Adenom i prostatan - Kirurgi

Bland de olika metoder som för närvarande erbjuds för behandling av prostataadenom (prostatakörteln) är operationen "öppen adenomektomi" fortfarande den mest radikala metoden för att behandla denna sjukdom.

Den snabba utvecklingen av konservativa behandlingsmetoder för prostataadenom har lett till en revidering av indikationerna för kirurgisk behandling. För närvarande anses kirurgi vara absolut indicerat endast vid komplikationer av sjukdomen. Enligt rekommendationerna från det tredje mötet i den internationella samordningskommittén för problemet med prostataadenom (1995) har absoluta indikationer för kirurgisk behandling fastställts:

• urinretention (oförmåga att urinera efter minst en kateterisering):
• återkommande massiv hematuri i samband med prostataadenom;
• njursvikt orsakad av prostataadenom;
• blåsstenar;
• återkommande urinvägsinfektion på grund av prostataadenom;
• stor divertikel i urinblåsan.

Dessutom är operationen indicerad för patienter vars prognos för prostataadenom (prostatakörtel) förlopp inte tillåter att man förväntar sig en tillräcklig klinisk effekt av konservativa metoder (förekomst av en förstorad mittlob i prostatan, allvarlig infravesikal obstruktion, en stor mängd kvarvarande urin) eller om den läkemedelsbehandling som redan utförs inte ger önskat resultat. I andra fall kan konservativ behandling rekommenderas som ett första steg.

Kirurgi för prostataadenom (prostatakörteln) kan utföras vid akuta indikationer eller planerat. Akut adenomektomi innebär att operationen utförs utanför planerat arbete vid akuta indikationer. Akut adenomektomi är akut, då den måste utföras inom 24 timmar från det att sjukdomen akut debuterar (komplikation), och brådskande, då den måste utföras senast 72 timmar från det att patienten läggs in på urologiska avdelningen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operation "akut adenomektomi"

Operationen "akut adenomektomi" är indicerad:

• vid livshotande blödning;
• vid akut urinretention och patientens allmänt tillfredsställande tillstånd.

Akut urinretention försvinner sällan av sig själv. I de flesta fall är blåskateterisering en nödvändig åtgärd.

Akut adenomektomi är kontraindicerad vid akut inflammatorisk process i urinvägarna, samtidiga sjukdomar i dekompensationsstadiet (hypertoni i stadium III, kronisk kranskärlssjukdom, diabetes mellitus, etc.) och kronisk njursvikt i terminalt stadium.

Arten och syftet med den preoperativa förberedelsen avgör vilka avvikelser i patientens hälsa som måste elimineras för att minska risken för komplikationer och svårighetsgraden av den postoperativa perioden. Vid förändringar i hjärt-kärlsystemet och andningsvägarna administreras lämplig läkemedelsbehandling. Stor uppmärksamhet ägnas åt behandling av samtidiga njur- och urinvägsinfektioner. För detta ändamål ordineras patienter uroantiseptika och bredspektrumantibiotika i enlighet med urinmikroflorans känslighet, med företräde till de minst nefrotoxiska läkemedlen. Blodkoagulationssystemets tillstånd undersöks och lämplig behandling ordineras för att förhindra postoperativa komplikationer. Vid diabetes mellitus administreras antidiabetisk behandling, och vid behov överförs patienter till insulininjektioner. Vid samtidig kronisk prostatit är det viktigt att genomgå en lämplig behandlingskur före operationen.

En detaljerad beskrivning av teknikerna för olika metoder för kirurgisk behandling av prostataadenom ges i speciella monografier och manualer om kirurgisk urologi, därför kommer vi i denna guide endast att behandla allmänna och grundläggande bestämmelser.

Beroende på åtkomst till prostata görs en åtskillnad mellan transvesikal, retropubisk och transuretral adenomektomi.

Transuretral endourologisk behandling av prostataadenom

Under det senaste decenniet har transuretral kirurgi (TUR) av prostataadenom i allt större utsträckning introducerats i klinisk praxis. Användningen av transuretral kirurgi har avsevärt utökat indikationerna för kirurgisk behandling av patienter med prostataadenom och samtidiga interkurrenta sjukdomar, som fram till nyligen var dömda till livslång urinvägsavledning genom cystostomi. Förbättringar av endoskopisk utrustning och ackumulerad erfarenhet har utökat möjligheterna hos TUR och gjort det möjligt att använda denna metod hos patienter med stora prostataadenom (mer än 60 cm² ⁾, såväl som vid retrotrigonal tillväxt, vilket tidigare var en kontraindikation för denna operation. TUR av prostata kan utföras både planerat och vid akuta indikationer (vid akut urinretention).

