Psykopatisk störning

År 1994 publicerades en rapport av hälsodepartementets och inrikesdepartementets arbetsgrupp för psykiska störningar, under ledning av Dr John Reid. Rapporten innehöll en mycket informativ översikt över psykopatiska störningar och 28 rekommendationer för framtiden, av vilka några har lett till lagstiftningsändringar.

Brottslagen (straff) från 1997 ändrade lagen om psykisk hälsa från 1983, särskilt i fråga om hanteringen av fall där personer är isolerade från samhället under kategorin psykopatisk störning. I skrivande stund hade Fallon-utredningen om enheten för personlighetsstörningar vid Ashworth Hospital publicerats, med 58 rekommendationer som för närvarande behandlas av berörda parter. En arbetsgrupp från hälsodepartementet och inrikesdepartementet om psykopatisk störning kommer att rapportera under 1999.

Vad är psykopatisk störning?

Walker, som citerar Pinel, visar att psykiatriker under många år tenderat att betrakta individer med allvarliga personlighetsstörningar och manifestationer av aggression och oansvarighet som objekt för psykiatrisk behandling. Med tiden skedde förändringar endast i förståelsen av ämnet och i diagnostiska termer. Bland de senare fanns manie sans délire, moralisk sinnessjukdom, moralisk imbecillitet, psykopati, degenererad konstitution, konstitutionell underlägsenhet, moralisk otillräcklighet, sociopati och andra.

Termen "psykopati" har sitt ursprung i slutet av 1800-talet i Tyskland och användes ursprungligen (och gör det fortfarande i kontinentala Europa) för alla personlighetsstörningar. Termen begränsades först i USA för att gälla individer som uppvisade antisocialt beteende, och det var i denna tolkning som den importerades till England. Termen inkluderades i Mental Health Act 1959 som "psykopatisk störning". Denna allmänna term ersatte de tidigare termerna "moralisk sinnessjukdom" och "moralisk defekt" som användes i lagar om psykisk funktionsnedsättning. Trots den pågående debatten om termens betydelse behölls den i Mental Health Act 1983. Som Butler-rapporten påpekar innebär den juridiska termen "psykopatisk störning" inte en separat diagnostisk enhet med det namnet; snarare är det en paraplyterm som används för juridisk kategorisering och täcker flera specifika diagnoser. Å andra sidan har tillförlitliga specifika diagnoser inom detta område ännu inte utvecklats. För att undvika förvirring bör termen "psykopatisk störning" endast användas som ett juridiskt begrepp. Den bör inte användas för att beskriva ett kliniskt tillstånd. Tyvärr kan förvirring dock inte undvikas helt, och, som vi ska se i innehållet i detta kapitel, är det ibland nödvändigt att hänvisa till psykopatisk störning som ett kliniskt tillstånd i syfte att diskutera tillgänglig litteratur.

Denna juridiska term omfattar ett antal personlighetsstörningar enligt ICD-10 och B6M-IV. Till exempel, även om dissocial personlighetsstörning enligt ICD-10 (B60.2) och antisocial personlighetsstörning enligt B5M-IV (301.7) kommer närmast den kliniska förståelsen av termen "psykopatisk störning", används den juridiska termen "psykopatisk störning" också i relation till vissa individer med paranoid personlighet enligt ICD-10 (B60.0), emotionellt instabil personlighetsstörning (inklusive impulsiv och borderline-typ - B60.30, B60.31) enligt ICD-10, borderline personlighetsstörning (301.83) enligt EBMTU och schizoid personlighetsstörning enligt ICD-10 (B6OL). Enligt definitionen i Mental Health Act omfattar den faktiskt alla personlighetsstörningar som resulterar i "allvarligt oansvarigt och onormalt aggressivt beteende". Dessutom föll personer med sexuella avvikelser i kombination med personlighetsstörningar inom denna juridiska kategori av psykopatisk störning, även om de i psykiatrisk mening också kan klassificeras som en icke-personlighetsstörning, och ingår i sådana B5M-IV- och ICD-10-grupper som sexuell sadism/sadomasochism, pedofili och exhibitionism.

På grund av definitionsproblemet rekommenderade Butlerkommissionen att termen "psykopatisk störning" skulle slopas. Trots dessa svårigheter behölls termen i Mental Health Act 1983, om än med några viktiga praktiska förändringar. För det första är det nu tydligt att en diagnos av psykopatisk störning enligt 1983 års lag inte ensam är tillräckligt för att utlösa ett behandlingsbeslut. Innan ett beslut om remiss kan fattas måste det också visas att medicinsk behandling sannolikt kommer att lindra personens tillstånd eller förhindra att det förvärras. Och för det andra kan 1983 års lag användas för att göra en tvångsinläggning för psykopatisk störning enligt civilrättslig praxis (förutsatt att behandlingsvillkoren är uppfyllda) för personer i alla åldrar, inte bara de under 21 år som var fallet enligt 1959 års lag.

