Pyrofosfat artropati

Pyrofosfatartropati, eller kalciumpyrofosfatdihydratkristallavsättningssjukdom, är en sjukdom som orsakas av bildandet och avsättningen av kalciumpyrofosfatdihydratkristaller i bindväv.

ICD-10-kod

• M11. Andra kristallartropatier.
• M11.2 Annan kondrokalcinos.
• M11.8 Andra specificerade kristallartropatier.

Epidemiologi

Sjukdomen pyrofosfatartropati förekommer huvudsakligen hos äldre personer (över 55 år), med nästan lika stor frekvens hos män och kvinnor. Enligt röntgendata ökar frekvensen av kalciumpyrofosfatkristallavsättning med åldern och uppgår till 15 % bland 65–74-åringar, 36 % bland 75–84-åringar och 50 % hos personer över 84 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vad orsakar pyrofosfatartropati?

Även om det inte finns någon bevisad information om orsaken till avsättning av kalciumpyrofosfatdihydratkristaller, finns det faktorer som är associerade med sjukdomen. Först och främst inkluderar dessa ålder (sjukdomen förekommer främst hos äldre) och genetisk predisposition (aggregering av fall av hindrokalcinos i familjer med nedärvning genom ett autosomalt dominant drag). En historia av ledtrauma är en riskfaktor för avsättning av kalciumpyrofosfatdihydratkristaller.

Hemokromatos är den enda metabola och endokrina sjukdomen som är tydligt associerad med kalciumpyrofosfatdihydratkristalldepositionssjukdom. Det har visats att järnackumulering hos patienter med transfusionshemosideros och hemofil artrit leder till deposition av dessa kristaller.

Andra möjliga orsaker till avsättning av kalciumpyrofosfatdihydratkristaller inkluderar metabola och endokrina störningar. Hyperparatyreoidism, hypomagnesemi och hypofosfatasi är associerade med kondrokalcinos och pseudogikt. Gitelmans syndrom, en ärftlig tubulär sjukdom i njurarna som kännetecknas av hypokalemi och hypomagnesemi, är också associerat med kondrokalcinos och pseudogikt. Avsättning av kalciumpyrofosfatdihydratkristaller kan förekomma vid hypotyreos och familjär hypokalciurisk hyperkalemi. Fall av akut pseudogikt har rapporterats efter intraartikulära injektioner av hyaluronat. Mekanismen bakom detta fenomen är okänd, men man tror att fosfater i hyaluronat kan minska kalciumkoncentrationen i leden, vilket leder till kristallavsättning.

Hur utvecklas pyrofosfatartropati?

Bildningen av kalciumpyrofosfatdihydratkristaller sker i brosket, som ligger nära ytan av kondrocyter.

En av de möjliga mekanismerna för bildandet och avsättningen av kalciumpyrofosfatdihydratkristaller anses vara ökad aktivitet hos nukleosidtrifosfatpyrofosfathydrolasenzymer. Dessa enzymer är associerade med den yttre ytan av kondrocytcellmembranet och ansvarar för att katalysera produktionen av pyrofosfater genom hydrolys av nukleosidtrifosfater, särskilt adenosintrifosfat. Studier har bekräftat att vesiklar som erhålls genom klyvning av ledbroskkollagenas är selektivt mättade med aktiva nukleosidtrifosfatpyrofosfohydrolasenzymer och främjar bildandet av kalcium- och pyrofosfatinnehållande mineraler som liknar kalciumpyrofosfatdihydratkristaller. Bland isozymer med ektonukleosidtrifosfatpyrofosfohydrolasaktivitet är cellmembranplasmaproteinet PC-1 associerat med ökad kondrocytapoptos och matrixförkalkning.

Hur manifesterar sig pyrofosfatartropati?

Hos 25 % av patienterna manifesterar sig pyrofosfatartropati som pseudogout - akut monoartrit som varar från flera dagar till 2 veckor. Intensiteten av en attack av pseudogoutiartrit kan variera, men den kliniska bilden liknar en akut attack av giktartrit. Alla leder kan påverkas, men den första metatarsofalangealleden och knäleden är oftast involverade (50 % av fallen). Attacker av pseudogoutiartrit uppstår både spontant och efter exacerbationer av kroniska sjukdomar och kirurgiska ingrepp.

Hos cirka 5 % av patienterna kan sjukdomen initialt likna reumatoid artrit. Hos sådana patienter manifesterar sig sjukdomen med symmetrisk, ofta kronisk, trög artrit i många leder, åtföljd av morgonstelhet, sjukdomskänsla och ledkontrakturer. Vid undersökning upptäcks förtjockning av synovialmembranet, ökad SR och hos vissa patienter RF i låg titer.

