Perikardiell suturering

Perikardiell suturering avser ett kirurgiskt ingrepp som syftar till att suturera kanterna på ett trasigt eller skadat hjärtsäcksparti. Oftast blir detta ingrepp nödvändigt vid traumatisk skada eller bristning av hjärtsäckshålan. Indikationen för perikardiell suturering är en kränkning av den anatomiska integriteten hos det perikardiella membranet som omger hjärtat. Detta är ett av de allvarligaste tillstånden där patienten bör behandlas så snart som möjligt. Offret bör så snart som möjligt tas till en trauma- eller kirurgisk avdelning för vidare sutureringskirurgi, eftersom resultatet annars blir dödligt.

Den främsta orsaken till ruptur är trauma mot hjärtsäcken. Det kan också orsakas av näringsstörningar i muskelvävnaden, till följd av ischemi, infarkt eller nekros i omgivande vävnader. Efter mekanisk ruptur av vävnaden uppstår vävnadsnekros. Det är denne som är den ledande länken i patogenesen. Ofta är ruptur i hjärtsäcken en konsekvens av infarkt. Efter en hjärtinfarkt observeras ruptur ganska ofta. Samtidigt kan det inträffa både direkt under attacken, och omedelbart efter den, och även efter en viss tidsperiod (den så kallade fördröjda rupturen). Därför bör patienter efter infarkt stanna minst en vecka på avdelningen under överinseende av specialister, även om deras hälsa har normaliserats.

Suturering av perikardiet kan också krävas vid utveckling av dystrofiska processer, mot bakgrund av vilka det finns en utarmning av perikardväggarna. Detta tillstånd uppstår som ett resultat av brist på vissa ämnen, i strid med trofiska processer. I sällsynta fall kan bristning vara en konsekvens av nyligen överförda infektiösa och inflammatoriska processer.

För närvarande är frågan om nödvändigheten av punktering före sutureringsproceduren mycket akut. Det är således känt att ruptur ofta utvecklas mot bakgrund av akut hjärttamponad, vilket åtföljs av intensiv ansamling av en stor mängd vätska i hjärtsäcken. Därför skiljer sig experternas åsikter i detta fall åt. Vissa menar att det är lämpligt att utföra punktering och pumpa ut den ackumulerade vätskan innan suturering påbörjas. Andra är för att suturering kan utföras utan fördränering av håligheten eller punktering. Som praxis visar är den avgörande faktorn i valet av behandlingstaktik inte så mycket det faktum att exsudat bildas i håligheten som dess ansamlingshastighet. Således, med en snabb ansamling av vätska (minst 300-400 ml) inträffar döden nästan omedelbart. Därför är det naturligt att det i detta fall är nödvändigt att först pumpa ut vätskan, varefter själva hjärtsäcken kan sys. Vid långsam vätskeansamling, till exempel vid stickskador i hjärtsäcken, förmaken, utvecklas inte en skarp tamponad. Därför är det i detta fall möjligt att utföra suturering utan föregående dränering av håligheten. Det bör också noteras att vid instabil hemostas och utveckling av tamponad är det lämpligt att dränera perikardhåligheten från början. Det är möjligt att utföra perikardiell suturering utan preliminär dränering av håligheten om kirurgen inte har utfört denna procedur ofta och inte är säker på att hen kan utföra den korrekt och noggrant. Tidsförlusten kan ha en enorm kostnad, ända till den punkt där patienten avlider. Det bör också beaktas att punkteringen utförs under lokalbedövning, vilket negativt påverkar vidare suturering. Det är inte heller värt att tillgripa punktering om patienten har problem med blodtryck och koagulering. Blodproppar kan bildas i hjärtsäcken. De kan blockera nålen under punkteringen. Och att söka efter flytande blod utan blodproppar i hjärtsäcken kan vara farligt eftersom det kan leda till utveckling av iatrogen skada på hjärtsäcken.

Handlingsalgoritmen under perikardiell suturering är ungefär följande: först öppnas hjärtpåsen och sedan sys kanterna på perikardsåret fast. Omedelbart efter att hjärtpåsen öppnats applicerar läkaren sårexpanderare, vilket möjliggör enkel manipulation av sårkanterna. Det är också viktigt att tömma blod och annan vätska från pleurahålan. För detta ändamål används elektrisk sugning. I de flesta fall används blod senare för reinfusion. Med försiktighet är det nödvändigt att utföra manipulationer vid cyanos (om vävnaderna har fått en blå nyans), eftersom trofismen i ett sådant tillstånd störs, hypoxi och hyperkapni utvecklas. Därför skadas vävnaderna lätt. Vid hjärtskada måste kirurgen och hans team utföra alla manipulationer med extrem försiktighet, eftersom det finns en hög risk för skador på diafragmanervens stam. Ibland appliceras speciella hållare med korsning för att skydda nerven. Ofta under operationen är det nödvändigt att hantera utvecklingen av en tromb i perikardhålan. I detta fall måste den avlägsnas och kontrolleras för förekomst av andra främmande kroppar och blodrester. Man bör också beakta att vid borttagning av en tromb eller främmande kropp uppstår en kraftig blödning, så den måste stoppas och detta händelseförlopp bör förberedas i förväg. Det är också värt att notera att vissa främmande kroppar inte kan avlägsnas under suturering. Till exempel bör små knivfragment och kulor som är fixerade i hjärtsäcken inte avlägsnas, eftersom de inte orsakar skada. Dessutom kan de orsaka allvarliga blödningar om de avlägsnas. Små främmande kroppar som ligger fritt i hjärtsäckens tjocklek kan ta bort dem fördröjdt. Konstgjord cirkulation används i de flesta fall. För att stoppa blödning används ofta en teknik som venavklämning. Denna teknik kräver dock att åtkomsten vidgas genom tvärgående sternotomi. Ibland används höger torakotomi. Det finns en separat teknik för att suturera hjärtmuskeln. I detta fall används speciella dynor. En av suturerna placeras vertikalt nära kranskärlen. För att suturera såret används en knuten sutur. U-formade suturer används. Suturering görs med 3/0 icke-absorberbara syntetiska suturer. En rund atraumatisk nål används för suturering. I detta fall görs punkteringen på ett djup av cirka 0,6-0,8 cm från sårkanten. Hjärtsäcken sys genom hela sin tjocklek. Ligaturer dras åt tills blodläckaget inte upphör helt. Samtidigt är det inte tillåtet att skära igenom suturerna. Ofta efter suturering skärs inte trådarna av, de används som hållare. Vid tidpunkten för nästa injektioner och punkteringar dras dessa suturer upp. Ett fint suturmaterial bör användas. Det rekommenderas att använda en cikatellusutur. En sista luerklämma placeras på sårets öra och en icke-absorberbar sutur placeras direkt under örat.