Botbarhet av psykopatisk störning

Trots den positiva aspekten av att inkludera kriteriet "behandlingsbarhet" i antagningskriterierna, finns det för närvarande ingen enighet bland psykiatriker om vad som är och inte är behandlingsbart. Detta illustreras väl av Sore Review av synpunkterna från alla rättspsykiatriker i England, Skottland och Wales. I denna granskning besvarade rättspsykiatriker konsulterande frågor om tre fallrapporter som kunde klassificeras som psykopatisk störning. Det fanns minst enighet om fall A (en schizoid man, möjligen prepsykotisk): 27 % av psykiatrikerna ansåg att det var obotligt och 73 % ansåg att det var behandlingsbart. Det fanns störst enighet om fall B (en kvinna med borderline personlighetsstörning): 5 % av psykiatrikerna ansåg att det var obotligt och 95 % ansåg att det var behandlingsbart. År 1993 granskades resultaten av denna granskning av Department of Health and Home Office Working Party on Psychopathic Disorder, under ledning av Dr John Reid.

Trots denna brist på samtycke läggs patienter in och behandlas under kategorin psykopatisk störning. När man överväger inläggning enligt Mental Health Act är det förmodligen bäst att tänka på behandlingsbarhet som en perfektion, vilket är ökänt en åsiktsfråga. Det vore fel att förklara en person behandlingsbar och lägga in dem om man inte har tillräckliga tjänster för att ge behandling. Så, till exempel, om behandling kräver år och mycket psykoterapi, och din tjänst bara kan erbjuda korta inläggningar och viss psykoterapi, då är personen i den tjänsten obotlig. Särskilda NHS-order tillåter att behandling ges inom ett annat område (ytterligare kontraktsremisser), men detta väcker etiska frågor om hur långt man ska remittera en patient om det inte finns tillräckliga tjänster inom området.

Segregering från samhället på grund av psykopatisk störning innebär en behandlingsbarhet beaktande vid inläggning men inte vid utskrivning, det vill säga att en patient som har blivit obotlig inte kan skrivas ut på denna grund såvida det inte finns ett domstolsbeslut som säger att det inte finns någon sannolikhet för behandlingsbarhet om patienten fortsätter att vara segregerad. Detta visades tydligt i ett fall vid Canon Park Mental Health Tribunal där en inneliggande patient vid ett tillfälle under sin inläggning vägrade att acceptera den enda behandling som man trodde skulle kunna hjälpa henne, psykoterapi. Patientens försvar hävdade att eftersom patienten nu var obotlig (eftersom det inte fanns någon annan behandling tillgänglig för henne om hon vägrade att samarbeta med psykoterapi), borde hon skrivas ut (trots hennes fara och det faktum att hon hölls på en högsäkerhetsavdelning). Tribunalen vägrade att skriva ut patienten. Patienten ansökte om omprövning till tingsrätten (en del av appellationsdomstolen), som upphävde tribunalens beslut, vilket innebar att patienten skrevs ut. Sammanfattningsvis sa LJ Mann från tingsrätten: "Jag är ändå övertygad om att, på de grunder som J Sedley anfört och som parlamentet har gett verkan, är en obotlig psykopat, hur farlig den än är, inte föremål för isolering."

Detta beslut väckte allvarliga farhågor: med tanke på att många mycket farliga "obotliga" psykopater för närvarande hålls intagna på högsäkerhetssjukhus, borde de nu alla släppas? Tribunalen överklagade och beslutet upphävdes därefter av hela hovrätten. Hovrätten noterade att formuleringen i psykiatrisk lag var sådan att även om ett "botbarhetstest" tillämpades vid intagningsstadiet, var det inte nödvändigtvis relevant när man övervägde huruvida en patient skulle fortsätta att hållas intagen på sjukhus. I det skedet måste tribunalen överväga lämpligheten av att fortsätta hålla patienten intagen på sjukhus, dvs. tillämpa "lämplighetstestet". Om en person som för närvarande vägrar behandling eller på annat sätt har blivit obotlig anses sannolikt bli botbar under en efterföljande sjukhusvistelse, är fortsatt inläggning laglig och lämplig. Canon Park-beslutet omprövades i ett annat fall, men tribunalens väsentliga ståndpunkt förblir oförändrad.

