Peritonit - Behandling

När det gäller diffus peritonit, bör förberedelser för operation påbörjas omedelbart så snart diagnosen ställts. Akut forcerad förberedelse är nödvändig, vilken bör utföras inom 1,5-2 timmar. Förberedelserna inkluderar punktering och kateterisering av vena subclavia, samt fullständig transfusionsbehandling under kontroll av centralt ventryck och diures.

Initial behandling för återställande av BCC utförs med kolloider (främst lösningar av hydroxietylstärkelse - plasmasteril, 6 och 10% HAES-steril, samt lösningar av plasma och albumin); det är inte tillrådligt att administrera kristalloider, eftersom de för att öka BCC krävs i en volym som är 3 gånger större än kolloider.

Totalt sett bör en patient med peritonit få minst 1200 ml vätska under den preoperativa perioden, inklusive 400 ml kolloider, 400 ml färskfryst plasma eller albumin och 400 ml komplex saltlösning. Transfusionsbehandling bör fortsätta under anestesi och intensivvård under den postoperativa perioden.

Tekniska egenskaper vid utförande av operationer på patienter med peritonit.

1. Den valda metoden är laparotomi i nedre mittlinjen, vilket ger inte bara tillräcklig åtkomst för revision och kirurgiskt ingrepp, utan också möjligheten att fritt fortsätta snittet vid behov.
2. Aspiration av patologisk effusion från bukhålan.
3. Återställande av normala anatomiska förhållanden mellan bukhålans och bäckenets organ med akut separation av vidhäftningar.
4. Obligatorisk revision av bukorganen, inklusive blindtarmen, tarmslingorna, subhepatiska och subdiafragmatiska utrymmen, även med ett tydligt "gynekologiskt" (livmoder, bihang) fokus för att identifiera och eliminera sekundära förändringar. I avsaknad av ett purulent-destruktivt fokus i bukhålan är öppning av omentalbursa och revision av bukspottkörteln indicerat för att utesluta destruktiv pankreatit.
5. Utförande av det "gynekologiska" stadiet eller volymen - extirpation av livmodern eller borttagning av bihang. Huvudprincipen är obligatorisk fullständig borttagning av det destruktiva fokuset.
6. Genomförande av "tarm"-stadiet:
   • Separation av adherenser mellan tunntarmsöglor (akut), noggrann revision av väggarna i abscesskaviteten, dvs. bestämning av graden av destruktiva förändringar i tarmväggen och dess mesenterium och deras eliminering (små defekter i tarmens serösa och muskulära lager elimineras genom att applicera konvergerande serös-serösa eller serös-muskulära suturer i tvärriktningen med vicryl nr 000 på en atraumatisk tarmnål). För att förhindra tarmobstruktion, förbättra förutsättningarna för evakuering och reparation, samt vid en omfattande adherensprocessen mellan tunntarmsöglor, bör transnasal intubation av tunntarmen med en sond utföras i slutet av operationen.
   • Utförande av blindtarmsoperation i närvaro av sekundära purulenta-infiltrativa förändringar i blindtarmen.
7. Noggrann sanering av bukhålan med en fysiologisk lösning (5 l) med tillsats av en dioxidlösning (10 ml av en 10-procentig lösning per 400 ml fysiologisk lösning). På senare år har ozoniserade lösningar använts i stor utsträckning för detta ändamål: efter tvättning av bukhålan injiceras 3 l av en ozoniserad isoton lösning (ozonkoncentration 6 mg/l), kyld till en temperatur av 10-12°C, i bukhålan under 10-15 minuter. Efter saneringen är fullständig avlägsnande (aspiration) av eventuell saneringslösning indicerad. Om långvarig epiduralanestesi av någon anledning inte används eller inte planeras, är det lämpligt att injicera en 0,5-procentig lösning av novokain (200 ml) i tunntarmens mesenterium.
8. Bukdränage bör vara tillräckligt för att säkerställa fullständigt avlägsnande av patologiskt substrat från bukhålan under hela den inflammatoriska processens remission. Vid peritonit är det lämpligt att endast använda aktiv aspirationsdränage. Den genomsnittliga dränagetiden hos patienter med peritonit är 4 dagar. Kriterierna för att stoppa dränage är förbättring av patientens tillstånd, återställande av tarmfunktionen och lindring av den inflammatoriska processen i bukhålan. Korrekt utfört aspirationsdränage (placering av slangar, noggrann övervakning av deras funktion), dvs. fullständigt avlägsnande av patologiskt exsudat från alla delar av bukhålan under 4 dagar, befriar oss från användningen av programmerade laparotomier under den postoperativa perioden. Följande metoder för att sätta in dränageslangar används ofta:
   • Huvuddränaget förs alltid in transvaginalt (genom den öppna vaginalkupolen efter extirpation av livmodern eller genom en posterior kolpotomi med livmodern bevarad) – det är lämpligt att använda två dränage med en diameter på 11 mm;
   • Förutom transvaginalt, transabdominalt genom motöppningar i de mesogastriska och epigastriska regionerna, införs ytterligare 2-3 dränage med en diameter på 8 mm på de platser med störst destruktion (det optimala vakuumläget i apparaten för dränering av bukhålan är 30-40 cm H2O).
9. För tillförlitlig förebyggande av postoperativa eventrationer och postoperativa bråck är det lämpligt att sy den främre bukväggen med separata suturer gjorda av nylon eller caproag genom alla lager i två nivåer (peritoneum - aponeuros och subkutan vävnad - hud).
10. För att förhindra bakterielltoxisk chock under operation och postoperativa purulent-septiska komplikationer (sårinfektion, septisk tromboflebit, sepsis) visas alla patienter en enstegsbehandling med antibiotika vid tidpunkten för hudincisionen, vilka verkar på de huvudsakliga patogenerna, med fortsatt antibakteriell behandling under den postoperativa perioden. Vi använder följande antibiotika:

