Rabdomyolys

Med hänvisning till rabdomyolys menar de vanligtvis ett syndrom som uppstår som ett resultat av förstörda muskler. Denna process orsakar i sin tur frisättningen av nedbrytningsprodukter från muskelceller och uppkomsten i cirkulationssystemet för ett fritt syrebindande protein - myoglobin. "Rhabdomyolysis" betyder bokstavligen att i kroppens muskulära cellstrukturer förstörs massivt. [1]

Myoglobin är ett specifikt proteinsubstans i skelett- och hjärtmuskeln. I det normala tillståndet för muskelvävnad är detta protein frånvarande i blodet. När patologi kommer in i blodomloppet börjar myoglobin utöva en toxisk effekt, och dess stora molekyler "täpper" njurrören, vilket orsakar deras nekros. Tävling med erytrocyt hemoglobin för en koppling med lungsyre och misslyckande med att transportera syre till vävnader leder till en försämring av processerna för andning av vävnad och utveckling av hypoxi. [2]

Epidemiologi

Rhabdomyolys-syndrom diagnostiseras när en förhöjd plasmakreatinkinasnivå upptäcks till ett index som överstiger 10 000 enheter / liter (normalt - 20-200 enheter / liter). Man bör komma ihåg att intensiv fysisk aktivitet kan leda till en måttlig ökning av nivån till 5 000 enheter / liter, vilket är förknippat med muskelnekros på grund av ovanlig överbelastning.

Intensiteten för den skadliga processen ökar under de första dagarna efter träning eller annan skadlig faktor. Toppen inträffar ungefär under perioden från 24 till 72 timmar, då sker en gradvis förbättring - inom några dagar (upp till en vecka).

Personer i alla åldrar och kön är mottagliga för sjukdomen, men otränade idrottare med otillräcklig fysisk kondition hör till en speciell riskgrupp.

Orsaker rabdomyolys

Även om rabdomyolys oftast orsakade av direkt trauma, kan tillståndet också vara resultatet av medicinering,  [3] exponering för toxiner, infektioner,  [4] muskelischemi,  [5] elektrolyt och metabola sjukdomar, genetiska störningar, fysisk ansträngning  [6],  [7] eller långvarig bedrest och temperaturförhållanden, såsom neuroleptisk associerade malignt syndrom (NMS) och malign hypertermi (MH). [8]

Det finns ingen orsak till sjukdomens utveckling: oftast är det många och de är olika. Till exempel är en av orsakerna metabolisk myopati. Vi pratar om en hel serie ärftliga patologier som förenas av ett vanligt symptom - myoglobinuri. Bland andra vanliga särdrag kan man nämna bristen på energitransport till musklerna, vilket provoceras av en störning i glukosmetabolism, liksom fett, glykogen, nukleosidmetabolism. Som ett resultat finns det en vävnadsbrist av ATP och som ett resultat nedbrytningen av muskelcellstrukturer.

Överdriven fysisk överbelastning kan vara en annan orsak. Rhabdomyolys under träning kan utvecklas om överbelastning kombineras med feber och brist på fukt i kroppen.

Andra vanliga orsaker är:  [9],  [10], [11]

• allvarliga muskelskador, ATP (crash-syndrom); 
• emboliskt syndrom, trombos;
• pressning av blodkärl;
• chockförhållanden;
• långvarig attack av epilepsi (status epilepticus);
• stolbnяk;
• nederlag genom högspänning elektrisk chock, blixtnedslag;
• överhettning mot bakgrund av förhöjd kroppstemperatur; [12]
• allmän blodförgiftning;
• malign neurolepsi;
• malignt hypertermiskt syndrom;
• alkohol- och surrogatförgiftningar, förgiftning av växtskifte, ormar, insekter.
• infektion. Legionella-bakterier har associerats med bakteriell rabdomyolys. [13] Virusinfektioner är också involverade i utvecklingen av rabdomyolys, virus ofta influensa A och B  [14],  [15] fall av rabdomyolys på grund av andra virus såsom HIV, har också beskrivits  [16] coxsackie virus,  [17] Epstein-Barr-virus,  [18] cytomegalovirus,  [19] herpes simplex-virus,  [20] varicella zoster-virus,  [21] och West Nile-virus. [22]

Medicinsk rabdomyolys sker med användning av amfetaminer, statiner, antipsykotika och vissa andra läkemedel. Myopati och rabdomyolys när du tar statiner är särskilt vanliga. Till exempel kan simvastatin leda till svår muskelsmärta, muskelsvaghet, en uttalad ökning av innehållet i kreatinkinas.

