Överdriven järnackumulering och leverskada

Fibros och skador på leverceller är direkt relaterade till deras järninnehåll. Skadans art beror inte på orsaken till järnansamlingen, vare sig det är ärftlig hemokromatos eller frekventa blodtransfusioner. Fibros är mest uttalad i de periportala zonerna – de platser där järnavsättningen dominerar. Att utfodra råttor med järnkarbonyl leder till kronisk leverskada och fibros.

När järnreserverna är små lagras det som ferritin. När det finns ett överskott av järn i cellen deponeras det som hemosiderin.

Borttagning av järn genom åderlåtning eller administrering av kelatorer leder till en förbättring av patienternas tillstånd och biokemiska indikatorer på leverfunktionen, samt en minskning eller förebyggande av dess fibros.

Det finns flera möjliga mekanismer för järnets skadliga effekt på levern. Under järnets inverkan ökar lipidperoxidationen av organellmembran, vilket leder till störningar i lysosomers, mitokondriers och mikrosomers funktion, och en minskning av aktiviteten hos mitokondriellt cytokrom C-oxidas. Lysosommembranens stabilitet störs genom frisättningen av hydrolytiska enzymer i cytosolen. Djurförsök har visat att järnöverbelastning leder till aktivering av leverns stellatceller (lipocyter) och ökad syntes av typ I-kollagen. För närvarande studeras mekanismerna för stellatcellsaktivering. Administrering av antioxidanter till djur förhindrar leverfibros, trots järnöverbelastning.

Andra sjukdomar i samband med ökad järnansamling

Transferrinbrist

Ett fall beskrivs där ett barn med överdriven järnansamling saknade detta järnbindande protein. Hematologiska förändringar överensstämde med allvarlig järnbrist, medan vävnaderna innehöll överskott av järn. Föräldrarna var heterozygota och barnet var homozygot.

Järnöverskott orsakat av cancer

Man tror att primär bronkialcancer, som producerar onormalt ferritin, kan orsaka överskott av järnavsättning i levern och mjälten.

Porphyria cutanea tarda

Orsaken till ökat järninnehåll i levern vid sen kutan porfyri anses vara dess kombination med heterozygositet för hemokromatosgenen.

Erytropoietisk sideros

Sideros kombineras med en extremt hög nivå av erytropoes. Benmärgshyperplasi kan på något sätt leda till absorption av överskott av järn i tarmslemhinnan, vilket fortsätter även med betydande järnreserver. Järn deponeras initialt i makrofagerna i det retikuloendoteliala systemet, sedan i de parenkymativa cellerna i levern, bukspottkörteln och andra organ.

Således kan sideros utvecklas vid sjukdomar som åtföljs av kronisk hemolys, särskilt vid beta-talassemi, sicklecellanemi, ärftlig sfärocytos och ärftlig dyserytropoetisk anemi. Riskgruppen inkluderar även patienter med kronisk aplastisk anemi. Utveckling av sideros är möjlig även hos patienter som lider av en mild form av sideroblastanemi och inte får blodtransfusioner.

Sideros förvärras av blodtransfusioner, eftersom järn som tillförs med blodet inte kan elimineras från kroppen. Kliniska tecken på sideros uppträder efter transfusion av mer än 100 enheter blod. Felaktigt ordinerad järnbehandling ökar siderosen.

Sideros kännetecknas kliniskt av ökad hudpigmentering och hepatomegali. Hos barn är tillväxt och utveckling av sekundära sexuella egenskaper långsammare. Leversvikt och uppenbar portalhypertension är sällsynta. Fasteglukosnivåerna ökar, men kliniska tecken på diabetes utvecklas extremt sällan.

Även om relativt lite järn deponeras i hjärtat, är hjärtmuskelskador den viktigaste faktorn för prognosen, särskilt hos små barn. Hos barn börjar symtomen när 20 g järn (100 enheter blodtransfusion) ackumuleras i kroppen; när 60 g ackumuleras är dödsfallet till följd av hjärtsvikt sannolik.

Behandling av sideros är svår. Behovet av blodtransfusioner minskar efter splenektomi. Det är nästan omöjligt att hitta en välbalanserad kost med lågt järninnehåll. Subkutan administrering av 2–4 g deferoxamin i den främre bukväggen i 12 timmar med hjälp av en bärbar sprutpump är effektivt. På grund av den höga kostnaden är denna behandling dock endast tillgänglig för ett fåtal barn med hemoglobinopatier. Möjligheten till behandling med orala järnkelatorer har studerats experimentellt.