• kombinationer av penicilliner med beta-laktamashämmare, till exempel ticarcillin/klavulansyra (timentin) 3,1 g;

Eller

• tredje generationens cefalosporiner, till exempel cefotaxim (claforan) 2 g eller ceftazidim (fortum) 2 g i kombination med nitroimidazoler (klion, metrogyl) 0,5 g;

Eller

• meropenem (meronem) i en dos av 1 g eller tienam i en dos av 1 g. Funktioner vid postoperativ behandling av patienter med peritonit.

1. Användning av adekvat smärtlindring under den postoperativa perioden. Långvarig epiduralanestesi används ofta hos alla patienter som inte har absoluta kontraindikationer för denna smärtlindringsmetod. Det är känt att epiduralblockad inte bara är en anestesimetod, utan också en terapeutisk metod. Epiduralblockad gör det möjligt att upprätthålla oberoende andning under den postoperativa perioden i sin helhet. På grund av avsaknaden av smärta i såret och bukhålan vänder sig patienterna aktivt i sängen, sätter sig upp tidigt, andas djupt och hostar aktivt upp slem, medan administrering av narkotiska smärtstillande medel, särskilt med intervaller på 3-4 timmar, hos försvagade patienter kan orsaka andningsdepression och komplikationer i form av hypostatisk eller aspirationspneumoni:
   • utförs med minimal medicinsk inverkan;
   • minskar spasmer i perifera kärl;
   • förbättrar blodflödet i njurarna, stimulerar diures;
   • förbättrar avsevärt den motoriska evakueringsfunktionen i mag-tarmkanalen;
   • har en antiarytmisk effekt;
   • förbättrar det psyko-emotionella tillståndet;
   • selektivt påverkande av blodcirkulationen, långvarig epiduralanestesi, när den används i flera dagar efter större operationer, är en förebyggande åtgärd mot trombos i bäckenets och nedre extremiteternas kärl och tromboemboliska komplikationer under den postoperativa perioden;
   • ekonomiskt fördelaktigt, vilket är viktigt i moderna förhållanden.

