Övervakning och utredning av vaccinationskomplikationer

Övervakning av komplikationer efter vaccination (PVO) är ett system för kontinuerlig övervakning av säkerheten hos MIBP under deras praktiska användning. Målen med övervakningen är också att fastställa arten och frekvensen av komplikationer efter vaccination för varje läkemedel och faktorer som bidrar till utvecklingen av komplikationer efter vaccination. WHO anser att utredning av komplikationer efter vaccination är ett sätt att öka allmänhetens förtroende för vaccination och öka dess täckning av befolkningen.

Likheten mellan många biverkningar av vaccination och patologi som inte är relaterad till vaccinationer, och dess okritiska bedömning misskrediterar vaccinationsprogrammen. Men för att identifiera okända komplikationer efter vaccinationer är det viktigt att ta hänsyn till ovanliga typer av patologi under perioden efter vaccination. Således avbröts användningen av det sorberade inaktiverade flytande vaccinet mot fästingburen encefalit i Ryssland år 2000 på grund av allergiska reaktioner.

WHO rekommenderar primär registrering av alla biverkningar under perioden efter vaccination med efterföljande avkodning av deras eventuella samband med immunisering. Alla dödsfall, alla fall av sjukhusvistelse och alla andra tillstånd som läkare eller befolkningen misstänker har samband med vaccination registreras också. Övervakningen omfattar flera på varandra följande steg:

• övervakning av säkerheten hos inhemska och importerade MIBP:er genom att identifiera biverkningar efter deras användning;
• epidemiologisk undersökning och dataanalys, justeringar och andra åtgärder;
• slutlig bedömning; fastställande av faktorer som bidrog till komplikationer efter vaccination.

Övervakning av komplikationer efter vaccination utförs på distrikts-, stads-, regional-, territoriell- och republikansk nivå, inom hälso- och sjukvårdsorganisationer av alla typer av ägarskap. Det är nödvändigt att fastställa vilka som är ansvariga för övervakningen och informera primärvårds- och sjukhuspersonal om detta, till vilka patienter vänder sig under dagarna och veckorna efter vaccinationen. Det är viktigt att informera föräldrar till vaccinerade barn och vuxna om de tillstånd för vilka de bör söka hjälp. Kvaliteten på övervakningen bedöms med hänsyn till registreringens aktualitet, fullständighet och noggrannhet, effektiviteten i den epidemiologiska undersökningen, effektiviteten i de vidtagna åtgärderna och avsaknaden av en negativ inverkan på befolkningstäckningen med vaccinationer.

Komplikationer efter vaccination inkluderar allvarliga och/eller ihållande hälsoproblem:

1. Anafylaktisk chock.
2. Allvarliga generaliserade allergiska reaktioner (återkommande angioödem - Quinckes ödem, Stevens-Johnsons syndrom, Lyells syndrom, serumsjuka, etc.).
3. Encefalit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Övervakningskomplikationer efter vaccination

1. Vaccinassocierad polio.
2. Lesioner i centrala nervsystemet med generaliserade eller fokala kvarvarande manifestationer som leder till funktionsnedsättning: encefalopati, serös meningit, neurit, polyneurit, samt med kliniska manifestationer av konvulsivt syndrom.
3. Generaliserad infektion, osteit, osteit, osteomyelit orsakad av BCG.
4. Kronisk artrit orsakad av röda hundvaccin.

Biverkningar under perioden efter vaccination som rekommenderas av WHO för registrering och övervakning

Lokala reaktioner:

• abscess vid injektionsstället: bakteriell, steril;
• lymfadenit, inklusive purulent;
• svår lokal reaktion: svullnad utanför leden, smärta och rodnad i huden i mer än 3 dagar eller behov av sjukhusvistelse.

Biverkningar från centrala nervsystemet:

• akut slapp förlamning: all akut slapp förlamning, inklusive VAP, Guillain-Barrés syndrom (förutom isolerad ansiktsnervspares);
• encefalopati: anfall med nedsatt medvetandegrad i 6 timmar eller mer och/eller betydande beteendeförändringar i 1 dag eller mer;
• encefalit som uppstår inom 1–4 veckor efter vaccination: samma tecken som vid encefalopati + CSF-pleocytos och/eller virusisolering;
• hjärnhinneinflammation;
• kramper: utan fokala tecken - feber och afeber.

