Postpartum purulent-septiska sjukdomar: diagnos

I laboratoriedata - uttalad leukocytos, ett skifte av formeln till vänster, anemi, en ökning i ESR. Det finns en förändring i leverns proteinbildande funktion (minskning av det totala proteinet, dysproteinemi med albuminbrist, en kraftig minskning av albumin-globulinkoefficienten - upp till 0,6). Nivån av genomsnittliga molekyler är 3-4 gånger högre än normalt.

Lång varaktighet purulent process påverka njurfunktionen - nästan alla patienter avslöjade proteinuri (1%), leukocyturi (upp till 20 i synfältet), hematuri, cylinduria.

En av de mest informativa diagnostiska metoderna för komplikationer efter cesarean leverans är ultraljud. Analys echogram hos patienter med sena komplikationer av kejsarsnitt avslöjade flera gemensamma för alla karakteristiska drag som indikerar närvaro endomyometritis tackla och reparationsprocesser i svetsområdet eller ärr på livmodern:

• livmoderns subinvolution;
• utvidgning och expansion av livmoderhålan;
• närvaro i livmoderhålan av olika storlekar och echogenicitetsinclusioner (intrakavitär serös vätska, pus); närvaro på livmoderns väggar av linjära ekopositiva strukturer (i form av intermittenta eller kontinuerliga konturer) som återspeglar införandet av fibrin;
• heterogenitet av myometrium (i området för ärr, främre och bakre väggar i livmodern);
• lokal förändring i myometriums struktur i sjöområdet i form av områden med låg ekogenitet i form av en fjäril eller kon (infiltrationszon);
• lokal cirkulationsstörning i ärrområdet, uttryckt i en minskning av volymen blodflöde och en ökning av index av vaskulär resistans.

Den viktigaste indikatorn ultrasonograph märklig endast till patienter med inkonsekvent söm på livmodern hålighet deformation var i våmmen (både extern och intern kontur) definierar en lokal indragning, visualiseras "nisch" i postoperativa ärr.

Hos patienter med purulenta komplikationer av kejsarsnitt är det diagnostiska komplexet prognostiskt gynnsamt:

• utvidgning och expansion av livmoderhålan från 0,5 till 1,0 cm;
• deformation av kaviteten i bukregionen (närvaron av en lokal entrainment inte mer än 0,5 cm djup);
• närvaro i livmoderhålan av olika storlekar och echogenicitetsinclusioner (intrakavitär serös vätska, pus); närvaro på livmoderns väggar av linjära eko-positiva strukturer (i form av en diskontinuerlig eller kontinuerlig kontur) 0,2-0,3 cm tjock, vilket återspeglar införandet av fibrin;
• lokal förändring i myometriumstrukturen i form av områden med reducerad ekogenitet i sömsområdet (infiltrationszon) av högst 1,5) 4,5 cm;
• lokal störning av blodcirkulationen i vommen, manifesterar minskning blodflödet och en ökning av kärlmotståndet index till C / D av 3,5-4,0, 0.7-0.85 IR (lokala ischemi tecken) vid hastigheter av C / D-2,2- 2,8, IR 0,34-0,44 i regionen av den övre halvan av den främre väggen och livmoderns bakre vägg.

Prognostiskt ogynnsamt är följande två uppsättningar echografiska data hos patienter med komplikationer av kejsarsnitt, vilket indikerar närvaron av lokal eller total panmetritis och behovet av kirurgisk behandling.

För lokala panmetritis är karaktäristiska:

• livmoderns subinvolution;
• utvidgning och expansion av livmoderhålan från 1,0 till 1,5 cm;
• deformation av kaviteten i bukområdet, närvaron av en "nisch" med ett djup av 0,5 till 1,0 cm (partiell vävnadsdefekt);
• närvaro i livmoderhålan av flera heterogena ekkospositiva inklusioner (purulent innehåll), närvaron av linjär echostruktur i livmoderhålans väggar 0,4-0,5 cm tjock; lokal förändring i myometriumstrukturen i bukområdet i en 2,5 2,5 cm plats i form av flera inklusioner av låg echomodality med fuzzy konturer;
• lokal cirkulationsstörning i ärrområdet - avsaknad av en diastolisk komponent i blodflödet, vilket indikerar en kraftig kränkning av blodtillförseln till vävnaden som leder till fokalnekros.