Primära och sekundära "psykopater"

Förr i tiden delade utövare in antisociala personligheter i primära och sekundära (neurotiska) psykopater. Denna distinktion finns inte längre i vare sig ICD-10 eller DSM-IV, men många psykiatriker finner fortfarande konceptet användbart. Primärpsykopatsyndromet beskrevs av Cleckley. Vid första anblicken verkar dessa individer normala, charmiga, intelligenta och lätta att komma överens med utan att vara överdrivet blyga. Men om man tittar på deras historia hittar man mycket egocentriskt, impulsivt och bisarrt beteende som i slutändan strider mot individens intressen. Det kan inte finnas några sammanstötningar med brottsbekämpande myndigheter under en obestämd tid eftersom dessa individer är så kvicktänkta och charmiga, och de kan uppnå hög social status innan deras sanna färger kommer fram. Ibland kommer en sådan person att berätta en historia om tidigt psykologiskt trauma, eftersom det är vad psykiatriker vanligtvis är intresserade av, men efterföljande undersökning bekräftar inte denna information. Deras beteende är obegripligt ur konventionell psykologins perspektiv. Cleckley hävdade att sådana psykopater hade en medfödd störning i hjärnans funktion, vilket resulterade i en dissociation av känslor (som skuld) från ord. Av denna anledning ansåg Cleckley att primära psykopater var praktiskt taget obotliga. Begreppet primär psykopati används flitigt inom viss forskning och psykiatriska sammanhang, men har inte fått mycket stöd från kliniker i England. Sekundära psykopater beskrivs som antisociala individer med svår ångest. Deras personlighet förstås till stor del mot bakgrund av det psykologiska trauma de upplevde tidigt i livet. De kliniska manifestationerna av sekundär psykopati är vanligtvis mer uttalade, med sämre copingförmåga och frekvent självskadebeteende.

Psykopatisk störning och psykotiska symtom

Korta episoder av psykotiska symtom är ganska vanliga i fängelser och sjukhus med hög säkerhetsnivå bland individer som klassificeras som psykopatiska. De förekommer vid praktiskt taget alla allvarliga personlighetsstörningar, vanligtvis under stressiga perioder, men ibland utan någon uppenbar orsak. Omet studerade 72 kvinnor med borderline personlighetsstörning på ett specialsjukhus. Han beskrev ett cykliskt mönster av affektiv störning (ofta lik den endogena) som kännetecknas av ångest, ilska, depression och spänning. Efter att dessa symtom har ökat (under en period av timmar eller dagar) utvecklar de en tvångsmässig förmåga att agera utåt i form av kriminellt (t.ex. mordbrand) eller självdestruktivt beteende. Utagandet följs av tillfällig lindring av symtomen. Cykeln upprepas sedan.

Hanteringen av sådana perioder kan vara svår, eftersom dessa tillstånd är svåra att få under kontroll. Psykotiska perioder kännetecknas vanligtvis av ett paranoid tillstånd med vanföreställningar och hallucinationer. Personen kan reagera på psykotiska upplevelser med spänning, fientlighet och destruktivitet, som till exempel vid en affektiv störning. Svårigheterna att hantera fallen är desamma, även om antipsykotisk läkemedelsbehandling vanligtvis ger en ganska snabb effekt. Vissa av dessa individer blir mer stabila om de tar antipsykotika kontinuerligt. I detta fall kan relativt låga doser vara tillräckliga.

Psykopatisk störning, psykisk sjukdom och drogmissbruk

Psykiatriker tar ofta emot personer med en lång historia av störande beteende och personlighetsproblem, inklusive dålig impulskontroll, upprepad och avsiktlig självskadebeteende, våld mot egendom och våld mot andra. Ofta missbrukar dessa personer också droger och har episoder som liknar psykotiska episoder. De kan innebära betydande utmaningar både när det gäller att ordna så att de får den vård de behöver och när det gäller diagnos, eftersom de är för oorganiserade för att läggas in på en vanlig psykiatrisk avdelning. De glider ofta mellan psykiatrisk vård och rättsväsendet, men kan också bli hemlösa. Det finns inga enkla svar på hur man ska hjälpa dessa människor, förutom att lägga in dem på en högsäkerhetsavdelning. Sådana inläggningar sker ofta via ett fängelse eller en polisstation. Rättspsykiatriker kommer ofta att upptäcka att sådana patienter, som hålls i en strukturerad miljö och under intensiv övervakning, har en psykotisk sjukdom med underliggande personlighetsproblem. Långtidssjukhusvistelse kan ofta resultera i betydande funktionell förbättring hos en sådan patient.

