Bakre korsbandsskador: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Skador på det bakre korsbandet (PCL) är en av de allvarligaste skadorna på knäledens kapselbandapparat. De är mycket mindre vanliga än bristningar i det främre korsbandet (ACL) och står för 3–20 % av alla knäledsskador.

Bristningar i bakre korsbandet kan vara isolerade eller kombinerade med skador på andra ligament och strukturer i knäleden (t.ex. menisker, främre korsband, kollaterala ligament, ledkapsel, knäveckssena, bågligament). Isolerade bristningar i bakre korsbandet står för 40 % av alla bakre korsbandsskador och 3,3–6,5 % av alla knäledsskador.

[ 1 ], [ 2 ]

Vad orsakar en skada på det bakre korsbandet?

Det finns flera mekanismer för skador på det bakre korsbandet som beskrivs i litteraturen. Den vanligaste är den direkta skademekanismen - ett slag mot den främre ytan av den proximala tredjedelen av skenbenet böjd vid knäleden. Denna mekanism förekommer oftast i trafikolyckor (stöt mot instrumentbrädan). Skador på det bakre korsbandet har blivit allt vanligare inom sport, särskilt inom sporter som fotboll, rugby, hockey, alpin skidåkning och brottning. En mer sällsynt mekanism för skador på det bakre korsbandet är den indirekta skademekanismen - ett fall på knäleden och forcerad hyperextension av skenbenet i leden. Detta leder till en bristning av den bakre delen av ledkapseln och det bakre korsbandet. Samtidig skada på det bakre korsbandet och det främre korsbandet uppstår vanligtvis när kraften från det traumatiska ämnet appliceras i flera plan. Detta är ett rotationsmoment med en fixerad fot med samtidig applicering av kraft utifrån och inåt och framifrån och bakåt. En skada av detta slag är möjlig vid fall från höjd och bilolyckor. Kunskap och förståelse för mekanismerna för skada på det bakre korsbandet gör det möjligt att snabbt diagnostisera en ruptur av det bakre korsbandet.

Symtom på skada på bakre korsbandet

På grund av svårigheten att skilja mellan främre och bakre korsbandsskador, missas ofta bakre korsbandsskador vid diagnos, vilket leder till utveckling av bakre instabilitet och sekundära förändringar i knäleden. Utan behandling progredierar deformerande artros i knäleden i 8–36 % av fallen.

Bristningar i det bakre korsbandet kan kombineras med skador på knäledens postero-mediala och/eller postero-laterala kapsulära ligamentösa strukturer, beroende på skademekanism.

Det råder avsevärd kontrovers i litteraturen gällande behandling av knäledens bakre instabilitet. Vissa författare försöker rekonstruera det bakre korsbandet till varje pris. Andra, med tanke på de tekniska svårigheterna i samband med att återställa den centrala axeln, utför plastikkirurgi av knäledens aktiva och passiva strukturer som ger en stabil position under abduktion eller adduktion, samt kontrollerad inre eller utre rotation av tibia. Rekonstruktionsmetoder inkluderar plastikkirurgi med lokala vävnader, plastikkirurgi med syntetiska vävnader, enkanaliga och tvåkanaliga metoder, öppna och artroskopiska metoder.

Alla befintliga metoder och tekniker för kirurgisk behandling av skador på knäledens bakre korsband kan delas in i intraartikulär och extraartikulär. Extraartikulära operationer baseras på att begränsa den bakre subluxationen av skenbenet. Betydelsen av extraartikulär stabilisering är placeringen av senstrukturer framför knäledens rotationscentrum, vilket skapar ett hinder för den bakre subluxationen av skenbenet under rörelser i leden. För närvarande används extraartikulära rekonstruktioner, som en isolerad stabiliseringsmetod, sällan; oftare blir de ett tillägg till intraartikulär stabilisering. Extraartikulär stabilisering är mer lämplig vid betydande grad av deformerande artros i knäleden.

