Portal hypertoni: diagnos

Visualisering av portalveinsystemet

Icke-invasiva metoder

Icke-invasiva undersökningsmetoder gör det möjligt att bestämma portalens diameter, närvaron och svårighetsgraden av säkerhetscirkulationen. Du bör vara uppmärksam på närvaron av några voluminösa formationer. Forskning börjar med de enklaste metoderna - ultraljud och / eller CT. Sedan, vid behov, tillgripa mer komplexa metoder för visualisering av fartyg.

1. Ultraljudsundersökning

Det är nödvändigt att undersöka levern i längdriktningen, längs ribbens båg och i tvärgående, i det epigastriska området. Normalt kan du alltid se portalen och de övre mesenteriska venerna. Det är svårare att se en mjälteven.

Med en ökning av portalens storlek kan portalhypertension antas, men detta symptom är inte diagnostiskt. Upptäckt av collaterals bekräftar diagnosen av portalhypertension. Ultraljud kan på ett tillförlitligt sätt diagnostisera trombos av portalvenen, i sin lumen är det ibland möjligt att identifiera områden med ökad ekogenitet på grund av närvaron av trombi.

Fördelen med ultraljud före CT är förmågan att få någon tvärsnitt av orgeln.

Doppler ultraljud

Doppler-ultraljud kan avslöja strukturen hos portalvenen och den hepatiska artären. Resultaten av studien beror på en grundlig analys av detaljerna i bilden, tekniska färdigheter och erfarenheter. Svårigheter uppstår vid studier av cirrhotiskt förändrad lever av liten storlek, liksom hos överviktiga personer. Kvaliteten på visualisering ökar med färg Doppler-kartläggning. Korrekt utförd Doppler-ultraljud kan diagnostisera obstruktion av portalvenen på ett tillförlitligt sätt som angiografi.

Klinisk betydelse för Doppler-ultraljud

Gate venen

• framkomlighet
• Hepatofugalt blodflöde
• Anatomiska abnormiteter
• Permeabiliteten hos portosystemiska shunts
• Akuta sjukdomar i blodflödet

Hepatisk artär

• Prohodimost (efter transplantation)
• Anatomiska abnormiteter

Hepatiska vener

• Identifiering av Budda-Chiari syndromet

I 8,3% av levercirros med Doppler-ultraljud avslöjade hepatofugalt blodflöde genom portalen, mjälte och övre mesenteriska vener. Det motsvarar svårighetsgraden av levercirros och närvaron av tecken på encefalopati. Blödning från åderbråck är vanligare vid blodpropp i hepatopetal.

Doppler-ultraljudet kan detektera avvikelser i de intrahepatiska grenarna i portalvenen, vilket är viktigt vid planering av kirurgisk ingrepp.

Med hjälp av färgdoppler kartläggning är användbar för att identifiera portosystemic shuntar, även efter transyugulyarnogo intrahepatiska portosystemic shunt använda stentar (TVPSH) och riktning av blod på dem. Dessutom är det möjligt att identifiera naturliga intra-hepatiska portosystemiska shunts.

Color Doppler-kartläggning är effektiv för att diagnostisera Buddha-Chiari-syndromet.

Den hepatiska artären är svårare att detektera än den hepatiska venen, på grund av dess mindre diameter och längd. Ändå är duplex-ultraljud den huvudsakliga metoden för att bedöma hepatarkärlens patentering efter levertransplantation.

Duplex ultraljud används för att bestämma portalblodflödet. Den genomsnittliga linjära hastigheten för blodflödet genom portvenen multipliceras med områdets tvärsnitt. Värden av blodflöde, som erhållits av olika operatörer, kan variera. Denna metod brukar användas för att upptäcka akuta, signifikanta förändringar i blodflödet än att övervaka kroniska förändringar i portalhemodynamiken.

Hastigheten av blodflödet genom portalvenen korrelerar med närvaron av spridningsutsläppta matstrupe åder och deras storlek. Med cirrhosis minskar blodflödeshastigheten genom portvenen vanligen; vid ett värde under 16 cm / s ökar sannolikheten för att utveckla portföljhypertension signifikant. Portörens diameter ökar vanligen; I detta fall är stagnationsindexet, i. Förhållandet mellan portalens tvärsnittsarea och den genomsnittliga hastigheten av blodflödet längs den. Detta index ökar för åderbråck och korrelerar med leverfunktionen.

