Rabdomyolys

När rabdomyolys nämns är det vanligtvis ett syndrom som uppstår som ett resultat av förstörelse av tvärstrimmiga muskler. Denna process orsakar i sin tur frisättning av nedbrytningsprodukter från muskelceller och uppkomsten av fritt syrebindande protein, myoglobin, i cirkulationssystemet. "Rabdomyolys" betyder bokstavligen att kroppen upplever massiv förstörelse av muskelcellstrukturer. [ 1 ]

Myoglobin är ett specifikt proteinämne i skelett- och hjärtmuskler. I normal muskelvävnad saknas detta protein i blodet. När myoglobin kommer in i blodomloppet vid patologi börjar det ha en toxisk effekt, och dess stora molekyler "täpper till" njurtubuli, vilket orsakar deras nekros. Konkurrens med erytrocythemoglobin om förbindelsen med lungsyre och bristande syretransport till vävnaderna leder till försämring av vävnadsandningsprocesserna och utveckling av hypoxi. [ 2 ]

Epidemiologi

Rabdomyolyssyndrom diagnostiseras när förhöjda kreatinkinasnivåer i plasma detekteras, överstigande 10 000 enheter/liter (normalt intervall: 20–200 enheter/liter). Det bör noteras att intensiv fysisk aktivitet kan orsaka en måttlig ökning av nivåerna till 5 000 enheter/liter, vilket är förknippat med muskelnekros på grund av ovanlig överbelastning.

Intensiteten av den skadliga processen ökar under de första 24 timmarna efter träning eller annan skadlig faktor. Toppen inträffar ungefär under perioden 24 till 72 timmar, sedan sker en gradvis förbättring - under flera dagar (upp till en vecka).

Människor i alla åldrar och kön är mottagliga för sjukdomen, men otränade idrottare med otillräcklig grundläggande fysisk kondition löper särskild risk.

Orsaker rabdomyolys

Även om rabdomyolys oftast orsakas av direkt trauma, kan tillståndet också bero på medicinering,[ 3 ] exponering för gifter, infektioner,[ 4 ] muskelischemi,[ 5 ] elektrolyt- och metaboliska störningar, genetiska sjukdomar, träning[ 6 ],[ 7 ] eller långvarig sängläge och temperaturförhållanden såsom neuroleptikaassocierat malignt syndrom (NMS) och malign hypertermi (MH).[ 8 ]

Det finns ingen enskild orsak till sjukdomens utveckling: oftast finns det många och de är olika. Till exempel är en av orsakerna metabolisk myopati. Vi talar om ett antal ärftliga patologier som förenas av ett gemensamt drag - myoglobinuri. Bland andra gemensamma drag kan man nämna bristen på energitransport till musklerna, vilket provoceras av en störning i glukosmetabolismen, såväl som fett-, glykogen- och nukleosidmetabolismen. Som ett resultat uppstår en vävnadsbrist på ATP och, som en konsekvens, nedbrytning av muskelcellstrukturer.

En annan orsak kan vara överdriven fysisk överbelastning. Rabdomyolys under träning kan utvecklas om överbelastningen kombineras med förhöjd temperatur och brist på fukt i kroppen.

Andra vanliga orsaker: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• svåra muskelskador, krossningssyndrom;
• emboliskt syndrom, trombos;
• kompression av blodkärl;
• chocktillstånd;
• långvarigt epileptiskt anfall (status epilepticus);
• stelkramp;
• högspänningsstöt, blixtnedslag;
• överhettning på grund av förhöjd kroppstemperatur; [ 12 ]
• allmän blodförgiftning;
• malign neurolepsi;
• malignt hypertermiskt syndrom;
• alkohol- och surrogatberusning, förgiftning med växt-, orm- och insektsgift.
• infektioner. Legionellabakterier har associerats med bakteriell rabdomyolys.[ 13 ] Virusinfektioner har också kopplats till utvecklingen av rabdomyolys, oftast influensa A- och B-virus.[ 14 ],[ 15 ] Fall av rabdomyolys på grund av andra virus har också beskrivits, såsom HIV,[ 16 ] coxsackievirus,[ 17 ] Epstein-Barr-virus,[ 18 ] cytomegalovirus,[ 19 ] herpes simplexvirus,[ 20 ] varicella-zostervirus,[ 21 ] och West Nile-virus.[ 22 ]

Läkemedelsinducerad rabdomyolys uppstår med amfetamin, statiner, neuroleptika och vissa andra läkemedel. Myopati och rabdomyolys är särskilt vanliga med statiner. Till exempel kan simvastatin orsaka svår muskelsmärta, muskelsvaghet och en markant ökning av kreatinkinasnivåerna.

