Portal hypertension - Behandling

Behandling av portalhypertension innebär att identifiera och eliminera orsaken till sjukdomen. Den kan vara allvarligare än portalhypertension. Till exempel är hepatocellulärt karcinom som invaderar portvenen en kontraindikation för aktiv behandling av blödande esofagusvaricer. Om blödning från varicer beror på portvenstrombos vid erytremi, minskas trombocytantalet före någon kirurgisk behandling genom åderlåtning eller administrering av cytostatika; antikoagulantia kan krävas.

Förebyggande behandling av åderbråck är inte indicerad. Ruptur av dessa vener kan utebli, eftersom kollaterala vener utvecklas med tiden.

Vid akut portvenstrombos hinner tromben vanligtvis organisera sig när behandlingen påbörjas, så antikoagulantiabehandling är olämplig. Med snabb diagnos kan förskrivning av antikoagulantia förhindra fortsatt trombos.

Med adekvat behandling, inklusive blodtransfusioner, överlever barn vanligtvis blödningar. Försiktighet bör iakttas för att säkerställa att transfunderat blod är kompatibelt och perifera vener bör bevaras om möjligt. Aspirin bör undvikas. Övre luftvägsinfektion bör behandlas kraftigt eftersom den bidrar till blödning.

Administrering av somatostatin och ibland användning av en Sengstaken-Blakemore-kateter kan krävas.

Endoskopisk skleroterapi är den huvudsakliga metoden för akutbehandling.

Vid betydande eller återkommande blödningar kan skleroterapi användas som en fördröjd åtgärd. Tyvärr är det inte tillämpligt på stora åderbråck i magsäckens fundus, så kongestiv gastropati kvarstår hos sådana patienter.

Kirurgi för att minska trycket i portvenen är vanligtvis inte möjligt eftersom det inte finns några vener som är lämpliga för bypass. Även vener som ser normala ut på venogram är olämpliga, främst på grund av trombos. Hos barn är venerna mycket små och svåra att anastomosera. Förekomsten av många små kollateraler komplicerar också operationen.

Resultaten av alla typer av kirurgiska ingrepp är extremt otillfredsställande. Minst framgångsrik är splenektomi, varefter den högsta andelen komplikationer observeras. De mest gynnsamma resultaten erhålls genom shunting (portocaval, mesenterikocaval, splenorenal), men det är vanligtvis inte möjligt att utföra det.

Om blodförlusten fortskrider trots omfattande blodtransfusioner kan det vara nödvändigt att göra en transektion av matstrupen och sedan återställa den med en häftapparat. Denna metod stoppar inte blödning från magvaricer. Dessutom är förekomsten av postoperativa komplikationer betydande. TIPS är vanligtvis inte möjligt.

Blödning från esofagusvaricer

Att förutsäga gapet

Inom 2 år efter upptäckten av levercirros förekommer blödning från åderbråck i matstrupen hos 35 % av patienterna; 50 % av patienterna dör under den första blödningsepisoden.

Det finns ett tydligt samband mellan storleken på åderbråck som syns under endoskopi och sannolikheten för blödning. Trycket inuti åderbråcken är inte så viktigt, även om det är känt att för att åderbråck ska bildas och blödning ska uppstå måste trycket i portvenen vara högre än 12 mm Hg.

En viktig faktor som indikerar en hög sannolikhet för blödning är röda fläckar som kan ses under endoskopi.

För att bedöma hepatocyternas funktion vid cirros används Child-kriteriesystemet, vilket inkluderar 3 grupper - A, B, C. Beroende på graden av hepatocytdysfunktion tilldelas patienterna en av grupperna. Child-gruppen är den viktigaste indikatorn för att bedöma sannolikheten för blödning. Dessutom korrelerar denna grupp med storleken på åderbråck, förekomsten av röda fläckar under endoskopi och behandlingens effektivitet.

Tre parametrar – storleken på åderbråck, förekomsten av röda fläckar och levercellsfunktion – möjliggör den mest tillförlitliga förutsägelsen av blödning.

Vid alkoholrelaterad cirros är risken för blödning högst.

Sannolikheten för blödning kan förutsägas med hjälp av Doppler-ultraljud. I detta fall bedöms blodflödeshastigheten i portvenen, dess diameter, mjältens storlek och förekomsten av kollateraler. Vid höga värden på kongestionsindex (förhållandet mellan portvenens area och mängden blodflöde i den) är sannolikheten för tidig blödning hög.

Förebyggande av blödning

Det är nödvändigt att försöka förbättra leverfunktionen, till exempel genom att avstå från alkohol. Aspirin och NSAID-preparat bör undvikas. Kostrestriktioner, såsom att utesluta kryddor, samt intag av långverkande H2-blockerare förhindrar inte utveckling av koma.

