Patogenes av bronchial astma

Enligt moderna idéer morfologiska grunden bronkial astma är en kronisk inflammation i bronkial väggen med ökat antal aktiverade eosinofiler, mastceller, T-lymfocyter i bronkial slemhinna, förtjockning av basalmembranet och efterföljande utveckling av subepitelial fibros. Som ett resultat av dessa inflammatoriska förändringar utvecklas bronkial hyperreaktivitet och bronkial obstruktivt syndrom.

Utvecklingen av allergisk (atopisk, immunologisk) bronkialastma beror på typ I-allergisk reaktion (omedelbar allergisk reaktion) enligt Gell och Coombs, där IgE och IgG deltar. Denna process främjas genom brist på T-suppressorfunktion av lymfocyter.

I patogenesen av allergisk bronkialastma är fyra faser utmärkta: immunologisk, patokemisk, patofysiologisk och konditionerad reflex.

I immunologisk fas utsöndrar B-lymfocyter, under påverkan av allergenet, specifika antikroppar som övervägande hör till IgE-klassen (reaktiva antikroppar). Det finns det som följer.

Mottagen i luftvägsallergen fångas av makrofager, bearbetas (klyvs till fragment), glykoproteiner bundna till klass II större histokompatibilitetskomplexet (HLA) och transporteras till cellytan av makrofagen. De beskrivna händelserna har fått namnet på bearbetningen. Nästa komplexa "antigen + HLA klass Il-molekyl" visas (presenteras för), T-hjälpar-lymfocyter (allergospetsifichnym). Därefter aktiverade delmängden av T-hjälpar (Th2), som producerar en mängd olika cytokiner som deltar i typ I allergisk reaktion:

• interleukiner 4, 5, 6 stimulerar proliferationen och differentieringen av B-lymfocyter, byter syntesen av immunglobuliner i B-lymfocyter på IgE och IgG4;
• interleukin-5 och GM-SF (granulocytmakrofagstimulerande faktor) - aktiverar eosinofiler.

Aktivering och Th2 subpopulation urval av dessa cytokiner leder till aktivering och fusion av B-lymfocyter IgE och IgG4, aktivering och differentiering av mastceller och eosinofiler.

Den erhållna IgE och IgG4 är fixerade på ytan av målceller på allergi I (mastceller och basofiler) och II ordningens (eosinofiler, neutrofiler, makrofager, trombocyter) genom cellulära Fc-receptorer. Majoriteten av mastceller och basofiler finns i submukosalskiktet. När stimuleras av ett allergen ökar deras antal med en faktor 10.

Tillsammans med aktivering av Th2 inhiberas subpopulationen av T-lymfocyter-hjälpare-Th. Som det är känt är Ths huvudsakliga funktion utvecklingen av försenad överkänslighet (typ IV allergisk reaktion enligt Gell och Coombs). Thl-lymfocyter utsöndrar gamma-interferon, som hämmar syntesen av reaktanter (IgE) i B-lymfocyter.

Immunokemisk (pathochemical) stadium kännetecknas av att när återinträda på allergen i patientens kropp det interagerar med antikroppen-reagin (speciellt IgE) på ytan av målceller på allergi. När detta inträffar degranulering av mastceller och basofiler, eosinofiler aktiverings vscheleniem med ett stort antal mediatorer av allergi och inflammation, som orsakar utveckling av patofysiologiska skede patogenes.

Patofysiologisk steg bronkialastma karakteriseras av bronkokonstriktion, mukosal ödem och infiltration av bronkial väggen av cellulära element, inflammation, slemhypersekretion. Alla dessa manifestationer av patofysiologiska steg på grund av effekten av förmedlare av allergi och inflammation, som frigörs från mastceller, basofiler, eosinofiler, blodplättar, neutrofiler, lymfocyter.

Under det patofysiologiska scenet utmärks två faser: tidigt och sent.

Den tidiga fasen eller den tidiga astmatiska reaktionen karakteriseras av utvecklingen av bronkospasm, uttryckt genom expiratorisk dyspné. Denna fas börjar i 1-2 minuter, når maximalt om 15-20 minuter och varar ca 2 timmar. Huvudcellerna som är involverade i utvecklingen av en tidig astmatisk reaktion är mastceller och basofiler. I processen med degranulering av dessa celler släpps ett stort antal biologiskt aktiva substanser - mediatorer av allergi och inflammation.

Mastceller frisätter histamin, leukotriener (LTC4, LTD4, LTE4), prostaglandin Ei olika proteolytiska enzymer. Förutom dessa mediatorer från mastceller är också allokeras interleukiner 3, 4, 5, 6, 7, 8, neutrofila och eosinofila kemotaktiska faktorer trombotsitoakgiviruyuschy faktor, granulocyt-makrofag-kolonistimulerande faktor, och tumörnekrosfaktör.

Degranulering av basofiler åtföljs vscheleniem histamin, leukotrien LTD4 eosinofil och neutrofila kemotaktiska faktorer, blodplättsaktiverande faktor, leukotrien B, (orsakar kemotaxi av neutrofiler), heparin, kallikrein (klyver kininogen att producera bradykinin).

