Portal hypertension - Diagnos

Visualisering av portalvensystemet

Icke-invasiva metoder

Icke-invasiva undersökningsmetoder gör det möjligt att bestämma portvenens diameter, förekomsten och svårighetsgraden av kollateral cirkulation. Det är nödvändigt att vara uppmärksam på förekomsten av eventuella volymetriska formationer. Undersökningen börjar med de enklaste metoderna - ultraljud och/eller datortomografi. Därefter, om nödvändigt, kan mer komplexa metoder för vaskulär visualisering tillgripas.

1. Ultraljudsundersökning

Det är nödvändigt att undersöka levern longitudinellt, längs revbenet, och transversellt, i den epigastriska regionen. Normalt sett är det alltid möjligt att se vena porta och vena mesenterica superior. Det är svårare att se vena splenica.

Om portvenen är förstorad kan man misstänka portalhypertension, men detta är inte ett diagnostiskt tecken. Detektion av kollateraler bekräftar diagnosen portalhypertension. Ultraljud möjliggör en tillförlitlig diagnos av portvenstrombos; i dess lumen kan ibland områden med ökad ekogenicitet orsakad av förekomst av tromber detekteras.

Fördelen med ultraljud jämfört med datortomografi är möjligheten att ta vilken del av ett organ som helst.

Doppler-ultraljudsundersökning

Dopplerultraljud kan avslöja strukturen hos portvenen och leverartären. Resultaten av studien är beroende av noggrann analys av bilddetaljer, tekniska färdigheter och erfarenhet. Svårigheter uppstår vid undersökning av en liten cirrhotisk lever, såväl som hos överviktiga individer. Visualiseringskvaliteten förbättras genom färgdopplermappning. Korrekt utfört dopplerultraljud kan diagnostisera portvensobstruktion lika tillförlitligt som angiografi.

Klinisk betydelse av Doppler-ultraljud

Portvenen

• Framkomlighet
• Hepatofugalt blodflöde
• Anatomiska avvikelser
• Öppenhet hos portosystemiska shuntar
• Akuta cirkulationsstörningar

Leverartären

• Åtkomlighet (efter transplantation)
• Anatomiska avvikelser

Levervener

• Detektion av Budd-Chiari syndrom

I 8,3 % av fallen av levercirros visar Doppler-ultraljud hepatofugalt blodflöde genom portalvenen, mjältvenen och vena mesenterica superior. Detta motsvarar svårighetsgraden av levercirros och förekomsten av tecken på encefalopati. Blödning från åderbråck utvecklas oftast med hepatopetalt blodflöde.

Dopplerultraljud kan upptäcka avvikelser i portvenens intrahepatiska grenar, vilket är viktigt vid planering av kirurgiskt ingrepp.

Färgdopplermappning är användbar för att identifiera portosystemiska shuntar, inklusive de efter transjugulär intrahepatisk portosystemisk shuntning med stentar (TIPS), och blodflödets riktning genom dem. Den kan också identifiera naturliga intrahepatiska portosystemiska shuntar.

Färgdopplermappning är effektiv för att diagnostisera Budd-Chiari syndrom.

Leverartären är svårare att upptäcka än levervenen på grund av dess mindre diameter och längd. Duplexultraljud är dock den huvudsakliga metoden för att bedöma leverartärens öppenhet efter levertransplantation.

Duplexultraljud används för att bestämma portalblodflödet. Den genomsnittliga linjära hastigheten för blodflödet i portvenen multipliceras med dess tvärsnittsarea. Blodflödesvärden som erhålls av olika operatörer kan variera. Denna metod är mer tillämpbar för att bestämma akuta, signifikanta förändringar i blodflödet än för att övervaka kroniska förändringar i portalhemodynamiken.

Portvenens blodflödeshastighet korrelerar med förekomsten av esofagusvaricer och deras storlek. Vid cirros minskar portvenens blodflödeshastighet vanligtvis; om dess värde är under 16 cm/s ökar sannolikheten för utveckling av portalhypertension avsevärt. Portvenens diameter ökar vanligtvis; i detta fall kan man beräkna ett kongestionsindex, dvs. förhållandet mellan portvenens tvärsnittsarea och den genomsnittliga blodflödeshastigheten genom den. Detta index är förhöjt vid åderbråck och korrelerar med leverfunktionen.