Propranolol är en icke-selektiv betablockerare som minskar portaltrycket genom att dra samman kärlen i de inre organen och, i mindre utsträckning, minska hjärtminutvolymen. Det minskar också blodflödet i leverartären. Läkemedlet förskrivs i en dos som minskar vilopulsen med 25 % 12 timmar efter administrering. Graden av minskning av portaltrycket varierar mellan patienter. Även höga doser ger inte den förväntade effekten i 20–50 % av fallen, särskilt vid avancerad cirros. Portaltrycket bör bibehållas på en nivå som inte överstiger 12 mm Hg. Övervakning av levervenens kiltryck och portaltryck bestämt endoskopiskt är önskvärt.

Barns klassificering av levercellsfunktion vid cirros

Indikator	Barngrupp
	En	I	MED
Serumbilirubinnivå, µmol/l	Under 34,2	34,2–51,3	Över 51,3
Serumalbuminnivå, g%	Över 3,5	3,0–3,5	Under 3,0
Ascites	Inga	Lätt behandlingsbar	Svår att behandla
Neurologiska störningar	Inga	Minimum	Prekom, koma
Näring	Bra	Nedsatt	Utmattning
Sjukhusdödlighet, %	5	18	68
Ettårig överlevnad, %	70	70	30

Propranolol bör inte förskrivas vid obstruktiv lungsjukdom. Det kan komplicera återupplivningsåtgärder vid blödning. Dessutom bidrar det till utveckling av encefalopati. Propranolol har en betydande förstapassageeffekt, så vid avancerad cirros, där leverns eliminering av läkemedlet är långsam, är oförutsägbara reaktioner möjliga.

I synnerhet hämmar propranolol mental aktivitet något.

En metaanalys av 6 studier tyder på en signifikant minskning av blödning men inte mortalitet. En efterföljande metaanalys av 9 randomiserade studier fann en signifikant minskning av blödning med propranolol. Att välja patienter för vilka denna behandling är indicerad är svårt eftersom 70 % av patienterna med esofagusvaricer inte blöder. Propranolol rekommenderas för stora varicer och för röda fläckar som ses vid endoskopi. Om den venösa tryckgradienten är större än 12 mmHg bör patienterna behandlas oavsett graden av venös dilatation. Liknande resultat har erhållits med nadolol. Liknande överlevnadsnivåer och förebyggande av den första blödningsepisoden har erhållits med isosorbid-5-mononitrat. Detta läkemedel kan försämra leverfunktionen och bör inte användas vid avancerad cirros med ascites.

En metaanalys av studier av profylaktisk skleroterapi fann generellt otillfredsställande resultat. Det fanns inga bevis för att skleroterapi var effektivt för att förhindra den första blödningsepisoden eller förbättra överlevnaden. Profylaktisk skleroterapi rekommenderas inte.

Diagnos av blödning

I den kliniska bilden av blödning från åderbråck i matstrupen, utöver de symtom som observeras vid andra källor till gastrointestinal blödning, noteras symtom på portalhypertension.

Blödningen kan vara mild och kan manifestera sig som melena snarare än hematemes. Tarmen kan fyllas med blod innan blödning upptäcks, även efter flera dagar.

Blödning från åderbråck vid cirros påverkar hepatocyterna negativt. Detta kan bero på minskad syretillförsel på grund av anemi eller ökat metaboliskt behov på grund av proteinnedbrytning efter blödning. En minskning av blodtrycket minskar blodflödet i leverartären, som förser de regenerativa noderna med blod, vilket kan leda till deras nekros. Ökat kväveabsorption från tarmen leder ofta till utveckling av leverkoma. Försämrad leverfunktion kan framkalla gulsot eller ascites.

Blödning som inte är förknippad med åderbråck observeras också ofta: från ett duodenalsår, magsår eller vid Mallory-Weiss syndrom.

I samtliga fall bör en endoskopisk undersökning utföras för att identifiera blödningskällan. Ultraljudsundersökning krävs också för att bestämma portalvenens och levervenernas lumen och för att utesluta en volumetrisk formation, såsom hepatocellulärt karcinom.

Baserat på ett biokemiskt blodprov är det omöjligt att skilja blödning från åderbråck från ulcerös blödning.

Prognos

Vid cirros är dödligheten från variceblödning cirka 40 % för varje episod. Hos 60 % av patienterna återkommer blödningen innan de skrivs ut från sjukhuset; dödligheten inom 2 år är 60 %.

Prognosen bestäms av svårighetsgraden av hepatocellulär insufficiens. Triaden av ogynnsamma tecken - gulsot, ascites och encefalopati - åtföljs av 80 % dödlighet. Överlevnadsgraden efter ett år hos lågriskpatienter (barngrupperna A och B) är cirka 70 % och hos högriskpatienter (barngrupp C) - cirka 30 %. Överlevnadsgraden bestäms utifrån förekomsten av encefalopati, protrombintid och antalet blodtransfusioner under de föregående 72 timmarna. Prognosen är sämre vid alkoholrelaterad leversjukdom, eftersom försämringen av hepatocytfunktionen är mer uttalad. Avhållsamhet från alkohol förbättrar prognosen avsevärt. Om kronisk hepatit förblir aktiv är prognosen också ogynnsam. Vid primär biliär cirros (PBC) tolereras blödning relativt väl.

Överlevnaden är sämre vid låg portvensflödeshastighet, bestämd med Doppler-ultraljud.