Ultraljud tecken på portal hypertoni:

• en ökning av portens diameter, mjältår och otillräcklig expansion av portalvenen under inspiration. Portenvenens diameter vid utgången är normalt mindre än 10 mm, på inspiration - 12 mm. Om portalens diameter är mer än 12 mm vid utandning och nästan inte reagerar med en ökning i diameter vid inspiration är detta ett obestridligt tecken på portalhypertension. Splenåven på utandningen är normal till 5-8 mm vid inandning - upp till 10 mm. Expansion av diametern på mjältvenen mer än 10 mm är ett tillförlitligt tecken på portalhypertension;
• en ökning av diametern hos den överlägsna mesenteriska venen; I norm är dess diameter vid inandning upp till 10 mm vid utandning - upp till 2-6 mm. En ökning av diametern hos den överlägsna mesenteriska venen och avsaknaden av en ökning i dess diameter på inspiration är ett mer tillförlitligt tecken på portalhypertension än en ökning av portalen och mjältens vener i diameter.
• rekanalisering av navelstrinnet;
• port-caval, gastro-njuranastomoser bestäms.

2. Splenomanometry utförs efter punktering av mjälten med en nål 0,8 mm i diameter, vilken sedan ansluts till en vattenmanometer.

Normalt överstiger trycket inte 120-150 mm. Aq. Art. (8,5-10,7 mm Hg).

Tryck 200-300 mm.vod.st. Indikerar måttlig portalhypertension, 300-500 mm. Aq. Art. Och ovan anger en signifikant hypertension.

3. Hepatomanometry utförs efter en punktering av levern, oavsett nålens position i levern, reflekterar trycket i närheten av sinusoider trycket i portalsystemet. Intrahepatiskt tryck är normalt 80-130 mm vatten. I fallet med CP ökar det med en faktor 3-4.
4. Portomanometry - direkt mätning av tryck i portalsystemet (portalvein) kan utföras under laparotomi, liksom vid transumbilisk portografi. I detta fall sätts en kateter in i portalvenen genom blodkärlets blodkärl. Villkorligen uttrycks portalhypertension måttligt (portaltryck är 150-300 mm vatten) och uttrycks starkt (portaltrycket är över 300 mmHg).
5. Portomanometrin slutar med portogepometografiya - genom kateter i portåven införs kontrastmedel, medan du kan göra en bedömning av tillståndet i kärlbädden i levern och närvaron av intrahepatiskt block.
6. Splenoportografi utförs efter splanometonomi, ett kontrastmedel injiceras genom katetern in i mjälten. Splenoportography ger en uppfattning om tillståndet av portalen bädden splenitis-: dess öppenhet, förgreningskärlen i portvenen systemet och levern, närvaron av anastomos mellan mjält ven och iris. Med det intrahepatiska blocket på splenoportogrammet är endast huvudstammarna av förgrening av portalvenen synliga. Med ett extrahepatiskt block gör splenoportografi det möjligt att bestämma dess plats.
7. Hepatovenografi och kavografiya är avgörande för erkännandet av Badka-Chiari syndromet.
8. Esofagoskopi och gastroskopi - möjliggöra identifiering av åderbråck i esofagus och mage (hos 69% av patienterna), vilket är ett pålitligt tecken på portalhypertension.
9. Esofagografi - Detektionen av spatåder i matstrupen med hjälp av fluoroskopi och radiografi. I detta fall definieras de varicose-dilaterade esofagala åren som cirkulära upplysningar i form av en kedje- eller förgreningsremsa. Samtidigt kan man se utvidgningen av venerna i hjärtkroppen i magen. Forskning bör utföras med en tjock bariumsuspension i patientens position på baksidan.
10. Recto-manoskopi avslöjar åderbråck i utvecklingen av collaterals längs mesenterisk-hemorrhoidväggen. Under slemhinnan i rektus och sigmoid-kolon är åderbråck med en diameter upp till 6 mm synliga.
11. Selektiv arteriografi (celiacografi, etc.) används sällan, vanligtvis före operation. Metoden tillåter att dra en slutsats om tillståndet för blodflödet i hepatärarterien.
12. Beräknad tomografi

Efter införandet av kontrastmedlet är det möjligt att bestämma portådern lumen och identifiera åderbråck ligger i retroperitoneum och perivisceral och paraesophageal. De åderbråck-dilaterade matstrupen vener ut i sin lumen, och denna svullnad efter införandet av kontrastmedel blir mer märkbar. Du kan identifiera navelsträngen. Spridningsutsträckta vener i magen visualiseras som ringformiga strukturer som är oskiljbara från magsväggen.