Behandling av psykopatisk störning

Behandlingen av vuxna med psykopatisk störning behandlas i detalj i en översikt av Dolan och Coid, en del av en studie beställd av hälsodepartementet och inrikesdepartementet. Det resulterande dokumentet kallades "A Review of Health and Social Care Services for Mentally Disordered Offenders and Others with Similar Service Needs", lett av Dr John Reed. Översikten föranleddes av bristande konsensus om den bästa behandlingsmetoden och huruvida dessa patienter är botbara. Här är några påståenden som återspeglar begränsningarna i vår kunskap om behandling av "psykopatisk störning":

• "Det finns naturligtvis inga bevis som stöder eller indikerar att psykiatrin har lyckats hitta en terapi som botar eller djupt förändrar psykopaten" (Cleckley, 1964)
• ”När man tittar igenom litteraturen om behandling av personlighetsstörningar slås man av hur lite vi vet om dessa tillstånd” (Frosch, 1983)
• "Behandlingslitteraturen för antisocial personlighetsstörning är grovt otillräcklig" (Quality Assurance Project, 1991)
• "Vid en granskning av den vetenskapliga litteraturen om behandling av psykopati är två saker oundvikligen slående: för det första, att de vetenskapliga studierna av behandlingsresultat vid psykopati är mycket få och av dålig kvalitet; och för det andra, och mer oroande, att trots årtionden av granskning och kommentarer om dessa studier har inga tydliga framsteg gjorts hittills" (Dolan och Coid, 1993)

Åldersaspekt

Innan man överväger behandling av psykopati är det viktigt att känna till det naturliga förloppet för de personlighetsstörningar som finns hos "psykopaten". Det finns inga tydliga, konsekventa svar baserade på vetenskaplig forskning, men det är allmänt accepterat att vissa personlighetsstörningar förbättras något med åldern hos vissa individer - särskilt borderline, antisociala och histrioniska personlighetsstörningar. Andra störningar är mer ihållande. Dessa inkluderar paranoida, tvångsmässiga, schizoida, undvikande, beroende och passiv-aggressiva personlighetsstörningar. I de fall som förbättras med tiden börjar förändringar ses efter medelåldern.

[ 1 ], [ 2 ]

Behandling av psykopatisk störning i fängelse

Fängelser i många länder har i många år försökt använda en mängd olika metoder för att rehabilitera återfallsförbrytare, med hjälp av religiös undervisning, utbildning, arbetsmoral, straffmetoder etc. Typiska psykiatriska metoder är följande:

Herstedvester Health Centre, Danmark

Centret öppnade på 1930-talet och var det första fängelset som försökte behandla psykopater med hjälp av psykoterapi. Det drevs av psykiatrikern Dr Sturrup och drevs enligt principerna om en terapeutisk gemenskap. Inledningsvis låg tonvikten på straffens varaktighet för att motivera fångar att delta i aktiviteter, vilket innebar att fångarna genom att delta i programmen kunde förtjäna sin frigivning genom att uppnå lämplig förbättring. Fängelset hävdar att de har uppnått långsiktiga förbättringar hos sina klienter. En jämförande studie som beskrivs i Butlerkommissionens rapport fann dock ingen skillnad i den slutliga återfallsfrekvensen för tidigare fångar i Herstedwester jämfört med liknande fångar i ett vanligt fängelse, även om de visade markanta förbättringar under behandlingen.

Grendon Underwood-fängelset, England

Detta var ett fängelse med 200 bäddar, planerat på 1930-talet och etablerat 1964 utifrån hypotesen att kriminalitet kunde vara resultatet av en neuros som i sin tur kunde botas. I praktiken användes fängelset för att genom gruppterapi behandla de förövare med personlighetsstörningar som kunde arbeta lönsamt i grupp och som redan avtjänade ett fängelsestraff. Fångar hänvisades till Grendon av fängelsets sjukvård efter att deras straff hade fastställts. Det slutliga urvalet gjordes på plats av Grendons personal, baserat på fångens intellektuella nivå, hans förmåga att uttrycka sig verbalt, hans förmåga och vilja att arbeta i grupp och bevis på viss personlig prestation. Regimen på Grendon mellan 1987 och 1994 beskrivs i detalj i Genders & Player. Gunn visade att attityder och beteenden hos fångarna i Grendon förbättrades jämfört med fångarna i andra fängelser, men att de gynnsamma effekterna av Grendon-regimen på återvändandet till samhället motverkades av den hårda verkligheten i omgivningen. Det konstaterades att tillfälliga faktorer i samhället (t.ex. anställning, äktenskap) var lika viktiga på lång sikt som den övergripande Grendon-upplevelsen. Sammantaget, efter tio år i samhället, hade före detta fångar i Grendon liknande återfallsfrekvenser som en motsvarande grupp från ett vanligt fängelse, även om mer motiverade och intellektuellt avancerade individer kan dra större nytta av den. Cullens studie följde 244 fångar med tidsbestämt straff i mer än två år efter frigivning från fängelset. Den fann att de fångar som hade varit i Grendon i mindre än 18 månader hade en återfallsfrekvens på 40 %, medan de som hade varit i Grendon i mer än 18 månader hade en återfallsfrekvens på 20 %.