Bland de olika metoderna för behandling av prostataadenom intar TUR för närvarande en ledande plats, vilket utan tvekan beror på dess låga trauma och höga effektivitet. Denna kirurgiska behandlingsmetod har ett antal fördelar jämfört med öppen kirurgi.

• Inget mjukvävnadstrauma vid åtkomst till prostata.
• Strikt kontrollerad hemostas under operationen.
• Kortare rehabilitering av patienter under den postoperativa perioden.
• Möjlighet till kirurgisk behandling hos individer med interkurrenta sjukdomar.

För att genomföra TUR krävs visst instrumentellt och tekniskt stöd.

I den tidiga postoperativa perioden av TURP kan blödning också utvecklas på grund av lokal fibrinolys i prostatavävnaden eller systemisk intravaskulär blodkoagulation.

Sen blödning (på dagen 7-8, 13-14, 21) är oftast förknippad med utsöndring av postoperativ sårskorpa. De har vanligtvis ett intermittent förlopp och i de flesta fall kan de stoppas konservativt (hemostatisk behandling, installation av en uretralkateter med spänning). Om blödningen inte upphör inom 24 timmar indikeras upprepad endoskopisk intervention, som syftar till koagulation av blödande kärl. I patogenesen av sen blödning spelar förekomsten av kronisk infektion i prostata, såväl som purulent-inflammatoriska komplikationer som uppstår i den omedelbara postoperativa perioden, vilket bidrar till att hämma sårytans läkningsprocesser och tidig utsöndring av sårskorpan, en viktig roll. Med tanke på detta behöver alla patienter med en historia av kronisk nedre urinvägsinfektion preoperativ förberedelse i form av antibakteriell behandling, med hänsyn till etiologin.

En av de allvarliga postoperativa komplikationerna vid prostata-TUR är utvecklingen av vattenförgiftning av kroppen (TUR-syndrom), vars frekvens varierar från 0,5 till 2 %. I patogenesen av TUR-syndrom spelar huvudrollen införandet av en stor mängd spolningsvätska i blodomloppet under endoskopisk kirurgi genom korsade venösa kärl av olika kalibrar vid användning av hypoosmolära lösningar för bevattning av urinblåsan under operationen. Ju längre operationen varar, desto större mängd vätska som sugs in och ju större diametern på venstammarna är, desto mer vätska kan tränga in i venkollektorerna, vilket bestämmer graden av vattenförgiftning av kroppen. Följaktligen ökar oupptäckt skada på venösa sinus under operationen sannolikheten för denna komplikation. TUR-syndrom manifesteras av ett antal symtom som uppstår i den tidiga postoperativa perioden (inom den första dagen). Dessa är bradykardi, sänkt blodtryck, förändringar i biokemiska parametrar och blodets elektrolytsammansättning (hyponatremi, hypokalemi) mot bakgrund av hypervolemi. Flera stadier kan urskiljas i utvecklingen av TUR-syndrom. De första manifestationerna som bör varna urologen redan under operationen anses vara en ökning av blodtrycket och frossa. Om nödvändiga åtgärder inte vidtas för att korrigera detta tillstånd, noteras dess kraftiga försämring i framtiden: blodtrycksfall, massiv hemolys av röda blodkroppar, utveckling av oligoanuri, allmän ångest, cyanos, andnöd, bröstsmärtor och kramper. I avsaknad av effekt från behandlingen av akut njur- och leversvikt och grova elektrolytrubbningar dör patienten.

Om TUR-syndrom uppstår är det nödvändigt att vidta akuta konservativa åtgärder som syftar till att normalisera vatten-elektrolytbalansen och stabilisera hemodynamiken. För att förebygga TUR-syndrom är det nödvändigt att:

• använd endast isotoniska tvättlösningar;
• sträva efter att minska operationstiden genom att förbättra sikten (användning av högkvalitativ optisk utrustning, video-TUR). förbättra urologens kompetens;
• följ strikt principerna för att utföra TURP.

För att förhindra ökat intravesikalt tryck rekommenderas dessutom att använda resektoskop med konstant bevattning av vätska, speciella mekaniska ventiler, aktiva aspirationssystem etc.

Bland de inflammatoriska komplikationer som uppstår efter prostata-tur intar akuta inflammatoriska sjukdomar i nedre urinvägarna och skrotorganen (uretrit, funikulit, epididymoorchit, prostatovesikulit, cystit) en framträdande plats, vars orsak oftast är förknippad med en förvärring av en kronisk infektionsprocess mot bakgrund av en uretralkateter.