Vikten av hepatocytfunktionen betonas av det faktum att när den är relativt bevarad, till exempel vid schistosomiasis, icke-cirrhotisk portalhypertension i Indien och Japan, och vid portvenstrombos, är prognosen för blödning relativt gynnsam.

Allmänna medicinska behandlingsåtgärder

Vid sjukhusvistelse för blödning från esofagusvaricer genomgår alla patienter en leverfunktionskontroll (Child's lever function test). Blödningen kan fortsätta, så noggrann övervakning är nödvändig. Om möjligt bör den utföras på intensivvårdsavdelning av specialutbildad personal med djupgående kunskaper i hepatologi. Patienten bör övervakas från början av en terapeut och en kirurg, som bör komma överens om behandlingstaktiken.

Child-Pugh-klassificering och sjukhusdödlighet från blödning

Grupp	Antal patienter	Sjukhusdödlighet
En	65	3 (5 %)
I	68	12 (18 %)
MED	53	35 (68 %)
Total	186	50 (27 %)

Massiva blodtransfusioner kan krävas. I genomsnitt transfunderas 4 enheter under de första 24 timmarna, och upp till 10 enheter under hela sjukhusvistelsen. Saltlösningar bör undvikas. För hög cirkulerande blodvolym främjar återkommande blödning. Djurstudier har visat att detta beror på ökat portvenstryck orsakat av ökat motstånd i kollaterala kärl efter blödning.

Det finns risk för koagulationsfaktorbrist, så nyberedt blod, nyberedda röda blodkroppar eller nyfryst plasma bör transfunderas när det är möjligt. Trombocyttransfusion kan krävas. Vitamin K bör administreras intramuskulärt.

Cimetidin eller ranitidin förskrivs. Även om deras effektivitet hos patienter med svår leversvikt inte har bevisats i kontrollerade studier, utvecklar de ofta stressinducerade akuta sår. Vid gastrointestinal blödning i samband med cirros finns det en hög risk för infektion, så antibiotika som norfloxacin bör förskrivas för att hämma tarmfloran.

Sedativa medel bör undvikas, och vid behov rekommenderas oxazepam (nozepam, tazepam). Hos alkoholister med risk för delirium kan klordiazepoxid (klozepid, elenium) eller hemineurin (klometiazol) vara effektiva. Om portalhypertension orsakas av presinusoidalt block och leverfunktionen är intakt är sannolikheten för hepatisk encefalopati låg och sedativa medel kan förskrivas fritt.

För att förebygga hepatisk encefalopati vid cirros är det absolut nödvändigt att begränsa proteinintaget med mat, förskriva laktulos, neomycin 4 g/dag, aspirera magsäckens innehåll och administrera fosfatlavemang.

Vid spänd ascites är noggrann paracentes och administrering av spironolakton acceptabelt för att minska det intraabdominella trycket.

Många metoder eller kombinationer av metoder används för att behandla blödande varicer. Dessa inkluderar skleroterapi i esofagusvenerna ("guldstandarden"), vasoaktiva läkemedel, Sengstaken-Blakemore-katetrar, TIPS och akut kirurgi. Kontrollerade studier har inte visat någon signifikant fördel för någon av metoderna, även om alla kan stoppa blödning från esofagusvaricer. Resultaten av skleroterapi i esofagusvenerna och vasoaktiva läkemedel är förvånansvärt lika.

Vasoaktiva läkemedel

Vasoaktiva läkemedel används vid akut blödning från åderbråck för att minska portaltrycket både före och utöver skleroterapi.

Vasopressin. Verkningsmekanismen för vasopressin är att dra ihop arteriolerna i de inre organen, vilket orsakar en ökning av motståndet mot blodflödet till tarmen. Detta bidrar till att minska blödning från åderbråck genom att minska trycket i portvenen.

20 IE vasopressin i 100 ml 5% glukoslösning administreras intravenöst under 10 minuter. Trycket i portvenen minskar under 45–60 minuter. Det är också möjligt att förskriva vasopressin i form av långvariga intravenösa infusioner (0,4 IE/ml) i högst 2 timmar.

Vasopressin orsakar sammandragning av kranskärlen. Innan det administreras bör ett EKG tas. Under infusionen kan kolik i magen uppstå, åtföljt av tarmtömning och blekhet i ansiktet.

En tillfällig minskning av portvenens blodflöde och artärtryck främjar bildandet av en propp i den skadade venen och stoppar blödningen. En minskning av den arteriella blodtillförseln till levern vid cirros är oönskad.

Vid upprepad användning minskar läkemedlets effektivitet. Vasopressin kan stoppa blödningar, men det bör endast användas som en preliminär behandling innan andra metoder påbörjas. Om blödningen orsakas av koagulationsrubbningar är vasopressin mindre effektivt.

Nitroglycerin är en potent venös och måttligt aktiv arteriell vasodilatator. Dess användning i kombination med vasopressin minskar antalet blodtransfusioner och frekvensen av esofagustamponad, men incidensen av biverkningar och sjukhusmortalitet är densamma som med vasopressin. Vid behandling av blödning från esofagusvaricer administreras nitroglycerin intravenöst (40 mg/min) eller transdermalt i kombination med vasopressin i en dos av 0,4 IE/ml. Vid behov ökas dosen för att säkerställa ett systoliskt blodtryck på en nivå över 100 mm Hg.

