Peniscancer - Behandling

Behandling av peniscancer bestäms av sjukdomsstadiet, och behandlingens framgång beror på effektiviteten av effekten på den primära tumören och området för regional metastasering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirurgisk behandling av peniscancer

Penisresektion eller total penektomi är "guldstandarden" för kirurgisk behandling av peniscancer. Om lymfkörtlarna är förstorade, vilket konstateras under patientens första besök, är det nödvändigt att inte bara ta bort den primära tumören utan även lymfkörtlarna i området med regional metastasering. Lymfkörteldissektion (Duquesne-operation) kan utföras samtidigt med kirurgi för den primära tumören, eller efter att inflammatoriska förändringar har försvunnit, eller efter ineffektiv kemoterapi eller strålbehandling, vars indikationer bestäms baserat på sjukdomsstadiet. Tyvärr finns det för närvarande inga exakta rekommendationer som definierar indikationerna för lymfkörteldissektion, samt omfattningen och tidpunkten för det kirurgiska ingreppet.

Indikationer för lymfadenektomi hos patienter med icke-palpabla lymfkörtlar baseras på graden av risk för regional metastasering.

• Låg risk hos patienter i stadierna Tis.a G1-2 eller T1G1 – observation är möjlig.
• Mellanrisk hos patienter i stadium T1G2 kräver beaktande av förekomsten av vaskulär eller lymfatisk invasion och tumörtillväxtens natur.
• Hög risk hos patienter i stadium T2-4 eller T1G3 - lymfadenektomi är obligatorisk.

Med tanke på att hos 60 % av patienterna, trots palpabla förstoringar av regionala lymfkörtlar på endast ena sidan, deras bilaterala metastatiska lesion detekteras, utförs inguinal lymfadenektomi alltid på båda sidor. Om det inte finns någon lesion av ljumskkörtlarna, avlägsnas inte höftlymfkörtlarna profylaktiskt. För att minimera eventuella komplikationer av Duquesne-operationen rekommenderar ett antal författare "modifierad" lymfadenektomi med bevarande av lårets saphena hos patienter med icke-palpabla regionala lymfkörtlar. I detta fall utförs en akut histologisk undersökning under operationen och om metastaser detekteras utökas det kirurgiska ingreppet till en standardvolym.

Det finns rekommendationer för stadium T1G3 att endast avlägsna sentinellymfkörteln för biopsi. Om det inte finns några metastaser i den utförs inte dissektion av inguinal lymfkörtel, och dispensärobservation fortsätter. Det finns dock information om att hos vissa patienter, efter avlägsnande av oförändrade lymfkörtlar, uppstod inguinalmetastaser senare, därför anser BP Matveyev et al. att det i alla fall av inguinal lymfadenektomi är nödvändigt att utföra Duquesne-operationen.

Amputation av penis är indicerat för tumörer i huvudet och den distala delen av kroppen, när det är möjligt att dra sig tillbaka från tumörkanten minst 2 cm för att bilda en stump som gör att patienten kan urinera stående. Om det är omöjligt att skapa en stump utförs extirpation av penis med bildandet av en perineal uretrostomi. Den återfallsfria 5-årsöverlevnaden efter amputation är 70-80 %.

Organbevarande behandling av peniscancer

Modern onkologisk kapacitet möjliggör konservativ (organbevarande) behandling av peniscancer, vars indikation är sjukdomens initiala stadium (Ta, Tis-1G1-2). I detta fall, vid en tumör som inte sträcker sig bortom preputialsäcken, utförs omskärelse. Vid små tumörer i glanspenis kan konventionell elektroresektion, kryodestruktion eller laserbehandling användas. Dessutom finns det organbevarande operationer som möjliggör uppnående av en fullständig lokal effekt i 100 % av fallen, men utan ytterligare behandling för peniscancer uppstår lokalt återfall i 32–50 % av fallen. När man kombinerar kirurgisk behandling med strålning och kemoterapi är det möjligt att uppnå högre andel återfallsfri överlevnad.

Det är möjligt att använda strålbehandling eller kemoterapi som en oberoende organbevarande behandlingsmetod för peniscancer, men det finns inte tillräckligt med studier som tillförlitligt bekräftar effektiviteten av sådan behandling på grund av sjukdomens sällsynthet. Innan strålbehandling påbörjas måste alla patienter genomgå omskärelse för att förhindra komplikationer i samband med eventuell uppkomst av annulär fibros, ödem och infektion. Fjärrstrålbehandling och interstitiell (brachyterapi) strålbehandling används också. Lokala tumöråterfall efter strålbehandling förekommer hos 8–61 % av patienterna. Bevarande av penis efter olika typer av strålbehandling är möjligt i 69–71 % av fallen.