Följande echografiska diagnostiska komplex berättar för total panmetritis:

• livmoderns subinvolution;
• expansion av livmoderhålan över mer än 1,5 cm;
• en skarp deformation av kaviteten i buken: en "nisch" med en konisk form definieras, vars topp når den yttre konturen av livmoderns främre vägg (fullständig divergens av suturerna);
• Multipla heterogena ehopozitivnye strukturer definieras i livmoderhålan, på livmoderhålans väggar - eko-positiva strukturer mer än 0,5 cm tjocka;
• Det finns en diffus förändring av myometriumstrukturen i livmoderns främre vägg i form av multipla inklusioner av reducerad ekogenitet med fuzzy konturer (områden med mikroabseration);
• I området av ärret mellan livmoderns främre vägg och blåsan kan en heterogen struktur med en tät kapsel (hematom eller abscess) bestämmas;
• det finns en kraftig minskning av blodtillförseln till livmoderns främre vägg (det är inte möjligt att visualisera blodflödeshastighetskurvorna) med en ökning av blodflödet i regionen av den bakre C / D-väggen på mindre än 2,2 och större än 0,5;
• kan bestämmas av echografiska tecken på hematom, abscess eller infiltration i parametern, litet bäcken och bukhålan.

Metoden för ytterligare kontrastering av livmoderhålan under ekografi möjliggör för oss att komplettera den ekokografiska bilden.

För undersökning i livmoderhålan införs en kateter med en ballong av latexgummi på änden. För att sprida livmoderhålan, beroende på dess volym, sätts en 5-50 ml av någon steril lösning under ultraljudskontroll i ballongen. Metoden kan med fördel jämföras med den kända tekniken (hysteroskopi, gisterosalytingografiya) av dess enkelhet, tillgänglighet och säkerhet, som en steril vätska i livmoderhålan är i ett begränsat utrymme (cylinder). Om det finns en defekt i postoperativ sutur, kastas vätskan bortom det infekterade hålrummet, det vill säga att möjligheten att generalisera infektionen förhindras.

Om det finns en inkonsekvens på livmodern sömmarna definierade defekt livmoderväggen i det undre segmentet storlek 1,5x1,0 cm till den totala divergens sömmar i uterus på grund av utsprång av ballongen bortom livmoderhålan mot blåsan. Det bör noteras att kvaliteten echogram alltid bättre, eftersom en "zon av intresse" - den främre väggen i livmodern - ligger mellan två vattenbaserade medier - fylld blåsa och en ballong med en vätska i livmodern, vilket blir ännu individuell ligatur i sömmen på livmodern. Metoden ger tillförlitligt dig möjlighet att bestämma indikationerna för operationen.

Hysteroskop

Om några kliniska eller echografiska tecken på endometritis avslöjas efter spontan och särskilt operativ arbetskraft visas alla patienter hysteroskopi. Det informativa värdet av hysteroskopi vid diagnosen postpartum och postoperativ endometrit är 91,4% och är den högsta av alla studieformer, med undantag för patomorfologiska (100%).

En teknik för hysteroskopi har utvecklats, vilket kan ske redan den andra dagen i postpartumperioden, oavsett leveransmetod. Studien utförs av en seriell enhet med flytande sterilt medium (5% glukoslösning, fysiologisk lösning).

Funktioner för att utföra hysteroskopi hos obstetriska patienter:

1. För att bättre kunna visualisera livmoderns främre vägg är det lämpligt att sätta patienten på en gynekologisk stol med en 40 graders upphöjd bäckens ände.
2. För maximal inspektion av postoperativ sutur i livmodern krävs ett hysteroskop med 70-graders fasadoptik.
3. Efter behandling av de yttre könsorganen under intravenös anestesi, fixas livmoderhalsen med kollisionspincett, därefter utbröts livmoderhalsen (om nödvändigt) av Gegar-dilatatorer (upp till nr 9). Under ett kontinuerligt flöde av vätska i en mängd av 800-1200 ml utförs inspektion och manipulering. Det är önskvärt, och om det upptäcks tecken på inflammation, är det nödvändigt att lägga till antiseptisk - 1% lösning av dioxidin i en mängd av 10 ml för varje 500 ml av lösningen.

Fördelar hysteroskopi: under hysteroskopi genom förfining diagnos endometrit och dess form, en utvärderings statliga sömmar på livmodern, utförs försiktig kirurgiskt avlägsnande (företrädesvis vakuumaspiration eller siktan biopsi) nekrotisk vävnad, skär sutur, en blodpropp rester av placentavävnad, livmoder sanitiseras med lösningar av antiseptika (klorhexidin, dioxidin).