Terlipressin är en mer stabil och långverkande substans än vasopressin. Det administreras intravenöst via jetström i en dos av 2 mg, och sedan 1 mg var fjärde timme i 24 timmar. Trycket i åderbråcken i matstrupen minskar, vilket hjälper till att stoppa blödningen.

Somatostatin påverkar glatt muskulatur och ökar motståndet i artärerna i de inre organen, vilket minskar trycket i portvenen. Dessutom hämmar det verkan av ett antal vasodilatorpeptider, inklusive glukagon. Det orsakar ett litet antal allvarliga biverkningar.

I en kontrollerad studie halverades andelen återkommande blödningar jämfört med placebokontrollgruppen, och andelen blodtransfusioner och matstrupsavlastning halverades. Hos patienter med barns sjukdom grupp C var läkemedlet ineffektivt. I en studie var somatostatin bättre än vasopressin på att stoppa blödningar, medan resultaten i en annan var motsägelsefulla. Sammantaget är somatostatinbehandling säker och lika effektiv som skleroterapi.

Intravenös infusion av läkemedlet påverkar negativt blodcirkulationen i njurarna och vatten-saltmetabolismen i tubuli, så det bör administreras med försiktighet vid ascites.

Oktreotid är en syntetisk analog av somatostatin och delar samma fyra aminosyror med det. Dess T1/2 är signifikant längre (1–2 timmar). Oktreotid har visat sig vara lika säkert och effektivt som skleroterapi vid behandling av akut blödning från esofagusvaricer, men minskar inte frekvensen av tidig återkommande blödning.

Planerad skleroterapi av esofagusvener

Planerad skleroterapi av esofagusvaricer är mindre effektiv än akut skleroterapi som utförs för att stoppa blödning. Injektioner ges med 1 veckas intervall tills alla varicer är tromboserade. Frekvensen av återkommande blödningar minskar.

Mellan 30 och 40 % av åderbråck efter skleroterapi vidgas varje år. Upprepade procedurer leder till fibrös esofagit, där åderbråcken utplånas, men åderbråcken i magsäcken förstoras och kan blöda konstant.

Endoskopisk ligering av åderbråck

Metoden som används skiljer sig inte från ligering av hemorroida vener. Venerna binds med små elastiska ringar. Ett vanligt gastroskop, sett från ändsidan, förs in i den nedre delen av matstrupen och en ytterligare sond sätts in under dess kontroll. Gastroskopet tas sedan bort och en ligeringsanordning fästs vid dess ände. Därefter förs gastroskopet tillbaka in i den distala delen av matstrupen, åderbråck identifieras och sugs in i ligeringsanordningens lumen. Genom att trycka på den fästa trådspaken placeras sedan en elastisk ring på venen. Processen upprepas tills alla åderbråck är ligerade. Från 1 till 3 ringar appliceras på var och en av dem.

Skleroterapi av åderbråck

Förebyggande	Nödsituation	Planerad
Effektivitet inte bevisad	Erfarenhet krävs Stoppar blödning Påverkan på överlevnad (?)	Dödligheten från blödningar minskar Många komplikationer Patientens engagemang för behandlingen är viktigt Överlevnad förändras inte

Metoden är enkel och har färre komplikationer än skleroterapi, även om fler sessioner krävs för att ligera åderbråck. Den vanligaste komplikationen är övergående dysfagi; utveckling av bakteriemi har också beskrivits. En ytterligare sond kan orsaka perforation av matstrupen. Sår kan därefter utvecklas på de ställen där ringarna appliceras. Ringarna glider ibland, vilket orsakar massiv blödning.

Ringligering är inte mindre effektivt än skleroterapi för att stoppa akut blödning från esofagusvaricer, men är svårare att utföra vid pågående blödningar. Det förhindrar upprepade blödningsepisoder men påverkar inte överlevnaden. Denna metod kan ersätta den generellt mer tillgängliga endoskopiska skleroterapin, som endast är tillgänglig på specialiserade centra. Den kan inte kombineras med skleroterapi.

Akuta kirurgiska ingrepp

Med införandet av skleroterapi, vasoaktiva läkemedel, ballongtamponad och särskilt TIPS används kirurgiska ingrepp mycket mer sällan. Indikationen för dem är främst ineffektiviteten hos alla listade behandlingsmetoder. Blödning kan effektivt stoppas genom akut portokaval shunt. Mortaliteten, liksom förekomsten av encefalopati under den postoperativa perioden, är betydande bland patienter i grupp C. Om blödningen är massiv och återkommer efter 2 skleroterapiprocedurer är TIPS den metod man väljer. Alternativa behandlingsmetoder är akut bildning av en mesenterisk-kaval anastomos, eller anläggning av en smal (8 mm) portokaval shunt, eller transektion av matstrupen.