Rabdomyolys förekommer både isolerat och i kombination med akut njursvikt, men dödsfall är sällsynta. Risken för sjukdomen ökar mot bakgrund av hög aktivitet av statiner i blodserumet. I denna situation är riskfaktorerna:

• ålder över 65 år;
• tillhör det kvinnliga könet;
• hypotyreos;
• njursvikt.

Utvecklingen av rabdomyolys är också förknippad med statindoseringen. Till exempel, med en daglig dos på mindre än 40 mg är sjukdomsincidensen betydligt lägre än vid användning av mer än 80 mg av läkemedlet. [ 23 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer som ökar sannolikheten för att utveckla muskelrabdomyolys inkluderar:

• brist på vatten i kroppen, uttorkning;
• syrebrist i musklerna;
• träning i förhållanden med hög lufttemperatur eller hög kroppstemperatur;
• att utöva sport under akuta luftvägsinfektioner, mot bakgrund av alkoholförgiftning, samt under behandling med vissa läkemedel - till exempel smärtstillande medel.

Rabdomyolys är särskilt vanligt hos idrottare som utövar cykliska sporter, såsom långdistanslöpning, triathlon och maratonlöpning.

Patogenes

Oavsett den initiala orsaken innebär de efterföljande stegen som leder till rabdomyolys antingen direkt skada på myocyter eller störningar i energiförsörjningen till muskelceller.

Under normal vilodynamik i muskeln upprätthåller jonkanaler (inklusive Na+/K+-pumpar och Na+/Ca2+-kanaler) som finns på plasmamembranet (sarkolemma) låga intracellulära Na+- och Ca2+-koncentrationer och höga K+-koncentrationer i muskelfibern. Muskeldepolarisering resulterar i ett inflöde av Ca2+ från reserver lagrade i sarkoplasmatiska retikulum in i cytoplasman (sarkoplasma), vilket får muskelceller att dra ihop sig via kontraktion av aktin-myosinkomplexet. Alla dessa processer är beroende av tillgången på tillräcklig energi i form av adenosintrifosfat (ATP). Därför kommer varje skada som skadar jonkanalerna, antingen genom direkt skada på myocyter eller genom att minska tillgängligheten av ATP för energi, att störa den korrekta balansen av intracellulära elektrolytkoncentrationer.

När muskelskada eller ATP-utarmning uppstår blir resultatet ett överdrivet intracellulärt inflöde av Na+ och Ca2+. Ökningen av intracellulärt Na+ drar in vatten i cellen och stör det intracellulära utrymmets integritet. Den långvariga närvaron av höga intracellulära Ca2+-nivåer resulterar i ihållande myofibrillationskontraktion, vilket ytterligare utarmar ATP. Dessutom aktiverar de ökade Ca2+-nivåerna Ca2+-beroende proteaser och fosfolipaser, vilket främjar cellmembranlys och ytterligare skador på jonkanaler. Slutresultatet av dessa förändringar i muskelcellsmiljön är en inflammatorisk, myolytisk kaskad som orsakar muskelfibernekros och frisätter muskelinnehåll i det extracellulära utrymmet och blodomloppet.[ 24 ]

Huvudpunkterna i mekanismerna för rabdomyolysutveckling anses vara följande:

• Myocyternas metabolism störs, vilket påverkar strukturerna i de tvärstrimmiga musklerna. Överbelastning av myocyter leder till en ökad tillströmning av vatten och natrium till sarkoplasman, vilket leder till ödem och cellförstörelse. Kalcium kommer in i cellen istället för natrium. Höga nivåer av fritt kalcium framkallar cellkontraktion, vilket resulterar i energibrist och cellförstörelse. Samtidigt aktiveras enzymatisk aktivitet, aktiva former av syre produceras, vilket ytterligare förvärrar bilden av skador på muskelstrukturer.
• Reperfusionsskador ökar: alla giftiga ämnen kommer in i blodomloppet i massor, och en allvarlig form av berusning utvecklas.
• I muskelbäddens slutna utrymme ökar trycket kraftigt, vilket förvärrar skadan och leder till att muskelfibrerna dör. Perifera nerver skadas irreversibelt och kompartmentsyndrom utvecklas.

Som en konsekvens av ovanstående processer blockeras njurtubuli av myoglobin, och akut njursvikt utvecklas. Muskelvävnadsnekros och ytterligare aktivering av den inflammatoriska processen orsakar vätskeansamling i de drabbade strukturerna. Om ingen hjälp ges utvecklar patienten hypovolemi och hyponatremi. En allvarlig form av hyperkalemi kan leda till döden på grund av hjärtstillestånd.