Drivkugghjulet tidig astmatisk reaktion är bronkospasm, som orsakas av inverkan av mediatorer histamin, långsamt reagerande anafylaxi bestående av leukotriener C4, D4, E4 prostaglandin D "bradykinin, blodplättsaktiverande faktor.

Den sena astmatiska responsen utvecklas efter ca 4-6 timmar, maximalt dess manifestationer sker inom 6-8 h, reaktionstiden 8-12 h. De huvudsakliga patofysiologiska manifestationerna av sent astmatiskt svar är inflammation, bronkial slemhinna ödem, slemhypersekretion. Vid utvecklingen av det sena astmatiska svaret är inblandade mastceller, eosinofiler, neutrofiler, makrofager, trombocyter, T-celler som ackumuleras i bronker påverkas utsöndras av mastceller av medlare och cytokiner. Mediatorer som utsöndras av dessa celler bidrar till utvecklingen av inflammatoriska förändringar i bronkial, kronisk inflammation och bildandet av efterföljande exacerbationer irreversibla morfologiska förändringar.

Nyckelcellen i utvecklingen av en sen astmatisk reaktion är eosinofil. Det producerar ett stort antal biologiskt aktiva substanser:

• huvudproteinet - aktiverar mastceller, skadar epitel i bronkierna;
• katjoniskt protein - aktiverar mastceller, skadar bronkitens epitel
• eosinofilt protein X - har en neurotoxisk effekt, hämmar kulturen av lymfocyter;
• trombocytaktiverande faktor - orsakar bronkospasm och blodkärl, den bronkiala slemhinnan ödem, slemhypersekretion, ökar trombocytaggregation och frisättning av serotonin inducerar dem aktiverar neutrofiler och mastceller, främjar mikrocirkulatoriska störningar;
• leukotrien C4 - orsakar kramp i bronkier och kärl, ökar vaskulär permeabilitet;
• prostaglandin D2 och F2a - orsakar bronkospasm, ökad vaskulär permeabilitet och trombocytaggregation;
• prostaglandin E2 - orsakar vasodilation, hypersekretion av slem, deprimerar inflammatoriska celler;
• tromboxan A2 - orsakar kramp i bronkier och kärl, ökar trombocytaggregation;
• kemotaktisk faktor - orsakar kemosensibilitet hos eosinofiler;
• cytokiner - granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor (aktiverar inflammatoriska celler, främjar granulocytdifferentiering); interleukin-3 (aktiverar inflammatoriska celler och differentiering av granulocyter); interleukin-8 (aktiverar kemotaxi och degranulering av phanulocyterna);
• proteolytiska enzymer (arylsulfatas, beta-glukuronidas - orsaken hydrolys av glykosaminoglykaner och glukuronsyra, kollagenas - orsakar hydrolys av kollagen);
• peroxidas - aktiverar mastceller.

Biologiskt aktiva substanser som utsöndras av eosinofiler bidra till utvecklingen av bronkospasm, uttalad inflammation däri, skador på bronkial epitel, störning av mikrocirkulationen, hypersekretion av slem och utvecklingen av bronkial hyperreaktivitet.

En stor roll i utvecklingen av tidiga och sena astmatiska reaktioner spelar alveolära och luftrörsmakrofager. Som ett resultat av kontaktallergen och Fc-receptorer av makrofager aktiveras, vilket leder till medlare produktion - trombocytaktiverande faktor, leukotrien B4 (små mängder av C4 och D4), 5-HETE (5-gidroksieykozotetraenovoy syra - produkt lipoxigenas oxidation av arakidonsyra) lysosomala enzymer, neutrala proteaser, beta-glukuronidas, PgD2.

Under senare år har det fastställts att vidhäftning av celler till endotelet spelar en stor roll i mekanismen att locka eosinofiler och andra inflammatoriska celler in i bronkierna. Adhesionsprocessen är associerad med uppträdandet av endotelceller adhesionsmolekyler (E-selektin och ICAM-1 intracellulära) och på eosinofiler och andra inflammatoriska celler - matchning receptorer för adhesionsmolekyler. Uttryck av adhesionsmolekyler på endoteliet potentierar effekten av cytokiner - tumörnekrosfaktor (TFN-alfa) och interleukin-4, vilket produceras av mastceller.

Nu är det känt att epitel av bronkierna i sig spelar en stor roll i utvecklingen av inflammation i bronchus och bronkospasm. Bronkial epitel delar provovospalitelnye cytokiner som underlättar inträde i luftrör av inflammatoriska celler och aktiverade T-lymfocyter och monocyter är inblandade i utvecklingen av immun inflammation. Dessutom producerar bronkialepitelet (såväl som endotelet) endotel som har en bronko- och vasokonstriktiv effekt. Tillsammans med detta genererar bronkialepitelet kväveoxid (NO), som har en bronkodilaterande effekt och funktionellt motverkar effekten av många bronkospastiska faktorer. Förmodligen ökar mängden NO avsevärt i luften som utandas av patienten med bronchial astma, vilken tjänar som en biologisk markör för denna sjukdom.