Pseudosteoartros är en form av sjukdomen som upptäcks hos hälften av patienterna med kristallavsättning av kalciumpyrofosfatdihydrat. Pseudosteoartros drabbar knä-, höft-, fotledsleder, interfalangeala leder i händerna, axel- och armbågslederna, ofta symmetriskt, med möjliga episoder av akuta artritattacker av varierande intensitet. Deformationer och flexionskontrakturer i lederna är inte typiska. Däremot leder kristallavsättning av kalciumpyrofosfatdihydrat i patellofemoralleden till valgusdeformitet i knäleden.

Pseudogitattacker förekommer oftare hos män, medan pseudoartros är mer typiskt för kvinnor.

Avlagringar av kalciumpyrofosfatdihydratkristaller i den axiella ryggraden kan ibland orsaka akut nacksmärta åtföljd av muskelstelhet, feber, som liknar hjärnhinneinflammation, och i ländryggen kan det leda till akut radikulopati.

Hos många patienter sker kristallavsättning av kalciumpyrofosfatdihydrat utan kliniska tecken på ledskada.

Klassificering

Det finns ingen allmänt accepterad klassificering. Det finns dock tre kliniska varianter av pyrofosfatartropati, vilka inkluderar:

• pseudoartros;
• pseudogikt;
• pseudoreumatoid artrit.

Förloppet av pyrofosfatartropati åtföljs av ett sådant radiologiskt fenomen som kondrokalcinos.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnos av pyrofosfatartropati

De vanligast drabbade lederna är axel-, handleds-, metakarpofalangeal- och knäleden, med ett antal leder inblandade.

Vid pseudogoutvarianten är ledskadan akut eller kronisk. Akut artrit kan uppstå i en eller (mindre ofta) flera leder, oftast i knä-, handleds-, axel- och fotledsleder. Anfallets varaktighet är från en till flera månader. Vid pseudogouts kroniska förlopp observeras vanligtvis asymmetriska skador i axel-, radial-, metakarpofalangeal- eller knäleden, sjukdomen åtföljs ofta av morgonstelhet som varar i mer än 30 minuter.

Vid pseudoosteoartros påverkas, förutom de leder som är karakteristiska för artros, även andra leder (handled, metakarpofalangeal). Debuten är vanligtvis gradvis; den inflammatoriska komponenten är mer uttalad än vid normal artros.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Läkarundersökning

Vid akut form av pseudogikt upptäcks smärta, svullnad och en ökning av lokal temperatur i den drabbade leden (vanligtvis i axel, handled och knä). Vid kroniskt förlopp av pseudogikt observeras smärta och svullnad, liksom leddeformationer, ofta asymmetriska. Svårighetsgraden av inflammation vid pseudoosteoartros är något större än vid osteoartros. Smärta och svullnad i området kring Heberden- och Bouchard-noderna kan förekomma. Generellt sett bör pyrofosfatartropati misstänkas hos en patient med osteoartros som har uttalade inflammatoriska fenomen eller med en lokalisering av ledsyndromet som inte är typisk för osteoartros.

Diagnostiska kriterier för kristallavsättningssjukdom av kalciumpyrofosfatdihydrat.

• 1. Detektion av karakteristiska kalciumpyrofosfatdihydratkristaller i vävnader eller synovialvätska, avslöjade med polarisationsmikroskopi eller röntgendiffraktion.
• 2A. Detektion av monokliniska eller trikliniska kristaller som har ingen eller svag positiv dubbelbrytning med hjälp av polarisationsmikroskopi med en kompensator.
• 2B. Förekomst av typisk kondrokalcinos på röntgenbilder.
• 3A. Akut artrit, särskilt i knän eller andra stora leder.
• 3B. Kronisk artrit, särskilt i knä-, höft-, handleds-, metakarpal-, armbågs-, axel- eller metakarpofalangealleder, vars förlopp åtföljs av akuta attacker.

Diagnosen pyrofosfatartropati anses tillförlitlig om det första kriteriet eller en kombination av kriterierna 2A och 2B detekteras. I de fall där endast kriterium 2A eller endast 2B detekteras är diagnosen pyrofosfatartropati sannolik. Förekomsten av kriterierna 3A eller 3B, dvs. endast karakteristiska kliniska manifestationer av sjukdomen, gör att diagnosen pyrofosfatartropati kan anses möjlig.

Laboratoriediagnostik av pyrofosfatartropati

Det karakteristiska laboratorietecknet för alla former av pyrofosfatartropati är detektionen av dessa kristaller i synovialvätskan. Vanligtvis detekteras kristallerna, som är romboida till formen och positivt dubbelbrytande, i synovialvätskan genom polariserande mikroskopi med en kompensator. Kristallerna ser blå ut när de är parallella med kompensatorstrålen och gula när de är vinkelräta mot den.