Det bör noteras att fängelsepopulationen förändrades mellan Gunn- och Cullen-studierna. Under Gunn-studien fanns det en högre andel unga människor som avtjänade kortare straff för förvärvsbrott.

Flygel C, Parkhurstfängelset, England

Denna flygel, som stängdes 1995, var utformad för män med personlighetsstörningar i samband med höga stressnivåer, emotionell labilitet, våld och beteendeproblem (självskadebeteende, impulsivitet, störande beteende för att lindra stress). Sådana män kunde inte hantera den normala fängelseregimen och var för oorganiserade (för impulsiva eller aggressiva) för att förvänta sig att lyckas i Grendon. Den befintliga regimen hjälpte dessa mycket störda fångar att avtjäna sina straff. Den uppnådde detta genom att ge större flexibilitet och mer uppmärksamhet till fångarna (läkemedelsbehandling och psykologisk rådgivning) än i ett vanligt fängelse. Det övergripande kliniska intrycket var en betydande minskning av våldsamma och störande incidenter medan fångarna var i denna flygel. Det fanns inga studier av de långsiktiga effekterna av tjänsten. En studie av en liknande enhet vid Barlinnie-fängelset i Skottland (nu stängt) noterade en snabb minskning av våldsamt beteende på enheten och indikerade en minskning av efterföljande återfall i brott.

Behandling av psykopatisk störning på sjukhus

Vanligt sjukhus

Vanliga sjukhus tar emot patienter med personlighetsstörningar under kriser, det vill säga perioder av depression, hög ångest eller psykos, och detta kan vara användbart för att förhindra att de skadar sig själva eller andra. De flesta känner dock att de inte kan behandla sådana patienter långsiktigt på grund av deras ihållande, störande och auktoritetsutmanande beteende, som de inte kan förändra. Detta kan återspegla en generell minskning av antalet sjukhusinläggningsbeslut som utfärdats av domstolarna för personer med psykopatisk störning under senare år.

Specialsjukhus

Under senare år har antalet inläggningar av patienter med psykopatisk störning på specialsjukhuset minskat, från cirka 60 per år 1986-1990 till 40 per år 1991-1996. Detta är mindre än en av 2 000 personer som dömts för vålds- eller sexuella brott. Behandling av psykopatisk störning på Broadmoor innefattar psykoterapi, utbildning och rehabilitering i en noggrant kontrollerad miljö. Att behandla sådana patienter i en mycket säker miljö är en mycket utdragen process och gör ofta patienterna tillfälligt eller permanent obotliga. Dessa "obotliga psykopater" kan spela en mycket negativ roll och störa andra patienter på avdelningen och sjukhuset som helhet.

Avdelningar med hög säkerhet

Av de patienter som läggs in på de regionala säkerhetsenheterna har endast en mycket liten andel en psykopatisk störning som primärdiagnos. De flesta av dessa patienter överförs från specialsjukhus – som ett försök att rehabilitera patienten i samhället. Väldigt få kommer direkt från domstolar, fängelser och samhället. Behandlingsmetoden är densamma som på specialsjukhuset. Ytterligare uppmärksamhet och ökad övervakning verkar vara effektivt för att minska nivån av beteendeproblem, åtminstone på själva institutionen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Henderson sjukhus, England

Denna enhet, som är baserad på Belmont Hospital i Sutton, grundades 1947 för att behandla patienter med "psykopatisk störning" inom NHS. Den fungerar bäst med vältaliga, intelligenta och relativt unga psykopater utan betydande kriminell eller våldsam historia. Enheten är känd för sin terapeutiska gemenskapsmetod, utvecklad under ledning av Maxwell Jones. Henderson Hospital tar endast emot frivilliga patienter. Det har 29 vårdplatser och ungefär hälften av de boende har fällande domar. Tillgänglig forskning tyder på att Henderson Hospital för närvarande har de bästa resultaten för patienter med "psykopatisk störning", även om det har mycket höga antagningskriterier.