I utvecklingen av allergisk bronkialastma spelas ledande roll av hyperproduktion av IgE-antikroppar klass (IgE-beroende bronkialastma). Enligt uppgifterna från VI Pytkiy och AA Goryachkina (1987) är 35 procent av patienterna med bronchial astma dock en ökning av produktionen av inte bara IgE utan även IgG. (IgE-IgG4-beroende bronkialastma). Det kännetecknas av sjukdomsuppkomsten vid senare ålder (över 40 år), långvariga anfall och mindre effektiv behandling.

Mindre vanliga i patogenesen av allergisk astma spelar en ledande roll Stip allergisk reaktion (immunkomplex typ). Detta producerar antikroppar som hör i första hand till immunoglobuliner av klass G och M. Vidare bildade antigen-antikroppskomplexet, patofysiologisk effekt som realiseras genom aktivering av komplement, frisättningen av lysosomala enzymer och mediatorer prageoliticheskih från makrofager, neutrofiler, blodplättar, aktivering av kinin och koagulerings-system. Konsekvensen av dessa processer är bronkospasm och utveckling av ödem och bronkial inflammation.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nitrogenoxidens roll vid utvecklingen av det patofysiologiska stadium av bronchial astma

Kväveoxid (NO) är endotelialyshm relaxerande faktor och genom att aktivera guanylatcyklas och cGMP orsakar avslappning av vaskulär glatt muskulatur, och därför är deras förlängning. Kväveoxid bildas från aminosyraargininet under påverkan av enzymet NO-syntetas (NOS). Det finns två isoformer av NO syntas-konstitutiv (cNOS) och inducerbar (iNOS). Konstitutiva NOS (cNOS) finns i cytoplasman, är beroende av kalcium- och kalmodulin och främjar frisättningen av en liten mängd NO under en kort period.

Inducerbart NOS (iNOS) är kalcium- och kalmodulinberoende, bidrar till syntesen av stora mängder NO under lång tid. Det bildas i inflammatoriska celler som svar på verkan av endotoxiner och cytokiner.

Det är nu känt att NO-syntas är närvarande i neuroner, endotelceller, hepatocyter, Kupffer-celler, fibroblaster, glatta muskelceller, neutrofiler, makrofager.

I lungorna syntetiseras NO under påverkan av cNOS i endotelceller i lungartären och venen i neuronerna i det icke adrenerala, icke-kolinerga nervsystemet.

Under påverkan av iNOS syntetiseras NO av makrofager, neutrofiler, mastceller, endotel- och glattmuskelceller, bronkialepitelceller.

NEJ i bronkopulmonärt system spelar följande positiva roll:

• bidrar till vasodilation i en liten cirkulationscirkulation, därför motverkar en ökning av NO-produktion utvecklingen av lunghypertension i kronisk obstruktiv lungsjukdom;
• ökningen av NO-produktion främjar bronkodilation och förbättring av funktionen hos bronkiets cilierade epitel NEJ anses vara en neurotransmittor av bronkodilatorns nerver, motverkar påverkan av bronkokonstriktor nerver;
• deltar i förstörelsen av mikroorganismer och tumörceller;
• minskar aktiviteten av inflammatoriska celler, hämmar aggregeringen av blodplättar, förbättrar mikrocirkulationen.

Tillsammans med detta kan NEJ spela en negativ roll i bronkopulmonärt system.

INOS uttrycks i luftvägarna som svar på inflammatoriska cytokiner, endotoxiner, oxidanter, lung retmedel (ozon, cigarettrök etc.). Oxiden som produceras under påverkan av iNOS-kväve interagerar med produkten av partiell reduktion av syre som ackumuleras i inflammatorisk fokus-superoxid. Som ett resultat av en sådan interaktion, en mediator av peroxinitrit, som orsakar skada på celler, proteiner, lipider, cellmembran, vaskulära epitel skada, förbättrar trombocytaggregation, stimulera den inflammatoriska processen i bronkopulmonell systemet.

Med bronkialastma ökar iNOS-aktiviteten, NO-halten i bronkialepitelet ökar och NO-koncentrationen i utandad luft ökar. Intensiv syntes av NO under påverkan av iNOS kan spela en roll vid bildandet av bronkial obstruktion hos patienter med måttliga och svåra former av bronkial astma.

Det ökade innehållet av kväveoxid i utandningsluften är en biologisk markör för bronkialastma.

Patogenes av infektionsberoende bronkial astma

I rapporten "Bronchial astma. Global strategi. Behandling och förebyggande "(WHO, National Heart, Lung, and Blood, USA), den ryska konsensus om astma (1995), rysk nationella programmet" astma hos barn "(1997), är luftvägsinfektioner betraktas som faktorer som bidrar till eller exacerbation av förloppet av bronchial astma. Tillsammans med detta är den största specialist inom bronkialastma, prof. GB Fedoseev föreslår isolering av en separat klinisk patogenetisk variant av sjukdomen - infektionsberoende bronchial astma. Detta motiveras, först och främst från en praktisk synvinkel, eftersom det ofta är tillräckligt, inte bara till den första kliniska manifestation eller försämring av astma i samband med påverkan av infektion, men också en betydande förbättring av patienterna sker efter exponering för smittämnet.