Det är också nödvändigt att uppehålla sig vid andra komplikationer av transuretral ingrepp i prostata, inte minst iatrogena skador på urinvägarna. Dessa är skador på urinblåsan (perforering av väggen, skada på Lietos triangel), skador på urinledarnas mynningar, ofta uppstår vid resektion av utpräglade intravesikala lober i den hyperplastiska prostatan, skador på urinröret och prostatan, vilket kan orsaka förträngning av urinröret, störning av urinrörets yttre sfinkter, vilket leder till urininkontinens, skador på sädesvampen. Oftast uppstår de i skedet av att bemästra TUR-tekniken på grund av bristande efterlevnad av tekniken för att utföra operationen, därför är det uppenbart att det är nödvändigt att strikt följa alla regler för transuretral ingrepp och ha en viss erfarenhet som gör det möjligt för urologen att undvika dessa komplikationer.

Bland de sena komplikationerna av prostata-turkateteroperation är det nödvändigt att notera urinrörsstriktur och skleros i urinblåsans hals. Urinrörsstriktur uppstår oftast i de främre sektionerna och är förknippad med tre huvudfaktorer: trauma på slemhinnan vid införande av endoskopet genom urinröret, inflammatoriska förändringar i urinröret, kemisk skada på urinröret som uppstått mot bakgrund av en urinrörskateter. Skleros i urinblåsans hals efter prostata-turkateteroperation är mindre vanligt än efter öppen adenomektomi, men dess incidens är relativt hög (8-15%). Oftast uppstår denna komplikation hos patienter efter turkateteroperation av små adenom i kombination med kronisk bakteriell prostatit.

Liksom vid andra kirurgiska ingrepp på prostatan finns det vid TUR risk för retrograd ejakulation, vars frekvens varierar från 75 till 93 % av fallen, vilket måste beaktas vid bestämning av kirurgisk taktik hos patienter med bevarad sexuell funktion.

Transuretral elektrovaporisering av prostata

Tillsammans med transuretral elektrovaporisering (TUR) har en ny metod för behandling av prostataadenom nyligen introducerats i allt större utsträckning - elektrovaporisering (eller elektroevaporering) av prostatan. Denna metod är baserad på TUR-tekniken med användning av ett standardiserat endoskopiskt kit. Skillnaden ligger i användningen av en ny rullelektrod (vaporrod eller roller), som presenteras i flera modifieringar som skiljer sig åt i energifördelningsriktningen. Till skillnad från TUR sker vid elektrovaporisering vävnadsavdunstning i kontaktområdet mellan rullelektroden och prostatavävnaden, samtidigt som torkning och koagulering sker. I analogi med TUR kan denna operation kallas transuretral elektroevaporering av prostatan.

Strömstyrkan som används vid elektrovaporisering är 25–50 % större än vid standard TUR. Samtidigt är koagulationsdjupet vid transuretral elektrovaporisering ungefär 10 gånger större än vid TUR, vilket avsevärt minskar vävnadsblödning under operation. Detta skiljer denna behandlingsmetod från TUR, som åtföljs av blödning av varierande intensitet under operation.

Eftersom tekniken för transuretral elektroevaporationskirurgi inte innebär att material tas fram för histologisk undersökning för att utesluta latent prostatacancer, bör alla patienter genomgå ett blodserumtest för PSA-halten. Vid förhöjt PSA-innehåll före operationen indikeras preliminär finnålsbiopsi med multifokal prostata.

Indikationerna för transuretral elektroevaporation är desamma som för TUR. Oftast används epiduralanestesi för att säkerställa tillräcklig smärtlindring under transuretral elektroevaporation. Efter operationen installeras en uretralkateter i 1-2 dagar.

Resultaten av att använda transuretral elektroevaporation har bevisat dess effektivitet för små och medelstora prostator, vilket gör att vi kan betrakta denna behandlingsmetod som en oberoende metod för denna patientkategori.

Elektroincision av prostataadenom

Tillsammans med transuretral elektroresektion och elektrovaporisering har en annan metod för elektrokirurgisk behandling nyligen funnit bred tillämpning - elektroincision av prostata. Metoden föreslogs av E. Beer år 1930, men den användes inte i stor utsträckning förrän på 1970-talet, då den började användas relativt brett istället för transuretral resektion (TUR) hos patienter med prostataadenom och skleros i blåshalsen. Till skillnad från transuretral resektion (TUR), som innebär elektrokirurgiskt avlägsnande av vävnader i en cirkel med hjälp av en skärögla, avlägsnar inte vävnaderna från prostata och blåshalsen vid incisionen, utan utför snarare en longitudinell dissektion. Således kräver incision av prostata uppenbarligen en prostatabiopsi under den preoperativa perioden om en malign process misstänks.