Peniscancer är ganska känslig för kemoterapi. Det finns enstaka rapporter om effektiv användning av fluorouracil vid precancerösa lesioner i penis. Användning av cisplatin, bleomycin och metotrexat möjliggör effekt i 15–23, 45–50 respektive 61 % av fallen. De vanligaste polykemoterapibehandlingarna är: cisplatin + bleomycin + metotrexat; fluorouracil + cisplatin; cisplatin + bleomycin + vinblastin. I detta fall observeras effekten hos 85 % av patienterna med lokalt återfall i 15–17 % av fallen.

Behandling av peniscancer kan vara ganska effektiv i kombination med kemoterapi och strålbehandling. I detta fall sker fullständig regression av tumören i de allra flesta fall (upp till 75-100%). Enligt det ryska cancerforskningscentret återupptas dock sjukdomsprogressionen hos 53,2% av patienterna, i genomsnitt 25,8 månader efter avslutad behandling. I detta fall förekommer lokalt återfall, skador på regionala lymfkörtlar och en kombination av båda typerna av återfall i 85,4, 12,2 respektive 2,4% av fallen. Som ett resultat måste amputation av penis utföras efter organbevarande behandling i stadium Ta i 20,7% av fallen, i stadium T1 - i 47,2%.

Enligt ett antal forskare minskar inte användningen av organbevarande behandlingsmetoder den specifika och återfallsfria överlevnaden, dvs. hos patienter med peniscancer i stadium Tis-1G1-2 är det lämpligt att påbörja behandling av peniscancer med ett försök att bevara organet. Organbevarande behandling för invasiv peniscancer (T2 och högre) är inte indicerad på grund av den höga frekvensen av lokalt återfall.

För närvarande diskuteras användningen av strålbehandling av regionala metastaszoner i profylaktiskt syfte. Strålbehandling tolereras bättre än öppen kirurgi, men efter den uppträder metastaser i lymfkörtlarna i 25 % av fallen, liksom hos patienter som var under observation och inte fick profylaktisk behandling, vilket indikerar ineffektiviteten av profylaktisk bestrålning. Effektiviteten av strålbehandling av lymfkörtlar i metastaszoner är lägre jämfört med deras kirurgiska avlägsnande. Således var 5-årsöverlevnaden efter strålbehandling och lymfkörteldissektion 32 respektive 45 %. Vid metastatiska lesioner i lymfkörtlarna ökar dock adjuvant strålbehandling efter operation 5-årsöverlevnaden till 69 %.

Kemoterapi för invasiv peniscancer har inget självständigt värde. Den används i kombinationsbehandling med strålbehandling. Kemoterapi används ofta neoadjuvant före operation av immobila inguinala lymfkörtlar och metastaser till bäckenlymfkörtlarna för att öka tumörresektabiliteten. Kemoterapi kan också användas för att minska amputationsvolymen och, om möjligt, för att utföra organbevarande behandling. När fjärrmetastaser uppstår är palliativ polykemoterapi fortfarande den enda behandlingsmetoden.

Uppföljningsvård efter behandling för peniscancer

Europeiska urologiföreningen rekommenderar följande frekvens av rutinundersökningar:

• under de första 2 åren - varannan-var tredje månad:
• under det tredje året - var 4-6:e månad;
• under efterföljande år - var 6-12:e månad.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fjärrresultat och prognos

Fjärrresultat beror på tumörinvasionens djup, förekomsten av metastatiska lesioner i lymfkörtlarna, förekomsten av avlägsna metastaser – dvs. på den onkologiska processens stadium. Således är den tumörspecifika överlevnadsgraden vid T1 cirka 94 %, vid T2 – 59 %, vid T3 – 54 %. Vid N0 är överlevnadsgraden 93 %, vid N1 – 57 %, vid N2 – 50 %, vid N3 – 17 %. Som framgår av de tillhandahållna uppgifterna är det mest ogynnsamma prognostiska tecknet på peniscancer förekomsten av regionala metastaser. För att uppnå goda resultat bör därför de huvudsakliga insatserna inriktas på tidig upptäckt och behandling av peniscancer.