Rhabdomyolys förekommer både isolerat och i kombination med akut njursvikt, men döden är sällsynt. Risken för sjukdomen ökar mot bakgrund av statins höga aktivitet i blodserum. I denna situation är riskfaktorerna:

• ålder över 65 år;
• könstillhörighet;
• minskad sköldkörtelfunktion;
• njursvikt.

Utvecklingen av rabdomyolys är också associerad med en dosering av statiner. Till exempel, med en daglig dosering på mindre än 40 mg, är förekomsten av sjukdomen betydligt lägre än när man tar mer än 80 mg läkemedel. [23]

Riskfaktorer

Riskfaktorer som ökar sannolikheten för att utveckla muskulär rabdomyolys är:

• brist på vatten i kroppen, uttorkning;
• muskelns syrebrist;
• träning i förhållanden med förhöjd lufttemperatur eller hög kroppstemperatur;
• spela idrott under akuta luftvägsinfektioner, mot bakgrund av alkoholförgiftning, samt under behandling med vissa droger - till exempel smärtstillande medel.

Rhabdomyolysis är särskilt vanligt hos idrottare som utövar cykliska sporter. Detta är långdistanslöpning, triathlon, maratonlopp.

Patogenes

Oavsett den ursprungliga orsaken inkluderar de efterföljande stegen som leder till rabdomyolys antingen direkt skada på myocyter eller en störning i energiförsörjningen till muskelceller.

Under normal muskelfysiologi upprätthåller viljonjonskanaler (inklusive Na + / K + -pumpar och Na + / Ca 2+ -kanaler) belägna på plasmamembranet (sarcolemma) låga intracellulära koncentrationer av Na + och Ca 2+ och höga K-koncentrationer + i muskelfibrerna. Muskeldepolarisering leder till ett tillströmning av Ca 2+ från reserver lagrade i den sarkoplasmiska retikulum in i cytoplasma (sarkoplasma), vilket får muskelceller att dra sig samman på grund av en minskning av aktin-myosinkomplexet. Alla dessa processer beror på tillgången på tillräcklig energi i form av adenosintrifosfat (ATP). Därför kommer varje skada som skadar jonkanalerna till följd av direkt skada på myocyter eller minskar tillgängligheten av ATP för energi att störa den korrekta balansen i intracellulära elektrolytkoncentrationer.

När muskelskada eller ATP-utarmning inträffar är resultatet en överdriven intracellulär tillströmning av Na + och Ca 2+. En ökning av det intracellulära Na + drar vatten in i cellen och kränker integriteten hos det intracellulära utrymmet. Den långvariga närvaron av höga intracellulära Ca2 + -nivåer leder till en fortsatt minskning av myofibrillering, vilket ytterligare tappar ATP. Dessutom aktiverar en ökning av nivån av Ca 2+ Ca2 + -beroende proteaser och fosfolipaser, vilket bidrar till lysen i cellmembranet och ytterligare skador på jonkanalerna. Slutresultatet av dessa förändringar i miljön hos muskelceller är en inflammatorisk, myolytisk kaskad som orsakar nekros av muskelfibrer och frigör muskelinnehåll i det extracellulära utrymmet och blodomloppet. [24]. [25]

Huvudpunkterna i utvecklingsmekanismerna för rabdomyolys betraktas enligt följande:

• Myocytisk ämnesomsättning störs, beträffande strukturerna i striated muskler. Överdriven överbelastning av myocyter leder till en ökning av inflödet till sarkoplasma av vatten och natrium, vilket leder till ödem och cellnedbrytning. Kalcium kommer in i cellen istället för natrium. Den höga halten fritt kalcium provocerar cellkontraktion, som ett resultat - energimangel och cellförstörelse. Samtidigt aktiveras enzymatisk aktivitet, aktiva former av syre produceras, vilket ytterligare förvärrar mönstret för skador på muskelstrukturer.
• Reperfusionsskada växer: alla giftiga ämnen kommer in i blodomloppet i massa, och allvarlig förgiftning utvecklas.
• I muskelsängets slutna utrymme ökar trycket kraftigt, vilket förvärrar skadan och leder till nekros i muskelfibrerna. De perifera nerverna är irreversibelt skadade och fackets syndrom utvecklas.

Som en konsekvens av dessa processer finns det en blockering av njurrören genom myoglobin, akut njursvikt utvecklas. Muskelvävnadens död och ytterligare aktivering av den inflammatoriska processen orsakar ansamling av vätska i de drabbade strukturerna. Om hjälp inte ges utvecklar patienten hypovolemi, hyponatremi. Svår hyperkalemi kan vara dödlig till följd av hjärtstopp.

