Respiratory distress syndrome hos nyfödda

Andnödssyndrom hos nyfödda (SDR) - andningssvikt av olika svårighetsgrad, speciellt i tidigt födda barn under de första 2 dagarna av liv på grund av omogna lungor och primära ytaktiva brist.

I främmande litteratur är uttrycken "respiratorisk nödsyndrom hos nyfödda" (SDR) och "hyalinmembransjukdom" (BGM) synonymer. Detta tillstånd kallas också respiratorisk nödsyndrom (RDS).

Epidemiologi

Denna patologi förekommer hos 1% av alla levande födda och 14% av nyfödda med en födelsevikt mindre än 2500 gram andnödssyndrom hos nyfödda och dess konsekvenser - orsaken till 30-50% av neonatala dödsfall i USA.

[1], [2], [3],

Vad orsakar syndrom i andningsvägarna?

De etiologiska faktorerna för SDR-utveckling är:

• brist i bildandet och frisättningen av ytaktivt medel;
• kvalitativ defekt tensid
• inhibering och förstöring av det ytaktiva ämnet;
• omogenhet av lungvävnadens struktur.

Dessa processer underlättas av:

• prematuritet;
• medfödda infektioner;
• kronisk intrauterin och akut hypoxi hos fostret och nyfödda;
• diabetes sockersjuka
• akut blodförlust vid förlossning
• intra- och periventrikulära blödningar;
• övergående hypofunktion av sköldkörteln och binjurarna;
• gipovolemiya;
• giperoksija;
• kylning (allmän eller inandning av en ouppvärmd syre-luftblandning);
• födelse är den andra av tvillingarna.

Akut perinatal stress, nämligen en ökning av arbetstidens längd kan minska incidensen och svårighetsgraden av andningssjukdomssyndrom hos nyfödda. Följaktligen kan den planerade kejsarsnittet också ingå i riskfaktorerna. Ökad längd av det vattenfria gapet minskar risken för SDR.

Patogenes

Vid utvecklingen av syndromet av andningsorganstörningar hos nyfödda, spelas den primära rollen av omogen lungvävnad och avsaknaden av tensid. Surfaktant är en ytaktiv substans syntetiserad av pneumocyter av typ II, som huvudsakligen består av lipider (90%, 80% av dem är fosfolipider) och proteiner (10%).

Den ytaktiva substansen utför följande funktioner:

• reducerar ytspänningen i alveolerna och tillåter dem att räta ut;
• förhindrar fallet av alveolerna vid utandning;
• Har baktericid aktivitet mot gram-positiva bakterier och stimulerar en makrofagreaktion i lungorna;
• deltar i reglering av mikrocirkulationen i lungorna och permeabiliteten hos alveolära väggar;
• förhindrar utveckling av lungödem.

Syntesen av det ytaktiva medlet i alveolierna börjar med den 20: e till 24: e veckan av dräktighet genom reaktionerna av etanolkolin-metylering. Under denna period är synteshastigheten låg. Från den 34: e och 36: e veckan börjar hålvägen att fungera och det ytaktiva ämnet ackumuleras i stora mängder. Surfaktantprodukter stimuleras av glukokortikoider, sköldkörtelhormoner, östrogener, epinefrin och noradrenalin.