Andra biverkningar:

• allergiska reaktioner: anafylaktisk chock, anafylaktisk reaktion (laryngospasm, angioödem, urtikaria), hudutslag;
• artralgi: ihållande, övergående;
• generaliserad BCG-infektion;
• feber: mild (upp till 38,5°), svår (upp till 40,0°) och hyperpyrexi (över 40,0°);
• kollaps: plötslig blekhet, muskelatoni, medvetslöshet - 1:a dagen;
• osteit/osteomyelit: efter BCG efter 6–16 månader;
• långvarigt gråt/skrik: mer än 3 timmar;
• sepsis: med frisättning av patogenen från blodet;
• toxiskt chocksyndrom: utvecklas inom några timmar och är dödligt inom 24–48 timmar;
• andra allvarliga och ovanliga sjukdomar inom 4 veckor efter vaccination, inklusive alla fall av dödsfall i frånvaro av andra orsaker.

Information om komplikationer efter vaccination omfattas av statlig statistisk redovisning. När diagnosen komplikationer efter vaccination fastställs, en komplikation efter vaccination misstänks eller en ovanlig reaktion uppstår, är läkaren (sjukvårdaren) skyldig att ge patienten hjälp, inklusive snabb sjukhusinläggning. Han/hon måste också registrera detta fall i ett särskilt registreringsformulär eller i registreringsloggen för infektionssjukdomar (blankett 060/u) på särskilt avsedda blad i journalen (med efterföljande förtydliganden).

Lista över sjukdomar som omfattas av registrering, utredning och information till högre myndigheter inom statens sanitära och epidemiologiska övervakning

Diagnos	Tid efter administrering av vacciner:
	DPT, ADS, andra inaktiverade vacciner och MIP:er	Mässling, påssjuka och andra levande vacciner
Abscess vid injektionsstället	Upp till 7 dagar
Anafylaktisk chock, reaktion, kollaps	De första 12 timmarna
Generaliserat utslag, erythema multiforme exsudativt, Quinckes ödem, Lyells syndrom, andra allvarliga allergiska reaktioner	Upp till 3 dagar
Serumsjuka syndrom	Upp till 15 dagar
Encefalit, encefalopati, encefalomyelit, myelit, neurit, polyradikuloneurit, Guillain-Barrés syndrom	Upp till 10 dagar	5–30 dagar
Serös hjärnhinneinflammation	10–30 dagar
Afebrila anfall	Upp till 7 dagar	Upp till 15 dagar
Akut myokardit, akut nefrit, trombocytopen purpura, agranulocytos, hypoplastisk anemi, systemiska bindvävssjukdomar, artrit	Upp till 30 dagar
Plötslig död, andra dödliga fall tidsmässigt relaterade till vaccinationer	Upp till 30 dagar
Vaccinassocierad polio:
hos vaccinerade	Upp till 30 dagar
I kontakt med en vaccinerad person	Upp till 60 dagar
Komplikationer efter BCG-vaccinationer: lymfadenit, inklusive regional, keloidärr , osteit och andra generaliserade former av sjukdomar	Inom 1,5 år

Alla uppgifter matas in i den nyföddes utvecklingshistorik (blankett 097/u) eller barnets (blankett P2/u), barnets journal (blankett 026/u), öppenvårdspatientens (blankett 025-87), inneliggande patients (blankett 003-1/u), jourkortet för akutvård (blankett 10/u) eller den person som söker vård mot rabies (blankett 045/u) samt vaccinationsintyget (blankett 156/u-93). Högre myndigheter informeras inte om isolerade fall av okomplicerade svåra lokala (ödem, hyperemi >8 cm) och allmänna (temperatur >40°, feberkramper) reaktioner, såväl som milda manifestationer av hud- och luftvägsallergier.

Läkaren (sjukvårdaren) är skyldig att omedelbart informera den medicinska institutionens chefsläkare om diagnosen (misstanken om) PVO. Den senare skickar, inom 6 timmar efter att diagnosen har fastställts, information till Rospotrebnadzors stads- (distrikts-) centrum och ansvarar för att journalerna är fullständiga, noggranna och aktuella.

Rospotrebnadzors territoriella centrum skickar en nödanmälan om komplikationer efter vaccinationer till Rospotrebnadzor-centret i den ryska federationens enhet den dag informationen tas emot, tillsammans med batchnumret, under vars användning frekvens av allvarliga reaktioner är högre än fastställt.