Klassiska undersökningsmetoder används för att bedöma knäledens tillstånd: anamnes, identifiering av skademekanismen, undersökning, palpation, mätning av ledens omkrets och periartikulära segment i nedre extremiteterna för att identifiera muskelhypotrofi, amplituden av passiva och aktiva rörelser, speciella tester som identifierar skador på menisken, ligamentstrukturer, instabilitet etc. Speciella ytterligare undersökningsmetoder inkluderar ultraljud, MR, vanlig röntgen, funktionella röntgenbilder med belastning.

Klagomål

Patientklagomål varierar och tyder inte alltid på posterior instabilitet i knäleden. Patienter kan klaga på:

• obehag i knäleden när lemmen är halvböjd, vid gång upp och ner för trappor, och även vid långa promenader;
• smärta under knäskålen, orsakad av bakåtböjning av skenbenet;
• instabilitet i leden vid gång på ojämn terräng;
• smärta i ledens inre del, vilket är förknippat med degenerativa förändringar i leden.

Inspektion och fysisk undersökning

Under undersökningen uppmärksammas gångens natur och förekomsten av hälta. Vid alla typer av instabilitet i knäleden uppmärksammas nedre extremitetens axel (varus- eller valgusdeviation, rekurvation). Undersökningen fortsätter med patienten liggande för jämförelse med den friska extremiteten.

Kronisk posterior instabilitet är mycket lättare att diagnostisera än akut ruptur av det bakre korsbandet. Det vanligaste klagomålet hos patienter med akut skada är knäsmärta. Betydande ledautgjutningar observeras sällan, eftersom blod från en ruptur av den bakre kapseln (ledens stramhet störs) kan sprida sig genom benets interfasciella utrymmen. De flesta patienter med rupturer av det bakre korsbandet rapporterar inte ett klickljud vid skadetillfället, vilket ofta hörs vid rupturer av det främre korsbandet. Smärta och hematom i knäveckets fossa bör varna läkaren för en ruptur av det bakre korsbandet. I detta fall kan en detaljerad förståelse av skademekanismen hjälpa till att ställa korrekt diagnos (till exempel är ett direkt slag mot benets främre yta på instrumentbrädan vid bilolyckor den vanligaste skademekanismen). Patienter med ett rupturerat bakre korsband kan röra sig självständigt med full vikt på extremiteten, men skenbenet är lätt böjt vid knäleden, offret undviker full extension av skenbenet och dess utåtrotation. Vid undersökning bör särskild uppmärksamhet ägnas åt blåmärken och skrapsår på huden på knäledens främre yta på grund av direkt slag, samt förekomst av blåmärken i knäveckets fossa poplieta. Det är viktigt att komma ihåg att avsaknaden av effusion i leden inte utesluter allvarlig skada på knäledens kapselligamentstrukturer.

Om skadorna på det bakre korsbandet kombineras med skador på andra ligament i knäleden blir utgjutningen i leden mycket större. Vid multipla ligamentrupturer finns risk för skador på neurovaskulära strukturer. Detta inträffar särskilt ofta vid luxationer i underbenet i knäleden. Ungefär 50 % av luxationerna i underbenet minskar spontant under skadan, så de upptäcks inte vid en medicinsk undersökning, vilket leder till felaktig diagnos och olämplig behandling. Därför är det i alla fall nödvändigt med noggrann övervakning av blodcirkulationen och känsligheten i underbenet. I tveksamma fall kan Doppler-skanning av kärlen i underbenet och EMG utföras.

Tester som används för att diagnostisera skada på bakre korsbandet

Det första steget i den kliniska undersökningen av en skadad knäled är att skilja mellan patologisk anterior och posterior förskjutning av tibia. Normalt, vid 90° flexion, sticker tibialplatån ut anteriort från femoralkondylerna med cirka 10 mm. Vid posterior instabilitet förskjuts tibia posteriort av gravitationen. Det främre lådtecknet som detekteras från denna position kommer att vara falskt positivt, vilket kan leda till feltolkning av patologin och en felaktig diagnos.