När det ytaktiva ämnet är bristfälligt efter den första inhalationen, återstår en del av alveolerna och atelektas uppstår. Ventilationsförmågan hos lungorna minskar. Ökning av hypoxemi, hyperkapni, respiratorisk acidos. Å andra sidan orsakar bristen på bildning av restluft en ökning av intrapulmonalt tryck. Långkärlens höga motstånd leder till att blodet skakas från höger till vänster längs kollateralerna och kringgår det pulmonella blodflödet. Reducerande intrapulmonell tryck efter det första andetaget resultat i blod, som redan rankat i den kapillära bädden, "inhägnad" från aktiv blodflöde av lungans reflex spasm av artärerna och en tendens till spasmer i venoler. Vid stasis av blod finns det "mynt" (slam). Som svar ökar blodets koagulationspotential, fibrinsträngar bildas, mikrotrombi bildas i intakta kärl och kring dem är hypokoagulationszonen. DIC-syndromet utvecklas. Microthrombi komplicerar kapillärblodflödet och blod genom den intakta kärlväggen lämnar vävnaderna, vilket leder till hemorragisk lungödem. Exudat och transudat ackumuleras i alveolerna (stadium av edematöst hemorragiskt syndrom). I plasma som kommer in i alveolerna bildas hyalin. Det lägger ytan på alveolerna och stör gasutbytet, eftersom det är ogenomträngligt för syre och koldioxid. Dessa förändringar kallas sjukdomen hos hyalinmembran. Lätt luftigt, barnet andas intensivt och gasutbyte inte uppstår. Proteolytiska enzymer förstör hyalin och fibrin i 5-7 dagar. Under förhållandena med svår hypoxi och ökningen av acidos upphör syntesen av det ytaktiva medlet praktiskt taget.

Därför har alla tre former av andnödssyndrom hos nyfödda (spridda atelektas, ödematös, hemorragisk syndrom, hyalinmembransjukdom) - en fas av en av den patologiska processen, genom vilken utvecklar svåra hypoxemi och hypoxi, hyperkapni, blandade (respiratorisk metabolisk) acidos och andra metaboliska rubbningar (tendens att hypoglykemi, hypokalcemi, etc), lunghypertoni och systemisk hypotoni, hypovolemi, störningar av mikrocirkulationen, perifert ödem, muskulär hypotoni, pa sstroystva funktionella tillståndet hos hjärnan, hjärtsvikt (höger kammare företrädesvis i rät-vänstershunt typ), instabilitet benägna att hypotermi, funktionell tarmobstruktion temperatur.

Symtom på andningssyndrom hos nyfödda

Symtom på andningssjukdomssyndrom hos nyfödda prematura barn avslöjas från första dagen i livet, mindre ofta från andra dagen. Apgar-poängen vid födseln kan vara vilken som helst. Notera den intensiva dyspné (80-120 andetag per minut) med mindre muskel indragning bröstbenet, mage utbuktande inandnings (symptom "swing"), och den bullriga, stönande, "grymtande" gemensam utandning och cyanos. För spridning av atelektas är ytan försvagad andning och crepitating rales karakteristiska. När ödematös mark-hemorragisk syndrom skummande mun, ibland rosa färg över hela ytan av lungorna lyssna flera krepitiruyuschie fint väsande. När det gäller hyalinmembran är andning i lungorna svår, väsande, som regel nej.

Med SDR observeras också en tendens till hypotermi och undertryck av centrala nervsystemet (CNS) -funktioner på grund av hypoxi. Ödem i hjärnan fortskrider snabbt, en koma utvecklas. Ofta detekteras intraventrikulär blödning (IVH), och ultraljuds tecken på periventrikulär leukomalakia (PVL) avslöjas senare. Dessutom utvecklar patienter snabbt akut hjärtinsufficiens i höger och vänster ventrikeltyper med en ökning i levern, edematöst syndrom. Bevarande av fosterskuddar och urladdning av blod från höger till vänster genom artärkanalen och det ovala fönstret beror på lunghypertension. Med utvecklingen av syndromet i andningsorganen hos nyfödda bestäms tillståndets svårighetsgrad vid tiden för utveckling av chock och DIC-syndrom (blödning från injektionsställen, lungblödning, etc.).

För att bedöma svårighetsgraden av andningssjukdomar hos nyfödda använder Silverman-skalan. Varje symptom i kolumnen "Steg I" klassificeras till 1 poäng, i kolumnen "Steg II" - i 2 poäng. Med en totalpoäng på 10 poäng har den nyfödda en extremt svår SDR, 6-9 poäng är svår, 5 poäng är måttliga och under 5, början syndrom av andningssjukdom hos nyfödda.