Ultraljudstecken på portalhypertension:

• en ökning av portalvenens och mjältvenens diameter och otillräcklig expansion av portalvenen vid inandning. Portalvenens diameter vid utandning överstiger normalt inte 10 mm, vid inandning - 12 mm. Om portalvenens diameter är mer än 12 mm vid utandning och nästan inte svarar med en ökning av diametern vid inandning - är detta ett otvivelaktigt tecken på portalhypertension. Mjältvenens diameter vid utandning är normalt upp till 5-8 mm, vid inandning - upp till 10 mm. Expansion av mjältvenens diameter med mer än 10 mm är ett tillförlitligt tecken på portalhypertension;
• en ökning av diametern på vena mesenterica superior; normalt är dess diameter vid inandning upp till 10 mm, vid utandning - upp till 2-6 mm. En ökning av diametern på vena mesenterica superior och avsaknaden av dess ökning vid inandning är ett mer tillförlitligt tecken på portalhypertension än en ökning av diametern på portal- och mjältvenerna;
• rekanalisering av navelvenen;
• portokavala och gastrorenala anastomoser bestäms.

2. Splenomanometri utförs efter punktering av mjälten med en nål med 0,8 mm diameter, som sedan ansluts till en vattenmanometer.

Normalt sett överstiger trycket inte 120–150 mm Hg (8,5–10,7 mm Hg).

Ett tryck på 200-300 mm H2O indikerar måttlig portalhypertension, 300-500 mm H2O och högre indikerar betydande hypertoni.

3. Hepatomanometri utförs efter leverpunktion, oavsett nålens position i levern, återspeglar trycket nära sinusoiderna trycket i portalsystemet. Intrahepatiskt tryck är normalt 80-130 mm H2O, vid CP ökar det 3-4 gånger.
4. Portomanometri - direkt mätning av tryck i portalsystemet (portvenen) kan utföras under laparotomi, såväl som under transumbilisk portografi. I detta fall förs en kateter in genom den bougienaged navelvenen till portvenen. Man skiljer konventionellt mellan måttlig portalhypertension (portaltryck 150-300 mm H2O) och svår portalhypertension (portaltryck över 300 mm H2O).
5. Portomanometri avslutas med portohepatografi - ett kontrastmedel injiceras i portvenen genom en kateter, vilket gör det möjligt att bedöma tillståndet i kärlbädden i levern och förekomsten av ett intrahepatisk block.
6. Splenoportografi utförs efter splenomanometri, där ett kontrastmedel injiceras i mjälten genom en kateter. Splenoportografi ger en uppfattning om splenoportalbäddens tillstånd: dess öppenhet, förgreningar av portvenssystemets och leverns kärl, förekomsten av anastomoser mellan mjältens och diafragmans vener. Vid intrahepatisk blockad är endast portvensförgreningens huvudstammar synliga på splenoportogrammet. Vid extrahepatisk blockad tillåter splenoportografi oss att bestämma dess lokalisering.
7. Hepatovenografi och kavografi är avgörande för att upptäcka Badz-Chiari syndrom.
8. Esofagoskopi och gastroskopi gör det möjligt att identifiera åderbråck i matstrupen och magsäcken (hos 69 % av patienterna), vilket är ett tillförlitligt tecken på portalhypertension.
9. Esofagografi - detektion av åderbråck i matstrupen med hjälp av fluoroskopi och röntgen. I detta fall bestäms åderbråck i matstrupen som rundade upplysningar i form av en kedja eller förgreningsränder. Samtidigt är det möjligt att se expansionen av vener i hjärtdelen av magen. Studien bör utföras med en tjock bariumsuspension med patienten liggande på rygg.
10. Rektomanoskopi avslöjar åderbråck med utveckling av kollateraler längs den mesenteriska-hemorroida kanalen. Åderbråck upp till 6 mm i diameter är synliga under slemhinnan i ändtarmen och sigmoideum.
11. Selektiv arteriografi (celiakografi etc.) används sällan, vanligtvis före operation. Metoden gör det möjligt att dra slutsatser om blodflödets tillstånd i leverartären.
12. Datortomografi

Efter att kontrastmedlet har administrerats blir det möjligt att bestämma portvenens lumen och identifiera åderbråck belägna i det retroperitoneala utrymmet, såväl som periviscerala och paraesofageala vener. Åderbråck i matstrupen buktar ut i dess lumen, och denna utbuktning blir mer märkbar efter att kontrastmedlet har administrerats. Navelvenen kan identifieras. Åderbråck i magsäcken visualiseras som ringformade strukturer som inte kan skiljas från magsäcksväggen.