• Det bakre lådprovet med knäet böjt till 90° är det mest exakta testet för att diagnostisera en bakre korsbandsruptur. Graden av förskjutning bestäms genom att ändra avståndet mellan den främre ytan av den mediala tibialplatån och den mediala femurkondylen. Normalt är platån belägen 1 cm framför femurkondylerna. Det bakre lådprovet klassificeras som grad I (+) med 3-5 mm tibial förskjutning, med tibialplatån belägen framför femurkondylerna; grad II (++) - med 6-10 mm är tibialplatån i nivå med femurkondylerna, grad III (+++) - med 11 mm eller mer är tibialplatån bakom femurkondylerna.

Graden av sagittal förskjutning bedöms med knäet böjt till 30°. En liten ökning av förskjutningen vid 30° snarare än 90° flexion kan indikera skada på det posteriora icke-laterala komplexet (PLC). Det posteriora lådtestet är svårt att utföra under den akuta perioden på grund av svullnad och begränsning av knäflexionen. Vid akuta skador kan det posteriora Lachman-testet användas.

• Omvänt Lachman-test (posteriort Lachman-test). Precis som vid normalt Lachman-test hålls knäet på samma sätt i 30° flexion, och skenbenet förskjuts bakåt. Bakre förskjutning av skenbenet i förhållande till lårbenet indikerar en bristning av det bakre korsbandet.
• Trillattest - bakre förskjutning av skenbenet vid böjning av knäleden till en vinkel på 20°.
• Det posteriora deflektionstestet (sag, Godfrey-test) är en minskning av konvexiteten hos tibias tuberositas jämfört med en frisk extremitet. För att utföra detta test ligger patienten på rygg med knä- och höftleder böjda till en vinkel på 90°. Läkaren håller patientens fot i tårna. Under tyngdkraftens inverkan förskjuts tibia.
• Aktivt test av quadriceps femoris - när knäleden är böjd till en vinkel på 90° och foten är fixerad, under spänning av quadriceps femoris, kommer underbenet ur positionen för posterior subluxation (reduktion).
• Aktiv elimineringstest av posterior subluxation. Den undersökta extremiteten böjs vid knäleden till en vinkel på 15°, med aktiv lyftning av extremiteten 2-3 cm från ytan, eliminering av posterior subluxation av tibia i knäleden sker.
• Passivt reduktionstest för posterior subluxation av tibia. Liknar det föregående testet, med den enda skillnaden att när nedre extremiteten lyfts av hälen, förskjuts den proximala delen av tibia framåt.
• Dynamiskt test av bakre stödpunktsförskjutning. Höftflexion 30° med små knäflexionsvinklar. Vid full extension elimineras bakre subluxation av tibia med ett klick.
• Det bakre "lådsymtomet" ses i patientens magläge med 90° knäflexion. Vid passiv posterior förskjutning av tibia uppstår dess posteriora subluxation. Foten förskjuts mot den associerade skadan.
• Utåtrotationstestet av tibia utförs med patienten i magläge vid 30° och 90 ^° knäflexion. Isolerade skador på de posterolaterala strukturerna ger maximal ökning av utåtrotation vid 30°, och kombinerade skador på det bakre korsbandet och det laterala femur ökar graden av överdriven utåtrotation vid 90 ^° flexion. Rotationsgraden mäts med vinkeln som bildas av tibias mediala kant och femuraxeln. Jämförelse med den kontralaterala sidan är obligatorisk. En skillnad på mer än 10 ^D anses vara patologisk.

Eftersom skador på det bakre korsbandet sällan isoleras behöver alla patienter klinisk undersökning av andra ligament i knäleden. Abduktions- och adduktionstester används för att upptäcka insufficiens i fibulära och tibiala kollaterala ligament. Undersökningen utförs i en position med full extension av benet och vid 30° flexion i knäleden. Graden av abduktion av benet i sagittalplanet kan användas för att bedöma graden av skada på de kapselligamentösa strukturerna. En ökning av varusdeviation vid 30° flexion i knäleden indikerar skada på fibulära kollaterala ligamentet. En ytterligare liten ökning av varusdeviation vid full extension är förenlig med skada på båda dessa strukturer. Om det finns en stor grad av varusdeviation vid full extension är kombinerade skador på PCL, PCL och ACL möjliga.

