Orsaker till ryggsmärta

Ryggsmärta kan vara resultatet av någon retroperitoneal sjukdom (duodenalsår, aortaaneurysm, bukspottkörtelcancer; ofta är smärtan lokaliserad i ländryggen, men rörelserna i ryggen är fullständiga och orsakar inte smärta!). Andra orsaker kan inkludera en ryggradstumör; infektion; smärta i samband med spondylos eller orsakad av mekaniska faktorer; sjukdom i intervertebral disk, spondylartrit, osteoporos, osteomalaci.

De främsta orsakerna till ryggsmärtor är:

1. Degenerativa och strukturella - osteokondros, spondylos, spondyloartros, skada och herniering av intervertebralskivor, medfödda eller förvärvade till följd av en patologisk fraktur spondylolistes (förskjutning av kotkroppen i förhållande till den intilliggande kotan), spondylolys (defekt i den interartikulära delen av kotbågen i form av ett ensidigt eller bilateralt gap), osteokondropati i ryggraden (Scheuermann-Maus sjukdom), kompressionsfrakturer i kotorna, spinal stenos, skador (blödningar, frakturer, sprickor).
2. Metabolisk - Pagets sjukdom, osteoporos, andra metaboliska benskador (osteomalaci, ochronos, hyperparatyreoidism).
3. Inflammatorisk icke-infektiös - spondylartrit, sakroiliit, Bechterews sjukdom, psoriasisspondylit, reaktiv artrit, reumatoid diskit, artrit vid ospecifik ulcerös kolit, Crohns sjukdom.
4. Infektiös - osteomyelit i ryggraden och bäckenbenen, tuberkulos i ryggraden, syfilis, paraspinal abscess, abscess i epiteliala svanskotan, diskit, epidural abscess, paravertebrala infektioner.
5. Tumör - metastaser till ryggraden (prostatacancer, bröstcancer, lungcancer, sköldkörtelcancer, njurcancer, binjurecancer, melanom), multipelt myelom, tumörer i blodsystemet (lymfom, leukemi), sällsynta tumörer (osteosarkom, osteoidosteom, aneurysmatisk bencysta, hemangiom, etc.), primär benneoplasi, humorala effekter av bentumörer.
6. Andra - skador på höftleden (artros, reumatoid artrit, aseptisk nekros, tuberkulos, osteomyelit), coccygodyni.
7. Ryggmärgsskada - araknoidit (efter myelit eller under den postoperativa perioden), epidurit, tumör, tuberkulos, abscess.
8. Mjukvävnadspatologi - lumbosakral sträckning, muskel- och ligamentskador, myofascialt syndrom, tendinit, fibromyalgi, polymyalgia rheumatica, ischiasbursit.
9. Sjukdomar i inre organ och blodkärl - dissekering av aneurysm i bukaorta, njur- och urinvägssjukdomar (stenar, infektion, tumör), pankreatit, magsår, sjukdomar i gallgångarna, mjälten, blödning i retroperitoneal vävnad, retroperitoneal tumör, bäckenabscess, endometrios, inflammatoriska och tumörsjukdomar i kvinnliga könsorgan, prostatit, prostatacancer.
10. Andra (bältros, depression, graviditet, simulering).

[ 1 ], [ 2 ]

Vertebrogena orsaker till ryggsmärta

De vanligaste orsakerna till ryggsmärtor är vertebrogena smärtor. De förekommer i en mängd olika sjukdomar, och därför är nyckeln till framgångsrik behandling noggrann diagnostik. Vertebrogen smärta (dorsopati) avser smärtsyndrom i bål och extremiteter av icke-visceral etiologi i samband med sjukdomar i ryggraden.

Den vanligaste orsaken till vertebrogen ryggsmärta är degenerativa-dystrofiska lesioner i ryggraden:

1. osteokondros (protrusion eller prolaps av intervertebralskivan, degenerativ lesion av intervertebralskivan och angränsande kotkroppar);
2. spondyloartros (artros i facettlederna);
3. spondylos (benbildning under det främre longitudinella ligamentet).

Som ett resultat av ovanstående förändringar i ryggraden kan dystrofisk spondylolistes och sekundär lumbalstenos utvecklas. Funktionell blockering av intervertebrallederna med sekundärt muskeltoniskt reflexsyndrom är också av stor betydelse för uppkomsten av vertebrogent smärtsyndrom.