Silverman Andersen Scale

Steg I	Steg II	Steg III
Den övre delen av bröstet (i läget på baksidan) och den främre bukväggen deltar synkront i andningshandlingen. Frånvaron av intercostal dra på inspiration. Ingen återdrivning av stiftens xiphoidprocess på inspiration. Frånvaro av hake rörelse under andning. Inga utandningsljud	Frånvaro av synkronisering eller minimal nedstigning av övre delen av bröstkorgen när den främre bukväggen höjs genom inandning. Enkel entrainment av interkostala utrymmen på inspiration. Ett litet drag i sternumets xiphoidprocess på inspiration. Sänkning av hakan vid inandning, munnen är stängd. Expiratory noise ("expiratory grunting") hörs med auskultation av thoraxen	Märklig västning av övre delen av bröstkorgen under uppkomsten av den främre bukväggen på inspiration. Tydlig återdragning av interkostala utrymmen på inspiration. Märklig zapening av stiftens xiphoidprocess på inspiration. Sänkningen av hakan vid inandning är munnen öppen. Expiratory noise ("expiratory grunting") hörs när phonendoscope kommer till munnen eller ens utan ett phonendoskop

Med en okomplicerad kurs av måttlig till måttlig form av SDS är kliniska manifestationer mest uttalade på den 1-3: e dagen i livet, då tillståndet gradvis förbättras. Hos barn med födelsevikt mindre än 1500 g uppstår syndromet av andningssjukdom hos nyfödda vanligen med komplikationer, i dessa fall varar ventilatorn flera veckor.

Typiska komplikationer andnödssyndrom hos nyfödda - syndrom "luftläck", bronkopulmonell dysplasi, lunginflammation, blödning i lungorna, lungödem, retinopati vid prematuritet, njurinsufficiens, DIC, öppetstående ductus arteriosus och foramen ovale, IVH.

Diagnos av syndromet av andningsbehov hos nyfödda

Diagnosen SDR bekräftas av kombinationen av de tre huvudgrupperna av kriterier.

1. Kliniska egenskaper hos syndromet av andningsbehov hos nyfödda.
2. Röntgenändringar. Barn med spridad atelektas identifierar små områden i mörkret i basalzonerna. För ödematös-hemorragisk syndrom kännetecknas av en minskning av storleken på lungfält, luddiga "suddig" lung mönster upp till "vitt" ljus. Med BGM observerade "luftbronkogram", retikulärt nadoznuyu rutnät.
3. Tester som upptäcker lungvävnadens omotivitet.
4. Avsaknaden av ytaktivt medel i biologiska fluider erhållna från lungorna: fostervattnet, aspirera innehållet i magen vid födseln, nasofaryngeala och trakeala vätskor. "Skumtest" ("skakningstest") används också för att bedöma lungans löptid. När alkohol (etanol) sättes till vätskan som ska analyseras och sedan skakas bildas bubblor eller skum på dess yta i närvaro av det ytaktiva ämnet.
5. Indikatorer för det ytaktiva ämnets mognad.
6. Förhållandet mellan lecitin och sphingomyelin är den mest informativa indikatorn för det ytaktiva ämnets mognad. SDR utvecklas i 50% av fallen med ett värde av detta förhållande mindre än 2, om mindre än 1 - i 75%.
7. Nivån av fosfatidylglycerol.

Om SDR för detektion av bradykardi och apné hos spädbarn som krävs för att kontinuerligt övervaka puls och andning. Det är nödvändigt att bestämma gasens sammansättning av blod från perifera artärer. Partialtrycket av syre i arteriellt blod rekommenderar bibehålls inom 50-80 Torr, koldioxid - 45-55 mmHg, arteriell blodsyremättnad - 88-95%, pH-värdet bör inte vara lägre än 7,25 . Användningen av transkutana monitorer för bestämning av p02 och pCO2 och pulsoximetrar möjliggör kontinuerlig övervakning av syrgas- och ventilationsparametrar.

