Komplikationer efter transplantation

Kontraindikationer för transplantation

Absoluta kontraindikationer för transplantation inkluderar aktiv infektion, neoplasmer (förutom hepatocellulärt karcinom begränsat till levern) och graviditet. Relativa kontraindikationer inkluderar ålder över 65 år, allvarlig funktionell och näringsmässig nedsättning (inklusive svår fetma), HIV-infektion, multiorgansvikt, metabola störningar och hög risk för transplantatmisslyckande. Beslutet att transplantera patienter med relativa kontraindikationer varierar mellan centra; hos HIV-infekterade patienter som har genomgått transplantation är immunsuppressiva medel säkra och effektiva.

[ 1 ], [ 2 ]

Avstötning efter transplantation

Avstötning av solida organ kan vara fulminant, accelererad, akut eller kronisk (sen). Dessa typer av avstötning överlappar varandra i viss mån i tid, men skiljer sig åt i den histologiska bilden. Symtom på avstötning varierar beroende på organ.

Fulminant avstötning börjar inom 48 timmar efter transplantation och orsakas av redan existerande komplementfixerande antikroppar mot transplantatantigener (presensitisering). När screening före transplantation har etablerats är sådan avstötning ganska sällsynt (1%). Hyperakut avstötning kännetecknas av trombos i små kärl och transplantatinfarkt. Ingen behandling är effektiv förutom borttagning av transplantatet.

Accelererad avstötning börjar 3–5 dagar efter transplantation och orsakas av förekomsten av redan existerande icke-komplementfixerande antikroppar mot transplantatantigener. Accelererad avstötning är också ganska sällsynt. Histopatologiskt kännetecknas den av cellulära infiltrat med eller utan vaskulära förändringar. Behandlingen består av högdos pulserad glukokortikoidbehandling eller, om vaskulära förändringar föreligger, antilymfocytläkemedel. Plasmaferes används för att hjälpa till att avlägsna cirkulerande antikroppar snabbare.

Akut avstötning är förstörelse av transplantatet från den 6:e dagen till den 3:e månaden efter transplantation och är en konsekvens av T-medierad fördröjd överkänslighetsreaktion mot allograftets histokompatibilitetsantigener. Denna komplikation står för hälften av alla fall av avstötning som inträffar inom 10 år. Akut avstötning kännetecknas av mononukleär cellinfiltration med varierande grad av blödning, ödem och nekros. Kärlintegriteten bevaras vanligtvis, trots att det primära målet är det vaskulära endotelet. Akut avstötning reverseras ofta genom intensiv immunsuppressiv behandling (t.ex. pulsglukokortikoidbehandling och ALG). Efter att avstötningsreaktionen har undertryckts ersätts betydande skadade delar av transplantatet med områden med fibros, resterna av transplantatet fungerar normalt, doserna av immunsuppressiva medel kan reduceras till låga nivåer och allograftet kan överleva under lång tid.

Kronisk avstötning är en dysfunktion hos allograftet, ofta utan feber, vanligtvis med början månader eller år efter transplantation, men ibland inom några veckor. Orsakerna är varierande och inkluderar tidig antikroppsmedierad avstötning, ischemi runt transplantationsstället, reperfusionsskada, läkemedelstoxicitet, infektioner och kärlsjukdomar (hypertoni, hyperlipidemi). Kronisk avstötning står för den andra hälften av alla avstötningsfall. Prolifererande neointima, bestående av glatta muskelceller och extracellulär matrix (transplantationsateroskleros), ockluderar gradvis kärllumen över tid, vilket leder till fläckvis ischemi och fibros i transplantatet. Kronisk avstötning fortskrider gradvis trots immunsuppressiv behandling; ingen behandling med bevisad effekt finns.

Infektioner

Immunsuppressiva medel, sekundära immunbristtillstånd som åtföljer organskador och kirurgiska ingrepp gör patienter mer mottagliga för infektioner. Mer sällan är transplanterade organ en infektionskälla (t.ex. cytomegalovirus).

Allmänna tecken inkluderar feber, ofta utan lokalisering. Feber kan vara ett symptom på akut avstötning, men åtföljs vanligtvis av tecken på transplantatdysfunktion. Om dessa tecken saknas är tillvägagångssättet detsamma som för andra febrar av okänt ursprung; tidpunkten för symtomdebut och objektiva tecken efter transplantation kommer att hjälpa till vid differentialdiagnos.

Under den första månaden efter transplantation orsakas de flesta infektioner av sjukhusflora och svampar som infekterar andra kirurgiska patienter (t.ex. Pseudomonas sp, som orsakar lunginflammation, grampositiv flora, som orsakar sårinfektioner). Störst oroande när det gäller tidig infektion är de mikroorganismer som kan infektera transplantatet eller dess kärlsystem vid suturstället, vilket leder till utveckling av ett mykotiskt aneurysm eller suturdehiscens.