Akut esofagustransektion med hjälp av häftapparat

Under narkos utförs en främre gastrotomi och anordningen förs in i den nedre tredjedelen av matstrupen (Fig. 10-59). En ligatur appliceras direkt ovanför hjärtmuskeln, vilket drar esofagusväggen mellan anordningens huvud och kropp. Därefter sys och transekteras esofagusväggen. Anordningen med den borttagna esofagusväggen avlägsnas. Såret i magsäcken och den främre bukväggen sys. Transektion av matstrupen med anordningen gör det alltid möjligt att stoppa blödningen. Emellertid dör en tredjedel av patienterna under sjukhusvistelse av leversvikt. Transektion av matstrupen med en sutureringsanordning har blivit en erkänd metod för att behandla blödning från esofagusvaricer. Operationstiden är kort, dödligheten är låg och komplikationerna är få. Operationen är inte indicerad för profylaktiska eller planerade ändamål. Inom 2 år efter operationen återkommer åderbråck vanligtvis och kompliceras ofta av blödning.

Förebyggande av återkommande blödningar

Återkommande variceblödningar utvecklas inom 1 år hos 25 % av patienterna i grupp A, 50 % i grupp B och 75 % i grupp C. En möjlig metod för att förebygga återfall är att administrera propranolol. Den första kontrollerade studien i en grupp patienter med alkoholrelaterad levercirros med stora åderbråck och ett tillfredsställande allmäntillstånd visade en signifikant minskning av återfallsfrekvensen. Data från andra studier var motsägelsefulla, vilket troligen beror på typen av cirros och antalet alkoholpatienter som inkluderades i studien. Propranololbehandling är ineffektiv vid dekompenserad cirros. Ju senare behandlingen påbörjas, desto bättre resultat, eftersom patienter från den högsta riskgruppen redan har avlidit vid denna tidpunkt. Hos lågriskpatienter skiljer sig propranolols effektivitet inte från skleroterapins. Användningen av propranolol minskar risken för återkommande blödningar, men har förmodligen liten effekt på överlevnaden och är motiverad vid portala gastropatier. Kombinationen av nadolol och isosorbidmononitrat är mer effektiv än skleroterapi för att minska risken för återkommande blödningar.

Rutinmässig skleroterapi av esofagusvaricer utförs med veckointervall tills alla vener är ockluderade. Tre till fem procedurer krävs vanligtvis och kan utföras polikliniskt. Frekvent endoskopisk övervakning och upprepade injektioner av läkemedel är inte indicerade efter skleroterapi eftersom de inte ökar överlevnaden. Skleroterapi bör endast utföras om blödningen återkommer. Rutinmässig skleroterapi av esofagusvener minskar incidensen av återkommande blödning och behovet av blodtransfusioner, men påverkar inte långsiktig överlevnad.

Om skleroterapi är ineffektiv används shuntning som en nödåtgärd - bildandet av en portokaval eller splenorenal shunt eller TIPS.

Portosystemisk rangering

Portosystemisk shuntning utförs för att minska portvenstrycket, upprätthålla det totala leverflödet och i synnerhet portalblodflödet, och, viktigast av allt, för att minska risken för hepatisk encefalopati, vilket komplicerar portalhypertension. Ingen av de nuvarande shuntningsmetoderna kan helt uppnå detta mål. Patientens överlevnad bestäms av leverns funktionella reserv, eftersom levercellsfunktionen försämras efter shuntning.

Portacaval-växling

År 1877 utförde Eck den första portokavala shunten på hundar; det är för närvarande den mest effektiva metoden för att minska portalhypertension.

Portvenen är ansluten till den nedre hålvenen, antingen ände till sida genom ligering av portvenen, eller från sida till sida, utan att störa dess kontinuitet. Trycket i portvenen och levervenen minskar, och blodflödet i leverartären ökar.

Änd-till-sida-anslutningen ger förmodligen en större minskning av portaltrycket på cirka 10 mmHg. Tekniskt sett är denna procedur enklare att utföra.

För närvarande används portokavala shuntar sällan eftersom de ofta kompliceras av encefalopati. Minskat leverblodflöde försämrar leverfunktionen. Detta komplicerar efterföljande transplantation av detta organ. Portokavala shuntar används fortfarande efter att blödningen har upphört, med en god funktionell reserv i levern, när det inte är möjligt att övervaka patienten på ett specialiserat center, eller om det finns risk för blödning från åderbråck i magen. Det är också indicerat i de tidiga stadierna av primär biliär cirros, vid medfödd leverfibros med bibehållen hepatocytfunktion och portvensobstruktion i leverportaregionen.

Efter portokaval shuntning minskar sannolikheten för ascites, spontan bakteriell peritonit och hepatorenalt syndrom.

Vid bedömning av indikationer för bypassoperation är följande viktiga: anamnes på blödning från esofagusvaricer, portalhypertension, bevarande av portvenen, ålder under 50 år, ingen anamnes på hepatisk encefalopati och barns grupp A eller B. Hos patienter över 40 år är överlevnaden efter operation lägre och incidensen av encefalopati är dubbelt så hög.