På höjden av andnödssyndrom hos nyfödda av gravitation i dynamiken föreskrivna blodvärde (hemoglobin, hematokrit), blododlingar och innehållet i luftstrupen, koagulering (vid receptet), EKG. Bestäm nivån av karbamid, kalium, natrium, kalcium, magnesium, totalt protein, albumin i blodserumet.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Differentiell diagnostik

För agenesis kännetecknas khohan av riklig slemhinnan från näsan, medan den inte kan hålla en kateter eller sond i nasofarynxen.

Trakeofistinala fistlar manifesteras kliniskt av popping, cyanos, hosta, wheezing i lungorna under utfodring. Diagnosen bekräftas av en kontraststudie av matstrupen och bronkoskopi.

För diafragmabråck vid födseln typisk liten scaphoid buken dras in i främre bukväggen. Identifiera och asynkron rörelse hos de högra och vänstra halvorna av bröstkorgen och förskjutningen av den apikala hjärtchock (vanligtvis den högra, inträffar den vänstersidig diafragmabråck i 5-10 gånger större risk än högerhänt), förkortning av slagverksljud och frånvaro av respiratorisk buller i nedre delen av lungan. När radiographing bröstet detekterade tarm, lever, etc.

Hos barn med fosterskador i hjärnan och ryggmärgen tillsammans med andningssjukdomar noteras också tecken på CNS-skada. Neurosonografi, ländryggspunktur, etc. Hjälper till vid diagnos.

Med medfödda hjärtefekter av den blå typen behåller de nyfödda hudens hud en cyanotisk färg även vid inandning med 100% syre. För att klargöra diagnosen använd data för klinisk undersökning, auskultation, röntgenröntgen, EKG, ekkokardiografi.

Massiv aspiration är karakteristisk för födda och heltidsbarn. Den nyfödda är född med ett lågt Apgar-poäng. Detekteras ofta SDR från födseln. Med intubation av luftröret kan fostervätska (OPV) erhållas. När lungröntgen avslöjar plattning av membranet, mediastinum skift myndigheter i den drabbade sidan, grovt, med oregelbundna konturer eller skuggning polysegmental atelektas.

För lunginflammation orsakad av grupp B Streptococcus och andra anaerober är symptom på infektiös toxicos karakteristiska. Differentierande sjukdomar hjälper kliniskt blodprov, röntgenröntgen, resultat av bakteriologiska studier.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Behandling av andningssyndrom hos nyfödda

Behandling av syndromet av andningsbehov hos nyfödda syftar främst till att eliminera hypoxi och metaboliska störningar, såväl som normalisering av hjärtaktivitet och hemodynamiska parametrar. Åtgärder bör utföras under kontroll av andningsfrekvensen och dess konduktivitet i lungens nedre delar, liksom frekvensen av hjärtkollisioner, blodtryck, gaskomposition av blod, hematokrit.

Temperaturförhållanden

Man bör komma ihåg att kylning av barnet leder till en signifikant minskning av syntesen av ytaktivt medel, utvecklingen av hemorragisk syndrom och lungblödning. Därför placeras barnet i en tuba med en temperatur på 34-35 ° C för att bibehålla hudtemperaturen vid 36,5 ° C. Det är viktigt att säkerställa maximal fred, eftersom all kontakt med ett barn i allvarligt tillstånd kan utlösa apné, droppe PaO2 eller blodtryck. Det är nödvändigt att övervaka respiratoriska patency, så regelbundet utföra en sanering av trakeobronchialträdet.