Klinik Van der Hoeven, Utrecht, Holland

Detta är en av flera välkända holländska kliniker som drivs av psykiatriker och behandlar kriminella med psykopatiska störningar. Den privata kliniken Van der Hoeven är ett terapeutiskt samhälle (inrymt i en säker byggnad) som använder grupppsykoterapi i kombination med utbildningsprogram för rehabilitering och resocialisering. Detta kompletteras av ett bra system för "parole". Fångar hålls på kliniken i ungefär två år. Även om kliniken hävdar att de lyckas med att åstadkomma både kortsiktiga och långsiktiga förändringar hos sina klienter, har dessa påståenden ännu inte bekräftats i kontrollerade studier.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organisering av vistelse på kriminalvårdens härbärgen

Frivårdstjänstens härbärgen skiljer sig åt i sin förmåga att förbättra de skyddstillsynta personernas beteende under deras vistelse på härbärget. Studien visade att de mest effektiva härbärgen var de med en atmosfär av uppmärksamhet gentemot sina boende, dock med bibehållet ett strikt schema. De minst effektiva var härbärgen med en atmosfär av tillåtelse eller likgiltighet och bristande intresse för de boende. Tyvärr kvarstår inte de framgångar som noterats i de skyddstillsynta personernas beteende under deras vistelse på härbärget efter att de lämnat ut i samhället. Efter två till tre år var återfallsfrekvensen densamma, oavsett härbärgets egenskaper.

Individuell psykoterapi i samhället

Det mest kända arbetet inom detta område är Cambridge-Somerville-studien, som startade i USA. Det var ett försök att se hur individuell psykologisk rådgivning kunde förhindra utvecklingen av antisocial personlighet hos unga människor i riskzonen. Experimentet jämförde behandlade och obehandlade grupper. Man antog att ungdomarna i behandlingsgruppen skulle behöva träffa samma rådgivare frivilligt varje vecka. Tyvärr avbröts experimentet av andra världskriget, och rådgivarna blev inkallade till armén. Sammantaget kan man säga att personer som fick psykologisk rådgivning inte var bättre än de som inte gjorde det.

Andra individuella kliniska tillvägagångssätt

Översikten behandlar frågor kring psykoterapi för individer med borderline och narcissistisk personlighetsstörning. Den huvudsakliga slutsatsen från denna studie är behovet av långsiktigt engagemang för behandling. Förespråkare för varje metod hävdar framgång, men utan jämförande studier är det ändå oklart vilken metod som kommer att vara effektiv i varje specifikt fall.

Verklighetsterapi

Detta är ett försök att lära brottslingar praktiska sociala färdigheter – hur man löser verkliga problem som finns idag.

Stödjande psykologisk rådgivning

Detta är grundpelaren i skyddstillsyn och öppenvård. Fasthet, taktfullt i kombination med psykologisk acceptans och värme, är förmodligen det mest effektiva tillvägagångssättet, även om det inte finns några bevis för att detta tillvägagångssätt kan skapa varaktig förändring hos klienter. Kliniskt sett hjälper det dem att undvika problem medan de deltar i ett rådgivnings- och stödprogram.

Dynamisk psykoterapi

Många anekdotiska rapporter om framgång med dynamisk psykoterapi har gjorts, men konsekventa bevis för dess användning saknas. I princip kan dynamisk psykoterapi inte användas på patienter som lider av antisocial personlighetsstörning, även om viss framgång har rapporterats i slutenvård. I allmänhet är dynamisk psykoterapi olämplig för behandling av patienter som isolerats från samhället på grund av en psykopatisk störning.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Familjeterapi

Denna typ av intervention kommer att blottlägga familjedynamik och verkar vara ett mycket kraftfullt verktyg. Det finns inga empiriska studier om effektiviteten av denna metod hos förövare med personlighetsstörningar.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gruppterapi

Grupparbete kan vara mycket hjälpsamt och används ofta på institutioner som inhyser personer med personlighetsstörningar. Kognitiv terapi

Bland individer med problem med ilska och våld har viss framgång rapporterats med psykologisk terapi baserad på automatisk tankeigenkänning i kombination med avslappning, samt kognitiva och beteendemodifierande tekniker. I synnerhet har viss framgång rapporterats när det gäller att förändra våldsamt beteende, åtminstone på kort sikt. Denna terapeutiska metod kan hjälpa till att behandla vissa specifika aspekter av beteende eller attityd hos enskilda patienter. Urvalskriterierna är desamma som för psykoterapi hos "icke-psykopatiska" individer.