CT med arteriell portografi gör det möjligt att identifiera sätten att säkerställa blodflödet och arteriovenösa shunts.

13. Magnetic resonance imaging

Magnetisk resonansavbildning (MR) ger dig möjlighet att tydligt visualisera kärlen, eftersom de inte är involverade i bildandet av signalen och att studera dem. Det används för att bestämma lumen av shuntsna samt att bedöma portalsblodflödet. Data för magnetisk resonansangiografi är mer tillförlitliga än data för Doppler-ultraljud.

14. Radiografi buken underlättar identifieringen av ascites, hepato-splenomegali och förkalkning lever- och mjält-artärer, huvudsakligen förkalkningar stammen eller grenar av portvenen.

Röntgenundersökning gör det möjligt att bestämma storleken på levern och mjälten. Ibland är det möjligt att avslöja en förkalkad portalvena; Beräknad tomografi (CT) är känsligare.

Med tarminfarkt hos vuxna eller enterocolit hos spädbarn är det ibland möjligt att detektera linjära skuggor orsakade av gasackumuleringar i portåtsgrenarna, särskilt i leverans perifera regioner. Gas bildas som ett resultat av vital aktivitet hos patogena mikroorganismer. Utseendet av gas i portalvenen kan associeras med disseminerad intravaskulär koagulering. CT och ultraljud (ultraljud) detekterar gas i portalvenen oftare, exempelvis med purulent kolangit, där prognosen är mer fördelaktig.

Tomografi av en upplösad ven kan avslöja sin ökning, eftersom en betydande del av collaterals går in i den.

Det är möjligt att expandera skuggan av den vänstra paravertebrala regionen på grund av den laterala förskjutningen av den utvidgade halvparörda venen i pleura mellan aortan och ryggraden.

Med en betydande expansion av spermiernas vener, avslöjs de på röntgenstrålen som en volymetrisk bildning i mediastinum som ligger bakom hjärtat.

Studera med barium

Studien med barium är i stor utsträckning föråldrad efter introduktionen av endoskopiska metoder.

För att studera matstrupen behövs en liten mängd barium.

Normalt har esofagus slemhinnan formen av långa, tunna, jämnt fördelade linjer. Spridningspåverkad vener på bakgrund av en jämn kontur av matstrupen ser ut som defekter vid fyllning. Oftast ligger de i den nedre tredjedelen, men de kan spridas uppåt och förekomma längs hela matstrupen. Deras upptäckt underlättas av det faktum att de förstoras och när sjukdomen fortskrider kan denna utvidgning bli betydande.

Spatåder i matstrupen är nästan alltid åtföljda av en expansion av venerna i magen, som passerar genom cardia och fodrar botten; De har ett maskliknande utseende, så det kan vara svårt att skilja dem från slemhinnans veck. Ibland ser åderbråck-dilaterade vener i magen ut som en lobed formation på botten av magen, som liknar en cancerous tumör. Differentiell diagnos kan hjälpa kontrastportografi.

15. venografi

Om med levercirros med någon metod etableras permeabiliteten i portalvenen, är bekräftelse genom venografi inte nödvändig; Det indikeras vid planering av levertransplantation eller operation på portalvenen. Om, enligt scintigrafi, antas en portal-trombos, krävs kontroll av diagnosen för venografi.

Portenvenens permeabilitet är av stor betydelse vid diagnos av splenomegali hos barn och för uteslutande av invasion av portvenen av hepatocellulärt karcinom, som utvecklats mot cirros.

