Placebo och nocebo vid behandling av ryggsmärta

Placebo

Patrick D. Wall, som beskriver placeboresponsen i en manual om smärta, skriver att ordet "placebo" nämns i Psalm 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum" i första raden av kvällsbönen. Präster och munkar trakasserade människor genom att tvinga dem att betala för kvällsböner. Placebo var ett uttryck för förakt för impopulära och dyra böner, som Francis Bacon skrev 1625: "Sjung för honom en sång om placebo istället för avlösning." Tre år senare skrev Burton i The Anatomy of Melancholy: "ofta har en vis läkare, eller en dåraktig kirurg, uppnått märkligare fall av tillfrisknande än en vis läkare, eftersom patienten har mer förtroende för honom." Nu, mer än fyrahundra år senare, används placeboresponsen fortfarande inom medicinen och mekanismen bakom detta fenomen blir allt bättre förstådd.

Placebo är en fysiologiskt inert substans som används som läkemedel, vars positiva terapeutiska effekt är förknippad med patientens omedvetna psykologiska förväntningar. Dessutom hänvisar termen "placeboeffekt" till fenomenet med icke-läkemedelsrelaterade effekter, inte bara av ett läkemedel, utan till exempel av strålning (ibland används olika "blinkande" apparater, "laserterapi") etc. Laktos används ofta som placebosubstans. Graden av manifestation av placeboeffekten beror på personens suggestabilitet och de yttre omständigheterna kring "behandlingen", till exempel på storleken och ljusstyrkan på tablettens färg, graden av förtroende för läkaren, klinikens auktoritet.

Den förste chefen för anestesiologi vid Massachusetts General Hospital, Henry Beecher, publicerade sin klassiska lärobok, Placebos kraft, år 1955. I den föreslog han att patientens förväntade nytta var tillräcklig för att uppnå en terapeutisk effekt. Han föreslog också att morfins totala smärtstillande effekt var summan av dess medicinska verkan och placeboeffekten. Omkring femtio år senare, med hjälp av modern teknik, kunde vetenskaplig forskning bekräfta Beechers hypotes och bevisa den neurobiologiska mekanismen bakom detta fenomen. Modern forskning har också visat att placeboeffekten är långt ifrån mirakulös. Beroende på förhållandena kan placeboeffekten vara snävt riktad och ha en somatotopisk organisation.

Mekanismen för placeboanalgesi betraktas från flera perspektiv. Den kognitiva teorin menar att patientens förväntningar spelar en viktig roll i placeboresponsen. Patienternas förväntningar är den bästa prediktorn för utfall vid smärtbehandling. Det antas att placeboanalgesi delvis kan medieras av endogena opioider, eftersom effekten kan hämmas av opioidantagonisten naloxon. Det föreslås att förväntningen på smärtlindring kan utlösa frisättning av endogena opioider i centrala nervsystemet. Den betingade teorin menar att inlärning av associativa kopplingar är viktigt i placeboresponsen. Denna teori antyder att placeboresponsen är en betingad respons på en stimulus som orsakar symtomlindring och leder till en förbättring av det fysiska tillståndet. Likheter med den klassiska betingade reflexen som beskrivs av I. Pavlov hos hundar antas. Han rapporterade hundar som fick morfin i en specifik kammare och uppvisade en morfinliknande effekt när de placerades tillbaka i samma kammare, trots att de inte hade fått morfin. Upprepade samband mellan effektiva smärtstillande medel, smärtlindring och den terapeutiska miljön kan producera en betingad smärtstillande placeborespons. Som argumenterats ovan kan endogena opioider åtminstone delvis vara ansvariga för placeboanalgesi, eftersom opioidantagonisten naloxon kan reversera placeboanalgesi. Amanzio och Benedetti, med hjälp av en experimentell modell av mänsklig ischemisk smärta, inducerade ett placeboanalgetiskt svar med en docka, läkemedel (morfin eller ketorol) och en kombination av de två. Dockan inducerade en placeboeffekt som helt blockerades av opioidantagonisten naloxon. Kombinerad användning av placebo och morfin orsakade också en placeboeffekt som helt neutraliserades av naloxon. Användningen av morfin utan placebo orsakade en naloxon-reversibel placeboeffekt. Placeboeffekten som orsakades av att ta ketorol och placebo neutraliserades dock endast delvis av naloxon. Användningen av ketorol utan placebo orsakade ett placebosvar som inte var känsligt för naloxon. Författarna drog slutsatsen att förväntan utlöser frisättningen av endogena opioider, medan åtgärder för att förbättra den fysiska konditionen aktiverar specifika delsystem.