Andningsbehandling

Andningsbehandling börjar med inandning av uppvärmd, fuktad 40% syre genom ett syretält, mask, nasalkateter. Om detta inte sker efter normalisering PaO2 (<50 mm Hg i utvärderingen på en skala Silverman 5 poäng eller mer) utföres under ökad spontan andning med positivt tryck (CPAP) via en nasal kanyl eller en endotrakeal tub. Manipulationen börjar med ett tryck på 4-6 cm vatten. Vid en O2-koncentration av 50-60%. Förbättrad syreförening kan åstadkommas å ena sidan genom att öka trycket till 8-10 cm vatten, å andra sidan - genom att öka koncentrationen av O2 inandad till 70-80%. För prematura barn med en kroppsvikt på mindre än 1500 g är det första positiva luftvägstrycket 2-3 cm vatten. Ökningen av trycket är mycket försiktig, eftersom detta ökar motståndet i luftvägarna, vilket kan leda till en minskning av elimineringen av CO2 och tillväxten av hyperkarbi.

Med en gynnsam effekt försöker SDPD främst minska koncentrationen av O2 till giftfria tal (40%). Då, för långsamt (1-2 cm vatten) under kontrollen av blodets blodkomposition reduceras trycket i andningsorganet till 2-3 cm vatten. Med den efterföljande överföringen till oxygenering genom nasalkatetern eller syretältet.

Konstgjord ventilation av lungorna (IVL) indikeras om, mot bakgrund av SDPA, i en timme:

• en ökning av cyanos
• andfåddhet till 80 per minut;
• bradypnoe mindre än 30 per minut;
• Silverman skala skala är mer än 5 poäng;
• Mer än 60 mm Hg;
• PaO2 mindre än 50 mmHg;
• pH mindre än 7,2.

Vid överföring till konstgjord ventilation rekommenderas följande initialparametrar:

• det maximala trycket i slutet av inspirationen är 20-25 cm vatten;
• förhållandet mellan inspiration till utgången är 1: 1;
• andningsfrekvens 30-50 per minut;
• syrekoncentration 50-60%;
• slutet expiratoriskt tryck 4 cm vatten;
• gasflöde 2 1 / (minxkg).

Efter 20-30 minuter efter överföringen till ventilatorn utvärderas barnets tillstånd och blodkompositionen av blodet. Om PaO2 är låg (mindre än 60 mmHg) måste ventilationsparametrarna ändras:

• förhållandet mellan inspiration till utgången är 1,5: 1 eller 2: 1;
• Slututmatningstrycket ökar med 1-2 cm vatten;
• öka syrekoncentrationen med 10%;
• gasflödet i andningskretsen bör ökas med 2 l / min.

Efter normalisering av tillståndet och indikatorerna för blodets gaskomposition bereds barnet för extubation och överförs till SDPP. Sålunda suger sputum i munnen och näsan i timmen, vänd barnet över med hjälp av dräneringspositionen, vibrerande och slagverkskammarmassage.

Infusionsbehandling och näring

Vid nyfödda med SDR under den akuta perioden av sjukdomen är enteral matning omöjlig, varför partiell eller fullständig parenteral näring är nödvändig, särskilt vid extremt låg kroppsvikt. Inom 40-60 minuter efter födseln börjar infusionsterapi 10% glukoslösning med en hastighet av 60 ml / kg, följt av ökning av volymen till 150 ml / kg vid slutet av den första veckan. Införandet av vätska bör begränsas i oliguri, eftersom ökad vattenspänning gör det svårt att infektera artärkanalen. Balansera natrium och klor [2-3 mmol / kghsut)], samt kalium och kalcium [2 mmol / kghsut)] når vanligen sin intravenös administrering av en 10% lösning av glukos från den andra dagen i livet.

Matning bröstmjölk eller anpassad blandning påbörjades vid förbättra tillståndet och dyspné till 60 per minut, ingen långvarig apné, uppstötningar, efter styrstugor inåt destillerat vatten. Om den tredje dagen är enteral utfodring omöjlig, överförs barnet till parenteral näring med införlivande av aminosyror och fetter.