Om det finns kontraindikationer för användning av metoden med förlängd epiduralanestesi, bör smärtlindring utföras med narkotiska smärtstillande medel under de första tre dagarna, med olika intervall (4-6-8-12 timmar). För att förstärka effekten och minska behovet av narkotika bör de kombineras med antihistaminer och lugnande medel. Man bör komma ihåg att kombinerad administrering av narkotiska och icke-narkotiska smärtstillande medel är olämpligt. Det är ett etablerat faktum att den smärtstillande effekten av narkotika mot bakgrund av användning av analgin och dess derivat minskar kraftigt på grund av motsatta verkningsmekanismer.

2. Antibakteriell behandling spelar en ledande roll i sjukdomsförloppet. Om det orsakande medlet är känt, utförs riktad behandling. I de allra flesta fall används dock bredspektrumantibiotika empiriskt, som verkar på de viktigaste patogenerna (anaerober, gramnegativa enterobakterier och grampositiva mikroorganismer). Behandlingen utförs med maximala engångs- och dagliga doser, behandlingstiden är 7-8 dagar.

I klinisk praxis används följande läkemedel eller deras kombinationer framgångsrikt för att behandla peritonit:

• monoterapi med betalaktamantibiotika med betalaktamashämmare - TIK/KK (timetin) i en engångsdos på 3,1 g, daglig dos - 12,4 g;
• tredje generationens cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler, till exempel cefotaxim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaxim i en engångsdos på 2 g, dagligen - 6 g, kur - 48 g; ceftazidim i en engångsdos på 2 g, dagligen - 6 g, kur - 48 g; metronidazol i en engångsdos på 0,5 g, dagligen - 1,5 g, kur - 4,5 g);
• kombinationer av linkosaminer och aminoglykosider, till exempel linkomycin + gentamicin (netromycin) eller klindamycin + gentamicin (netromycin) (linkomycin i en engångsdos på 0,9 g, dagligen - 2,7 g, kur - 18,9 g; klindamycin i en engångsdos på 0,9 g, dagligen - 2,7 g, kur - 18,9 g; gentamicin i en daglig dos på 0,24 g, kur - 1,68 g; netromycin i en daglig dos på 0,4 g, kur - 2 g intravenöst);
• monoterapi med meronem, till exempel: meronem i en engångsdos på 1 g, dagligen - 3 g, kur - 21 g; tienam i en engångsdos på 1 g, dagligen - 3 g, kur - 21 g.

3. Infusionsbehandling.

Infusionsvolymen är individuell och bestäms av det centrala ventryckets natur och mängden diures. Data från våra egna studier tyder på att den administrerade mängden vätska, förutsatt att njurfunktionen bevaras, bör vara 35–40 ml/kg kroppsvikt per dag. Om kroppstemperaturen stiger med 1 grad bör den administrerade mängden vätska per dag ökas med 5 ml/kg kroppsvikt. Således är den totala mängden vätska som administreras per dag vid normal urinering på minst 50 ml/timme i genomsnitt 2,5–3 liter.

För korrigering av multiorgandysfunktioner under den postoperativa perioden är både infusionsvolymen och infusionsmediets kvalitet viktiga.

Introduktion av kolloider (400-1000 ml/dag) är indicerat - huvudsakligen lösningar av oxietylstärkelse-plasmasteryl, 6 och 10 % HAES-steryl, proteinpreparat (lösningar av färskfryst plasma och albumin) med en mängd av 1-1,5 g nativt protein per 1 kg kroppsvikt (i svåra fall av processen kan proteindosen ökas till 150-200 g/torr); den återstående volymen ersätts med kristalloider. Färsk (förvaring i högst 2 dagar) erytrocytmassa används vid svår anemi (Hb 80-70 g/l och lägre).