DT med arteriell portografi möjliggör identifiering av kollaterala blodflödesvägar och arteriovenösa shuntar.

13. Magnetisk resonanstomografi

Magnetisk resonanstomografi (MRT) möjliggör mycket tydlig visualisering av kärl, eftersom de inte är involverade i signalgenerering, och för att studera dem. Den används för att bestämma shuntarnas lumen, samt för att bedöma portalt blodflöde. Data från magnetisk resonansangiografi är mer tillförlitliga än Doppler-ultraljudsdata.

14. Bukronografi hjälper till att upptäcka ascites, hepatomegali och splenomegali, förkalkning av lever- och mjältartärer, förkalkningar i portvenens huvudstamme eller grenar.

Röntgenundersökning låter oss bestämma storleken på levern och mjälten. Ibland är det möjligt att identifiera en förkalkad portven; datortomografi (CT) är känsligare.

Vid tarminfarkt hos vuxna eller enterokolit hos spädbarn ses ibland linjära skuggor orsakade av gasansamlingar i portvenens grenar, särskilt i leverns perifera områden; gasen bildas som ett resultat av aktiviteten hos patogena mikroorganismer. Uppkomsten av gas i portvenen kan vara förknippad med disseminerad intravaskulär koagulation. CT och ultraljudsundersökning (US) avslöjar gas i portvenen oftare, till exempel vid varig kolangit, där prognosen är mer gynnsam.

Tomografi av azygosvenen kan avslöja dess förstoring, eftersom en betydande del av kollateralerna flyter in i den.

Det kan finnas en expansion av skuggan av den vänstra paravertebrala regionen, orsakad av den laterala förskjutningen av den del av pleura som ligger mellan aorta och ryggraden av den expanderade hemiazygosvenen.

Vid betydande expansion av de paraesofageala kollateralvenerna avslöjas de på en vanlig lungröntgen som en volumetrisk formation i mediastinum beläget bakom hjärtat.

Bariumstudie

Bariumstudier har i stort sett blivit föråldrade sedan endoskopiska tekniker infördes.

En liten mängd barium behövs för att undersöka matstrupen.

Normalt sett ser matstrupens slemhinna ut som långa, tunna, jämnt fördelade linjer. Åderbråck ser ut som fyllnadsdefekter mot bakgrund av en slät kontur av matstrupen. De är oftast belägna i den nedre tredjedelen, men kan sprida sig uppåt och detekteras längs hela matstrupens längd. Deras detektion underlättas av att de är vidgade och allt eftersom sjukdomen fortskrider kan denna vidgning bli betydande.

Esofagusvaricer åtföljs nästan alltid av utvidgning av magvenerna som passerar genom kardia och bekläder fundus; de har ett maskformigt utseende, så de kan vara svåra att skilja från slemhinneveck. Ibland uppträder magvaricer som en lobulär formation vid magsäckens fundus, som liknar en cancertumör. Kontrastportrografi kan hjälpa till vid differentialdiagnos.

15. Venografi

Om portvenens öppenhet fastställs med någon metod vid levercirros är bekräftelse med venografi inte obligatorisk; det är indicerat vid planering av levertransplantation eller portvenskirurgi. Om portvenstrombos misstänks baserat på scintigrafi är venografi nödvändig för att verifiera diagnosen.

Portvenens öppenhet är av stor betydelse vid diagnos av splenomegali hos barn och för att utesluta invasion av portvenen av hepatocellulärt karcinom som utvecklas mot bakgrund av cirros.

Den anatomiska strukturen hos det portala vensystemet bör studeras före ingrepp som portosystemisk shunt, leverresektion eller transplantation. Venografi kan krävas för att bekräfta öppenheten hos den pålagda portosystemiska shunten.