Diagnos av bakre korsbandsskada

Röntgenundersökning

Röntgenundersökning är den mest tillförlitliga metoden för att undersöka knäleden. Utvärdering av röntgenbilder är mycket viktig. Förkalkningar och osteofyter i den bakre interkondylära regionen indikerar inte bara en gammal skada på det bakre korsbandet, utan kan också förhindra kirurgiskt ingrepp. Degenerativa förändringar förekommer ofta i mediala kompartmentet och femoro-patellarleden. Funktionella röntgenbilder med belastning utförs för att bestämma skenbenets bakre förskjutning i förhållande till lårbenet. Olika anordningar används för att förskjuta skenbenet. Underbenet placeras på ett speciellt stöd, med en flexionsvinkel i knäleden på upp till 90°, foten fixeras, skenbenet förskjuts bakåt med hjälp av speciell traktion till maximal position.

Magnetisk resonanstomografi

Den mest informativa av de icke-invasiva instrumentella forskningsmetoderna är magnetisk resonanstomografi (MRT), som möjliggör visualisering av både ben- och mjukvävnadsstrukturer i knäleden.

Den diagnostiska noggrannheten för MR är, enligt olika författare, 78-82%. MR avslöjar en ruptur i det bakre korsbandet bättre än det främre korsbandet. Det främre korsbandet är ljusare än det bakre korsbandet. Fibrerna i det bakre korsbandet löper parallellt, medan fibrerna i det främre korsbandet är vridna. Avsaknad av kontinuitet hos fibrerna eller deras kaotiska orientering indikerar en ligamentruptur. Det intakta bakre korsbandet definieras posteriort som en konvex, homogen struktur med låg signalintensitet. En ruptur ökar signalintensiteten. Zoner med blödning och ödem (vid en akut ruptur) framträder som begränsade områden med ökad signalintensitet. MR är 100% informativ vid fullständiga rupturer i det bakre korsbandet. Partiella rupturer och skador längs ligamentet är svårare att upptäcka. Vid bensträckning har det bakre korsbandet en lätt posterior lutning i sagittalplanet.

Ofta, bredvid det bakre korsbandet, kan ett fibröst band ses som förbinder det bakre hornet på den laterala menisken med lårbenskondylen. Detta är det främre eller bakre meniskofemorala ligamentet (Wrisberg eller Hemphrey).

MR kan användas för att utvärdera menisker, ledytor och ligament i knäet som inte är synliga på vanliga röntgenbilder och inte kan ses på datortomografi. Standard-MR är dock i allmänhet inte användbar för att utvärdera knäts vänstersidiga led.

Ultraljudsundersökning

Ultraljudsundersökning gör det möjligt att studera tillståndet hos knäledens mjukvävnader, benets och broskets yta baserat på strukturens ekogenicitet, och även att bestämma vävnadsödem, vätskeansamling i ledhålan eller periartikulära formationer baserat på en minskning av ekogeniciteten.

Det mest tillgängliga och bekväma stället att undersöka korsbanden är knävecksleden. Detta är fästplatsen för de distala delarna av ligamentet. Båda korsbanden syns på sonogram som hypoekoiska band i sagittalsnittet. Det främre korsbandet undersöks bäst tvärs i knävecksleden. En jämförande studie av den kontralaterala leden är obligatorisk.

En komplett ligamentskada visar sig som en hypo- eller anekoisk massa vid lårbens- eller tibialfästet. En partiell eller fullständig ligamentskada visar sig som en global förtjockning av ligamentet.

Ultraljudsdiagnostik kan användas för att upptäcka skador på korsbanden, knäledens menisker, kollaterala ligament och mjukvävnadsstrukturer som omger knäleden.