Om en ovanlig reaktion (komplikation, chock, dödsfall) upptäcks efter användning av MIBP, skickar centret i den ryska federationens konstituerande enhet en preliminär oplanerad rapport till Rospotrebnadzor i Ryska federationen. Den slutliga rapporten lämnas in senast 15 dagar efter att undersökningen är avslutad. Undersökningsrapporten för varje fall av en ovanlig reaktion, både den som kräver och den som inte kräver sjukhusvistelse (i det första fallet med en kopia av sjukdomshistorien), skickas till LA Tarasevichs statliga utredningskommitté (se nedan), som dessutom kan begära medicinsk dokumentation, och vid dödlig utgång - en obduktionsrapport, histologiska preparat, blockader och ett formalinarkiv. Information om läkemedlets batch skickas också till den statliga utredningskommittén när dess reaktogenicitet överstiger de gränser som anges i bruksanvisningen. Undersökningsrapporter om komplikationer efter BCG skickas också till Republikanska centret för BCG-komplikationer till BCG-M.

Utredning av komplikationer efter vaccination

Klinisk analys

Varje fall av misstänkta komplikationer efter vaccinationer som krävt sjukhusvistelse, samt slutat med dödsfall, måste utredas av en specialistkommission som utsetts av chefsläkaren vid Rospotrebnadzor-centret i den ryska federationens konstituerande enhet.

Det finns inga patognomoniska symtom som skulle göra det möjligt för oss att entydigt betrakta ett fall som en komplikation efter vaccination. Alla symtom kan orsakas av en infektiös eller icke-infektiös sjukdom som sammanföll med vaccinationen, och som den måste differentieras mot med alla tillgängliga metoder.

De flesta dödsfall orsakas inte av komplikationer efter vaccinationer, utan av sjukdomar som kunde ha botats med korrekt diagnos. Här är kliniska kriterier som är användbara vid utredning av komplikationer efter vaccinationer:

• allmänna reaktioner med förhöjd temperatur och feberkramper vid administrering av DPT, ADS och ADS-M uppträder senast 48 timmar efter vaccination;
• Reaktioner på levande vacciner (förutom omedelbara allergiska reaktioner under de första timmarna efter vaccination) får inte uppstå tidigare än den fjärde dagen och mer än 12–14 dagar efter administrering av mässling, 36 dagar efter administrering av OPV och 42 dagar efter påssjukevaccin och tricykliska vacciner;
• Meningeala fenomen är karakteristiska för komplikationer endast efter administrering av påssjukevaccinet;
• Encefalopati är inte typiskt för påssjuka- och poliovacciner och toxoider; det förekommer extremt sällan efter DPT, möjligheten att utveckla encefalit efter vaccination efter DPT förnekas för närvarande;
• Diagnosen av encefalit efter vaccination kräver först och främst uteslutning av andra sjukdomar som kan uppstå med allmänna cerebrala symtom;
• Ansiktsnervsneurit (Bells pares) är inte en komplikation av vaccination;
• omedelbara allergiska reaktioner utvecklas senast 24 timmar efter någon typ av immunisering, och anafylaktisk chock senast 4 timmar;
• tarm-, njursymtom, hjärt- och andningssvikt är inte typiska för vaccinationskomplikationer;
• katarralsyndrom kan vara en specifik reaktion endast på mässlingsvaccination - om det inträffar inom 5-14 dagar efter vaccinationen;
• artralgi och artrit är endast karakteristiska för röda hund-vaccination;
• Lymfadenit orsakad av BCG uppstår oftast i samband med vaccinationen, lymfkörteln är vanligtvis smärtfri och hudens färg över lymfkörteln är vanligtvis oförändrad.

För BCG-osteit är den typiska åldern 6-24 månader, sällan äldre, lesionen ligger på gränsen mellan epifysen och diafysen, lokal ökning av hudtemperaturen utan hyperemi - "vit tumör", svullnad av närmaste led, atrofi av extremiteternas muskler.

Betydande hjälp kan erhållas från den sjuka personen eller dennes föräldrar: om dennes hälsotillstånd före vaccinationen, tidpunkten för uppkomsten och arten av de första symtomen och deras dynamik, arten av reaktioner på tidigare vaccinationer, etc.