Opportunistiska infektioner uppstår 1–6 månader efter transplantation (se referensboken för behandling). Infektioner kan vara bakteriella (t.ex. listerios, nocardios), virala (på grund av infektion med cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, varicella zostervirus, hepatit B- och C-virus), svampinfektioner (aspergillos, kryptokockos, Pneumocystis jiroveci-infektion) eller parasitiska (strongyloidiasis, toxoplasmos, trypanosomiasis, leishmaniasis).

Infektionsrisken minskar till den allmänna befolkningsnivån efter 6 månader hos cirka 80 % av patienterna. Cirka 10 % av patienterna har komplikationer av tidiga infektioner, såsom virusinfektion i transplantatet, metastatiska infektioner (cytomegalovirusretinit, kolit) eller virusinducerade tumörer (hepatit och hepatocellulärt karcinom, humant papillomvirus, basalcellskarcinom). De återstående patienterna utvecklar kronisk avstötning som kräver höga doser av immunsuppressiva medel (5 till 10 %), och risken för opportunistiska infektioner förblir konstant hög.

Efter transplantation får de flesta patienter antibiotika för att minska risken för infektion. Valet av läkemedel beror på den individuella risken och typen av transplantation; behandlingen inkluderar trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 mg oralt en gång dagligen i 4–12 månader för att förebygga Pneumocystis jiroveci-infektion eller urinvägsinfektioner hos njurtransplantationspatienter. Hos patienter med neutropeni ges kinolonantibiotika (levofloxacin 500 mg oralt eller intravenöst en gång dagligen) för att förebygga gramnegativa infektioner. Administrering av inaktiverade vacciner under perioden efter transplantationen är säker; riskerna med administrering av levande försvagade vacciner måste vägas mot de potentiella fördelarna, särskilt hos patienter som får låga doser av immunsuppressiva medel.

Njursjukdomar

Den glomerulära filtrationshastigheten minskar från 30 % till 50 % under de första 6 månaderna efter organtransplantation hos 15 % till 20 % av patienterna. De utvecklar vanligtvis också hypertoni. Dessa avvikelser är vanligast hos mottagare av tarmtransplantationer (21 %) och minst vanliga vid hjärt- och lungtransplantationer (7 %). De nefrotoxiska och diabetogena effekterna av kalcineurinhämmare, liksom njurskada runt transplantatstället, njursvikt eller hepatit C före transplantation, och användning av nefrotoxiska läkemedel bidrar utan tvekan. Efter den initiala minskningen stabiliseras eller minskar den glomerulära filtrationshastigheten vanligtvis långsammare; risken för död ökar dock fyrfaldigt om inte en efterföljande njurtransplantation utförs. Njursvikt efter transplantation kan förebyggas genom tidig utsättning av kalcineurinhämmare, men den säkra minimidosen är okänd.

Onkologiska sjukdomar

Långvarig immunsuppressiv behandling ökar incidensen av virusinducerade neoplasmer, särskilt skivepitelcancer och basalcellscancer, lymfoproliferativ sjukdom (främst B-cells icke-Hodgkins lymfom), anogenital (inklusive livmoderhalscancer) cancer och Kaposis sarkom. Behandlingen är densamma som hos patienter som inte har genomgått transplantation; minskning eller avbrott av immunsuppressiv behandling krävs vanligtvis inte för låggradiga tumörer, men rekommenderas för aggressiva tumörer eller lymfom. Transfusion av delvis HLA-matchade cytotoxiska T-lymfocyter undersöks för närvarande som en möjlig behandling för vissa former av lymfoproliferativ sjukdom. Benmärgsbiopsi rekommenderas för sådana patienter.

Andra komplikationer vid transplantation

Immunsuppressiva medel (särskilt glukokortikoider och kalcineurinhämmare) ökar benresorptionen och risken för osteoporos hos patienter i riskzonen före transplantation (t.ex. på grund av minskad fysisk aktivitet, tobaks- och alkoholkonsumtion eller befintlig njurfunktionsnedsättning). Även om de inte rutinmässigt förskrivs kan vitamin D, bisfosfonater och andra antiresorptiva medel spela en roll i att förebygga dessa komplikationer.

Problemet hos barn är tillväxtstörning, främst som en följd av långvarig glukokortikoidbehandling. Denna komplikation kan kontrolleras genom att gradvis minska dosen av glukokortikoider till den lägsta nivå som förhindrar transplantatavstötning.

Systemisk ateroskleros kan bero på hyperlipidemi på grund av användning av kalcineurinhämmare och glukokortikoider; det uppträder vanligtvis mer än 15 år efter njurtransplantation.

Graft versus host disease (GVHD) uppstår när donator-T-celler aktiveras mot mottagarens egna antigener. GVHD drabbar främst mottagarens hematopoetiska stamceller, men kan även drabba mottagarens lever och tunntarmstransplantat.