Osteokondros

Osteokondros är den vanligaste orsaken till akut ryggsmärta. Orsakerna till smärtan är degenerativa skador på mellankotsskivorna, vilket i sin tur leder till förändringar i mellankotslederna och ligamenten. När ländryggsdiskarna påverkas, sticker diskens pulpakärna ut genom sprickor i den fibrösa ringen i form av ett bråck i posterolateral riktning mot det posterolaterala ligamentet, vilket är det svagaste, och klämmer ryggmärgsnervrötterna. Diskens pulpakärna kan också sticka ut mot ryggmärgskanalen, vilket leder till ländryggssmärta, men kompression av nervrötterna sker vanligtvis inte. I detta fall finns det dock en viss risk att utveckla ett kompressionssyndrom av hästsvansens element, vilket kännetecknas av dov smärta i de övre korsbenets regioner och parestesier i skinkorna, könsorganen eller lårområdet med samtidig dysfunktion i tarmarna och urinblåsan.

Nyligen genomförda studier har visat att radikulär smärta i ländryggen orsakad av diskbråck försvinner helt eller försvagas avsevärt hos de flesta patienter inom 6–18 månader. Smärta i samband med osteokondros uppstår eller intensifieras efter fysisk ansträngning (viktlyft eller en obekväm vändning), försvagas i vila (i liggande position), sprider sig längs baksidan av benet och åtföljs av begränsad rörlighet. Sådana patienter har vanligtvis en historia av liknande attacker.

Vid akut smärta, vila i 2-3 veckor och smärtstillande medel förskrivs: icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, icke-narkotiska smärtstillande medel. Efter att smärtan avtagit rekommenderas en speciell uppsättning övningar, vid behov - manuell terapi.

Spondyloartros

Spondyloartros utvecklas ofta hos patienter över 50 år och kan åtfölja osteokondros. De huvudsakliga förändringarna utvecklas i intervertebrallederna, vilket leder till en uttalad begränsning av rörelseförmågan. Smärta i ländryggen är lokaliserad paravertebralt, vanligtvis dov, värkande, provocerad och intensifierad av fysisk eller långvarig statisk belastning (sittande, stående), försvagad i liggande eller sittande position. Radiografiska tecken på spondyloartros inkluderar:

1. Subkondral skleros av ledytor;
2. Förträngning av ledutrymmet tills det helt försvinner;
3. Bentillväxt i ledområdet, deformation av ledprocesserna.

I utländska studier bedöms radiografiska parametrar för spondyloartros ofta med hjälp av Kellgren-klassificeringen, som skiljer mellan 4 grader - från 1 (avsaknad av osteofyter) till 4 (stora osteofyter, skleros i ändplattorna, minskning av höjden på intervertebralskivorna fram till deras försvinnande).

Behandlingen omfattar smärtstillande medel, specialövningar, hydroterapi och manuell terapi.

Spinal stenos

Detta är en förträngning av ryggmärgskanalen, vilket leder till ischemi i nervrötterna och bidrar till utvecklingen av neurogen claudicatio. Osteoartropati i fasettlederna (intervertebrallederna) och intervertebraldiskarna leder till förträngning av ryggmärgskanalen. Överdriven belastning på funktionellt defekta intervertebraldiskar kan bidra till bildandet av stora osteofyter. Intervertebrallederna hypertrofierar, den växande osteofyten deformerar dem och det gula ligamentet förtjockar. Som ett resultat av dessa förändringar förträngs ryggmärgskanalen och kotöppningarna. Patienter klagar över konstant smärta i ländryggen, som ibland antar en borrande karaktär och strålar nedåt, in i benet (falsk claudicatio). Smärtan intensifieras vid stående och gång.