Sjukgymnastikmetoder

Det har gjorts försök att behandla "psykopater" med elektrochockterapi och psykokirurgi. Det finns dock inga tillförlitliga bevis för effektiviteten av någon av metoderna för denna patientgrupp.

Läkemedelsbehandling av psykopatisk störning

Personlighetsstörningar kan inte botas med läkemedel, men läkemedel kan vara till viss hjälp, särskilt för personer med svåra symtom på spänning och ångest. Patienter med borderline personlighetsstörning har störst nytta av försiktig användning av läkemedel. Läkemedelsbehandling verkar vara till hjälp för personer med schizotypisk personlighetsstörning och för vissa personlighetsstörningar som innebär förlust av kontroll över det egna beteendet. En mycket detaljerad granskning av effekterna av läkemedelsbehandling på personer som ingår i kategorin psykopatisk störning utarbetades av Dr Bridget Dolan och Dr Jeremy Coid för rapporten från arbetsgruppen för psykopatiska störningar, under ledning av Dr Reid. Dolan och Coid publicerade sina resultat i en bok som publicerades 1993. Dessa resultat ingår i sammanfattningen nedan.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Bensodiazepiner

Den befintliga litteraturen om bensodiazepiners effekter på beteende och personlighetsstörningar är inte av hög kvalitet. Klinisk erfarenhet tyder dock på att bensodiazepiner kan vara användbara i akuta situationer med kontrollförlust och allvarliga beteendestörningar hos patienten, eller för kortvarig användning under perioder av ångest och spänning. Försiktighet krävs dock, eftersom vissa personer har rapporterat hämningslöshet och raserireaktioner mot bensodiazepiner. I allmänhet bör dessa läkemedel inte användas för att behandla personlighetsstörningar, särskilt på grund av deras höga beroendeframkallande potential.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepressiva medel

Depression är en integrerad del av många personlighetsstörningar, och den fluktuerar vanligtvis, oavsett användning av antidepressiva medel. Det finns för närvarande inga adekvat genomförda studier som skulle bevisa att förbättringen hos patienter med antidepressiva medel sker just som ett resultat av läkemedlets farmakologiska verkan, och inte bara är en naturlig förändring av det befintliga tillståndet. Samtidigt kan patienter med personlighetsstörningar utveckla mycket svår depression, och vid svår depression är det viktigt att använda antidepressiva medel. Ihållande dysfori och atypisk depression vid borderline personlighetsstörning kan svara på MAO-hämmare. Med tanke på den potentiella faran med biverkningarna av dessa läkemedel och otillförlitligheten hos patienter som lider av svåra personlighetsstörningar, kan MAO-hämmare dock vara lämpliga endast efter misslyckade försök att använda litium och karbamazepin.

Underhållsbehandling med litium verkar vara en lovande metod för behandling av personlighetsstörningar. Litium är särskilt indicerat för patienter med personlighetsstörningar som kännetecknas av impulsivitet, humörinstabilitet eller oavsiktliga aggressiva utbrott.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Stora lugnande medel

Alla de vanligaste lugnande medlen kan användas för att minska ihållande spänning – ibland fungerar de även i relativt låga doser (t.ex. flupentixol 20 mg per månad eller mindre), men under perioder med hög spänning kan högre doser behövas. Lågdosbehandling kan vara särskilt effektiv för patienter med schizotypa drag, såväl som för dem vars psykopatiska störning uppträder med återkommande korta episoder. Neuroleptika hjälper också vissa patienter med borderline personlighetsstörning med självskadebeteende, aggressiva utbrott och perioder av ångest och depersonalisering.

Stimulantia

Det har länge noterats att amfetamin kan minska spänningar hos vissa psykopater, men faran med drogmissbruk och beroende överväger i allmänhet de potentiella fördelarna med amfetaminanvändning. Det finns ett stort intresse för användning av amfetaminblandningar hos vuxna som hade ihållande uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD) i barndomen. Många sådana vuxna i USA ordineras amfetaminderivat, med bevisad nytta. Det finns dock fortfarande stor skepticism i Storbritannien, och sådana recept är mycket sällsynta.

Antikonvulsiva medel

Karbamazepin har visat sig hjälpa mot hyperaktivitet, aggression och dålig impulskontroll. Denna effekt är inte begränsad till någon specifik personlighetsstörning. Den är snarare symptomspecifik, och därför används sådan behandling bäst mot symptomet snarare än mot en diagnos av en specifik personlighetsstörning.

