Näthinneavlossning - Diagnos

Detektion av primär retinal bristning

Primära brott anses vara den främsta orsaken till näthinneavlossning, även om det kan finnas sekundära brott. Att identifiera primära förändringar är oerhört viktigt. De har följande egenskaper.

Fördelning efter kvadranter

• Cirka 60% - i den övre temporala kvadranten.
• Cirka 15% - i den superonasala kvadranten.
• Cirka 15% - i den nedre temporala kvadranten.
• Cirka 10% - i den nedre näskvadranten.

Således är den superotemporala kvadranten den vanligaste platsen för näthinnebrott och om de inte upptäcks initialt måste den undersökas i detalj i framtiden.

I ungefär 50 % av näthinneavlossningar kan flera bristningar hittas, varav de flesta är belägna inom 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konfiguration av näthinneavlossning

Subretinalvätskan sprider sig vanligtvis i enlighet med tyngdkraftens riktning. Näthinneavlossningens konfiguration är begränsad anatomiskt (ora serrata och synnervsdisken, liksom området för den primära näthinnebrottet). Om den primära brottet är beläget ovanför, rinner subretinalvätskan först nedåt i enlighet med brottets sida och stiger sedan tillbaka. Genom att analysera näthinneavlossningens konfiguration är det således möjligt att bestämma den troliga platsen för den primära brottet.

En platt nedre näthinneavlossning, där subretinalvätskan är något förhöjd på tinningsidan, indikerar en primär ruptur i samma hälft.

En primär bristning vid klockan 6 kommer att resultera i näthinneavlossning nedanför med motsvarande vätskenivå.

Vid bullös nedre näthinneavlossning är den primära bristningen vanligtvis lokaliserad i den horisontella meridianen.

Om den primära rupturen är belägen i den superonasala kvadranten, kommer subretinal vätska att röra sig mot synnerven, sedan uppåt till den temporala sidan till rupturnivån.

Subtotal näthinneavlossning med apexen superiort indikerar en primär bristning belägen perifert nära den övre kanten av avlossningen. Om subretinalvätskan korsar den vertikala mittlinjen superiort, kommer den primära bristningen att vara belägen vid klockan 12, där den nedre kanten av näthinneavlossningen motsvarar sidan av brottet.

När en primär ruptur diagnostiseras kan sekundära rupturer undvikas genom att följa principerna för förebyggande behandling. Näthinneavlossningens konfiguration hjälper till att bekräfta rupturens primära natur.

Fotopsiernas sektorvisa utseende har inget diagnostiskt värde för att bestämma rupturens lokalisering. Emellertid förtjänar den kvadrant där synfältsförändringar först noteras särskild uppmärksamhet, eftersom den motsvarar det område där näthinneavlossningen ursprungligen inträffar. Om synfältsdefekter noteras i den superonasala kvadranten kan den primära rupturen således vara lokaliserad i den inferotemporala kvadranten.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultraljudsdiagnostik

B-scan-ultraljud indiceras när media är opacifierade och man misstänker en ockult näthinnebrott eller näthinneavlossning. Detta gäller särskilt vid nyligen inträffad glaskroppsblödning som förhindrar undersökning av ögonbotten. I sådana fall hjälper ultraljud till att skilja bakre glaskroppsavlossning från näthinneavlossning. Det kan också upptäcka förekomsten av brott i platta näthinneavlossningar. Dynamiskt ultraljud, där strukturer undersöks medan ögat rör sig, är användbart för att bedöma glaskropps- och näthinnemobilitet i ögon med vitreorostinopati.

Indirekt oftalmoskopi

Indirekt oftalmoskopi använder kondensorlinser med varierande styrka. Ju högre styrka, desto lägre förstoring; ju kortare arbetsavstånd, desto större område som ska undersökas. Undersökningstekniken är följande:

1. Pupillerna i båda ögonen bör vidgas så mycket som möjligt.
2. Patienten måste vara helt lugn.
3. Linsen hålls hela tiden med den platta delen vänd mot patienten, parallellt med irisen.
4. Den rosa reflexen tas ut, sedan ögonbotten.
5. Om visualisering av ögonbotten är svår är det nödvändigt att undvika att flytta linsen i förhållande till patientens öga.
6. Patienten ombeds att röra ögonen och huvudet för att välja den optimala positionen för undersökningen.