I patogenesen av den infektionsberoende varianten av bronchial astma är följande mekanismer involverade:

1. fördröjd överkänslighet, tillhör huvudrollen som till utvecklingen av T-lymfocyter. I upprepade kontakter med infektiös allergen gapersensibilziruyutsya och de leder till isolering av mediatorer av fördröjd verkan: faktorer kemotaxi av neutrofiler, eosinofiler, lymfotoxin, Faktor blodplättsaggregation. Mediatorer fördröjd verkan orsakar i målceller (mastceller, basofiler, makrofager) frisättning av prostaglandiner (PGD2, F2a, leukotriener (LTC4, LTD4, LTK4) et al., Därigenom utveckla bronkokonstriktion. Dessutom runt bronk bildad inflammatoriskt infiltrat innehållande neygrofily, lymfocyter, eosinofiler. Denna infiltrerande är en källa till mediatorer av omedelbar typ (leukotriener, gastamin) orsakar bronkial spasm och inflammation. På grund av eosinofila granuler är allokerade som proteiner, direkt skada cilie epitel luftrören, vilket gör det svårt att evakuera slem;
2. en allergisk reaktion av omedelbar typ med bildandet av IgE-reagin (liknande atonisk astma). Den utvecklar sällan, under de tidiga stadierna av infektion beroende bronkialastma, främst på neysserialnoy svamp- och astma, såväl som respiratoriskt syncytialvirus-infektion, pneumokock och Hib bakterieinfektioner;
3. icke-immunologiska reaktioner - toxicitetsskador på binjurarna och minskad glukokortikoidfunktion, dysfunktion av ciliaryepitel och minskning av beta2-adrenerg receptoraktivitet;
4. aktivering av komplement på den alternativa och klassiska vägen med frisättning av C3- och C5-komponenter, som bestämmer isoleringen av andra mediatorer av mastceller (med pneumokockinfektion);
5. frisättning av histamin och andra allergi- och inflammationsförmedlare från mastceller och basofiler påverkas peptidoglykan endotoxiner och många bakterier samt lektin-medierad mekanism;
6. syntes av histamin genom en hemofil stav med hjälp av histidin-dekarboxylas;
7. skador på epitel av bronkierna med förlust av utsöndring av bronchorelaxande faktorer och produktion av proinflammatoriska mediatorer: interleukin-8, tumörnekrosfaktor etc.

Patogenes av glukokortikoidvarian av bronchial astma

Glukokortikoidinsufficiens kan vara en av orsakerna till utveckling eller förvärring av bronchial astma. Glukokortikoidhormoner har följande effekt på bronkialtillståndet:

• öka antalet adrenerga receptors antal och känslighet för adrenalin och följaktligen öka dess bronkodilatoreffekt
• hämmar degranuleringen av mastceller och basofiler och frisättningen av histamin, leukotriener och andra mediatorer av allergi och inflammation;
• är fysiologiska antagonister bronkokonstriktor substanser hämmar endotelin-1 produkt med proinflammatoriska och bronkokonstriktor effekt utan även orsaka utveckling av subepitelial fibros;
• reducera syntesen av receptorer genom vilka bronkospastisk verkan av substans P utförs;
• aktivera produktionen av neutralt endopeptidas, vilket förstör bradykinin och endotelin-1;
• inhibera uttrycket av adhesiva molekyler (ICAM-1, E-selektin);
• minskad produktion av proinflammatoriska cytokiner (interleukin Ib, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13, och tumömekrosfaktor) och aktiverar cytokinsyntes, som har en antiinflammatorisk effekt (Interleukin 10);
• hämmar bildandet av metaboliter av arakidonsyra - bronkokonstriktiva prostaglandiner;
• återställa skadade bronkial epitel struktur och hämmar utsöndringen av bronkial epitel inflammatorisk cytokin interleukin-8 och tillväxtfaktorer (blodplätts, insulin, fibroblastaktiviruyuschih et al.).

I samband med närvaron av ovanstående egenskaper hämmar glukokortikoider utvecklingen av inflammation i bronkierna, reducerar deras hyperreaktivitet, har antiallergiska och anti-astmatiska effekter. Tvärtom kan glukokortikoidinsufficiens i vissa fall ligga till grund för utvecklingen av bronchial astma.