Indikationer för prostatadissektion:

• patientens unga ålder med bibehållen sexuell funktion;
• liten prostatavolym (körtelns vikt bör inte överstiga 20-30 g);
• avståndet från sädesknollen till blåsans hals är högst 3,5-4,0 cm:
• övervägande intravesikal tillväxt av adenom;
• frånvaro av maligna lesioner i prostata.

Elektroincision utförs klockan 5, 7 och 12 på en konventionell urtavla med en spjutformad elektrod. Incisionen görs genom hela den hyperplastiska vävnadens tjocklek till den kirurgiska kapseln från en punkt belägen 1,5 cm distalt om ureteröppningen. Vid slutet av operationen koaguleras blödande kärl och urinblåsan dräneras med en uretralkateter i 24 timmar.

Fördelen med denna teknik jämfört med andra, där prostatan dissekeras vid klockan 4, 6 och 3, 8 och 9 på den konventionella urtavlan, är att snittet utförs längs prostatans naturliga interlobulära gränser, vilket är förknippat med mindre vävnadstrauma och risk för blödning. Ett slutgiltigt val mellan dissektion och resektion kan dock endast göras med uretrocystoskopi, vilket möjliggör en tydlig bestämning av prostatans storlek och formen på dess tillväxt.

[ 8 ], [ 9 ]

Prostataadenom - operationer: laserkirurgiska metoder

Lasrars historia inom urologi sträcker sig över 30 år. Grunden för att använda laserteknik vid behandling av prostataadenom var önskan att förbättra resultaten av turmalinoperation (TUR) genom att minska antalet komplikationer, främst hemorragiska. Laserenergi används för koagulering, dissektion och avdunstning av vävnad. Upp till 60–70 % av laserenergin absorberas och 30–40 % reflekteras av vävnaderna. Absorptionen av laserstrålning, de vävnadseffekter den orsakar och skadans djup bestäms av våglängd och effekt. Den uppnådda termiska effekten beror också på vilken typ av vävnad som exponeras, deras kombination och vaskularisering.

Man bör komma ihåg att högeffektsstrålning fokuserad på en liten volym, även med en relativt kort appliceringstid, snabbt kan leda till förkolning av vävnaden, vilket förhindrar vidare behandling. Å andra sidan säkerställer lägre energitäthet med längre exponeringstid djup koagulering.

Koagulation och avdunstning är grundläggande tekniker för laserkirurgi för prostataadenom. Behandling kan utföras med både kontakt- och icke-kontaktmetoder.

• Laserförångning av prostata.
  • Kontaktlös (sidoeld).
  • Kontakta.
• Laserkoagulation av prostata.
  • Kontaktlös (sidoeld).
  • Kontakta.
  • Interstitial.

En kombinerad metod används också, vilket innebär att dessa tekniker används samtidigt. En separat metod är interstitiell laserkoagulation av prostatan.

För fjärrendoskopisk (kontaktlös) laserkoagulation används fiberoptiska fibrer som Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) med speciella spetsar som riktar laserstrålen i en vinkel mot fiberns längdaxel. I detta fall varierar infallsvinkeln i olika utföranden från 35° till 105°. I utländsk litteratur kallas metoden visuell (endoskopisk) laserablation av prostata (VLAP eller ELAP). Den kontaktlösa metoden skiljer sig från kontaktmetoden genom lägre energikoncentration, eftersom avlägsnandet av fiberspetsen från vävnadsytan ökar laserstrålens spridning och minskar energitätheten.

Transuretral kontaktlaserförångning av prostata under endoskopisk kontroll utförs genom direkt kontakt mellan fiberspetsen och vävnaden. I detta fall uppnås en hög temperatur, vilket leder till förångningseffekten, på grund av att fiberns höga energitäthet skapas vid fiberns kontaktpunkt med vävnaden. För kontaktförångning används fibrer med speciella safirspetsar eller ljusledare med lateral strålriktning, vars spets skyddas av en speciell kvartskåpa: STL, Ultraline, Prolase-I.

Fördelen med metoden är möjligheten att avlägsna hyperplastisk vävnad i ett steg under visuell kontroll. Denna procedur kräver dock mer energi och är längre än den kontaktlösa metoden. Således är energikostnaderna för ett adenom som väger 20-40 g från 32 till 59,5 kJ, och med en vikt på mer än 40 g kan de nå 62-225 kJ med en procedurtid på 20 till 110 minuter. Vanligtvis används en effekt på 60-80 W.

Incidensen av intra- och postoperativ blödning, urininkontinens, sexuell dysfunktion och uretrastrikturer vid kontaktvaporisering är betydligt lägre än vid TUR. En av de vanligaste komplikationerna med metoden är långvarig postoperativ urinretention, vilket förekommer hos 5–8 % av patienterna.

