neutropeni (mindre än 0,2 × 109 / L) behandling av granulocyt-makrofag kolonistimulerande faktor utföres under en lång tid i en minsta effektiva dos som krävs för att bibehålla neutrofilantal> 1000 / mm3.

Även om splenektomi leder till snabba (inom några timmar) korrigering av hematologiska abnormiteter, rekommenderas det för närvarande att endast utföras hos patienter som är resistenta mot standardbehandling. Detta beror på det faktum att en fjärdedel av patienterna observerar återkommande granulocytopeni och 26-60% av patienterna har återkommande infektiösa komplikationer.

Behandling av blodtransfusion rekommenderas inte förutom i fall av mycket allvarlig anemi associerad med kardiovaskulär risk. Effekten av epoetin beta (erytropoietin) har inte bevisats. Det rekommenderas att användas endast före kirurgiska åtgärder (om det behövs).

Behandling av amyloidos

Det finns data om den kliniska effekten av cyklofosfamid, klorambucil, HA och i synnerhet infliximab.

Behandling av infektiösa komplikationer

RA kännetecknas av en ökad risk att utveckla smittsamma komplikationer med lokalisering i ben, leder, andningsorgan och mjuka vävnader. Dessutom kan många läkemedel som används för att behandla sjukdomen (NSAID, DMB och särskilt HA) öka risken för att utveckla smittsamma komplikationer. Detta dikterar behovet av noggrann övervakning och aktiv tidig behandling av smittsamma komplikationer.

Riskfaktorer för utveckling av infektioner i RA är:

• ålderdom
• extraartikulära manifestationer;
• leukopeni;
• comorbida sjukdomar, inklusive kroniska lungsjukdomar och diabetes mellitus;
• GC-behandling.

Patienter med RA är mycket mottagliga för utveckling av septisk artrit. Särdrag hos septisk artrit i RA innefattar skador på flera leder och den typiska kursen hos patienter som får glukokortikosteroider.

Behandling av kardiovaskulära komplikationer hos patienter med RA (inklusive odifferentierad artrit) högre risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom (akut hjärtinfarkt, stroke), så de bör screenas för riskbedömning av förekomsten av denna sjukdom.

Behandling av osteoporos

Osteoporos är en frekvent komplikation av RA. Osteoporos kan vara associerad med både inflammatorisk aktivitet i själva sjukdomen och kränkningar av fysisk aktivitet och med behandling, i första hand GC. Förebyggande av osteoporos bör utföras i följande kategorier av patienter:

• mottagande av HA;
• med icke-traumatiska frakturer av skelettens ben i anamnesen;
• över 65 år.

Hos patienter som har riskfaktorer för utveckling av osteoporos och får HA krävs en IPC-definition årligen.

De viktigaste drogerna för förebyggande och behandling av osteoporos, inklusive glukokortikoid, är bisfosfonater. Med intolerans mot bisfosfonater kan strontium ranelag användas. Kalcitonin (200 ME / d) visar när den uttrycks smärta associerad med kotkompressioner Alla patienter mottar en kombination av kalciumpreparat (vid 1,5 mg / dag) och kolekalciferol (vitamin D) (800 lU / dag).

Kirurgisk behandling av reumatoid artrit

Kirurgisk behandling av reumatoid artrit anses vara den huvudsakliga metoden för korrigering av funktionella störningar i det sena skedet av sjukdomen. Ansökan i början av RA i de allra flesta fall är opraktiskt på grund av de stora möjligheterna till läkemedelsbehandling. I det avancerade skedet av sjukdomen bestäms behovet av kirurgisk behandling individuellt vid upprättandet av indikationerna.

Indikationer för drift

• Nervackression på grund av synovit eller tenosynovit.
• Hotar eller fullständig bristning i senan.
• Atlanto-axiell subluxation, åtföljd av utseendet av neurologiska symptom.
• Deformationer som gör det svårt att utföra enkla dagliga aktiviteter.
• Tung ankylos eller dislokation av underkäken.
• Framväxten av bursit, stör patientens arbetsförmåga, liksom reumatiska knölar, som tenderar att såras.

Relativa indikationer för kirurgi.

• Motståndskraft mot synovitläkemedel, tenosynovit eller bursit.
• Uttryckt smärta i lederna.
• Betydande begränsningar av rörelsen i leden.
• Sämre deformation av lederna.