Erfarenhet ledande inhemska kliniker där koncentrerade patienter med svåra septic komplikationer av kejsarsnitt visade att totalt skrapning av livmoderhålrumsväggarna sprängda barriär - granulering axeln basalmembranet - och öppnar vägen till generalisering av infektion. Den mest skonsamma metoden bör nu syftar till att känna igen den destruktiva avlägsnande av nekrotisk vävnad, rester av ägget under kontroll hysteroskopi.

Risken att kasta vätska från livmoderhålan genom livmoderrören i bukhålan är praktiskt taget frånvarande. Detta beror på det faktum att överföringen av vätska i bukhålan sker under tryck i livmoderhålan som överstiger 150 mm aq. Art. Med en hysteroskopisk undersökning är det omöjligt att skapa ett sådant tryck, eftersom utflödet av vätska från livmoderhinnan överstiger dess flöde genom hysteroskopet.

För den hysteroskopiska bilden av endometrit är följande generella symptom karakteristiska:

• expansion av livmoderhålan;
• en ökning i livmoderhålans längd, vilket inte motsvarar den normala perioden för postpartuminvolutionen;
• närvaro av grumligt tvättvatten
• Förekomst av fibrinösa överlagringar inte bara i placentaområdet utan även i andra delar av livmodern, inklusive i ärrområdet.
• Formade synechia i livmoderhålan.

För olika typer av postpartum endometrit (endometrit, endometrios med nekros av decidual vävnad, endometrit, på grund av rester av placentavävnad) finns det karakteristiska hysteroskopisk tecken.

När sålunda fibrinös endometrit hysteroskopisk mönster som kännetecknas av vitaktiga avsättningar på väggarna i livmodern, den mest uttalad i området för placenta-webbplats, och svetszonen samt fibrin flingor i tvättvattnen (bilden "Blizzard").

Med purulent endometritis innehåller livmoderhålan pus, endometriumet är fräckt, blekt i färg, som liknar honungskläder, varifrån pus oser; Tvättvattnet är grumligt, med lukt.

För endometrit med nekros av bestämd vävnad finns en liten mängd hemoragisk "ichoric" vätska närvarande i livmoderhålan; Områden av endometrium av mörk eller svart färg starkt kontrasterad med resten av endometrium.

Endometrit med fördröjd placenta vävnad skiljer sig från det som beskrivits ovan genom närvaron i placentaområdet hos bulkformationen av en blåaktig färg, en svampig art som hänger ner i livmoderhålan.

Förekomsten av insolvens av suturerna i livmodern mot bakgrund av endometriometritis indikeras med följande tecken:

• med gemensamma attribut endometrit (expansion av livmoderhålan, fibrinös beläggning på dess väggar, bildandet av adhesioner, lerig eller purulent tvättvatten) eller specifika (se ovan) endomyometritis tecken.;
• ödets öd, livmoderflektion längs ärr och som en följd av denna lochio eller pyometra;
• fastsättning av en gasbubbla i området för svetsdefekten;
• slingrande ligaturer, dangling av noderna i livmoderhålan, fri närvaro av trådar i livmoderhålan och tvättvatten;
• identifiera i området för sömmen partierna endometrial mörk eller svart färg, skarpt kontrasterar med resten av endometriet, vilket är en dålig prognostisk skylt reversibla nekrotiska förändringar i det undre segmentet förbunden såväl med den teknik överträdelse transaktion (mycket låg snitt utan att spara den nedre delen av halsen tillförseln livmoder, osystematiska ledande hemostas - införandet av massiva eller täta sömmar, "bogserbåt" noder genom att jämföra kanterna av såret, livmoderartärligation), och är Resultatet av nekrobiotisk inflammation (anaerob eller putrefaktiv flora);
• visualisering av defekten i postoperativ sutur, som ser ut som en "nisch" eller "nisch", d.v.s. Trattformad "retraktion" av varierande storlek och djup; I regel är defektzonen alltid "täckt", d.v.s. Avgränsad av den fria bukhålan bakre vägg av urinblåsan och Vesico-uterin veck, så när de administreras hysteroskop i "gap" kan visualiseras genom den bakre väggen av urinblåsan eller uterin Vesico-faldigt;
• definieras ibland fistel bildas (vid utero-cystisk fistlar), i detta fall, när den administreras in i blåsan bestäms genom metylenblått sistnämnda i livmoderhålan (och vice versa); cystoskopi specificerar lokaliseringen och storleken på den fistösa öppningen i urinblåsan (som regel är den bakre väggen skadad) och dess relation till urinrörsöppningarna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]