Symtom rabdomyolys

Rabdomyolys varierar från en asymptomatisk sjukdom med förhöjda kreatinkinasnivåer till ett livshotande tillstånd i samband med extremt höga kreatinkinasnivåer, elektrolytobalanser, akut njursvikt och disseminerad intravaskulär koagulation.[ 25 ]

Kliniskt sett uppvisar rabdomyolys en triad av symtom: muskelvärk, svaghet och myoglobinuri, vilket manifesteras av tefärgad urin. Denna beskrivning av symtom kan dock vara missvisande, eftersom triaden endast observeras hos <10 % av patienterna, och >50 % av patienterna klagar inte över muskelsmärta eller svaghet, där det initiala symtomet är missfärgad urin.

Experter delar in symtomen på rabdomyolys i mild och svår manifestationsgrad. En allvarlig form av sjukdomen sägs uppstå om muskelförstörelse sker mot bakgrund av njursvikt. I milda fall utvecklas inte akut njursvikt.

De första tecknen på en överträdelse ser ut så här:

• svaghet i musklerna uppträder;
• urinen blir mörkare än vanligt, vilket indikerar förestående njurfunktionsnedsättning och anses vara ett av de viktigaste tecknen på rabdomyolys;
• Skelettmuskler svullnar och blir smärtsamma. [ 26 ]

Mot bakgrund av otillräcklig njurfunktion försämras patientens hälsa plötsligt. Den kliniska bilden kompletteras av följande symtom:

• lemmar svullnar;
• mängden utsöndrad vätska minskar kraftigt, vilket leder till anuri;
• muskelvävnad svullnar, vilket komprimerar närliggande inre organ, vilket resulterar i andnöd, hypotoni och utveckling av chocktillstånd;
• hjärtslaget snabbar upp, och allt eftersom tillståndet förvärras blir pulsen trådliknande.

Om nödvändig medicinsk vård inte ges störs vatten-elektrolytbalansen och patienten faller i koma.

I de tidiga stadierna av rabdomyolys kan uttorkning orsaka hyperalbuminemi, och senare uppstår hypoalbuminemi, vilket orsakas av den inflammatoriska processen, näringsbrist, hyperkatabolism, ökad kapillärpermeabilitet och vätskeöverbelastning. Detta kan leda till en felaktig tolkning av plasmans totala kalciumhalt.

Försök att korrelera förhöjda kreatinkinasnivåer med svårighetsgraden av muskelskada och/eller njursvikt har haft blandade resultat, även om kreatinkinasnivåer >5000 IE/L sannolikt indikerar betydande muskelskada.[ 27 ]

Komplikationer och konsekvenser

Det är viktigt att förstå att medicinsk intervention i de tidiga stadierna av rabdomyolys kan bromsa patologin och förhindra många möjliga negativa komplikationer. Därför bör man, även vid minsta misstanke om sjukdomen, ställa diagnostik i förväg och ta laboratorietester av blod och urin. [ 28 ]

Om ingen hjälp ges kan rabdomyolysen kompliceras av följande tillstånd:

• skador på de flesta vävnader i kroppen, såväl som vitala organ som utsätts för överdrivet tryck från svullna muskler;
• utveckling av akut njursvikt;
• utveckling av disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom (DIC) i samband med en koagulationsstörning;
• I svåra fall av rabdomyolys är utgången dödlig.

Studier har visat att andelen barn med rabdomyolys som utvecklar ARF kan vara ännu högre, upp till 42–50 %.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostik rabdomyolys

Alla patienter med misstänkt rabdomyolys genomgår alla nödvändiga allmänna kliniska och biokemiska undersökningar, elektrokardiogram, ultraljud av bukhålan och retroperitonealrummet. Vissa patienter ordineras dessutom ekokardiografi, datortomografi, Doppler-skanning av njurkärlen. Beroende på anamnestiska data, erhållen klinisk och laboratorieinformation samt njurarnas hemodynamiska tillstånd kan omfattningen av diagnostiska besök ändras och kompletteras.

Laboratorietester som utförs först:

• studie av nivån av kreatinkinas i blodplasma;
• studie av nivån av elektrolyter i blodplasma;
• urinanalys för att bedöma njurarnas funktionella kapacitet;
• Utökad version av blodprov.

Instrumentell diagnostik kan bland annat innefatta en muskelvävnadsbiopsi - detta är en invasiv forskningsprocedur som innebär att ett litet vävnadsområde tas bort för vidare histologisk undersökning.