Den kombinerade tekniken innebär en kombination av kontakt- och icke-kontaktmetoder. Operationen är uppdelad i två steg. Först dissekeras prostatan med kontaktmetoden vid klockan 5, 7 och 12 på den konventionella urtavlan, och sedan koaguleras den hyperplastiska vävnaden vid klockan 2, 6 respektive 10. Metoden ger goda resultat med ett litet antal komplikationer.

Nyligen har det rapporterats om en ny endoskopisk metod för resektion av prostataadenom med hjälp av en holmiumlaser. Operationstekniken skiljer sig avsevärt från den som beskrivits ovan. Holmiumlasern ger en bättre avdunstningseffekt med ett mindre (upp till 2 mm) koagulationsdjup, vilket gör att den framgångsrikt kan användas för vävnadsdissektion. Metoden innebär att prostatans mitt- och laterala lober resekteras längs periferin, följt av dissektion i tvärriktningen och avlägsnande. Denna teknik behöver fortfarande studeras.

Den minst invasiva metoden för laserbehandling av prostataadenom är interstitiell laserkoagulation av prostatan, där en ljusledare (5 CH) förs in direkt i prostatavävnaden transuretralt under endoskopisk kontroll eller transperitonealt under ultraljudsledning. För detta ändamål används fiberoptiska fibrer med spetsiga spetsar, som diffust sprider laserstrålningen i form av en sfär.

Efter att spetsen har förts in i prostatavävnaden värms den upp under lång tid (3–10 min) till 66–100 °C, inducerat av en lågeffektlaser (5–20 W). Användning av låg energi är nödvändig för att förhindra förkolning (förkolning) av vävnaden, vilket minskar laserstrålningens penetrationsgrad och kan orsaka överhettning och skador på själva spetsen. Behandlingen utförs under epidural eller intravenös anestesi. Som ett resultat av exponeringen bildas en zon med koagulationsnekros med en diameter på upp till 2,5–3 cm runt spetsen. Beroende på prostatans storlek och konfiguration är det nödvändigt att ändra fiberns position 2 till 10 gånger under ingreppet, vilket påverkar operationens totala varaktighet. Den genomsnittliga operationstiden är 30 minuter. I detta fall är den totala energidosen från 2,4 till 48 kJ (i genomsnitt 8,678 kJ).

Behandling av patienter minskar sjukdomssymtomens svårighetsgrad avsevärt. Det ökar Qmax, minskar Vост och minskar prostatavolymen med 5–48 %. Efter laserbehandling observeras irritationssymtom och tillfällig postoperativ urininkontinens mer sällan än efter turoperation. Komplikationer i den tidiga postoperativa perioden inkluderar irritationssymtom hos 12,6 %, bakteriuri hos 35,6 %, smärta hos 0,4 %, sekundär blödning hos 2,1 % och ansträngningsinkontinens hos 0,4 % av patienterna.

Således är laserkirurgiska behandlingsmetoder för prostataadenom kliniskt effektiva och relativt säkra. Den främsta anledningen till att begränsa deras distribution är ekonomisk: kostnaden för den utrustning som krävs för laserkirurgi är många gånger högre än för standard elektroresektion eller elektrovaporisering av prostata.

Transuretral mikrovågstermoterapi

Fundamentalt olika processer observeras i termoterapiläget (45-70 °C) när tröskeln för temperaturtolerans för prostatacellerna uppnås, motsvarande 45 °C. Den övre temperaturgränsen för termoterapiläget är för närvarande inte tydligt definierad. Olika författare anger värden inom 55-80 °C. Termoterapi är en minimalinvasiv metod baserad på effekten av ofokuserad elektromagnetisk energi på prostatavävnad. I detta fall tillförs energin till prostatan med hjälp av en transuretral antenn. En termoterapisession är vanligtvis en enda session och varar i 60 minuter.

Transuretral åtkomst ger:

• dominerande effekt på urinblåsans hals och prostatadelen av urinröret, området för lokalisering av alfa-adrenerga receptorer;
• övervägande inverkan på prostatans övergångszon, där de viktigaste centra för adenomproliferation är koncentrerade;
• de bästa förutsättningarna för att skapa en urinutflödeskanal (med hänsyn till mikrovågornas lilla penetrationsdjup).