I mer allvarliga fall används Becks teknik, där kanterna på hjärtsäcken sys fast vid den stora bröstmuskeln, diafragman. I denna procedur används inte syntetiskt material, eftersom risken för purulent-inflammatorisk och till och med septisk process ökar avsevärt. Även i ett sådant fall finns det en risk för att utveckla arrhotisk blödning. Således slutar blödningen med dödlig utgång, eftersom det är omöjligt att stoppa den. Det bör också beaktas att ibland används tekniken att suturera med bypass av kranskärlen. Detta minskar risken för att utveckla lungans atelektas avsevärt. I detta fall störs öppenheten i vänster bronk kraftigt. Det finns en risk att lungan faller in i såret, vilket gör att den blir oåtkomlig för operation. En tillräcklig anestesinivå är nödvändig, och det är också nödvändigt att noggrant övervaka hemodynamiken. Om såret på hjärtsäckens bakre yta sys fast är det nödvändigt att utföra operationen försiktigt, kraftigt utan att hjärtat vrids utåt. Detta beror på att dess vridning kan orsaka utveckling av en dödlig komplikation - asystoli. I ett sådant fall, om denna komplikation uppstår, är det nödvändigt att avsluta sutureringen så snart som möjligt och ge direkt hjärtmassage. Vid behov appliceras defibrillering. Risken för dödlig utgång ökar vid tidigare blödning.

Det är värt att notera att valet av teknik beror på vilken typ av patologisk process som utvecklas. Valet görs av kirurgen och ofta direkt under operationen, eftersom graden av lesion och risken för komplikationer i stort sett kan urskiljas och detekteras endast under operationen. Beroende på den patologiska processens svårighetsgrad utvecklas tre typer av ruptur.

Den första typen av bristning kännetecknas av nekros i muskellagret, vilket inträffar inom 24 timmar. I detta fall är det obligatoriskt att ta bort nekrotiserade områden under operationen. Detta är en av de tidigaste komplikationerna av hjärtinfarkt, som ofta observeras hos personer med uttalade dystrofiska processer, omfattande lesioner i hjärtmuskeln. Kirurgiska manipulationer bör utföras under de första 3-6 timmarna från manifestationen av de första kliniska symtomen.

Den andra typen av ruptur kännetecknas av en kränkning av perikardiets anatomiska integritet, där svårighetsgraden av patologiska processer ökar gradvis. I detta fall krävs akut kirurgi. Vid trauma utförs operationen omedelbart, under de första 24 timmarna, eftersom det i framtiden kommer att utvecklas nekros med dödlig utgång. Om rupturen uppstod som en komplikation av hjärtinfarkt eller annan reumatisk och inflammatorisk process. I detta fall är behandling möjlig, den bör påbörjas senast 7 dagar efter att de första symtomen uppträder. Om de första tecknen på ruptur uppträder bör behandlingen påbörjas omedelbart.

Den tredje typen inkluderar sådana former av bristning, som åtföljs av aortaskador. Detta tillstånd är det farligaste och lämnar praktiskt taget ingen chans till återhämtning. Tillståndet är absolut dödligt. I detta fall är kirurgi möjligt (teoretiskt), men i själva verket är operationen omöjlig på grund av att den helt enkelt inte har tid att genomföra. Döden inträffar snabbare.

Det är dock värt att notera att oavsett vilken typ av patologi tillståndet tillhör, är det nödvändigt att utföra akut suturering av hjärtsäcken. I detta fall är det nödvändigt att agera så snabbt som möjligt, det finns ingen tid att utveckla en behandlingstaktik.

Perikardiell fenestration

Perikardiell fenestrering avser en komplex operation för att sy samman perikardiet och dess bristningar. Denna kirurgiska teknik används ofta vid behandling av sår i hjärtat och större kärl. Indikationer för ingreppet - exsudatbildning, livshotande tillstånd, tamponad, vätskeansamling, luft i perikardhålan. En av de viktigaste indikationerna för ingreppet med perikardiell fenestrering är bildandet av varigt exsudat. Perikardiell fenestrering används vid sjukdomar som åtföljs av allmänna cirkulationsstörningar, blödningar och nekrotiska processer.

Perikardiell fenestrering utförs också vid hjärttamponad. Perikardiell tamponad är ett patologiskt tillstånd som åtföljs av ökat vätskeinnehåll i perikardhålan.