Sklerokompression

Mål

Sklerokompression förbättrar visualiseringen av näthinneperiferin framför ekvatorn och möjliggör dynamisk observation.

Teknik

1. För att undersöka ora serrata-området klockan 12 ombeds patienten att titta ner. En skleral kompressor placeras på den yttre ytan av det övre ögonlocket vid kanten av tarsalplattan.
2. Patienten ombeds sedan att titta upp, medan kompressorn flyttas till den främre orbita parallellt med ögongloben.
3. Läkaren måste rikta blicken mot linsen och kompressorn, som hen kommer att använda för att applicera ett lätt tryck. Trycket mäts som en axel på ögonbotten. Kompressorn måste riktas längs en tangentlinje i förhållande till ögongloben, eftersom vinkelrätt tryck är obekvämt.
4. Kompressorn flyttas för att undersöka angränsande områden av ögonbotten, medan läkarens blick, linsen och kompressorn alltid måste vara placerade i en rak linje.

Näthinnans karta

Teknik. Vid indirekt oftalmoskopi inverteras bilden vertikalt och lateralt, så den övre halvan av diagrammet visar den nedre näthinnan. I detta fall motsvarar diagrammets inverterade position i förhållande till patientens öga en inverterad bild av ögonbotten. Till exempel kommer ett U-format brytning vid klockan 11 i ögat att motsvara klockan 11 i diagrammet. Detsamma gäller området med "gitter"-dystrofi mellan klockan 1 och 2.

Färgkoder

• Gränserna för näthinneavlossningen är separerade, med början från synnerven i riktning mot periferin.
• Den lösgjorda näthinnan visas i blått, den platta i rött.
• Näthinnans vener visas i blått, medan artärerna inte visas alls.
• Näthinnebrott är färgade röda med en blå kontur; näthinnebrottsventilen är färgad blå.
• Förtunning av näthinnan markeras med ett rött streck med blå kontur, ”gitter”-degeneration markeras med ett blått streck med blå kontur, pigment i näthinnan markeras med svart, exsudat i näthinnan markeras med gult och opaciteter i glaskroppen (inklusive blod) markeras med grönt.

Inspektion med en Goldmann-trespegellins

Goldmanns trespegellins består av flera delar:

1. Den centrala delen gör att den bakre polen kan ses inom 30°.
2. Ekvatorialspegel (den största, rektangulära i formen), vilket möjliggör visualisering av området från 30 till ekvatorn.
3. Perifer spegel (medelstor, fyrkantig i formen), möjliggör visualisering av området från ekvatorn till ora serrata.
4. Den gonioskopiska spegeln (den minsta, kupolformade) kan användas för att visualisera näthinnans extrema periferi och pars plana, så man tror med rätta att ju mindre spegeln är, desto mer perifert är det område av näthinnan den visar.

Den centrala delen av spegeln visar den faktiska vertikala bilden av det bakre segmentet. I förhållande till de tre speglarna:

• Spegeln ska placeras mittemot det område av näthinnan som undersöks.
• När man tittar på den vertikala meridianen är bilden inverterad uppifrån och ner.
• När man tittar på den horisontella meridianen roteras bilden i sidled.

Teknik

1. Kontaktlinsen appliceras som vid gonioskopi.
2. Ljusstrålen ska alltid vara i en vinkel, förutom när man undersöker den vertikala meridianen.
3. Vid undersökning av sektorer av den perifera näthinnan roteras ljusstrålens axel så att den alltid träffar det högra hörnet av varje spegel.
4. För att visualisera hela ögonbotten roteras linsen 360 grader, först med hjälp av ekvatorialspegeln och sedan den perifera.
5. För att ge en mer perifer visualisering av en given sektor lutas linsen i motsatt riktning och patienten ombeds titta i samma riktning. För att till exempel se den mest perifera zonen som motsvarar klockan 12-meridianen (spegeln motsvarar klockan 6) lutas linsen nedåt och patienten ombeds titta uppåt.
6. Glaskroppen undersöks genom den centrala linsen med hjälp av både horisontella och vertikala ljusstrålar, sedan undersöks den bakre polen.