Korrigering av hypovolemi och hypotoni

I den akuta fasen av sjukdomen bör hematokrit bibehållas i en nivå av 0,4-0,5. För detta ändamål används 5 och 10% lösningar av albumin, sällan - transfusion av fryst fryst plasma och erytrocytmassa. Under de senaste åren har den vanliga infukol-6% isotoniska lösningen erhållits från potatisstärkelse, syntetisk kolloidhydroxietylstärkelse. Tilldela 10-15 ml / kg för förebyggande och behandling av hypovolemi, chock, mikrocirkulationsstörningar. Hypotension stoppas genom administrering av dopamin (vasopressormedel) 5-15 μg / kg hmin), med början i små doser.

[20], [21]

Antibiotikabehandling

Frågan om tillsättning av antibiotika för syndromet i andningsorganen hos nyfödda bestäms individuellt, med beaktande av riskfaktorerna för utveckling av lunginflammation. Praktiskt taget är de inte föreskrivna endast med milda former. Som startkretsar rekommenderas:

• andra generationens cephalosporiner:
• cefuroxim 30 mg / kg xut) i 2-3 injektioner 7-10 dagar;
• tredje generationen cefalosporiner:
• cefotaxim 50 mg / kg xut) upp till 7 dagar av livet 2 gånger om dagen, från 1 till 4 vecka - 3 gånger;
• ceftazidim 30 mg // kg xut) i 2 steg;
• ceftriaxon 20-50 mg / kg xut) i 1-2 injektioner;
• aminoglikozidы:
• amikacin 15 mg / kg xut) i 2 administreringar;
• Netilmicin 5 mg / kg xut) vid en administrering upp till 7 dagar av livet och i 2 injektioner - från 1: a till 4: e veckan;
• gentamycin 7 mg / kg xut) single-shot till nyfödda fram till 7 dagars liv och i 2 doser från 1 till 4 veckor;
• Ampicillin kan ordineras vid 100-200 mg / kg).

Samtliga ovanstående atibakteriella läkemedel administreras intramuskulärt eller intravenöst.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

Vitamin

Behovet av att använda E-vitamin för att förebygga bronkopulmonell dysplasi är inte bekräftad, men det kan användas för att förhindra retinopati av prematuritet vid 10 mg / kg i 7-10 dagar. Vitamin A, administrerat parenteralt till 2000 enheter per dag, visas till alla barn före enteral matning för att minska förekomsten av nekrotiserande enterokit och bronkopulmonell dysplasi.

Diuretika

Från den 2: e dagen i livet används furosemid 2-4 mg / kghs). Diuremisk verkan på grund av förbättring av njurblodflödet har också dopamin i en dos av 1,5-7 μg / kghmin).

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Glukokortikoidbehandling

För närvarande används glukokortikoidbehandling vid utveckling av barns akut binjurinsufficiens, chock.

Substitutionsbehandling med tensid

Substitutionsbehandling med ytaktiva medel används för att förebygga och behandla andningssjukdomssyndrom hos nyfödda. Det finns biologiska och syntetiska ytaktiva ämnen. Med förebyggande syfte administreras läkemedlet under de första 15 minuterna efter födseln, med terapeutiska - vid 24-48 timmars ålder under villkoret för ventilation. Administrerad dos - 100 mg / kg (ca 4 ml / kg) - endotrakealt hälls genom röret vid 4 timmars med ett intervall av omkring 1 minut och ändringen i position av barnet när de administreras efter varje dos. Om nödvändigt upprepas infusionen efter 6-12 timmar. Totalt administreras inte mer än 4 infusioner inom 48 timmar.

Dispensary supervision

Ett barn som har lidit ett andningssyndrom bör, förutom en distriktspediatrikare, observeras av en neurolog, ett ögonläkare en gång var tredje månad.

[35], [36], [37], [38]

Förebyggande

Syndrom av andningssjukdomar hos nyfödda kan förebyggas om vi bekämpar hypoxi och missfall. Dessutom ovan beskrivna användningsmetod med det förebyggande syftet med ytaktivt ämne. Dessutom ökar innehållet av surfaktanten i fostret med införandet av betametason (kvinnor med risk för avbrott i graviditeten vid en period av 28-34 veckor) eller dexametason (48-72 timmar före leverans).