Positronemissionstomografistudier har visat att opioidanalgetikumet och placebo aktiverar samma neurala strukturer, inklusive rostralt främre cingulärt cortex, prefrontalt cortex och hjärnstam, regioner involverade i smärtmodulering. Studien tyder också på att variationer i placeborespons mellan individer kan vara relaterade till individuell förmåga att aktivera detta system. Intressant nog uppvisade de som hade ett bra placeborespons större aktivering av detta system under remifentanilsmärtlindring.

Dopamin har föreslagits mediera den förväntansrelaterade placeboeffekten. En PET-studie av patienter med Parkinsons sjukdom med SP-märkt rakloprid visade att placeboinducerad endogen dopaminfrisättning var associerad med symtomreduktion. Storleken på dopaminresponsen i placeboeffekten var jämförbar med den terapeutiska dosen av levodopa.

År 1999 undersökte Benedetti et al. vidare opioidsystemets roll i målinriktad förväntan på smärtlindring. De stimulerade fötter och händer med subkutant kapsaicin. Specifik förväntan på smärtlindring inducerades genom att applicera en placebokräm på en av dessa kroppsdelar, varvid försökspersonen fick veta att det var ett starkt lokalbedövningsmedel. Resultaten visade att ett starkt somatotopiskt organiserat endogent opioidsystem integrerade förväntan, uppmärksamhet och kroppsschema.

Placeboeffekten kan förstärkas genom god interaktion mellan läkare och patient. Terapeutens förväntningar och patientens känsla av hopp bidrar också till placeboeffekten.

Nocebo

Patienter i placebogruppen rapporterar ofta biverkningar som liknar dem i den faktiska behandlingsgruppen. Sådana negativa placeboeffekter har kallats noceboeffekter. De kognitiva och betingade mekanismerna som utlöser nocebosvaret är desamma som de som är involverade i placebosvaret. Det är viktigt att ta hänsyn till detta när man utformar en klinisk prövning. Att informera patienter och ställa ledande frågor om biverkningar kan påverka resultaten. Det är också viktigt att patienter ofta upplever symtom som trötthet, ökad svettning och förstoppning vid studiestart, innan prövningen börjar. För att öka patientens verkliga okunskap används ibland aktiva placeboer. En aktiv placebo imiterar det läkemedel som studeras och orsakar biverkningar utan att specifikt påverka de underliggande sjukdomsmanifestationerna.

Placeboeffekt i kliniken

Forskning visar att placebo-analgesi har en neurofysiologisk grund och att olika individer uppvisar ett brett spektrum av placebosvar. Det är därför tydligt att placebo inte kan användas för att avgöra om en patient verkligen har ont eller inte. Placeboläkemedel kan inte användas som ett alternativ till smärtstillande medel. Emellertid kan de mekanismer för placebo-analgesi som har upptäckts, särskilt i interaktionen mellan läkare och patient, användas för att förbättra behandlingens effektivitet. Betydelsen av interaktionen mellan läkare och patient har erkänts genom historien, men dess neurobiologiska grund blir först nu tydligare. Om vårdgivare använde effektiva tekniker som de trodde på, och om de kommunicerade denna övertygelse till patienten, skulle deras behandling vara mer effektiv än samma behandling som ges av skeptiker.