Spondylolistes

Detta är en främre förskjutning av en kota i förhållande till kotan under den (vanligtvis är L5-kotan förskjuten främre i förhållande till S1-kotan). Graden av förskjutning varierar. Patienter klagar över smärta som är lokaliserad i ländryggen, på baksidan av låret och nedanför, längs nedre extremiteten. Fysisk aktivitet ökar smärtan. Spondylolistes är en mycket vanlig orsak till ryggsmärta hos patienter under 26 år och diagnostiseras lätt med konventionell röntgen. Spondylolys är en form av spondylolistes där det finns en defekt i den interartikulära delen av kotbågen utan främre förskjutning av kotan. Man tror att denna defekt orsakas av en störning av osteosyntesprocesserna och kan upptäckas hos unga idrottare.

Samtidigt finns det andra orsaker till ryggsmärtor som en läkare bör komma ihåg för att undvika behandlingsfel. Dessa inkluderar: icke-infektiösa inflammatoriska sjukdomar (ankyloserande spondylit, Reiters syndrom, reumatoid artrit), metaboliska benskador (osteoporos, osteomalaci), dystrofi i fasettlederna (mellankotslederna), patologi i korsbensleden, tumörer i ryggraden och ryggmärgen, infektiösa lesioner i kotorna och diskarna (tuberkulos, brucellos, epidural abscess), växtvärk (skolios), ryggmärgs- och mjukdelsskador, piriformissyndrom, sjukdomar i de inre organen med reflekterad smärta, herpes zoster, etc.

Spondyloartropati

Spondyloartropatier är en grupp sjukdomar som kännetecknas av skador på korsbenets och ryggradens leder. Dessa inkluderar: ankyloserande spondylit (Bechterews sjukdom), Reiters syndrom, gikt, psoriasisartrit, artrit vid inflammatoriska tarmsjukdomar, reaktiv artrit. Yngre män drabbas oftare. Smärtan är lokaliserad, bilateral, uppstår i vila (ökar på natten och tidigt på morgonen) och minskar med rörelse. Ledstelhet noteras på morgonen, vilken inte försvinner på länge.

Maligna tumörer

Maligna tumörer (myelom, metastaser i ryggraden, ryggradstumörer). Alla maligna tumörer kännetecknas av konstant, djup smärta i ryggraden, vars intensitet inte förändras under dagen.

Multipelt myelom är en tumörsjukdom i den hematopoetiska vävnaden. Sjukdomen debuterar vanligtvis vid 50-60 års ålder och åtföljs av smärta i ryggraden och andra ben. Allvarlig benförstöring till följd av tumörutveckling kan leda till spontana frakturer.

Spinalmetastaser observeras oftast vid lung-, bröst- och prostatacancer. Vid primära spinaltumörer uppstår symtom när tumören komprimeras eller växer in i ryggmärgens rötter. Förutom svår smärta sker en förändrad känslighet och motoriska störningar, vilka stadigt fortskrider.

Smärtlindring hos patienter med maligna tumörer kräver ofta användning av narkotiska smärtstillande medel. I sjukdomens inledande skede kan dock icke-narkotiska smärtstillande medel användas för att lindra mild till måttlig smärta.

Infektioner

Även om osteomyelit och tuberkulos i ryggraden är sällsynta sjukdomar, bör man inte glömma att de kan orsaka konstant ryggsmärta som inte förändras under dagen. Det finns också allmänna tecken på sjukdomen: feber och berusning. Patienter behöver behandling på specialiserade sjukhus.

Dålig hållning

Ryggsmärtor kan orsakas av dålig hållning. Det bör noteras att skolios alltid är en patologi. Tecken som bekräftar förekomsten av skolios inkluderar: synlig deformation av kotornas taggiga utskott; asymmetri i axlar, skulderblad och Natalias veck som inte försvinner i sittande position; asymmetri i paraspinalmusklerna; överdriven bröstkyfos och deformationer i sagittalplanet. Lordos är nästan alltid sekundär och orsakas antingen av en främre lutning av bäckenet eller av förändringar i höftlederna.

Ryggmärgsböjningar kan tolkas som funktionella eller anatomiska. Funktionella sådana uppstår vid muskelspasmer eller korta ben hos ett barn. Anatomiska böjningar kan vara tecken på medfödd eller förvärvad patologi.

Skador på ryggraden uppstår vid Prader-Willis syndrom, Scheuermann-Mau-sjukdom (juvenil kyfos), rakit (icke-fixerad kyfos orsakad av svaghet i den ligamentösa-muskulära apparaten), tuberkulös spondylit och ryggmärgsskador.