Mesenterikokaval shunting

Vid mesenterisk-kaval shuntning sys en shunt av dacronprotes mellan den övre mesenteriska och den nedre hålvenen.

Operationstekniken är enkel. Portvenens lumen är inte stängd, men blodflödet genom den blir obetydligt. Med tiden blir shunten ofta blockerad, varefter återkommande blödningar är möjliga. Den mesenterikokavala shunten komplicerar inte framtida levertransplantationer.

Selektiv "distal" splenorenal shunting

Vid selektiv splenorenal bypass transekteras åderbråck vid gastroesofageala övergången och blod leds genom de korta gastrospleniska venerna in i mjältvenen, som är anastomoserad med vänster njurven. Man antog att blodflödet i portvenen skulle bevaras, men så verkar inte vara fallet.

De preliminära resultaten av operationen var tillfredsställande; dödligheten var 4,1 %, encefalopatifrekvensen var 12 %, 5-årsöverlevnaden var 49 %. En efterföljande större randomiserad studie på patienter med alkoholrelaterad levercirros fann att dödlighet och encefalopatifrekvens inte skilde sig från liknande indikatorer vid icke-selektiv splenorenal shuntning. Mer gynnsamma resultat erhölls vid icke-alkoholrelaterad cirros, särskilt i fall där åderbråck i magen var det största problemet. Dessutom är användningen av denna metod motiverad vid blödning från åderbråck vid schistosomiasis, icke-cirrhotisk portalhypertension med dilaterad mjältven. Operationen stör inte efterföljande levertransplantation.

Tekniken för distal splenorenal bypass är komplex, och det finns få kirurger som kan utföra den.

Allmänna resultat av portosystemisk shuntning

I lågriskgruppen är den operativa dödligheten cirka 5 %. I högriskgruppen når den 50 %.

Under operation på en portven som drabbats av en patologisk process stängs ofta shunten; denna komplikation slutar ofta i döden, vars orsak ofta är leversvikt.

Med normal funktion av den ände-till-sida portokavala anastomosen kan blödning från åderbråck i matstrupen och magsäcken förhindras.

Efter bypass försvinner de venösa kollateralerna i den främre bukväggen och mjältens storlek minskar. Endoskopi efter 6–12 månader visar inga åderbråck.

Om shunten är icke-selektiv minskar både portaltrycket och leverns blodflöde. Som ett resultat försämras leverfunktionen.

Under den postoperativa perioden utvecklas gulsot ofta på grund av hemolys och försämrad leverfunktion.

Minskat portaltryck med ihållande låga albuminnivåer orsakar fotledsödem. Ökad hjärtminutvolym i samband med hjärtsvikt kan också spela en roll i dess utveckling.

Shuntens öppenhet övervakas med hjälp av ultraljud, datortomografi, MR, Doppler-ultraljud eller angiografi.

Hepatisk encefalopati kan vara övergående. I 20–40 % av fallen utvecklas kroniska förändringar, och i ungefär en tredjedel av fallen personlighetsförändringar. Deras frekvens är högre ju större shuntdiametern är. De utvecklas oftast med progressionen av leversjukdom. Encefalopati är vanligare hos äldre patienter.

Dessutom kan bypassoperation kompliceras av paraplegi på grund av myelopati, parkinsonism och symtom på cerebellär skada.

Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt

Initiala försök att skapa intrahepatiska portosystemiska shuntar hos hundar och människor misslyckades eftersom kommunikationen som skapades mellan lever- och portvenerna med hjälp av en ballong snabbt stängdes. Att bibehålla shuntens öppenhet var möjligt med hjälp av en expanderande Palmaz-stent, som installeras mellan den intrahepatiska grenen av portvenen och grenen av levervenen.

Vanligtvis utförs TVPS för att stoppa blödning från åderbråck i matstrupen eller magsäcken. Innan man tillgriper denna behandlingsmetod är det dock nödvändigt att säkerställa att andra metoder, särskilt skleroterapi och administrering av vasoaktiva läkemedel, har misslyckats. Om blödningen fortsätter är resultaten ogynnsamma. Ingreppet utförs under lokalbedövning efter premedicinering med lugnande medel. Under ultraljudskontroll identifieras portvenens bifurkation. Den mellersta levervenen kateteriseras genom halsvenen, och en nål förs genom denna kateter in i en gren av portvenen. En styrtråd installeras genom nålen och katetern förs in genom den. Nålen avlägsnas och tryckgradienten i portvenen bestäms. Punktionskanalen dilateras med en ballong, varefter angiografi utförs. Därefter sätts en metallexpanderande ballongstent Palmaz eller en självexpanderande metallstent Wallstent med en diameter på 8-12 mm in. Stentdiametern väljs så att portaltryckgradienten är under 12 mm Hg. Om portalhypertension kvarstår kan en andra stent installeras parallellt med den första. Hela proceduren utförs under ultraljudskontroll. Den varar 1–2 timmar. TIPS stör inte efterföljande levertransplantationer.