Symtom rabdomyolys

Rhabdomyolys sträcker sig från asymptomatisk sjukdom med en ökning av kreatinkinasnivåer till ett livshotande tillstånd förknippat med en extrem ökning av HC, elektrolytobalans, akut njursvikt (OD) och spridd intravaskulär koagulering. [26]

Kliniskt manifesteras rabdomyolys av en triad av symtom: myalgia, svaghet och myoglobinuri, manifesteras i tefärgad urin. Emellertid kan denna beskrivning av symtom vara vilseledande, eftersom triaden endast observeras hos <10% av patienterna, och> 50% av patienterna klagar inte över muskelsmärta eller svaghet, och det initiala symptomet är missfärgad urin.

Specialister indelar symtomen på rabdomyolys i milda och allvarliga manifestationer. De säger om en allvarlig form av sjukdomen om muskelnedbrytning sker mot bakgrund av otillräcklig njurfunktion. Med en mild kurs utvecklas inte akut njursvikt.

De första tecknen på en överträdelse är följande:

• muskelsvaghet visas;
• urinvätskan blir mörkare än vanligt, vilket indikerar en nedsatt nedsatt njurfunktion och anses vara ett av de viktigaste tecknen på rabdomyolys;
• skelettmusklerna sväller, blir smärtsamma. [27]

Mot bakgrund av otillräcklig njurfunktion förvärras plötsligt patientens välbefinnande. Den kliniska bilden kompletteras av följande symtom:

• lemmarna sväller;
• mängden vätska som tas ut minskar kraftigt, upp till anuria;
• muskelvävnad sväller, pressar intilliggande inre organ, vilket som ett resultat manifesteras av andnöd, hypotoni, utvecklingen av ett chocktillstånd;
• hjärtklappning blir mer frekvent, när tillståndet förvärras blir pulsen trådliknande.

Om du inte tillhandahåller nödvändig medicinsk vård störs vatten-elektrolytbalansen, patienten hamnar i koma.

I ett tidigt stadium av rabdomyolys kan uttorkning orsaka hyperalbuminemi, och senare uppstår hypoalbuminemi, vilket beror på den inflammatoriska processen, näringsbristen, hyperkatabolism, ökad kapillär permeabilitet och vätskeöverbelastning. Detta kan leda till en felaktig tolkning av plasmahalten i totalt kalcium.

Försök att korrelera en ökning i kreatinkinasnivåer med svårighetsgraden av muskelskada och / eller njursvikt har haft blandade resultat, även om betydande muskelskada är troligt vid kreatinkinasnivåer> 5000 IE / L. [28]

Komplikationer och konsekvenser

Det är viktigt att förstå att medicinsk intervention i de tidiga stadierna av rabdomyolys kan hämma patologi och förhindra många möjliga negativa komplikationer. Därför, även vid den minsta misstanken om sjukdomen, bör man i förväg se till att diagnostisera, klara laboratorieundersökningar av blod och urinvätska. [29]

Om hjälp inte ges kan rabdomyolys kompliceras av följande villkor:

• skador på de flesta vävnader i kroppen, såväl som livsviktiga organ, som utsätts för överdrivet tryck från de edematösa musklerna;
• utvecklingen av akut njursvikt;
• utvecklingen av disseminerat intravaskulär koaguleringssyndrom (DIC) -syndrom associerat med koagulationsstörningar;
• vid svår rabdomyolys - död.

Studier har visat att andelen barn med rabdomyolys som utvecklar akut njursvikt kan vara ännu högre, upp till 42% -50%. [30]. [31]

Diagnostik rabdomyolys

Alla patienter med misstänkt rabdomyolys genomgår alla nödvändiga allmänna kliniska, biokemiska studier, ett elektrokardiogram, ultraljud i bukhålan och retroperitoneal utrymme. Vissa patienter föreskrivs dessutom ekokardiografi, datortomografi, Doppler-skanning av njurfartygen. Beroende på de anamnestiska data som erhållits genom klinisk information och laboratorieinformation, om tillståndet för njurhemodynamik, kan omfattningen av diagnostiska recept förändras och kompletteras.

Laboratorietester som utförs främst:

• en studie av nivån av kreatinkinas i blodplasma;
• studie av nivån av elektrolyter i blodplasma;
• urinalys för att bedöma njurarnas funktionella förmåga;
• detaljerad version av blodprovet.

Instrumental diagnostik kan bland annat innehålla en biopsi av muskelvävnad - detta är en invasiv forskningsprocedur som involverar borttagandet av ett litet vävnadsområde för vidare histologisk undersökning.