Följande mekanismer är kända för bildandet av glukokortikoidinsufficiens vid astma i bronch:

• kränkning av kortisolsyntesen i adrenalcortexens fascikel under påverkan av långvarig förgiftning, hypoxi;
• brott mot förhållandet mellan de viktigaste glukokortikoidhormonerna (minskad kortisolsyntes och en ökning av kortikosteron, som har mindre uttalade antiinflammatoriska egenskaper än kortisol);
• ökad kortisolbindning till plasmatranscortin och en minskning av dess fria, biologiskt aktiva fraktion;
• en minskning av bronkierna av mängden eller känsligheten hos membranreceptorer till kortisol, vilket naturligtvis minskar effekten av glukokortikoider på bronkierna (tillståndet av kortisolresistens);
• sensibilisering mot hormoner i hypotalamus-hypofys-binjurssystemet med produktion av IgE-antikroppar mot ACTH och kortisol;
• höja tröskeln för känsligheten hos hypotalamus och hypofysen celler exponerade för kontrollen (på principen om återkoppling) kortisolnivåer i blodet, som enligt VI Mills (1996), i de inledande stadierna av sjukdomen leder till stimulering av syntesen av glukokortikoider från binjurebarken, medan bronkial fortskred astma - konsumtion av reservkapacitet av glukokortikoid funktion;
• Suppression av glukokortikoidfunktionen hos binjurarna på grund av långvarig behandling av patienter med glukokortikoidläkemedel.

Glukokortikoidinsufficiens bidrar till utvecklingen av inflammation i bronkierna, deras hyperreaktivitet och bronkospasm, leder till bildandet av kortikosberoende (kortikosberoende bronkialastma). Avgränsa kortikokänslig och kortikosistent cortexberoende bronkialastma.

Vid kortikoskänslig bronkial astma krävs små doser av systemiska eller inandade glukokortikoider för att uppnå eftergift och behålla det. Med kortikorresistent bronkialastma uppnås eftergift med stora doser systemiska glukokortikoider. På kortikorezistentnosti ska tro att i det fall då, efter en sju dagars behandlingskur med prednisolon vid 20 mg / dag av SPL ökar mindre än 15% jämfört med baslinjen.

Patogenes av den diszovariella formen av bronkial astma

Det är nu välkänt att många kvinnor lider av en kraftig försämring av bronkial astma (attackerna av kvävning förnyas och förvärras) före eller under menstruationen, ibland under menstruationens sista dagar. Effekten av progesteron och östrogener på bronchialtonus och tillståndet av bronkial patency är etablerad:

• progesteron stimulerar beta2-adrenerga receptorer i bronkierna och syntesen av prostaglandin E, som bestämmer bronkodilatoreffekten;
• östrogener hämmar aktiviteten hos acetylkolinesteras, ökar nivån av acetylkolin, som stimulerar acetylkolinreceptorerna i bronkierna och orsakar bronkospasm;
• östrogener stimulerar aktiviteten hos bägge celler, bronkial slemhinna och orsakar deras hypertrofi, vilket leder till hyperproduktion av slem och nedsatt bronkial patency;
• östrogener ökar frisättningen av histamin och andra biologiska ämnen från eosinofiler och basofiler, vilket medför utseende av bronkospasm;
• östrogener förbättrar syntesen av PgF2a, vilken har en bronkokonstriktor effekt;
• östrogener ökar förbindelsen med transortinplasma av kortisol och progesteron, vilket leder till en minskning av den fria fraktionen av dessa hormoner i blodet och följaktligen en minskning av deras bronkodilatoreffekt
• Östrogener minskar aktiviteten av beta-adrenerga receptorer i bronkierna.

Östrogener främjar således bronkokonstriktion, progesteron-bronchodilation.

Med disovarial patogenetisk variant av bronkial astma observeras en minskning av progesteronets blodnivå i menstruationscykelens II-fas och ökning av östrogen. Dessa hormonella förändringar leder till utveckling av bronkial hyperreaktivitet och bronkospasm.

Patogenes av uttalad adrenergisk obalans

Adrenergisk obalans - en kränkning av förhållandet mellan beta- och alfa-adrenoceptorer luftrör med övervikt av alfa-adrenoceptorer, vilket orsakar bronkkonstriktion. Patogenesen adrenerga obalans har ett värde av alfa blockad adrenoretsepgorov chuvsgvitelnosti och ökande alfa-adrenergiska receptorer. Utveckling adrenerga obalans kan orsakas av en medfödd brist beta2-adrenoceptor-systemet och adenylatcyklas-3', 5'-cAMP, och deras brott under inverkan av virusinfektion, allergisk sensibilisering, hypoxemi, förändringar i syra-bas balans (acidos), överdriven användning simpatomimegikov.

Patogenes av den neuro-psykiska varianten av bronchial astma

På neuropsykologiska patogena variant astma kan prata med när neuropsykologiska faktorer är orsaken till sjukdomen, och avsevärt bidra till dess försämringen och kronicitet. Psykoterapeutiska påfrestningar påverkar bronchiens ton genom det autonoma nervsystemet (det autonome nervsystemet i rollen för reglering av bronkialton). Under påverkan av psykomotionell stress ökar känsligheten hos bronkierna till histamin och acetylkolin. Vidare orsakar emotionell stress hyperventilation, stimulering av bronkiala irriterande receptorer plötslig djupt andetag, hosta, skratt, gråt, vilket leder till bronkial spasm reflex.

A. Yu. Lototsky (1996) identifierar 4 typer av den neuropsykologiska mekanismen för patogenesen av bronchial astma: hysterisk, neurasthenoid, psihastenopodobny, shunt.

I den hysteriska varianten är utvecklingen av en attack av bronchial astma ett visst sätt att locka uppmärksamhet hos andra och att bli av med ett antal krav, förhållanden, som patienten anser vara obehaglig och belastande för sig själv.