Endoprosthetik - den huvudsakliga metoden för behandling av deformiteter i höft- och knälederna, samt fingerskåren i handen. Applicera också en synovektomi (nyligen utförd huvudsakligen i små leder) och tenosynovektomi. Arthroskopisk synovektomi blir allt vanligare, men långsiktiga resultat har ännu inte studerats. Utför benbesvär, artroplastiska (används huvudsakligen på lederna). Artrodesis kan vara en metod att välja för svåra deformiteter i fotledets första metatarsophalangala och handledskarv.

Vad ska en patient veta om behandling av reumatoid artrit?

Reumatoid artrit är en autoimmun sjukdom. Dess längd präglas av utvecklingen av erosiv artrit och systemisk skada på inre organ. Symtom brukar vara ihållande och utvecklas progressivt i avsaknad av behandling.

Medicinsk terapi anses vara den huvudsakliga metoden för RA-behandling. Detta är det enda sättet att sakta ner utvecklingen av den inflammatoriska processen och hålla rörligheten i lederna. Andra behandlingsmetoder: fysioterapi, diet, träningsterapi har ett extra värde och kan inte ha en signifikant effekt på sjukdomsförloppet.

I hjärtat av RA-behandling är användningen av DMARD. De innehåller ett stort antal droger som skiljer sig åt i kemisk struktur och farmakologiska egenskaper, såsom metotrexat, leflunomid, sulfasalazin etc. De förenas med förmågan att undertrycka inflammation och (eller) patologisk aktivering av immunsystemet i större eller mindre omfattning och genom olika mekanismer. Den nya metoden för behandling av RA är användningen av så kallade biologiska medel. Biologiska medel (inte förväxlas med biologiskt aktiva tillsatser) är proteinmolekyler som selektivt påverkar enskilda substanser eller grupper av celler som är involverade i processen för kronisk inflammation. För biologiska preparat bär infliximab, rituximab, adalimumab.

Reumatoid artritbehandling börjar vanligen med utseende av metotrexat eller leflunomid. Biologiska medel (infliximab, adalimumab och rituximab) tillsätts vanligen till dessa läkemedel med otillräcklig jonterapi effektivitet. En snabb antiinflammatorisk effekt kan ge en HA. NSAID är en viktig del av RA-behandling, eftersom de kan minska ledsmärta och stelhet. Den vanligaste diclofenac, nimesuliden, meloxicam, ketoprofen, celecoxib.

Reumatoid artritbehandling kan ge mycket bra resultat, men kräver noggrann övervakning. Kontrollen ska utföras av en kvalificerad reumatolog och patienten själv. Patienten ska besöka läkaren minst en gång var tredje månad i början av behandlingen. Förutom undersökningen föreskrivs blodprov och en röntgenundersökning av lederna utförs årligen för att bedöma sjukdomsförloppet. Man bör komma ihåg om begränsningarna av behandlingen med metotrexat och leflunomidbehandling

Ungefärliga arbetsoförmåga

Temporär funktionshinder kan förekomma med RA med måttlig och hög aktivitet och kvarstår under perioden med utveckling av klinisk effekt från läkemedelsbehandling. Patienterna förlorar sin förmåga att arbeta och gå till funktionshinder på grund av ett brott mot den gemensamma funktionen under de första 5 åren av sjukdomen i 50% av fallen. Om sjukdomen är längre än 15 år erkänns 80% av patienterna som funktionshindrade av grupperna I och II.

Tidig aktiv behandling av reumatoid artrit, inklusive användning av biologiska medel, kan avsevärt minska tiden för tillfällig funktionsnedsättning och antalet funktionshindrade patienter.

[25], [26], [27],

Utsikterna

Och slutet av XX-talet. I genomsnitt förlorade ungefär hälften av patienterna sin förmåga att arbeta under de första 10 åren, omkring år 15 av sjukdomen hade cirka 80% av patienterna blivit inaktiverade i grupperna I och II. Hos RA-patienter observerades en minskning av förväntad livslängd jämfört med den allmänna befolkningen i 5-10 år. De vanligaste dödsorsakerna var kardiovaskulära sjukdomar (slaganfall, akut hjärtinfarkt), vars förekomst är associerade med intensiv utveckling av ateroskleros och en tendens att trombos på grund av kronisk immun inflammation. Ofta observerade dödliga utfall på grund av sekundär amyloidos. Samtidiga infektioner (lunginflammation, suppuration av mjukvävnader etc.).

Modern aktiv behandling, särskilt i tidigt stadium av reumatoid artrit, kan avsevärt förbättra resultaten av retention av arbetsförmåga, uppnå klinisk remission hos 40-50% av patienterna, förvänta livslängden till befolkningsnivån.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]