Den anatomiska strukturen hos portalvinsystemet bör studeras före sådana operationer som portosystemisk shunting, resektion eller levertransplantation. Användningen av venografi kan krävas för att bekräfta patensen hos den överlagda portosystemiska shunten.

Vid diagnos av kronisk hepatisk encefalopati är allvarlighetsgraden av säkerhetscirkulationen i portalveinsystemet viktigt. Frånvaron av säkerhetscirkulationen utesluter denna diagnos.

Flebografi kan också upptäcka en defekt i fyllningen av portalvenen eller dess grenar, vilket indikerar en kompression genom volyminbildning.

Portvenen på venerna

Om blodflödet genom portvenen inte störs, är endast milt och portalvener kontrasterade. Vid korsningen av mjälten och de övre mesenteriska venerna kan en fyllningsdefekt på grund av blandningen av kontrast och normalt blod detekteras. Storleken och kursen i mjälten och portåven utsätts för stora fluktuationer. Inuti levern grenar portalvenen gradvis och diametern på dess grenar minskar. Efter ett tag minskar transparensen i levervävnaden på grund av fyllning av sinusoider. Vid senare röntgenbilder är leveråren vanligtvis inte synliga.

Med levercirros är den venografiska bilden ganska variabel. Det kan förbli normalt eller på det kan man se många säkerhetskärl och en signifikant snedvridning av mönstret av intrahepatiska kärl (bilden av "träd på vintern").

När extrahepatisk obstruktion, portal eller mjälten ven obstruktion blod börjar flyta bort på många uttag och ansluter mjälte mjälten ven med membranet, bröstkorgen och bukväggen.

Intrahepatiska grenar brukar inte komma upp till ljuset, men med en oavbruten portalportalblockering kan blod flöda runt det blockerade området längs omloppskärlen som strömmar in i distala sektioner av portalvenen; I detta fall visualiseras intrahepatiska vener klart, om än med viss fördröjning.

16. Bedömning av leverflödet

Metod för kontinuerlig färginsättning

Hepatiskt blodflöde kan mätas genom att injicera en konstant hastighet av indocyaningrön och installera en kateter i levervenen. Blodflödet beräknas med Fick-metoden.

För att bestämma blodflödet krävs ett färgämne som bara avlägsnas i levern och i en konstant takt (vilket framgår av stabilt blodtryck) och inte deltar i enterohepatisk cirkulation. Med hjälp av denna metod observerades en minskning av hepatiskt blodflöde i läget för den undersökta liggande, med svimning, hjärtsvikt, med cirros och med fysisk ansträngning. Hepatiskt blodflöde ökar med feber, men förändras inte med en ökning av hjärtproduktionen, observerad till exempel vid tyrotoxikos och graviditet.

En metod baserad på bestämning av extraktion från plasma

Hepatiskt blodflöde kan mätas efter intravenös administrering av indocyaningrön, analysering av koncentrationskurven för färgämnet i periferartären och levervenen.

Om ämnet extraheras av levern är nästan 100%, som observeras, till exempel, vid användning av en komplex kolloidal albumin denaturerades genom upphettning med ¹³¹ I, kan uppskattas leverblodflödet i clearance av substanser från de perifera kärlen; i detta fall är det inte nödvändigt att kateterisera levervenen.

Med cirrhosis upp till 20% av blodet som går igenom levern kan riktas förbi den normala vägen för blodflödet och utsöndringen av ämnen i levern minskar. I dessa fall är en hepatisk venskateterisering nödvändig för att mäta leverutvinning och därmed bedöma leverflödet.

Elektromagnetiska flödesmätare

Elektromagnetiska flödesmätare med rektangulär pulsform möjliggör separat mätning av blodflödet genom portåven och leverartären.

Blodet strömmar genom en upplösning av venen

Huvuddelen av blodet som strömmar genom matstrupe-dilaterade venerna i matstrupen och magen, träder in i den orörda venen. Blodflöde genom en upplösning av venen kan mätas genom termodilution med användning av en dubbelkateter placerad i en icke-parade ven under fluoroskopisk kontroll. Vid alkoholisk cirros, komplicerad av blödning från åderförhöjda vener är blodflödet cirka 596 ml / min. Blodflödet genom den orörda venen reduceras signifikant efter utnämningen av propranolol.

[1], [2], [3]