Vid sådana former av sjukdomen som pseudogout och pseudoreumatoid artrit har synovialvätskan låg viskositet, är grumlig och innehåller polymorfonukleära leukocyter från 5 000 till 25 000. Vid pseudoosteoartros är synovialvätskan däremot transparent, viskös, med en leukocytnivå på mindre än 100 celler.

Blodprover spelar ingen större roll vid diagnostisering av pyrofosfatartropati. Den inflammatoriska processen vid pyrofosfatartropati kan åtföljas av perifer leukocytos i blodet med en förskjutning åt vänster, en ökning av ESR- och CRP-nivåer.

Instrumentell diagnostik av pyrofosfatartropati

Ledröntgen. Röntgenbilder av knäleder, bäcken och händer, inklusive handledsleder, är mest indikativa för att upptäcka förändringar i samband med avsättning av kalciumpyrofosfatkristaller.

• Specifika tecken. Den mest karakteristiska radiografiska manifestationen av sjukdomen är förkalkning av det hyalina ledbrosket, vilket på röntgenbilden ser ut som en smal linjär skugga som upprepar konturen av benens leddelar och liknar en "pärlliknande" tråd. Upptäckten av isolerad förträngning av patellofemoralledsutrymmet eller degenerativa förändringar i händernas metakarpofalangeala leder indikerar ofta också pyrofosfatartropati.
• Ospecifika tecken. Degenerativa förändringar: förträngning av luckorna, osteoskleros med bildandet av subkondrala cystor - är ospecifika, eftersom de kan förekomma både vid pyrofosfatartropati orsakad av hemokromatos och vid isolerad pyrofosfatartropati och Wilson-Konovalovs sjukdom.

Ytterligare forskning

Med tanke på sambandet mellan kalciumpyrofosfatartropati och ett antal metabola störningar (hemokromatos, hypotyreos, hyperparatyreoidism, gikt, hypofosfatasi, hypomagnesemi, familjär hypokalciurisk hyperkalcemi, akromegali, ochronos), behöver patienter med nydiagnostiserade kalciumpyrofosfatkristaller få serumnivåerna av kalcium, fosfor, magnesium, järn, alkaliskt fosfatas, ferritin, sköldkörtelhormoner och ceruloplasmin fastställda.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differentialdiagnostik

Pyrofosfatartropati skiljer sig från följande sjukdomar:

• gikt;
• artros;
• ledgångsreumatism;
• septisk artrit.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indikationer för samråd med andra specialister

En konsultation med en reumatolog är nödvändig för att bekräfta diagnosen.

Exempel på diagnosformulering

Pyrofosfatartropati, pseudoosteoartrosform.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandling av pyrofosfatartropati

Behandlingsmål

• Minskning av smärtsyndrom.
• Behandling av samtidig patologi.

Indikationer för sjukhusvistelse

Sjukhusinläggning är nödvändig vid förvärring av sjukdomen och ineffektivitet av antiinflammatorisk behandling.

Läkemedelsfri behandling av pyrofosfatartropati

Viktminskning, användning av värme och kyla, ortoser, träning, ledskydd.

Läkemedelsbehandling av pyrofosfatartropati

Den asymptomatiska varianten av pyrofosfatartropati (med oavsiktlig upptäckt av radiografiska tecken på sjukdomen) kräver ingen behandling. Vid akut attack av pseudogikt används NSAID, kolchicin och glukokortikosteroider intravenöst eller intraartikulärt. Regelbunden administrering av kolchicin i en dos av 0,5-0,6 mg 1 till 3 gånger per dag är effektiv hos patienter med frekventa attacker av pseudogikt. Vid tecken på pseudoosteoartros i stora stödleder används samma behandlingsmetoder som för andra former av artros.

Det finns inga specifika behandlingar. Behandling av samtidiga sjukdomar som hemokromatos, hyperparatyreoidism och hypotyreoidism leder inte till resorption av kalciumpyrofosfatkristaller; i sällsynta fall noteras en minskning av antalet attacker.

Kirurgisk behandling av pyrofosfatartropati

Endoprostetik är möjlig vid degenerativa förändringar i leden

Vad är prognosen för pyrofosfatartropati?

Generellt sett har pyrofosfatartropati en relativt gynnsam prognos. Observationer av 104 patienter under fem år visade att 41 % av dem uppvisade förbättring, 33 % av tillståndet förblev oförändrat och endast patienter hade negativ dynamik, vilket krävde kirurgiskt ingrepp hos 11 % av dem.