Indirekt spaltlampbiomikroskopi

Detta är en metod där man använder högpresterande linser (vanligtvis +90 D och +78 D) för att ge ett stort undersökningsområde. Linserna används på ett liknande sätt som vid konventionell indirekt oftalmoskopi; bilden inverteras i vertikal och laterala riktningar.

Teknik

1. Slitsbalkens bredd bör vara 1/4 av dess fulla diameter.
2. Belysningsvinkeln justeras enligt axeln för spaltlampans visualiseringssystem.
3. Linsen placeras omedelbart i spaltstråleområdet direkt framför patientens öga.
4. Den röda reflexen bestäms, sedan flyttas mikroskopet tillbaka tills fundus tydligt visualiseras.
5. Ögats fundus undersöks med spaltlampan konstant justerad i horisontell och vertikal riktning och linsen fixerad.
6. Strålbredden kan ökas för en bredare vy.
7. Att öka linsstyrkan används för mer detaljerad undersökning.
8. Under undersökningen av periferin bör patientens blick riktas mot visualiseringsområdet, som vid indirekt oftalmoskopi.

Tolkning av resultaten

• Glaskroppen hos unga människor har normalt en enhetlig konsistens och samma densitet.
• Den centrala delen av glaskroppen kan innehålla optiskt tomma områden (lacunae). Komprimeringen av kavitetens innehåll kan misstas för en posterior avlossning av hyaloidmembranet (pseudoglaskroppsavlossning).
• I ögon med glaskroppsavlossning identifieras ett avlossnat hyaloidmembran.
• Weiss-ringen är en rundad opacitet som representerar gliavävnad som lossnat från kanten av den optiska disken. Det är patognomoniskt för glaskroppsavlossning.
• Pigmentinneslutningar (i form av "tobaksdamm") i den främre glaskroppen hos en patient som klagar över plötsliga blixtar och suddiga ögon kan vara orsaken till en näthinneruptur. I detta fall är en noggrann undersökning av näthinnans periferi (särskilt den övre halvan) nödvändig. Inneslutningarna är makrofager som innehåller förstörda RPE-celler.
• Flera små opaciteter i det främre glaskropps- eller retrohyaloidutrymmet är ett tecken på närvaro av blod.
• Under förhållanden med brett synfält är det möjligt att undersöka ekvatoriella näthinnebrott.

Differentialdiagnos av näthinneavlossning

Degenerativ retinoschis

Symtom. Fotopsier och flytande opaciteter observeras inte, eftersom det inte finns någon vitreoretinal dragkraft. Processen sträcker sig oftast inte till den bakre polen, så det finns praktiskt taget inga förändringar i synfältet, och om de är närvarande kännetecknas de av absoluta skotom.

Skyltar

• Näthinnan är upphöjd, konvex, slät, tunn och orörlig.
• Den tunna inre klaffbladet vid "schisis" kan misstas för gammal atrofisk rhegmatogen näthinneavlossning. Vid retinoschisis saknas dock avgränsningslinjer och sekundära cystor i den inre klaffbladet.
• I ögon med retikulär retinoschisis kan tårarna förekomma i ett eller två lager.

Koroidal avlossning

Symtom: Fotopsier och floaters observeras inte, eftersom det inte finns någon vitreoretinal traktion. Synfältsförändringar uppstår med omfattande koroidala avlossningar.

Skyltar

• Det intraokulära trycket kan vara mycket lågt på grund av samtidig ciliarkroppens avlossning.
• Koroidal avlossning framträder som en brun, konvex, slät, bullös, relativt orörlig, upphöjd massa.
• Näthinnans periferi och den serrerade linjen kan ses utan användning av sklerokomirision.
• Höjden sträcker sig inte till den bakre polen, eftersom den begränsas av starka vidhäftningar mellan det suprakoroidala membranet och sklera vid virvelvenernas ingång i sklerakanalerna.

Uveal effusionssyndrom

Uveal effusionssyndrom är ett sällsynt, idiopatiskt tillstånd som kännetecknas av koroidal avlossning i samband med exsudativ näthinneavlossning. Karakteristisk kvarvarande fläckbildning observeras ofta efter att UVE-processen har upphört.

Uveal effusion kan misstas för antingen näthinneavlossning med komplicerad koroidal avlossning eller annulärt melanom i den främre koroiden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]