Med alternativet neurasthenopodobnom bildades intern konflikt på grund av inkonsekvens av patientens förmåga som person och ökade krav för sig själva (dvs. Ett slags ouppnåeligt ideal). I detta fall blir en attack av bronchial astma som en ursäkt för dess misslyckande.

Den psykastheniska varianten kännetecknas av det faktum att en attack av bronkial astma uppträder vid behov för att ta ett allvarligt, ansvarsfullt beslut. Patienter är samtidigt oroliga, oförmögna att fatta självständiga beslut. Utvecklingen av en astmaattack i denna situation lindrar patienten från en extremt svår och ansvarsfull situation för honom.

Shunt-versionen är typisk för barn och tillåter dem att undvika konfrontation med konflikter i familjen. Vid en konflikt mellan föräldrar leder utvecklingen av en astmaanfall i ett barn föräldrarna bort från att klargöra förhållandet, eftersom det väcker uppmärksamhet mot ett barns sjukdom, vilket samtidigt får maximal uppmärksamhet och oro för sig själv.

Patogenes av holtergisk variant

Kolinerga variant astma - denna form av sjukdomen som uppstår på grund av ökad vagal ton mot bakgrund av de kolinerga signalsubstansen rubbningar - acetylkolin. Denna patogenetiska variant observeras hos cirka 10% av patienterna. I blodet hos patienter med en ökning i nivån av acetylkolin och minskad acetylkolinesteras - ett enzym som inaktiverar acetylkolin; detta åtföljs av en obalans i det autonoma nervsystemet med en dominans av vagal ton. Det bör noteras att den höga nivån av acetylkolin i blodet har observerats i alla patienter med astma exacerbation, men hos patienter med kolinerga alternativ atsetilholinemiya sjukdomen mycket mer uttalad och vegetativa och biokemisk status (inklusive acetylkolinnivåer i blodet) är normal även i remission .

I den kolinerga varianten observeras också följande viktiga patogenetiska faktorer:

• ökar känsligheten hos effektorreceptorer av vagusnerven och kolinerga receptorer till mediatorer av inflammation och allergier med utvecklingen av bronkial hyperreaktivitet;
• excitation av Ml-kolinerga receptorer, vilket förbättrar pulsspridningen längs vagusnervans reflexbåg
• minskning av inaktionshastigheten för acetylkolin, dess ackumulation i blod och vävnader och överexcitation av den parasympatiska delen av det autonoma nervsystemet;
• en minskning av aktiviteten av M2-kolinerga receptorer (normalt hämmar de frisättning av acetylkolin från grenarna av vagusnerven), vilket bidrar till bronkokonstriktion;
• en ökning av antalet kolinerga nerver i bronkierna;
• ökad aktivitet av kolinerga receptorer i mastceller, slemhinnor och serösa celler i bronkialkörtlar, vilket åtföljs av uttalad överkänslighet - hypersekretion av bronkial slem.

Patogenesen av "aspirin" bronchial astma

"Aspirin" astma - en klinisk-patogenetisk variant astma orsakad av intolerans mot acetylsalicylsyra (aspirin) och andra NSAID. Incidensen av acetylsalicylsyra hos patienter med bronkial astma varierar från 9,7 till 30%.

Underliggande "aspirin" Astma är en kränkning av metabolismen av arakidonsyra under inflytande av aspirin och andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Efter administration av arakidonsyra membranceller på grund av aktivering av 5-lipoxigenas-path bildas leukotriener som orsakar bronkospasm. Samtidigt inhiberade cyklooxygenasvägen av arakidonsyrametabolismen, vilket minskar bildningen PGE (expanderar bronkerna) och ökning - PGF2 (narrows bronkerna). "Aspirin" astma orsakar aspirin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (indometacin, Brufen, Voltaren et al.), Baralginum, andra läkemedel, som inkluderar acetylsalicylsyra (Teofedrin, Citramonum, asfen, askofen), såväl som produkter som innehåller salicylsyra (gurka, citrus, tomater, olika bär) eller gula färgämnen (tartrazin).

Det finns också en signifikant roll av blodplättar i utvecklingen av "aspirin astma". Hos patienter med "aspirin" astma finns det en ökad aktivitet av blodplättar, vilket förvärras i närvaro av acetylsalicylsyra.

Aktivering av blodplättar åtföljs av ökad aggregering, en ökning av utsöndringen av serotonin och tromboxan från dem. Båda dessa ämnen orsakar utveckling av bronkospasm. Under påverkan av överdriven serotoninsekretion av bronkialkörtlar och ödem i ökningen av bronchial slemhinna, vilket bidrar till utvecklingen av bronkial obstruktion.

Primärt förändrad bronkialreaktivitet

Primär-modifierad bronkial reaktivitet - en klinisk-patogenetisk variant astma, inte är relaterade till de ovan angivna utföringsformer och kännetecknas av uppkomsten av attacker av andnöd under träning, inandning av kall luft, förändringar väder, hårda lukt.