[ 3 ], [ 4 ]

Behandling av bakre korsbandsskada

Under den akuta skadeperioden (upp till 2 veckor), när det bakre korsbandet slits sönder från den mediala femurkondylen, är det möjligt att återfixera ligamentstumpen till den anatomiska fästplatsen med hjälp av artroskopiska tekniker.

Vid utveckling av kronisk posterior instabilitet i knäleden i kompenserad form utförs konservativ behandling, inklusive terapeutiska övningar som syftar till att stärka musklerna som förhindrar patologisk posterior förskjutning av tibia, massage och elektrisk stimulering av quadriceps femoris.

Subkompenserad eller dekompenserad posterior instabilitet i knäleden kan endast elimineras kirurgiskt. För detta ändamål utförs intraartikulära autoplastiska eller alloplastiska (till exempel lavsanoplastik) och extraartikulära (som syftar till att aktivera aktiviteten hos periartikulära muskler) stabiliserande operationer.

Vid avdelningen för sport- och baletttrauma vid Federal State Institution 1 DITO, vid skador på det bakre korsbandet, utförs artroskopiska intraartikulära stabiliserande operationer med hjälp av ett enkelbunts- eller dubbelbuntsautograft från knäskålsligamentet.

Posterior statisk stabilisering med hjälp av ett enkelbuntigt patellarligamentautograft

Denna typ av kirurgiskt ingrepp används hos patienter med skador på bakre korsbandet och menisken, ett av kollateralligamenten, och även vid anteroposterior instabilitet (dvs. med samtidig restaurering av främre och bakre korsbandet).

I det första steget utförs artroskopisk diagnostik av knäledshålan, alla nödvändiga manipulationer utförs (till exempel meniskresektion, excision av främre korsbandsstumpen, behandling av kondromalacizoner och broskdefekter, avlägsnande av fria intraartikulära kroppar), ett transplantat tas från knäskålsligamentet. Från en ytterligare posteromedial metod undersöks den bakre kanten av skenbenet och befrias från ärrvävnad. I analogi med placeringen av det nativa bakre korsbandet bestäms utgångsstället för den intraossala kanalen - 1-1,5 cm under den bakre kanten av skenbenet i dess mitt. En stift förs in i den beräknade platsen för skenbenskanalen med hjälp av ett stereoskopiskt system. För att bestämma stiftets korrekta placering tas intraoperativa röntgenbilder i den laterala projektionen.

En kanylerad borr förs in längs styrstiftet, vars storlek beror på storleken på transplantatets benblock. Ett speciellt skydd används för att undvika skador på neurovaskulära strukturer.

Skenbenets position i detta ögonblick är maximal framåtsträckning.

Därefter undersöks den mediala femoralkondylen och en plats för den intraossala kanalen väljs, med den naturliga platsen för det bakre korsbandet som referenspunkt. En styrpinne förs in i den beräknade platsen. Vid utförande av femoralkanalen är det nödvändigt att bibehålla en konstant flexionsvinkel i knäleden (110-120°) för korrekt placering och enkel borrning av kanalen, samt för att minska sannolikheten för skador på brosket på den laterala femoralkondylen. En borr förs in längs pinnen och den intraossala kanalen borras.

Nästa steg i operationen innebär att transplantatet förs in i knäledshålan. Transplantatet fixeras med en interferensskruv av titan eller bioresorberbar skruv. Vid föring av skruven är det nödvändigt att sträcka transplantatet så mycket som möjligt för att undvika att det vrids runt skruven.

Därefter fixeras transplantatet i tibialkanalen med en interferensskruv, med tibia böjd 90° vid knäleden och maximalt avlägsnad från den bakre subluxationspositionen. Efter fixering av transplantatet på operationsbordet tas kontrollröntgenbilder i direkta och laterala projektioner. Efter avslutad operation fixeras extremiteten med en skena. Skenbenets flexionsvinkel vid knäleden i skenan är 20°.

Posterior statisk stabilisering av knäleden med hjälp av ett dubbelbuntstransplantat

Indikationen för denna operation anses vara total instabilitet i knäleden (skada på bakre korsbandet, främre korsbandet och kollaterala ligament). Användning av ett tvåknippestransplantat för denna typ av instabilitet möjliggör tillräcklig eliminering av tibiarotation.