Icke-vertebrogena orsaker till ryggsmärta

En av de vanligaste orsakerna till sådan ryggsmärta är myofascialt smärtsyndrom, vilket kan komplicera nästan all vertebrogen smärta eller observeras oberoende av den. Myofascialt smärtsyndrom kännetecknas av kroniska smärtförnimmelser som uppstår i olika triggerpunktsområden i muskel- och fasciavävnad. I detta fall klagar patienterna på skarpa smärtor längs lokala smärtzoner, som ofta strålar ut. Denna patologi förväxlas ibland med radikulopati (radikulär smärta). Triggerpunktsområden är oftast lokaliserade i de övre delarna av trapeziusmuskeln, på ytan av ryggstreckmusklerna, i muskelvävnaden i de nedre delarna av paravertebralmusklerna och i sätesmusklerna. Fastställandet av orsaken till ryggsmärta baseras på resultaten av en klinisk undersökning, stråldiagnostiska data och andra parakliniska forskningsmetoder.

Fibromyalgi

Fibromyalgi bör troligtvis betraktas som en separat nosologisk form med primär muskelskada. Litteraturdata indikerar att fibromyalgi kan vara medfödd, är vanligare hos kvinnor och kan utvecklas mot bakgrund av fysiskt eller emotionellt trauma. Vid fibromyalgi klagar patienter över diffus smärta, smärtsamma områden palperas och sådana symtom varar i minst 3 månader. Olika psykiska störningar kan observeras hos tjugofem procent av patienter som lider av fibromyalgi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Muskel- och ligamentskador

Efter mindre skador som uppstått under fysiskt arbete eller sport uppstår konstant ytlig diffus ryggsmärta, vilken lindras avsevärt genom lokal applicering av smärtstillande medel - NSAID (gel) eller deras systemiska intag. Förutom den uttalade smärtstillande effekten har dessa läkemedel en antiinflammatorisk effekt, vilket minskar rehabiliteringstiden.

[ 8 ], [ 9 ]

Hjärt- och kärlsjukdomar

Bristning av ett bukaortaaneurysm eller blödning i retroperitonealvävnaden manifesterar sig i svåra ryggsmärtor, kollaps, pares och sensoriska störningar. Anamnesen hos patienter med blödning indikerar användning av antikoagulantia. Det spillda blodet komprimerar ryggmärgsnerverna. Båda situationerna kräver akut sjukhusvistelse.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sjukdomar i bäckenorganen

Sjukdomar i bäckenorganen åtföljs av smärta i nedre delen av ryggen. Dov smärta i nedre delen av ryggen är ett av de viktigaste symptomen på pyelonefrit. Sjukdomen utvecklas särskilt ofta hos gravida kvinnor, åtföljd av frekvent, smärtsam urinering och uppkomsten av grumlig urin, frossa, en ökning av kroppstemperaturen över 38 ° C. Behandling utförs med antibiotika och uroseptika.

Smärta i nedre delen av ryggen kan bli det ledande symtomet på algomenorré och endometrios. Det är nödvändigt att vara uppmärksam på att djup, värkande, diffus smärta alltid är förknippad med menstruationscykeln. Behandling utförs av en gynekolog. Smärtstillande medel (NSAID, icke-narkotiska smärtstillande medel) används för att lindra smärta.

Ryggsmärta skiljer sig från bukaortaaneurysm, utomkvedshavandeskap, pankreatit, perforerat magsår och duodenalsår, pyelonefrit och urolithiasis, bäckentumör (till exempel tumör i sittbensknölen) och inflammatoriska sjukdomar i bihangen hos kvinnor.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

"Mekanisk" ryggsmärta

Ryggraden består av många komplexa leder mellan kotorna; svampiga diskar mellan deras kroppar som tjänar till att dämpa stötar; och många fasettleder. Dysfunktion i någon del av ryggraden kan påverka dess funktion som helhet, och spasmer i ryggmusklerna ökar bara smärtan. Eftersom en person tillbringar större delen av tiden i upprätt position, verkar betydande krafter på ryggraden, särskilt när man står upp; detta kan leda till bristningar i diskarna (deras fibrösa ringar) hos relativt unga personer och till och med frakturer i kotorna hos äldre personer.