Typiskt, bronkialastma attack, sker när kall luft är inhalerade irriterande och skarpa luktande ämnen på grund av exciterings extremt reaktiva irritativa receptorer. ökande betydelse har mezhepitelialnyh intervaller som underlättar passage därigenom av olika kemiska stimuli från luften, vilket orsakar degranulering av mastceller, vars utgång histamin, leukotriener och andra bronkospastiska substanser i utvecklingen av bronkial hyperreaktivitet.

Patogenes av astma fysisk ansträngning

Astma fysisk ansträngning - klinisk-patogenetiska variant astma, som kännetecknas av uppkomsten av astmatiska attacker påverkas submaximal motion; medan det inte finns tecken på allergier, infektioner eller störningar i det endokrina nervsystemet. VI Pytsky och medförfattare. (1999) visar att mer korrekt att tala inte om astma fysisk ansträngning, och "post-motion bronkospasm", eftersom den här versionen av Bron-hoobstruktsii sällan i isolering och det är som regel inte under och efter träning.

De huvudsakliga patogenetiska faktorerna för astma fysisk ansträngning är:

• hyperventilering under träning; på grund av hyperventilation, andningsförlust av värme och vätska uppstår, kylning av bronkial slemhinna utvecklas hyperosmolariteten hos de bronchiala sekretionerna; det finns också en mekanisk irritation av bronkierna;
• irritation av vagus nervens receptorer och ökning av sin ton, utveckling av bronkokonstriktion;
• degranulering av mastceller och basofiler med frisättning av mediatorer (histamin, leukotriener, kemotaktiska faktorer och andra) som orsakar spasmer och inflammation i bronkierna.

Förutom dessa mekanismer bronhokonstrikgornymi fungerar också bronkdilaterande mekanism - aktivering av det sympatiska nervsystemet och vschelenie adrenalin. Enligt S.Godfrey (1984), har motion två motsatta åtgärder som syftar till den glatta muskulaturen i bronkerna: bronkodilatation resulterar från aktivering av det sympatiska nervsystemet och hypercatecholaminemia och bronkokonstriktion resulterande frisättning av mediatorer från mastceller och basofiler. Under träning överväger sympatiska bronkodilatoreffekter. Men bronkdilaterande effekten kortvarig - 1-5 minuter, och strax efter utgången av lasten i förgrunden verkan av medlare och utvecklar bronkospasm. Cirka efter 15-20 minuter inaktiveras mediatorerna.

Med frigörande av mediatorer minskar mastcellerna dramatiskt deras förmåga att ytterligare isolera dem - mastcellernas refraktioner börjar. Halveringstiden för återhämtning av mastceller till syntesen av hälften av antalet mediatorer i dem är omkring 45 minuter, och den fullständiga försvinnandet av refraktoritet sker 3-4 timmar senare.

Patogenes av en autoimmun variant av bronchial astma

Autoimmun astma - en form av sjukdomen, som utvecklas som ett resultat av sensibilisering mot antigener av bronkopulmonell systemet. I regel är denna variant ett stadium av fortsatt progression och förvärring av loppet av allergisk och infektiös beroende bronkialastma. Patogenetiska mekanismer av dessa former förenas av autoimmuna reaktioner. Vid autoimmuna astma detekterade antikroppar (antinukleära, protivolegochnye till bronkial glatt muskulatur, beta-adrenoceptor bronkial muskel). Bildning av immunkomplex (autoantigen autoanitelo +) aktivering av komplement leder till skador bronkial immunokomplex (III typ av allergisk reaktion på cell- och Coombs) och beta-adrenergisk blockad.

Det är också möjligt utveckling av typ IV allergiska reaktioner - allergeninteraktion (själv-antigen) och sensibiliserade T-lymfocyter sekretiruyuschihlimfokiny med utveckling, slutligen, inflammation och bronkokonstriktion.

Bronkospasmmekanismer

Bronchernas muskulatur representeras av glatta muskelfibrer. I myofibriller är proteinkroppen actin och myosin närvarande; när de interagerar med varandra och bildar ett aktin + myosinkomplex reduceras bronkial-myofibriller-bronkospasmen. Bildningen av aktin + myosinkomplexet är endast möjligt i närvaro av kalciumjoner. I muskelcellerna, finns det en så kallad "kalcium pump" genom vilket är möjligt att flytta jonerna Ca ⁺⁺ från myofibriller i sarkoplasmatiska retiklet, vilket resulterar i expansionen (relaxation) bronk. Arbetet med "kalciumpumpen" regleras av koncentrationen av två intracellulära nukleotider som verkar antagonistiskt:

• cykliskt adenosinmonofosfat (cAMP), som stimulerar det omvända flödet av Ca ⁺⁺ från myofibrillar och sarkoplasmatiska retiklet i samband med det, inhiberade därmed aktiviteten av kalmodulin kan inte bildas komplex + aktin, myosin, och slappnar bronkial;
• cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP) kotoryyingibiruet arbete "kalciumpump" och återlämnande av Ca ⁺⁺ från sarkoplasmatiska retiklet i myofibrer, vilket ökar aktiviteten av kalmodulin leverans Ca ⁺⁺ till aktin och myosin, aktin + komplex som bildas myosin, inträffar bronkkontraktion.