Diagnosen rabdomyolys anses bekräftad när sådana diagnostiska tecken upptäcks:

• ökat innehåll av kreatinfosfokinas;
• närvaron av myoglobin i blodomloppet;
• ökat innehåll av kalium och fosfor, en minskning i närvaro av kalciumjoner;
• utveckling av njursvikt på grund av förhöjda nivåer av kreatinin och urea;
• detektion av myoglobin i urinvätskan.

Differentiell diagnos

Den differentiella diagnosen av rabdomyolys är att utesluta alla ärftliga typer av denna sjukdom. Att bestämma glykogeninnehållet eliminerar McArdle-sjukdomen och bedöma nivån av omoylkarnitin och palmitoylkarnitin hjälper till att skilja rhabdomyolys från brist på karnitinpalmitoyltransferas.

Behandling rabdomyolys

Behandlingsåtgärder för rabdomyolys bör genomföras som en nödsituation, så snart som möjligt - det vill säga omedelbart efter att en lämplig diagnos har ställts. Terapi utförs under stationära förhållanden eftersom det enda sättet att säkerställa kontrollen över kvaliteten på vatten-elektrolytbalansen i patientens kropp. Först och främst genomförs rehydratiseringsprocedurer: vid allvarlig rabdomyolys utförs infusion av isotonisk natriumkloridlösning. 

Azotemi förebyggs främst genom aggressiv hydrering med en hastighet av 1,5 l / h.  [32] Ett annat alternativ är 500 ml / h fysiologisk saltlösning, varvid varje timme växlas med 500 ml / h 5% glukoslösning med 50 mmol natriumbikarbonat för varje nästa 2-3 l lösning. Urinproduktivitet på 200 ml / h, urin pH> 6,5 och plasma pH <7,5 bör uppnås. 2 Det är anmärkningsvärt att alkalisering av urin med natriumbikarbonat eller natriumacetat inte har bevisats, liksom användningen av mannitol för att stimulera diurese. 

En viktig länk är att bibehålla vatten-elektrolytbalansen. För att korrigera diurese kompletteras terapi med introduktion av diuretika - till exempel Mannitol eller Furosemide. I kritiska fall är hemodialys kopplad. Med en ökning av muskeltrycket över 30 mm. Hg. Art. Det finns ett behov av kirurgisk ingripande - kirurgisk excision av vävnader eller fasciotomi. Denna operation hjälper till att snabbt stoppa den växande kompressionen av organ.

Allopurinol används för att hämma produktionen av urinsyra och för att blockera skador på celler av fria radikaler. Bland andra purinbaserade läkemedel vid rabdomyolys används Pentoxifylline aktivt, vilket kan förbättra kapillärcirkulationen, minska vidhäftningsegenskaperna hos neutrofiler och hämma produktionen av cytokiner.

Ett av de viktiga målen med behandlingen är korrigering av hyperkalemi, eftersom höga nivåer av kalium i blodomloppet kan utgöra ett hot mot patientens liv. De vänder sig till lämpliga möten även om de når värden större än 6,0 mmol / liter. Hållbar och snabb hyperkalemi är en direkt indikation för hemodialys.

Förebyggande

Utvecklingen av rabdomyolys kan förhindras genom obligatorisk "uppvärmning" av musklerna före en idrottssamling: preliminära specialövningar förbereder muskelvävnader för belastningar, stärker deras skydd.

Under träningen bör du fylla på kroppen med vätska för att undvika uttorkning. Ett särskilt behov för användning av vatten finns när det gäller intensiv kraft och aerob belastning.

Det är nödvändigt att ladda kroppen gradvis. De första klasserna ska äga rum utan viktning med utveckling av rätt träningsteknik. Du bör inte omedelbart sträva efter power records, arrangera tävlingar med mer tränade rivaler.

Mellan tillvägagångssätten är det nödvändigt att ta perioder med paus så att frekvensen av hjärtaktivitet kan återgå till lugnare indikatorer. Träningen bör stoppas om yrsel börjar eller illamående eller andra obehagliga symtom uppstår.

Prognos

Det finns ingen entydig prognos för rabdomyolys: det beror på svårighetsgraden av sjukdomen, av aktualiteten för medicinsk vård.

Det inledande stadiet av patologin är väljusterat medicinskt. Förvärringar är endast möjliga med upprepade skador på muskelvävnad.

Den allvarliga sjukdomsförloppet har en mindre optimistisk prognos: i en liknande situation kan rabdomyolys botas med hjälp av en integrerad strategi som inkluderar konservativ terapi och kirurgisk ingripande. Tillsatsen av akut njursvikt försämrar kvaliteten på prognosen avsevärt: med denna diagnos dör två av tio patienter.