Vid utredning av eventuella komplikationer efter vaccination är det nödvändigt att fråga distributionsställena för den annonserade serien om ovanliga reaktioner på dess användning och antalet vaccinerade (eller använda doser). Det är också nödvändigt att analysera vårdöverklagandena för 80-100 vaccinerade med denna serie (inom 3 dagar för inaktiverade vacciner, för levande virala vacciner administrerade parenteralt inom 5-21 dagar).

Vid utveckling av neurologiska sjukdomar är virologisk och serologisk testning för IgM-antikroppar viktig, liksom parade serum (det första - så tidigt som möjligt, och det andra - efter 2-4 veckor) för influensavirus, parainfluensa, herpes simplexvirus, herpesvirus typ 6, enterovirus (inklusive Coxsackie, ECHO), adenovirus, fästingburen encefalitvirus (i den endemiska zonen under vår-sommarperioden). Vid lumbalpunktion bör även cerebrospinalvätska (inklusive sedimentceller) testas för vaccinvirus (vid vaccinationer med levande vacciner). Materialet ska levereras till virologilaboratoriet fryst eller vid temperaturen av smältande is.

Vid serös meningit som utvecklats efter vaccination mot påssjuka eller misstänkt VAP, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt indikationen enterovirus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Utredning av dödliga fall under perioden efter vaccination

Processer i perioden efter vaccination som leder till dödliga utgångar kräver en särskilt detaljerad undersökning för att fastställa de verkliga dödsorsakerna. Vaccination, liksom införandet av andra MIBP:er, kan vara en provocerande faktor som leder till manifestation av en latent sjukdom, dekompensation av en kronisk process och även förvärring av akut respiratorisk infektion (ARI) i perioden efter vaccination.

Diagnosen "postvaccinationsencefalit", som var vanlig tidigare, har aldrig bekräftats genom patologisk undersökning (förutom i fall av infektiös-allergisk encefalit efter administrering av rabiesvaccinet "Fermi" med en kvarvarande mängd levande fixerat rabiesvirus). Moderna rabiesvacciner leder inte till sådana komplikationer.

Hos barn som vaccinerats under prodromalperioden för akuta luftvägsinfektioner, tarminfektioner och medfödda tröga infektioner kan akuta tillstånd med hemodynamiska störningar i centrala nervsystemet uppstå efter vaccination, orsakade av deras generalisering (influensa, herpes, Coxsackie A och B, ECHO-virus, salmonellos, meningokockemi, etc.). Allvarliga former av postvaccinationspatologi kan uppstå mot bakgrund av immunbristtillstånd, lesioner i det endokrina systemet (till exempel nesidioblastos) och tumörer i centrala nervsystemet (gliom och gliomatos i hjärnstammen).

En annan diagnos som ofta ställs vid dödsfall efter vaccination är "anafylaktisk chock", vilket också extremt sällan bekräftas vid upprepad undersökning. Hos vuxna upptäcks ibland sällsynta sjukdomar med dödlig utgång, såsom hjärtmuskelmyom, vilket ledde till döden under det första dygnet efter administrering av ADS-AM-toxoid.

Studie av sektionsmaterial

Att utföra en obduktion

Analys av obduktionsdata möjliggör upprättande av en plan för vidare undersökning. Många års erfarenhet av att utreda dödliga utgångar har visat att histologisk undersökning är den viktigaste för att ställa en diagnos och fastställa dödsorsakerna. Därför bör insamlingen av material för histologisk undersökning vara så fullständig som möjligt och inkludera organ som vanligtvis inte tas för mikroskopi (organ i det endokrina systemet, benmärg, lymfkörtlar, inklusive regionala vid injektionsstället, tonsiller, hud och subkutan vävnad med angränsande muskler vid injektionsstället, alla delar av matsmältningsorganen, inklusive blindtarmen, de viktigaste delarna av det centrala nervsystemet, inklusive ependym och koroidplexus i tredje kammaren, den centrala delen och det nedre hornet i laterala kamrarna; det senare är särskilt viktigt vid utredning av fall i samband med vaccination mot mässling och påssjuka för att utesluta ependymatit och plexit specifikt för dessa infektioner.