I svåra fall av sjukdomen kan den administrerade mängden vätska ökas till 4-6 liter (hypervolemi) med reglering av urinering (forcerad diures). Det senare utförs enligt metoden av VK Gostishcheva et al. (1992): vi administrerar 1000 ml kristalloider, 500 ml 3% natriumbikarbonatlösning och 400 ml reopolyglucin, sedan 40-60-80 mg Lasix, sedan 1000-1500 ml proteinpreparat (albumin, plasma, aminosyralösningar) med timvis övervakning av diuresen.

Data om de huvudsakliga infusionsmedierna presenteras i tabell 9 i denna monografi.

4. Stimulering av tarmarna.

Om tillräcklig effekt inte uppnås är användning av andra motilitetshöjande medel (proserin, kalimin, ubretid) indicerat.

Vid behandling av tarmpares spelar korrigering av hypokalemi också en viktig roll. Vi vill särskilt uppmärksamma följande regler vid förskrivning av kaliumpreparat:

• Kaliumpreparat kan endast administreras under kontroll av dess innehåll i blodserumet;
• Kaliumpreparat kan inte användas outspädda på grund av risken för att utveckla ventrikelflimmer och hjärtstillestånd (utspädningsprincip: högst 1,5–2 g kalium får tillsättas till 500 ml av huvudlösningen, och omedelbart före användning);
• använd kaliumpreparat med extrem försiktighet hos patienter med nedsatt njurfunktion, eftersom läkemedlet inte utsöndras av skadade njurar;
• ta hänsyn till kaliumhalten i andra kaliumhaltiga preparat (till exempel färskfryst plasma, hemodes etc.).

Vanligtvis introducerar vi 0,8–1 g kalium under den första timmen, sedan gradvis med en dos på 0,4 g/timme. Den genomsnittliga dagliga dosen av kaliumpreparat hos patienter med peritonit är enligt våra data 6–8 g.

5. Användning av proteashämmare som signifikant förändrar blodets proteolytiska aktivitet, eliminerar hemokoagulationsrubbningar och förstärker antibiotikas verkan. Dagliga doser av Gordox är 300 000–500 000 U, Contrikal – 800 000–1 500 000 U och Trasylol 125 000–200 000 U.
6. Heparinbehandling används till alla patienter i avsaknad av kontraindikationer. Den genomsnittliga dagliga dosen heparin är 10 tusen enheter per dag (2,5 tusen enheter >4 gånger subkutant) med gradvis minskning och utsättning av läkemedlet när patientens tillstånd och koagulogram- och aggregogramparametrar förbättras. Mer effektivt är administrering av långvarig lågmolekylära analoger av heparin - fraxiparin 0,4 ml en gång dagligen eller klemsan 20 mg (0,2 ml) en gång dagligen.
7. Behandling med glukokortikoider. Det finns för närvarande delade meningar om behovet av att använda hormoner. Klinisk erfarenhet visar att förskrivning av prednisolon i en daglig dos på 90-120 mg med gradvis minskning och utsättning av läkemedlet efter 5-7 dagar avsevärt förbättrar förloppet av den postoperativa perioden.
8. För att normalisera aggregation, mikrocirkulation och påskynda reparativa processer visas alla patienter även användning av antiaggregeringsmedel (antiogrepningsmedel). Reopolyglucin ingår i infusionsbehandlingen, och curantil (trental) används också. Det senare ingår i infusionsmediet i genomsnitt 100-200 mg/dag, och vid behov (omöjlighet att använda direkta antikoagulantia) kan dosen ökas till 500 mg/dag med gradvis administrering av läkemedlet.
9. Vi använder terapi för leversjukdomar (Essentiale, Karsil, kramplösande medel) och hjärtsjukdomar (hjärtglykosider; läkemedel som förbättrar hjärtmuskelns trofism). Nootropil eller Cerebrolysin används för att förbättra hjärnans funktion.
10. Symtomatisk behandling innefattar administrering av vitaminer, läkemedel som förbättrar metaboliska processer i celler och vävnader och reglerar oxidations-reduktionsprocesser.
11. Extrakorporeala avgiftningsmetoder används enligt indikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]