I stadium I utförs på liknande sätt artroskopisk diagnostik av knäleden och nödvändiga kirurgiska manipulationer avseende samtidig intraartikulär patologi. Ett 13 mm brett autograft tas från patellaligamentet med två benblock från patellas nedre pol och tibial tuberositas. Transplantatets sendel och ett benblock delas i två delar.

Nästa steg i operationen (val av fästplats för det bakre korsbandet på skenbenet, bildande av skenbenskanalen) utförs på samma sätt som vid användning av ett enkelbuntstransplantat. Därefter fortsätter man med att tillverka lårbenskanalerna. Kanalens centrum för den anterolaterala bunten är lokaliserad på ett avstånd av 7 mm från kanten av ledbrosket och 7 mm från taket på den interkondylära gropen, och kanalens centrum för den posteromediala bunten är på ett avstånd av 4 mm från kanten av ledbrosket och 15 mm från taket på den interkondylära gropen. Styrstiften förs in i de angivna punkterna en efter en, och kanaler borras längs dem, först den posteromediala och sedan den anterolaterala. Därefter förs transplantatet in. Den posteromediala bunten förs in och fixeras först. Sedan, med underbenet helt utsträckt i knäleden, fixeras transplantatets distala ände i skenbenskanalen. Därefter böjs underbenet vid knäleden till 90°, den anteromediala bunten sträcks och när underbenet är maximalt avlägsnat från positionen för posterior subluxation fixeras det.

Artroskopisk behandling av popliteala cystor (Bakers cystor)

Cystor som bildas i knävecksregionen är mycket vanliga konsekvenser av intraartikulära skador och sjukdomar i knäleden, vilket avsevärt stör dess funktioner och tolerans mot fysisk aktivitet. Enligt olika författare varierar sannolikheten för att knäveckscystor uppstår i olika patologiska processer i knäleden från 4 till 20 %.

Popliteala cystor, eller Bakers cystor, är inte riktiga cystor. De är vätskefyllda, synovialfodrade massor i poplitealfossa som vanligtvis är förknippade med knäleden.

Det utbredda införandet av artroskopiska tekniker under senare år för diagnos och behandling av skador och sjukdomar i knäleden, samt information om ledens anatomiska och funktionella egenskaper som erhållits vid endoskopisk undersökning av knäleden, har lagt grunden för en ny inriktning inom behandlingen av popliteala cystor. Användningen av artroskopi har gjort det möjligt att bevisa att cystor i poplitealregionen utvecklas som sekundära patologiska förändringar mot bakgrund av skador på intraartikulära strukturer och degenerativa sjukdomar i knäleden.

Popliteala cystor uppstår från knäledens slemhinnor – slutna hålrum, i vissa fall isolerade, i andra fall i förbindelse med ledhålan eller med en intilliggande cysta. Grunden för uppkomsten av dessa cystor är sträckningen av påsarna i poplitealregionen som kommunicerar med knäledshålan (i synnerhet påsen som är belägen mellan senorna i gastrocnemius-muskelns mediala huvud och semimembranosus-musklerna). En ökning av vätskevolymen i knäledshålan leder till vätskeansamling i påsen och uppkomsten av en poplitealcysta.

Artroskopi gör det möjligt att upptäcka en anastomos i poplitealcysten. Den ser ut som en kapseldefekt i knäledens bakre del, är oftare lokaliserad i dess mediala del i nivå med eller ovanför ledutrymmet, har vanligtvis en rundad form och storlekar från 3 till 10 mm, mer sällan - utseendet av en slitsliknande kapseldefekt upp till 12-15 mm lång.

Återställande av normala relationer mellan intraartikulära strukturer i knäleden hjälper till att stoppa cystan. För att förhindra utveckling av ett cyståterfall och uppnå ett mer tillförlitligt behandlingsresultat när en cystanastomos upptäcks, utförs koagulering av cystanastomosen utöver saneringen.