Diskprolaps

Oftast sker en diskruptur i ländryggen, särskilt de två sista diskarna. I typiska fall, några dagar efter en kraftig belastning av ryggmusklerna, upplever en person plötsligt en skarp smärta (i ländryggen) vid hosta, nysning eller kraftiga vridningar (sjukdomens uppkomst kan vara mer gradvis). Smärtan kan vara lokaliserad i nedre delen av ländryggen (ryggskott), eller så kan den stråla ut till skinkorna och ner i benet (benen) - då talar man om ischias, medan den framfallna diskkärnan komprimerar nervroten.

Tecken: begränsad framåtböjning av bålen, ibland även begränsad extension; lateral flexion är nedsatt i mindre utsträckning, men om nedsatt är den unilateral. Vid L5/S1-diskprolaps uppstår radikulär smärta längs S, med karakteristisk smärta i gastrocnemiusmuskeln, försvagning av plantarflexion, minskad känslighet (med nålstick) på fotens plantara sida och baksidan av benet, samt en minskning av akillesreflexen. Vid L4/L5-diskprolaps försämras extensionen av stortån, och känsligheten längs fotens yttre yta minskar också. Om de nedre ländryggsdiskarna prolapserar i central riktning kan kompression av hästsvansen uppstå.

I de flesta fall rekommenderas patienter att vila, det rekommenderas att ligga på en hård yta, smärtstillande medel är effektiva. Myelografi och magnetisk kärntomografi kan bekräfta diagnosen, men de används när dekompression genom laminektomi planeras (till exempel för dekompression av hästsvansen) eller när konservativ behandling är ineffektiv och sjukdomssymtomen är allvarliga.

[ 25 ]

Lumbal vertebral lateral recessus stenos

Artros i facettlederna (de enda synoviallederna i ryggen) kan orsaka generaliserad förträngning av ländryggskanalen eller bara dess laterala fördjupningar (utbuktningar). Till skillnad från symtomen på diskprolaps i ländryggen är tecknen på denna förträngning följande.

• Smärtan intensifieras vid gång, och smärta och tyngd känns i ett eller båda benen, vilket tvingar patienten att stanna ("vertebral claudicatio intermittens")
• Smärta uppstår när ryggraden är uträtad.
• Negativt Lasegues tecken.
• Få symtom på CNS-skada.

Bekräftelse av diagnos: Datoriserad myelografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRT) kan visualisera ryggradskanalen.

Behandling: Dekompression av ryggradskanalen (avlägsnande av dess bakre vägg) ger goda resultat om NSAID-preparat, steroidinjektion i epiduralrummet och användning av korsett (för att förhindra en ökning av ländryggslordos i stående position) är ineffektiva.

Reflexmässiga muskeltoniska och myofasciella smärtsyndrom

De vanligaste observerade i klinisk praxis är reflexmuskeltoniska och myofasciella syndrom, vilka i regel utvecklas inom ramen för ospecifik ryggsmärta, men kan också förekomma vid radikulopati och sjukdomar i inre organ. I utvecklingen av denna typ av smärta spelas den ledande rollen av lokal muskelhypertonicitet, som bildas under påverkan av långvarig statisk belastning (felaktig motorisk stereotyp, obekväm hållning, ryggradsdeformiteter, reflexmuskelspänning vid visceral patologi, etc.). Det patognomoniska tecknet på myofasciellt smärtsyndrom är förekomsten av triggerpunkter. De diagnostiska kriterierna för myofasciellt smärtsyndrom är följande.

1. Huvudkriterier (alla fem måste vara närvarande).
   • Klagomål över lokal smärta.
   • Förekomsten av en "stram" sträng i muskeln vid palpation.
   • Förekomsten av ett område med ökad känslighet i den "spända" strängen.
   • Ett karakteristiskt mönster av refererad smärta eller sensoriska störningar.
   • Begränsning av rörelseomfång.
2. Ytterligare kriterier (ett av de tre måste vara närvarande).
   • Reproducerbarhet av smärta eller sensoriska störningar vid stimulering av triggerpunkter.
   • Lokal ryckning vid palpation av triggerpunkten i den berörda muskeln eller vid injektion i triggerpunkten ("hopp"-symtomet).
   • Minska smärta från stretching eller injektion i en muskel.