Bantu sideros

Detta tillstånd förekommer hos svarta i Sydafrika som äter gröt fermenterad i en sur miljö i järngrytor. Sura livsmedel och undernäring ökar järnupptaget. I landsbygdsområden i Afrika söder om Sahara förekommer sideros fortfarande på grund av traditionen att dricka öl bryggt i stålkärl. Studier har visat att både genetiska (icke-HLA) och miljöfaktorer påverkar graden av järnöverskott hos dessa patienter.

Alkoholisk cirros

Ökad järnavsättning i levern beror på många faktorer. En av de vanligaste faktorerna är proteinbrist. Ökat intestinalt järnupptag ses hos patienter med levercirros oavsett dess etiologi. Vid cirros med uttalade portosystemiska kollateraler är järnupptaget något förhöjt.

Alkoholhaltiga drycker, särskilt vin, innehåller stora mängder järn. Kronisk pankreatit, som utvecklas vid alkoholism, främjar tydligen ökat järnupptag. Järnöverbelastning kan också orsakas av järnhaltiga läkemedel och hemolys, medan gastrointestinal blödning minskar den.

Järnackumulering når sällan den grad som är karakteristisk för ärftlig hemokromatos. Vid alkoholisk cirros utvecklas järnbrist strax efter upprepad åderlåtning, vilket indikerar endast en måttlig ökning av dess ackumulering i kroppen. Histologiskt detekteras tecken på alkoholism i levern tillsammans med järnavsättning. Bestämning av leverns järnindex gör det möjligt att skilja tidig hemokromatos från alkoholisk sideros. Tillkomsten av diagnostiska metoder baserade på genetisk analys kommer att bidra till att fastställa att vissa patienter med alkoholisk leversideros kan vara heterozygoter för ärftlig hemokromatos.

Sideros på grund av portokaval shunting

Efter applicering av en portosystemisk shunt, såväl som vid spontan utveckling av portosystemiska anastomoser, är snabb ansamling av järn i levern möjlig. Shunting är troligen orsaken till den ökade svårighetsgraden av sideros, som ofta observeras vid cirros.

Hemodialys

Betydande järnöverbelastning av levern och mjälten under hemodialysbehandling kan orsakas av blodtransfusioner och hemolys.

Bukspottkörtelns inverkan på järnmetabolismen

Vid experimentella skador på bukspottkörteln, såväl som hos patienter med cystisk fibros och kronisk förkalkningsbenägen pankreatit, fann man ökat absorption och ackumulering av järn; hos patienter med cystisk fibros ökade absorptionen av oorganiskt järn, men inte järn bundet till hemoglobin. Detta tyder på närvaron av en faktor i pankreassekretionen som kan minska järnabsorptionen.

Hemokromatos hos nyfödda

Neonatal hemokromatos är en mycket sällsynt, dödlig sjukdom som kännetecknas av utveckling av leversvikt under fosterperioden, järnöverbelastning i levern och andra parenkymativa organ. Frågan om detta beror på en primär järnackumuleringssjukdom eller är resultatet av någon annan leversjukdom som fysiologiskt redan är mättad med järn, är fortfarande oklar. Neonatal hemokromatos är inte relaterad till ärftlig hemokromatos.

Kronisk viral hepatit

Nästan hälften av patienterna med kronisk hepatit B och C har förhöjda järnmättnadsnivåer av transferrin och/eller serumferritin. För närvarande är den enda tillförlitliga metoden för att diagnostisera ärftlig hemokromatos leverbiopsi, vilket möjliggör detektion av järnavsättning och bestämning av leverns järnindex. Med högt järninnehåll i levern minskar effektiviteten av behandling med interferon-a för kronisk hepatit C. Att fastställa lämpligheten av åderlåtning för att förbättra behandlingseffektiviteten kräver prospektiva studier.

Alkoholfri steatohepatit

Parametrar för järnmetabolism i plasma var förändrade hos 53 % av de med alkoholisk steatohepatit, men ingen av dem hade hemokromatos enligt nattjärnindex.

Överdriven järnansamling i samband med aceruloplasminemi

Aceruloplasminemi är ett mycket sällsynt syndrom som orsakas av en mutation i ceruloplasmingenen och åtföljs av överskott av järnavsättning, främst i hjärnan, levern och bukspottkörteln. Patienter utvecklar extrapyramidala störningar, cerebellär ataxi och diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]