Vid diagnos av kronisk hepatisk encefalopati är svårighetsgraden av kollateral cirkulation i portvensystemet av stor betydelse. Avsaknaden av kollateral cirkulation utesluter denna diagnos.

Flebografi kan också avslöja en fyllningsdefekt i portvenen eller dess grenar, vilket indikerar kompression av en volumetrisk formation.

Portven på venogram

Om blodflödet i portvenen inte är nedsatt, kontrasteras endast mjält- och portvenerna. Vid sammanflödet av mjältvenerna och venerna mesenterica superior kan en fyllningsdefekt upptäckas, orsakad av blandning av kontrastmedel och normalt blod. Storleken och förloppet av mjält- och portvenerna är föremål för betydande fluktuationer. Inuti levern förgrenar sig portvenen gradvis och diametern på dess grenar minskar. Efter en tid minskar levervävnadens transparens på grund av fyllning av sinusoiderna. På senare röntgenbilder är levervenerna vanligtvis inte synliga.

Vid levercirros är den venografiska bilden ganska varierande. Den kan förbli normal eller så kan ett flertal kollaterala kärl förekomma och en betydande förvrängning av det intrahepatiska kärlmönstret kan vara synlig ("trädet på vintern"-bilden).

Vid extrahepatisk portvensobstruktion eller mjältvensobstruktion börjar blodet flöda tillbaka genom de många kärl som förbinder mjälten och mjältvenen med diafragma, bröstkorgen och bukväggen.

Intrahepatiska grenar detekteras vanligtvis inte, även om blod vid en kort blockering av portvenen kan flöda runt det blockerade området genom bypasskärl som strömmar in i portvenens distala delar; i detta fall visualiseras de intrahepatiska venerna tydligt, om än med viss fördröjning.

16. Utvärdering av leverns blodflöde

Kontinuerlig färginjektionsmetod

Leverns blodflöde kan mätas genom att injicera indocyaningrönt med konstant hastighet och placera en kateter i levervenen. Blodflödet beräknas med Fick-metoden.

För att bestämma blodflödet behövs ett färgämne som endast avlägsnas av levern och med en konstant hastighet (bevisas av stabilt arteriellt tryck) och som inte deltar i den enterohepatiska cirkulationen. Med hjälp av denna metod har en minskning av leverblodflödet påvisats i liggande position hos individen, vid svimning, hjärtsvikt, cirros och fysisk ansträngning. Leverblodflödet ökar vid feber, men förändras inte vid en ökning av hjärtminutvolymen, vilket observeras till exempel vid tyreotoxikos och graviditet.

Metod baserad på bestämning av extraktion från plasma

Leverblodflödet kan mätas efter intravenös administrering av indocyaningrönt genom att analysera färgämneskoncentrationskurvor i perifer artär och leverven.

Om substansen utsöndras av levern till nästan 100 %, vilket observeras till exempel vid användning av ett kolloidalt komplex av värmedenaturerat albumin med ^131I, kan leverns blodflöde uppskattas utifrån substansens clearance från de perifera kärlen; i detta fall finns det inget behov av att kateterisera levervenen.

Vid cirros kan upp till 20 % av blodet som passerar genom levern avledas bort från den normala blodflödesvägen och leverns eliminering av ämnen minskas. I dessa fall är levervenskateterisering nödvändig för att mäta leverextraktion och därmed bedöma hepatiskt blodflöde.

Elektromagnetiska flödesmätare

Elektromagnetiska flödesmätare med rektangulär pulsform möjliggör separat mätning av blodflödet i portvenen och leverartären.

Blodflödet genom azygosvenen

Huvuddelen av blodet som flödar genom åderbråcken i matstrupen och magsäcken går in i vena azygos. Blodflödet genom vena azygos kan mätas genom termodilution med hjälp av en dubbelkateter som förs in i vena azygos under fluoroskopisk kontroll. Vid alkoholrelaterad cirros komplicerad av blödning från åderbråck är blodflödet cirka 596 ml/min. Blodflödet genom vena azygos minskar avsevärt efter administrering av propranolol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]