Kompressionsradikulopati

Radikulopati är oftast förknippad med kompression eller sträckning av ryggmärgsnervrötterna på grund av påverkan av ett diskbråck eller osteofyter. Smärtan är vanligtvis ytlig, lokaliserad i den drabbade rotens innervationszon. Nysningar, hosta och belastning på ryggraden ökar vanligtvis smärtan. Oftast påverkas lumbosakralrötterna (75 %, och i de allra flesta fall - L5 och/eller S1, mer sällan - cervikal, extremt sällsynt - thorakal).

Förståelsen av smärtmekanismerna vid nervrotslesioner har förändrats avsevärt under senare år. Det råder för närvarande ingen tvekan om att smärtans svårighetsgrad inte korrelerar med storleken på diskbråcket. I många fall visar MR mycket små förändringar hos en patient med intensiv smärta, och den motsatta situationen observeras också ganska ofta, dvs. frånvaro eller minimal svårighetsgrad av symtom vid ett stort diskbråck.

Det finns flera smärtmekanismer vid diskbråck med radikulopati. Förutom direkt mekanisk kompression av roten med uppkomsten av fokus för ektopisk patologisk aktivitet och överdriven expression av potentialberoende natriumkanaler, kan smärta vara förknippad med irritation av nociceptorer i disken och andra angränsande strukturer (främst det bakre longitudinella ligamentet). Dessutom spelar den aseptiska inflammatoriska processen en viss roll, där inflammatoriska mediatorer, som lokalt påverkar nervändarna i vävnaderna, också deltar i genereringen av smärtupplevelser.

En annan mekanism för kronisk smärta är central sensibilisering - ökad känslighet och aktivitet hos de sensoriska neuronerna i det bakre hornet. På grund av en minskning av excitationströskeln för dessa neuroner kan all icke-smärtsam perifer stimulering leda till generering av smärtimpulser, vilket kliniskt manifesteras av allodyni.

Nyligen har hypotesen om tidiga strukturella förändringar i smärtsyndroms kronicitet blivit utbredd. Det har visats att intensiva nociceptiva impulser som kommer in i ryggmärgen leder till att spinala hämmande interneuroner dör, vilka normalt är i konstant tonisk aktivitet och hämmar nociceptiv afferentation. Med en minskning av antalet av dessa hämmande neuroner försvagas deras hämmande effekt på perifera nociceptiva neuroner, vilket leder till smärtgenerering även i frånvaro av smärtstimuli.

Det är särskilt viktigt att betona den viktiga rollen av genetiska, kulturella, psykogena och sociala faktorer i utvecklingen och kroniseringen av smärtsyndrom, vilket beskrivs i detalj i facklitteraturen. Alla dessa mekanismer gör det möjligt att förklara skillnaden mellan smärtans intensitet och svårighetsgraden av strukturella förändringar i ryggraden vid kronisk ryggsmärta.

[ 26 ]

Facettsyndrom

En av orsakerna till ryggsmärtor är patologi i facettlederna, vars synovialkapsel är rikt innerverad. Frekvensen av facettlederpatologi hos patienter med smärta i lumbosakralregionen är 15–40 %. Smärta orsakad av patologi i facettlederna är vanligtvis lokal (paravertebral) till sin natur, men kan stråla ut till ljumskområdet, längs lårets rygg och yttre yta, till svanskotan. Smärta i ländryggen ökar med extension och rotation. Den positiva effekten av en blockad med lokalbedövningsmedel i området för den drabbade facettleden är av diagnostiskt värde.

[ 27 ], [ 28 ]

Dysfunktion i sakroiliakleden

Dysfunktion i korsbenets leder upptäcks hos 53 % av patienter med ryggsmärtor, och i 30 % av fallen - orsakerna till ryggsmärtor hos patienter med diskbråck upptäckta med MR. Smärta från korsbenets led kan stråla ut till ljumsken, till S1-dermatomzonen. Smärtintensiteten minskar vanligtvis efter gång. Smärtan är vanligtvis mer intensiv under första halvan av dagen och minskar på kvällen. Den positiva effekten av en blockad med lokalbedövningsmedel i korsbenets ledområde har diagnostiskt värde.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]