Diagnosen rabdomyolys anses bekräftad när följande diagnostiska tecken upptäcks:

• förhöjda nivåer av kreatinfosfokinas;
• närvaron av myoglobin i blodomloppet;
• ökat innehåll av kalium och fosfor, minskad närvaro av kalciumjoner;
• utveckling av njursvikt mot bakgrund av ökade nivåer av kreatinin och urea;
• detektion av myoglobin i urinvätska.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av rabdomyolys innebär att utesluta alla ärftliga typer av sjukdomen. Bestämning av glykogennivåer hjälper till att utesluta McArdles sjukdom, och bedömning av omoylkarnitin- och palmitoylkarnitinnivåer hjälper till att skilja rabdomyolys från karnitinpalmitoyltransferasbrist.

Behandling rabdomyolys

Behandling av rabdomyolys bör påbörjas snarast möjligt – det vill säga omedelbart efter att diagnosen ställts. Terapin utförs på sjukhus, eftersom detta är det enda sättet att upprätta kontroll över kvaliteten på vatten-elektrolytbalansen i patientens kropp. Först och främst utförs rehydreringsprocedurer: i svåra fall av rabdomyolys utförs en infusion av isoton natriumkloridlösning.

Azotemi förebyggs primärt genom kraftig hydrering med en hastighet av 1,5 l/h.[ 31 ] Ett annat alternativ är 500 ml/h normal koksaltlösning, alternerande varje timme med 500 ml/h 5 % glukoslösning med 50 mmol natriumbikarbonat för varannan 2–3 l lösning. En urinproduktion på 200 ml/h, urin-pH > 6,5 och plasma-pH < 7,5 bör uppnås.2 Det är värt att notera att alkalinisering av urin med natriumbikarbonat eller natriumacetat inte har bevisats, inte heller användning av mannitol för att stimulera diures.

En viktig länk är att upprätthålla vatten-elektrolytbalansen. För att korrigera diuresen kompletteras behandlingen med administrering av diuretika - till exempel mannitol eller furosemid. I kritiska fall är hemodialys inkopplad. Om muskeltrycket ökar över 30 mm Hg finns det behov av kirurgiskt ingrepp - kirurgisk excision av vävnad eller fasciotomi. Denna operation hjälper till att snabbt stoppa den ökande kompressionen av organ.

Allopurinol används för att hämma produktionen av urinsyra och för att blockera cellskador orsakade av fria radikaler. Bland andra purinbaserade läkemedel används pentoxifyllin aktivt för rabdomyolys; det kan förbättra kapillärblodcirkulationen, minska neutrofilernas vidhäftningsegenskaper och hämma produktionen av cytokiner.

Ett av de viktiga målen med behandlingen är att korrigera hyperkalemi, eftersom höga kaliumnivåer i blodomloppet kan utgöra ett hot mot patientens liv. Motsvarande ordinationer tillgrips när värdena överstiger 6,0 mmol/liter. Ihållande och snabb hyperkalemi är en direkt indikation för hemodialys.

Förebyggande

Utvecklingen av rabdomyolys kan förebyggas genom obligatorisk "uppvärmning" av musklerna före en sportaktivitet: preliminära specialövningar förbereder muskelvävnaden för stress och stärker deras skydd.

Under träning bör du fylla på kroppen med vätska för att undvika uttorkning. Det finns ett särskilt behov av vattenintag under intensiv styrketräning och aerob träning.

Kroppen bör belastas gradvis. De första träningspassen bör hållas utan att lägga på vikt, med övning av korrekt träningsteknik. Du bör inte omedelbart sträva efter styrkerekord eller arrangera tävlingar med mer förberedda motståndare.

Det är nödvändigt att ta pauser mellan träningspass så att pulsen kan återgå till lugnare värden. Träningen bör avbrytas om yrsel uppstår, illamående eller andra obehagliga symtom uppstår.

Prognos

Det finns ingen tydlig prognos för rabdomyolys: det beror på sjukdomens svårighetsgrad och hur snabbt den medicinska vården ges.

Det inledande skedet av patologin korrigeras väl med medicinering. Exacerbationer är endast möjliga vid upprepad skada på muskelvävnad.

Sjukdomens svåra förlopp har en mindre optimistisk prognos: i en sådan situation kan rabdomyolys botas med en omfattande metod, inklusive konservativ behandling och kirurgiskt ingrepp. Tillägg av akut njursvikt försämrar prognosens kvalitet avsevärt: med en sådan diagnos dör två av tio patienter.