TIPS är en tekniskt komplex intervention. Med tillräcklig erfarenhet från personalen kan den utföras i 95 % av fallen. Enligt en studie krävde dock tekniska svårigheter, tidig återkommande blödning, stenos och trombos i shunten upprepad TIPS under en sjukhusvistelse för patienten i 30 % av fallen. I 8 % av fallen, även efter upprepade interventioner, var det inte möjligt att stoppa blödningen.

Dödligheten vid installation av en stent är mindre än 1 %, och dödligheten inom 30 dagar är från 3 % till 13 %. Ingreppet kan kompliceras av blödning - intraabdominellt, gallvägsmässigt eller under leverkapseln. Stentförskjutning är möjlig, och Wallstenten måste rätas ut till sitt tidigare tillstånd med hjälp av en ögla.

Infektion utvecklas ofta, vilket kan leda till döden. Antibiotika bör administreras profylaktiskt. Njursvikt kan utvecklas om njurfunktionen är nedsatt och efter intravenös administrering av en stor mängd kontrastmedel. Stentens stålnät kan skada röda blodkroppar och orsaka intravaskulär hemolys. Om stenten av misstag placeras i höger leverartär utvecklas leverinfarkt. Hypersplenism kvarstår efter bypass.

Stenos och ocklusion av stenten. Låg tryckgradient mellan portal- och levervenerna bidrar till utveckling av ocklusion. Den viktigaste orsaken till stentstängning är lågt blodflöde genom den. Det är viktigt att övervaka stentens öppenhet dynamiskt. Detta kan göras med konventionell portografi eller Doppler och duplexultraljud, vilket ger en semi-kvantitativ bedömning av shuntens funktionella tillstånd. Shuntocklusion leder ofta till återkommande blödningar från åderbråck.

Tidig stentocklusion förekommer i 12 % av fallen, orsakas vanligtvis av trombos och är förknippad med tekniska svårigheter under installationen. Sena ocklusioner och stenos är förknippade med kraftiga förändringar i intima i levervenssektionen som är ansluten till stenten. De är vanligare hos patienter i barnsjukdomsgrupp C. Stenos och ocklusion av stenten utvecklas hos en tredjedel av patienterna inom 1 år och hos två tredjedelar inom 2 år. Frekvensen av dessa komplikationer beror på diagnostikens effektivitet. Vid stentocklusion utförs revisionen under lokalbedövning. Stentens lumen kan expanderas genom perkutan kateterisering eller så kan en annan stent installeras.

Stoppar blödning.TIPS resulterar i en minskning av portaltrycket med cirka 50 %. Om blödningen orsakas av portalhypertension, upphör den oavsett om den blödande venen är belägen i matstrupen, magsäcken eller tarmen. Detta är särskilt viktigt för blödningar som inte upphör efter skleroterapi och uppstår mot bakgrund av nedsatt leverfunktion. TIPS är mer effektivt för att minska återfallsfrekvensen av blödningar än skleroterapi, men dess effekt på överlevnaden är obetydlig. Återfallsfrekvensen av blödningar efter 6 månader varierar från 5 % till 19 %, och efter 1 år - 18 %.

Encefalopati efter TIPS.Placeringen av en icke-selektiv portosystemisk shunt från sida till sida orsakar en minskning av portalblodtillförseln till levern, vilket försämrar leverfunktionen efter TIPS. Inte överraskande är incidensen av encefalopati efter denna procedur nästan densamma (25-30%) som efter kirurgisk portokaval shuntning. Hos 9 av 30 patienter med stent noterades 24 episoder av hepatisk encefalopati, och hos 12% utvecklade de de novo. Risken att utveckla hepatisk encefalopati beror på patientens ålder, barngrupp och shuntstorlek. Encefalopati är mest uttalad under den första månaden efter operationen. Den minskar vid spontan stentförslutning. Den kan minskas genom att placera en annan mindre stent i en fungerande intrahepatisk stent. Resistent encefalopati är en indikation för levertransplantation.

Den hyperdynamiska typen av blodcirkulation, karakteristisk för cirros, försämras efter TIPS. Hjärtminutvolym och cirkulerande blodvolym ökar. Blodstagnation i inre organ är möjlig. Om patienten lider av samtidig hjärtsjukdom kan hjärtsvikt utvecklas.

Andra indikationer: En intrahepatisk stent placerad i TIPS, vilket är en portosystemisk shunt placerad ände-på, kan minska ascites hos patienter med Child B. I kontrollerade studier var den dock inte mer effektiv än konventionella behandlingar och förbättrade inte överlevnaden.

Vid hepatorenalt syndrom förbättrar TIPS patienternas tillstånd och ökar deras chanser att få en levertransplantation.

TIPS är effektivt vid ascites och kroniskt Budd-Chiari syndrom.

Slutsatser. TVPS är en effektiv metod för att stoppa akut blödning från esofagus- och magvaricer när skleroterapi och vasoaktiva läkemedel är ineffektiva. Dess användning vid återkommande blödning från esofagusvaricer bör förmodligen begränsas till fall av hepatocellulär insufficiens där levertransplantation planeras.