Verkningsmekanismen för transuretral mikrovågstermometri är bildandet av en nekrotisk zon i prostatavävnadens djup samtidigt som den prostatiska delen av urinröret bibehålls intakt. I detta avseende är nästan alla mikrovågstermoterapiapparater utrustade med ett kylsystem. Konsekvensen av temperaturexponering är bildandet av ett nekrotiskt fokus i prostatavävnadens djup. Efterföljande ersättning av nekrotiska områden med tätare fibrös vävnad leder till att urinrörets väggar dras ut mot periferin, vilket minskar urinrörsmotståndet och IVO. Dessutom förklarar termisk denaturering av alfa-adrenerga receptorer i blåshalsen, prostata och den prostatiska delen av urinröret effekten av transuretral mikrovågstermometri på den dynamiska komponenten av obstruktion genom ihållande alfa-adrenerg blockad. Den specifika effekten av mikrovågor på prostatavävnad leder till bildandet av en zon med ultrastrukturella cellförändringar runt det nekrotiska fokuset, där den antiproliferativa effekten av termoterapi manifesteras. Vid periferin av värmekällan observeras effekter som är karakteristiska för hypertermi.

Den grundläggande punkten vid planering av en termoterapisession i en specifik klinisk situation är användningen av den optimala dosen av absorberad energi, vilken bestäms av förhållandet mellan uteffekten och urinrörets kylningsläge. Man bör komma ihåg att otillräcklig kylning kan leda till en ökning av antalet komplikationer på grund av termisk skada på urinröret, medan för intensiv kylning leder till en minskning av den termiska effektens effektivitet. Ju lägre temperaturen på kylvätskan är, desto lägre är den maximala temperaturen i vävnadens djup och följaktligen är avståndet från urinröret toppen av den maximala temperaturen.

Jämförelse av urodynamiska parametrar efter transuretral mikrovågstermometri och TUR visar att kirurgisk behandling har en pålitlig fördel, men denna termiska metod har en jämförbar symtomatisk effekt. Men med hänsyn till postoperativa komplikationer kan man säga att termisk behandling är betydligt säkrare än elektroresektion.

Följande biverkningar observerades under termoterapi: blåsspasmer (hos 70 % av patienterna), mindre hematuri (50–70 %), dysuri (48 %), smärta i urinröret eller perineum (43 %). Dessa symtom krävde inte avbrott i behandlingen och försvann av sig själva efter en tid. Ejakulationsstörningar noterades hos 8,14 % av patienterna efter termoterapi.

Den vanligaste komplikationen vid termoterapi var akut urinretention, vilket observerades hos nästan alla patienter som genomgick högintensiv exponering. Utvecklingen av akut urinretention kräver dränering av urinblåsan med en uretralkateter eller genom trokarcystostomi.

Transuretral radiofrekvens termisk destruktion

Idén om en hård temperatureffekt vid uttalade obstruktiva manifestationer implementerades i metoden för transuretral radiofrekvent termisk destruktion (eller termisk ablation) av prostata (70-82 °C). Denna metod är baserad på användningen av energin från elektromagnetiska oscillationer i det långvågiga radioområdet. Till skillnad från andra typer av elektromagnetisk energi är penetrationen av radiostrålning mycket mindre beroende av miljöns egenskaper. Detta gör det möjligt att använda denna metod vid prostataadenom i kombination med uttalade sklerotiska förändringar och förkalkning av prostata, dvs. när användningen av andra typer av termisk behandling är begränsad.

En antenn monterad på basen av en uretralkateter omvandlar energin från ett högfrekvent elektromagnetiskt fält till värme, vilket orsakar vävnadsförstörelse som ett resultat av en lokal temperaturökning till 80 °C och högre. Som ett resultat av en timmes lång procedur bildas en omfattande zon av koagulationsnekros runt prostatadelen av urinröret inom en radie av 10 mm eller mer. Efter avstötning av nekrotiska massor bildas en kavitet i detta område på 6-8 veckor, vilket leder till eliminering av infravesikal obstruktion. Eftersom metoden innebär termisk destruktion av prostatadelen av urinröret finns det inget behov av att kyla den. Endast lokal kylning av sädesknollen och den strimmiga sfinktern utförs. Ett datorsäkerhetssystem tillåter inte att temperaturen i området kring ändtarmens främre vägg stiger över den kritiska nivån på 42 °C. Med tanke på den stora volymen vävnad som är utsatt för destruktion kan metoden användas hos patienter med svår infravesikal obstruktion och med cystostomi-dränage för att återställa spontan urinering.

Jämförelse av resultaten av transuretral radiofrekvenstermisk destruktion och TUR visade att denna metod vad gäller effektivitet inte kan konkurrera med kirurgisk behandling, men i vissa fall uppvisar de jämförbara resultat.

Den vanligaste komplikationen vid transuretral radiofrekvenstermisk destruktion med bibehållen oberoende urinering är akut urinretention, som utvecklas hos nästan alla patienter. Uttalade destruktiva förändringar i området kring urinrörets prostata skapar objektiva svårigheter vid insättning av en uretralkateter, vilket kräver akut cystostomi. Med tanke på behovet av långvarig dränering av urinblåsan (upp till 10 dagar eller mer) är det lämpligt att utföra proceduren med punktionscystostomi.