Organ undersökta för förekomst av viralt antigen

Infektion	Organ för forskning
Influensa, parainfluensa, adeno-, RS-virus	Lungor, bronker, paratrakeala och peribronkiala lymfkörtlar, pia mater
Coxsackie B	Myokardiet (vänster kammare, papillärmuskel), hjärnan, diafragman, tunntarmen, levern
Coxsackie A	Hjärnvävnad, pia mater
Herpes typ I	Myokard, lever, hjärna
Mässling	Luftstrupe, bronker, lungor, centrala nervsystemet, pia mater
Påssjuka	Luftstrupe, bronker, lungor, pia mater, hjärna, ependym i hjärnventriklarna
Fästingburen encefalit	Hjärna och ryggmärg
Polio	Ryggmärg
Hepatit B	Lever
Rabies	Ammons horn, hjärnstam
EKOT - viralt	Myokard, lever, hjärna

Histologisk undersökning

Fixering. Den optimala storleken på bitarna är 1,5 x 1,5 cm, fixeringsmedlet är 10 % formalinlösning. Hjärnan och ryggmärgen fixeras separat, förhållandet mellan bitarnas volym och mängden fixeringsmedel är inte mindre än 1:2. Fixerade organbitar som skickas för upprepad undersökning till LA Tarasevich State Institute of Cardiology and Surgery ska numreras och märkas, antal och typer av organ ska noteras i den bifogade dokumentationen.

Beredning av histologiska prover. Paraffin- eller celloidinsnitt färgas med hematoxylin och eosin; vid CNS-lesioner färgas de också enligt Nissl; andra metoder används vid behov.

Virologisk undersökning (ELISA). Immunofluorescensundersökning (ELISA) utförs genom att ta bitar av icke-fixerade organ omedelbart efter obduktion. ELISA-preparat är avtryck eller utstryk av organ på ett rent, väl avfettat objektglas. Närvaron av ett viralt antigen i vävnaderna indikerar möjligheten till infektion; ELISA-resultaten jämförs med patomorfologiska data för att ställa en slutgiltig diagnos. Om möjligt tas även material för PCR och andra tillgängliga metoder.

För differentialdiagnostik av rabies undersöks dessutom vävnaderna i Ammons horn, trigeminusganglion (beläget under dura mater på tinningbenets pyramid) och submandibulär spottkörtel. Fixering och bearbetning av materialet beskrivs i särskilda instruktioner. Express ELISA-diagnostik är obligatorisk: rabiesvirusantigenet detekteras både med direkta och indirekta färgningsmetoder, företrädesvis på kryostatsektioner. Antigenet detekteras i neuronernas cytoplasma och utanför cellerna längs ledningsvägarna. I andra cellulära element: glia, kärl etc. finns ingen glöd.

Histologisk undersökning av preparaten, diagnos och förberedelse av epikrisen utförs på den avdelning där obduktionen utfördes. En kopia av obduktionsprotokollet, resultaten av den histologiska och virologiska undersökningen, formalinarkivet, paraffinblock och färdiga histologiska preparat skickas till LA Tarasevich State Scientific Institution of Cardiology, som skickar en slutsats om de utförda studierna till den institution där obduktionen utfördes och till Rospotrebnadzor Center i den ryska federationen.

Kontroll av skadeserier

Beslutet om vidare användning av den begärda satsen av MIBP eller dess upprepade kontroll fattas av LA Tarasevichs statliga inspektion för medicinska och biologiska produkter. För att kontrollera läkemedlet i satsen som orsakade komplikationer efter vaccinationer skickas följande till statliga inspektionen för medicinska och biologiska produkter: inaktiverade vacciner och toxoider - 50 ampuller; mässling- och påssjukevacciner - 120 ampuller; poliovaccin - 4 ampuller; rabiesvaccin - 40 ampuller, BCG-vaccin - 60 ampuller; tuberkulin - 10-20 ampuller; antitetanus-, antidifteri- och andra serum - 30 ml.

Slutgiltig slutsats om utredningsmaterialet

Registrering av komplikationer efter vaccinationer, granskning av material, begäran om saknade data, inlämning av sammanfattande data om PVO till Rospotrebnadzor utförs av LA Tarasevich State Institute of Investigation. Den slutliga slutsatsen i varje fall som krävt sjukhusvistelse eller slutat med dödsfall fattas av kommissionen för granskning av komplikationer efter vaccinationer vid Rospotrebnadzor i Ryssland. Allt material från LA Tarasevich State Institute of Investigation lämnas in till kommissionen senast 15 dagar efter att utredningen avslutats, oavsett om det finns eller inte finns ett samband med vaccination. Rospotrebnadzor skickar kommissionens slutsats till den federala byrån för socialt skydd av befolkningen, och för utländska läkemedel - till företagens representationskontor.