Metoden är tekniskt komplex och kräver en viss erfarenhet. Komplikationer som stentocklusion och utveckling av hepatisk encefalopati förhindrar en bestående terapeutisk effekt. TIPS är en enklare behandlingsmetod och orsakar färre komplikationer än kirurgisk applicering av en portosystemisk shunt. Det kan förväntas att komplikationer i den avlägsna perioden efter stentplacering kommer att likna de som observeras vid kirurgisk applicering av shuntar.

Levertransplantation

Vid levercirros och variceblödning är dödsorsaken kanske inte själva blodförlusten, utan hepatocellulär svikt. I dessa fall är den enda lösningen levertransplantation. Överlevnaden efter transplantation beror inte på om skleroterapi eller portosystemisk shunting utfördes tidigare. Överlevnaden efter skleroterapi följt av levertransplantation är högre än efter enbart skleroterapi. Detta kan förklaras av att patienter med lägre risk remitterades till transplantationscenter. Ostoppbar blödning från varicer och terminal leversjukdom är indikationer för organtransplantation.

En tidigare placerad portokaval shunt komplicerar tekniskt sett transplantationen, särskilt om manipulationer utförts på leverhilum. Splenorenala och mesenteriska-kavala shuntar, liksom TIPS, är inte en kontraindikation för levertransplantation.

Efter transplantation genomgår de flesta hemodynamiska och humorala förändringar orsakade av cirros regression. Blodflödet i azygosvenen normaliseras långsamt, vilket indikerar en långsam stängning av portvenens kollateraler.

Farmakologiska effekter på portvenens blodflöde

Portalhypertensionsyndrom är en av manifestationerna av den hyperdynamiska typen av blodcirkulation med ökad hjärtminutvolym och minskad perifer resistans. Vid detta syndrom förändras aktiviteten i det autonoma nervsystemet avsevärt. Inblandningen av många hormonella faktorer indikerar möjligheten till farmakologisk verkan på vissa manifestationer av portalhypertension. Teoretiskt sett kan trycket (och blodflödet) i portvenen minskas genom att minska hjärtminutvolymen, minska blodflödet genom vasokonstriktion av de inre organen, vidga venerna i de inre organen, minska intrahepatisk kärlresistens eller slutligen kirurgisk portokaval shuntning. Det är nödvändigt att sträva efter att bevara blodtillförseln till levern och dess funktion, därför är metoder för att minska trycket genom att minska kärlresistensen mer att föredra än genom att minska blodflödet.

Minskad hjärtminutvolym

Hjärtminutvolymen kan minskas genom att blockera myokardiets beta1-adrenerga receptorer. Propranolol har en del av denna effekt. Metoprolol och atenolol, kardioselektiva blockerare, minskar portvenstrycket mindre effektivt än propranolol.

Minskat blodflöde genom portvenen

Användningen av vasopressin, terlipressin, somatostatin och propranolol, vilka orsakar vasokonstriktion i inre organ, har redan diskuterats.

Portala och intrahepatiska vasodilatatorer

Portvenens glatta muskulatur innehåller beta1 adrenoreceptorer. De portosystemiska kollateralerna är förmodligen redan maximalt vidgade, och muskelskiktet i dem är dåligt utvecklat. De reagerar mindre starkt på vasodilatorstimuli än stora vener. Serotonin orsakar betydande sammandragning av portalsystemets kärl genom att verka via S2-receptorer. Kollateralernas känslighet för serotonin kan vara ökad. Serotoninhämmaren ketanserin orsakar en minskning av portaltrycket vid cirros. Dess breda användning som ett blodtryckssänkande läkemedel hämmas av biverkningar, inklusive encefalopati.

Vid levercirros kan även muskeltonusen i venväggen påverkas. I isolerad perfunderad lever har det visats att ökningen av kärlmotståndet i portvenen kan minskas med vasodilatorer, inklusive prostaglandin E1 _och isoprenalin. Tydligen är deras verkan riktad mot kontraktila myofibroblaster. En minskning av portaltrycket är möjlig med nitroglycerin, 5-isosorbiddinitrat eller mononitrat och beror troligen på systemisk vasodilatation. Dessutom orsakar dessa läkemedel en liten minskning av intrahepatisk resistens i isolerad lever och vid cirros.

Verapamil, en kalciumkanalblockerare, har visat sig minska portvenens tryckgradient och det intrahepatiska motståndet. Denna effekt kunde dock inte påvisas vid administrering till patienter med levercirros. Vid alkoholrelaterad cirros är det sympatiska nervsystemet överaktivt. Intravenös administrering av klonidin, en centralt verkande alfa-adrenerg receptoragonist, till patienter med alkoholrelaterad levercirros resulterade i en minskning av det postsinusoidala vaskulära motståndet. En minskning av det systemiska arteriellt trycket begränsar användningen av detta läkemedel.

Slutsats: farmakologisk kontroll

Sambanden mellan hjärtminutvolym, systemiskt motstånd och flöde, samt portalt motstånd och flöde är inte lätta att bedöma. Det finns ett ömsesidigt samband mellan hepatärt arteriellt flöde och portalt flöde – en ökning av det ena orsakar en minskning av det andra.

I framtiden kan man förvänta sig mer lämpliga läkemedel för behandling av portalhypertension.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]