Ballongdilatation

Ballongdilatation är en behandlingsmetod för prostataadenom som baseras på försök till mekanisk dilatation av urinrörets prostatadel och har en lång historia. En metalldilatator för detta ändamål användes först av Mercier år 1844. Därefter föreslogs flera ballongsystem för dilatation med olika utföranden. Det finns också en kombination av ballongdilatation av urinrörets prostatadel med en samtidig vattenhypertermibehandling. I detta fall matas en vätska upphettad till 58-60 °C in i ballongen under tryck.

Teoretiskt sett är effekten av ballongvidgning mekanisk expansion av urinröret, kommissurotomi (skärningspunkten mellan de främre och bakre interlobära kommissurerna), kompression av prostata och en effekt på de alfa-adrenerga receptorerna i blåshalsen och prostataureröret.

Manipulationen utförs under lokalbedövning med endouretral gel. Ballongkatetern installeras under endoskopisk eller radiologisk kontroll. Ballongen expanderas under ett tryck på 3-4 atm. till cirka 70-90 CH.

Kliniska observationer visar kortsiktiga positiva dynamiker hos subjektiva och objektiva indikatorer hos cirka 70 % av patienterna. Efter ett år bevaras dock effekten endast hos 25 % av patienterna. Den vanligaste komplikationen av metoden är makrohematuri. Resultaten av efterföljande randomiserade studier indikerade otillfredsställande långsiktiga resultat av ballongdilatation, vilket är anledningen till att den tredje internationella konferensen om prostatahyperplasi inte rekommenderade denna metod för utbredd användning.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Uretralstenter

Palliativa metoder för att eliminera infravesikal obstruktion vid prostataadenom inkluderar installation av endouretrala stentar, vilka nyligen har sett ett ökat intresse. Implantation av uretrala stentar kan användas som en oberoende metod för behandling av prostataadenom eller som det sista steget i olika behandlingsmetoder när det är nödvändigt att säkerställa adekvat långsiktig dränering av urinblåsan. De viktigaste argumenten för att använda interna dräneringssystem är en minskad risk för urinvägsinfektion, en minskning av sjukhusvistelsens varaktighet och snabb social anpassning av patienten. Användning av stentar är kontraindicerat vid återkommande urinvägsinfektion, blåsstenar och neoplasmer, neurogen urinblåsa, urininkontinens och demens.

För intrauretral dränering av urinblåsan har flera anordningar av olika utföranden föreslagits, vilka kan delas in i temporära och permanenta beroende på hur länge de stannar kvar i urinrörets bakre del. Temporära stentar inkluderar intrauretrala katetrar, urologiska spolar av första och andra generationen, samt självabsorberande stentar.

Nissenkorn- och Barnes intrauretrala katetrar är tillverkade av polyuretan. De har en fästhylsa (liknande Maleko) i änden och en gänga för extraktion. Fall av installation av Nissenkorn-katetrar i upp till 16 månader har beskrivits.

Temporära stentar av den första generationen inkluderar Urospiral, Endospire och Prostacath. Denna typ av stent är en tätt vriden stålspiral med en diameter på 20 till 30 CH, som avslutas med en brygga och en fixeringsring. Stentar tillverkas i flera storlekar, och Endospire och Prostacath har en guldbeläggning. Huvudfragmentet av spiralen placeras i prostatan, och fixeringsringen sitter i urinrörets bulbära del så att övergångsbryggan är i området för urinblåsans yttre sfinkter. Stentar installeras under röntgen- eller ultraljudskontroll med hjälp av endoskopiska instrument eller speciella styrkatetrar.

Användningen av avancerade material, såsom titan-nickel-legeringar med minneseffekt (nitinol), ledde till framväxten av andra generationens urospiraler: Memokath och Prostacoil.

Fördelen med stentar med minneseffekt är deras förmåga att ändra sina dimensioner under påverkan av olika temperaturer. Memokath-stenten är en urospiral med en ytterdiameter på 22 CH och en innerdiameter på 18 CH. Före insättning kyls stenten och installeras i prostatadelen av urinröret under visuell kontroll med hjälp av ett flexibelt cystoskop. När stenten spolas med en lösning upphettad till 50 °C expanderar den och fixeras tätt mot urinrörets vägg. Vid behov spolas urinröret med en kall lösning (10 °C), varefter stenten enkelt kan flyttas till en ny position eller tas bort.