Således beror tonen i den bronchiala muskulaturen på tillståndet av cAMP och cGMP. Detta förhållande regleras neurotransmittorer (neurotransmittorer) autonoma nervsystemet aktivitet av de receptorer på membranet hos bronkiala glatta muskelceller och enzymer adenylatcyklas och guanylatcyklas, vilket stimulerar bildningen respektive av cAMP och cGMP.

Det autonoma nervsystemets roll vid reglering av bronkialtonus och utveckling av bronkospasm

Vid reglering av bronkialtonus och utveckling av bronkospasm spelar följande delar av det autonoma nervsystemet en viktig roll:

• kolinergt (parasympatiskt) nervsystem;
• adrenergt (sympatiskt) nervsystem;
• icke-adrenergt noncholinergiskt nervsystem (NANH).

Rollen av det kolinerga (parasympatiska) nervsystemet

Den vandrande nerven spelar en stor roll i utvecklingen av bronkospasm. Vid ändelser av vagusnerven släpps signalsubstansen acetylkolin, som växelverkar med den relevanta kolinerga (muskarina) -receptorer, aktiverar sålunda guanylatcyklas, och glatt muskulatur kontraktion inträffar, utveckla bronkokonstriktion (den mekanism som beskrivs ovan). Den bronkokonstriktion som orsakas av vagusnerven är av största vikt för de stora bronkierna.

Det adrenerga (sympatiska) nervsystemet

Det är känt att i en person sympatiska nervfibrer inte är bestämda i bronkiets släta muskler detekteras deras fibrer i bronchernas kärl och körtlar. De neurotransmitteradrenerala (sympatiska) nerverna är norepinefrin, bildad i adrenerga synapser. Adrenerga nerver kontrollerar inte direkt bruskens smidiga muskulatur. Det anses allmänt att katekolaminerna som cirkulerar i blodet - adrenomimetika (norepinefrin och epinefrin bildade i binjurarna) spelar en viktig roll vid reglering av bronkialton.

De utövar sitt inflytande på bronkierna genom alfa- och beta-adrenoreceptorerna.

Aktivering av alfa-adrenerga receptorer orsakar följande effekter:

• minskning av glatt muskler i bronkierna;
• reduktion av hyperemi och ödem i bronkial slemhinna
• minskning av blodkärl.

Aktivering av beta2-adrenerga receptorer leder till:

• avkoppling av bronkiets glatta muskler (genom en ökning av aktiviteten av adenylatcyklas och en ökning av cAMP-produktion, såsom angivits ovan);
• ökat mucociliärt clearance;
• utvidgningen av blodkärl.

Tillsammans med vikten av adrenerga mediatorer i bronkial dilatation är avgörande egenskap hos adrenerga nervsystemet för att inhibera presynaptisk frisättning av acetylkolin, och därigenom förhindra det vagala (kolinergisk) Reduktion bronk.

Roll av icke-adrenerärt neuinergt nervsystem

Bronkerna tillsammans med kolinerg (parasympatisk) och adrenerg (sympatiska) nervsystemet det finns en icke-adrenerga icke-kolinerga nervsystemet (NANC), som är en del av det autonoma nervsystemet. NANC nervfibrer-är en del av vagusnerven och släppa ett antal neurotransmittorer som påverkar genom aktivering av receptorerna på bronkiala tonen muskler.

Bronchial receptorer	Effekt på bruskens smidiga muskler
Receptorer för stretching (upphetsad med djupt andetag)	bronkutvidgning
Irritationsreceptorer (huvudsakligen i stora bronkier)	bronkokonstriktion
Kolinerga receptorer	bronkokonstriktion
Beta2-adrenerga receptorer	bronkutvidgning
Alfa-adrenerge receptorer	bronkokonstriktion
H1-histaminreceptorer	bronkokonstriktion
VIP receptorer	bronkutvidgning
Peptid-histidin-metioninreceptorer	bronkutvidgning
Neuropeptid P-receptorer	bronkokonstriktion
Neurokinin A-receptorer	bronkokonstriktion
Neurokinin B-receptorer	bronkokonstriktion
Receptorer för kalcitoninliknande peptider	bronkokonstriktion
Leukotrienreceptorer	bronkokonstriktion
PgD2- och PgF2a-receptorer	bronkokonstriktion
PgE-receptorer	bronkutvidgning
FAT-receptorer (receptorer för faktoraktiverande blodplättar)	bronkokonstriktion
Serotonerga receptorer	bronkokonstriktion
Adenosinreceptorer av den första typen	bronkokonstriktion
Adenosinreceptorer av den andra typen	bronkutvidgning

Tabellen visar att den viktigaste bronkodilatormediatorn i NANH-systemet är vasoakchial tarmpolypeptiden (VIP). Den bronkodilaterande effekten av VIP realiseras genom att höja nivån av cAMP. Murray (1997) och Gross (1993) försämrar förordningen på NANH-systemets nivå det viktigaste vid utvecklingen av bronkial obstruktion syndrom.