Endoskopisk skleroterapi

Denna metod anses vara "guldstandarden" för akut behandling av blödningar från esofagusvaricer. I skickliga händer kan den stoppa blödningar, men vanligtvis utförs tamponad och somatostatin förskrivs för att förbättra synligheten. Åderbråckstrombos uppnås genom att en skleroserande lösning injiceras i dem genom ett endoskop. Data om effektiviteten av planerad skleroterapi för esofagusvaricer är motsägelsefulla.

Metodik

Proceduren utförs under aseptiska förhållanden med sterila nålar, munhålan tvättas och dess hygien övervakas. Oftast används ett konventionellt fibrogastroskop, lokalbedövning och premedicinering med lugnande medel administreras. Nål nr 23 ska sticka ut 3-4 mm utanför katetern. Ett stort endoskop (kanaldiameter 3,7 mm) eller ett endoskop med dubbelt lumen ger tillräcklig sikt och säkrare administrering av läkemedlet. Detta är särskilt viktigt vid behandling av akut blödning.

Skleroseringsmedlet kan vara en 1% lösning av natriumtetradecylsulfat eller en 5% lösning av etanolaminoleat för injektion i åderbråck, samt polidokanol för injektion i omgivande vävnader. Injektionen görs direkt ovanför den gastroesofageala övergången i en volym som inte överstiger 4 ml per åderbråcksknuta. Läkemedlen kan också injiceras i åderbråck i magsäcken, belägna inom 3 cm från den gastroesofageala övergången.

Det skleroserande medlet kan injiceras antingen direkt i åderbråck för att utplåna dess lumen, eller i lamina propria för att orsaka inflammation och efterföljande fibros. Intraluminal injektion har visat sig vara mer effektiv för att stoppa akut blödning och är mindre benägen att resultera i återfall. När metylenblått injiceras tillsammans med det skleroserande medlet blir det tydligt att läkemedlet i de flesta fall inte bara kommer in i åderbråckets lumen, utan även i omgivande vävnader.

Vid akut skleroterapi kan en andra procedur vara nödvändig. Om den måste upprepas tre gånger är ytterligare försök inte tillrådliga och andra behandlingar bör övervägas.

Algoritm för att utföra skleroterapi antagen vid Royal Hospital of Great Britain

• Premedicinering med lugnande medel (diazepam intravenöst)
• Lokalbedövning av svalget
• Insättning av ett endoskop med sned optik (Olympus K 10)
• Introduktion av 1–4 ml 5 % etanolaminlösning eller 5 % morruatlösning i varje nod
• Den maximala totala mängden skleroserande medel som administreras per procedur är 15 ml.
• Omeprazol för kroniska sår i det sklerotiska området
• Åderbråck i magsäcken som är belägna distalt om hjärtregionen är svårare att behandla.

Resultat

I 71–88 % av fallen kan blödningen stoppas; återfallsfrekvensen minskar avsevärt. Behandlingen är ineffektiv i 6 % av fallen. Överlevnaden förbättras inte hos patienter i grupp C. Skleroterapi är mer effektivt än tamponad med sond och administrering av nitroglycerin och vasopressin, även om återfallsfrekvensen och överlevnaden kan vara desamma. Ju mer erfaren operatören är, desto bättre resultat. Vid otillräcklig erfarenhet bör endoskopisk skleroterapi inte utföras.

Resultaten av skleroterapi är sämre hos patienter med stora periesofageala venösa kollateraler detekterade med datortomografi.

Komplikationer

Komplikationer är mer benägna att utvecklas vid injektioner i vävnaderna som omger åderbråcken än i själva venen. Dessutom är mängden skleroserande medel som injiceras och Child-klassificeringen av cirros viktiga. Komplikationer är mer benägna att utvecklas vid upprepad planerad skleroterapi än vid akut skleroterapi som utförs för att stoppa blödning.

Nästan alla patienter utvecklar feber, dysfagi och bröstsmärtor, vilka vanligtvis försvinner snabbt.

Blödning uppstår ofta inte från punktionsstället utan från kvarvarande åderbråck eller från djupa sår som penetrerar in i venerna i submukosalplexus. I cirka 30 % av fallen sker återblödning innan venerna är utplånade. Om blödning uppstår från åderbråck är upprepad skleroterapi indicerad; om det är från sår är omeprazol det läkemedel man väljer.

Strikturbildning är förknippad med kemisk esofagit, sårbildning och sura uppstötningar; sväljningsproblem är också viktiga. Esofagusutvidgning är vanligtvis effektivt, även om kirurgi kan vara nödvändigt i vissa fall.

Perforation (förekommer i 0,5 % av fallen med skleroterapi) diagnostiseras vanligtvis efter 5–7 dagar och är troligen förknippad med sårprogression.

Pulmonella komplikationer inkluderar bröstsmärtor, aspirationspneumoni och mediastinit. Pleurautgjutning förekommer i 50 % av fallen. Restriktiv andningssvikt utvecklas 1 dag efter skleroterapi, troligen på grund av embolisering av lungorna med det skleroserande medlet. Feber är vanligt, och kliniska manifestationer av bakteriemi utvecklas i 13 % av akuta endoskopiska ingrepp.

Portvenstrombos förekommer i 36 % av fallen av skleroterapi. Denna komplikation kan komplicera efterföljande portokaval shuntning eller levertransplantation.

Efter skleroterapi fortskrider åderbråck i magsäcken, anorektalregionen och bukväggen.

Andra komplikationer har också beskrivits: hjärttamponad, perikardit |69|, hjärnabscess.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]