Prostacoil-spiralen är också gjord av nitinol och består av två fragment som är sammankopplade med en brygga. Dess diameter i kylt tillstånd är 17 CH, medan den i uträtat tillstånd når 24-30 CH. Stentar tillverkas med en längd på 40 till 80 mm. Stenten installeras i kylt tillstånd med hjälp av en speciell styrkateter under röntgen- eller ultraljudskontroll. Det långa fragmentet av spiralen installeras i prostatadelen och det korta i urinrörets boulevarddel. Denna stent avlägsnas med hjälp av metoden som beskrivs ovan.

Kliniska resultat indikerar hög effektivitet hos temporära stentar. Enligt olika författare observeras symtomatisk förbättring hos 50–95 % av patienterna.

Efter stentinstallation noteras en förbättring av de urodynamiska parametrarna, och Qmax kan öka med 2–3 gånger. En signifikant minskning av V och en minskning av detrusortrycket observeras enligt cystomanometridata.

Komplikationer vid intern dränering med temporära stentar:

• stentmigration;
• urinvägsinfektion;
• stentinlägg;
• irritationssymtom och ansträngningsinkontinens;
• uretrorragi.

Deras frekvens beror på stenttyp och dräneringstid. Fler komplikationer noteras vid användning av första generationens stentar. Klinisk erfarenhet med Memokath- och Prostacoil-spiraler indikerar en komplikationsfrekvens på 7–9 %, med praktiskt taget inga fall av stentmigration eller inkrustation.

Produktionen av självabsorberande stentar är relaterad till den senaste biotekniken, och deras kliniska tillämpning är i experimentstadiet. De liknar urospiraler och är tillverkade av polyglykolsyrapolymerer. Stentar med olika programmerade absorptionstider från 3 till 25 veckor har utvecklats och testats: PGA 3–4 veckor, PDLLA 2 månader, PLLA - 4–6 månader. De är planerade att användas för intern dränering av urinblåsan efter olika endoskopiska och termiska procedurer (laserablation, laser- eller radiofrekvensinterstitiell koagulation av prostata, transuretral termoterapi, termoterapi, fokuserad ultraljudstermoablation, etc.). De första erfarenheterna av klinisk användning av självabsorberande stentar indikerar att goda resultat uppnåtts med ett minimalt antal komplikationer.

Permanenta stentar är avsedda för livslång dränering av urinblåsan och ser ut som ett elastiskt nätrör av metalltråd. Dessa inkluderar: ASI titanstent. Urolume Wallstent. Ultraflex och Memotherm. Efter att stenten är installerad växer urinrörets slemhinna till sin nätstruktur med efterföljande epitelisering efter 3-6 månader. På grund av detta är det nästan omöjligt att ta bort stenten efter en längre period av stående.

ASI-stenten, tillverkad av titan, är en vikbar struktur med en diameter på 26 CH, som placeras på uretralkateterns ballong före införande. Stenten installeras under röntgen- eller ultraljudskontroll. Efter att ballongen har blåsts upp i prostatadelen av urinröret rätas den ut till 33 CH, vilket gör att den är ordentligt fixerad vid uretralväggen.

Urolume- och Uroflex-stentar har en liknande struktur och utseende som ett spiralformat metallnät. Urolume tillverkas i längder från 15 till 40 mm och har en diameter på 42 CH i uträtat tillstånd. Stentar av denna typ installeras under endoskopisk kontroll med hjälp av ett speciellt rör med en optisk kanal inuti vilket stenten är i komprimerat tillstånd. Efter att ha valt en position med en speciell tryckanordning flyttas stenten in i urinröret, där den rätas ut och fixeras på grund av sina elastiska egenskaper. Samtidigt, om det uppstår ett fel i positioneringen, är det nästan omöjligt att flytta stenten till en ny position, vilket kräver att den tas bort.

Memotherm-stenten är också en nätstruktur, som dock har en annan väv än de tidigare anordningarna, den är tillverkad av nitinol. Inledningsvis installeras den med ett liknande verktyg enligt metoden som beskrivs ovan. Om det är nödvändigt att ändra stentens position, sköljs den med en kall lösning, varefter den kan flyttas eller tas bort. Det är möjligt att återinstallera stenten i kylt tillstånd med hjälp av endoskopisk pincett. Efter uppvärmning rätas stenten ut och fixeras i denna position till urinrörsväggen.

Baserat på analysen av befintliga metoder för behandling av prostataadenom kan man således säga att det i urologins nuvarande utvecklingsstadium inte finns någon ideal metod. Den imponerande arsenal av medel som används idag innebär en svår uppgift för specialister att välja en metod som bäst passar en specifik klinisk situation. Att fastställa indikationerna för en viss typ av exponering handlar i slutändan om att upprätthålla en balans mellan effektiviteten och säkerhetsnivån för den aktuella behandlingsmetoden. I detta fall är en av de avgörande faktorerna att säkerställa patientens nödvändiga livskvalitet.