[ 31 ], [ 32 ]

Medicinska och juridiska aspekter av psykopatisk störning

En viktig juridisk fråga som uppstår vid psykopatisk störning är möjligheten till institutionalisering kontra samhällsvård eller fängelse. Ibland tillåts ett försvar av minskat ansvar i mordfall, men sådana fall är sällsynta. Psykopatisk störning leder inte till ett konstaterande av inkompetens eller sinnessjukdom. Om ingen rekommendation för institutionalisering görs kan konstaterandet av psykopatisk störning vara ett tveeggat svärd för den tilltalade: å ena sidan kan det tolkas som en förmildrande omständighet vid straffmätningen, men å andra sidan kan en domare som väger straffet för en "obotlig psykopat" döma ut en längre fängelsetid än vanligt för att skydda samhället.

I många år har psykiatriker varit mycket försiktiga med att rekommendera sjukhusbehandling för "psykopater". Detta beror till stor del på bristande förtroende för sjukdomens botbarhet, samt brist på nödvändiga resurser och den negativa erfarenheten av att ta emot en patient för behandling bara för att upptäcka att han eller hon är obotlig. Efter att ha tagit emot en patient som visar sig vara eller senare blir obotlig riskerar psykiatrikern att ställas inför ett dilemma: ökat tryck att skriva ut den person som är farlig för samhället, å ena sidan, eller att övergå till "förebyggande" långtidsvård på sjukhus ("förebyggande" betyder i detta fall att förhindra skada för samhället, dvs. psykiatrisk vård övergår i vårdfrihet). Det senare alternativet är särskilt troligt om patienten som är inlagd på sjukhus enligt paragraf 37/41 i psykiatriska hälsovårdslagen visar sig vara eller blir obotlig, eftersom inrikesministeriet och psykiatriska domstolen i sådana fall är extremt ovilliga att ge tillstånd till utskrivning. För att undvika liknande problem i framtiden gav rapporten från gruppen som leddes av Dr Reed några rekommendationer som nu har implementerats i praktiken och lagstiftningen.

Två metoder har föreslagits för att hjälpa till att hantera problemet med att mer exakt fastställa behandlingsbarhet. För det första rekommenderade Reed-rapporten att behandlingsbeslut endast bör fattas på grundval av en tvärvetenskaplig bedömning. Tidigare fattades beslut ibland av läkare ensamma, även om en god bedömning nu med rätta involverar andra discipliner. För det andra ändrade Crimes (Sentences) Act 1997 avsnitt 38 i Mental Health Act 1983. Ett tillfälligt sjukhusvistelsebeslut på upp till 12 månader kan nu användas, vilket möjliggör en längre tidsperiod för bedömning och prövning av behandlingsalternativ innan slutgiltiga rekommendationer lämnas till domstolen.

När behandlingsbarhet har fastställts öppnas en hel rad nya straffmätningsalternativ. Crimes (Sentencing) Act 1997 lade till avsnitt 45A och 45B i Mental Health Act. Dessa avsnitt ger Crown Court befogenhet att, när de ålägger en anklagad med en psykopatisk störning fängelsestraff, lägga till en sjukhusremiss till straffet. I praktiken finns nu följande alternativ: om en psykiater är övertygad om att en "psykopatisk" gärningsman är behandlingsbar, kan domstolen rekommendera att personen läggs in på sjukhus enligt avsnitt 37 och 37/41 i Mental Health Act 1983. Om psykiatern emellertid anser att gärningsmannen är obotlig, kommer ingen sjukhusremiss att göras (även om det kan ske en informell återkomst till frågan efter domen och en omprövning av möjligheten till sjukhusinläggning enligt avsnitt 49/49 i Mental Health Act 1983). Det nya s45A "sjukhusvistelseordern" (känt inom yrket som en "hybridorder") används endast där en psykiater kan säga att gärningsmannen sannolikt är behandlingsbar. En hybridorder kräver att en läkare rekommenderar domstolen användningen av en sjukhusvistelseorder (s37) och domaren kan sedan besluta om en "hybridorder" om han så önskar (en läkare kan bara rekommendera en sjukhusvistelseorder, inte en hybridorder som sådan). Tanken är att den tilltalade ska läggas in på sjukhus och samtidigt få en tidsbestämd eller obestämd dom. Den tilltalade kommer sedan att börja sitt straff på sjukhus och kan så småningom skrivas ut till samhället direkt från sjukhuset. Men om den tilltalade blir obotlig eller slutför behandlingen före slutet av straffet kan de överföras till fängelse för att avtjäna resten av straffet och därefter släppas från fängelset. Denna nya befogenhet granskas för närvarande av psykiatriska tjänster och inrikesministeriet. Inga beslut fattades om att genomföra hybridorder mellan oktober 1997, då ordern antogs, och september 1998.