Orsaker och patogenes av njurskador med Wegeners granulomatos

Den exakta orsaken till Wegeners granulomatos är inte etablerad. Föreslå en länk mellan utvecklingen av infektion, och Wegeners granulomatos, indirekt som bekräftar frekventa start och exacerbation på vintern-våren period, huvudsakligen efter luftvägsinfektion som är associerad med träff-antigen (eventuellt ett viralt eller bakteriellt ursprung) via andningsvägarna. Även känd högre förekomst av försämring av sjukdomen i bärare av Staphylococcus aureus.

I patogenesen av Wegeners granulomatos under de senaste åren en nyckelroll för den antineutrofil cytoplasmaantikropp (ANCA - Anti-Neu-trophil cytoplasmatiska antikroppar). 1985, FJ Van der Woude et al. Först visade att ANCA upptäcktes med hög frekvens hos patienter med Wegeners granulomatos och föreslog sin diagnostiska betydelse i denna form av systemisk vaskulit. Senare upptäcktes ANCA i andra former av vaskulit hos små kärl (mikroskopisk polyangiit och Cherdja Strauss syndrom) och denna grupp av sjukdomar kallades ANCA-associerad vaskulit. Förutom de listade sjukdomarna inkluderar denna grupp även extrakapillär glomerulonephritis med semilunium, som fortsätter utan extra-rena manifestationer, som nu betraktas som en lokal vaskulit hos njurkärl. Deras utmärkande kännetecken är avsaknaden eller bristen på immunförsvar i kärlväggen, vilket ledde till utseendet av termen "låg immunvasculit".

ANCA - heterogen population av antikroppar som reagerar med innehållet i de primära granulat av neutrofiler och monocyt lysosomer: proteinas-3, myeloperoxidas och andra enzymer sällan (laktoferrin, katepsin B, elastas). Det finns två sorter av ANCA differentierbar baserat på den typ av luminiscens med indirekta immunfluorescens etanol fasta neutrofiler: cytoplasmatisk (c-ANCA) och perinukleära (p-ANCA).

Cytoplasmisk ANCA riktas huvudsakligen mot proteinas-3 och är oftare närvarande hos patienter med Wegeners granulomatos, även om de inte anses vara specifika för denna sjukdom. Perinuclear ANCAs riktas mot myeloperoxidas i 90% av fallen, de detekteras huvudsakligen i mikroskopisk polyangiit, även om de kan bestämmas med Wegeners granulomatos.

Frekvens av detektion av olika typer av ANCA vid njurskador hos patienter med Wegeners granulomatos och mikroskopisk polyangiit.

Resultat av forskning	Wegeners granulomatos,%	Mikroskopisk polyangiit,%
Positiv c-ANCA (ANCA till proteinas-3)	65-70	35-45
Positiv p-ANCA (ANCA till myeloperoxidas)	15-25	45-55
Negativ ANCA	10-20	10-20

Hittills har bevis uppnåtts att ANCA inte bara tjänar som en serologisk markör för Wegeners granulomatos och mikroskopisk polyangiit men spelar också en viktig patogenetisk roll.

• Fastställt att ANCA aktiverade neutrofiler, inducera deras adhesion till det vaskulära endotelet, degranulering med frisättningen av proteolytiska enzymer, alstringen av höggradigt aktiva syremetaboliter, vilket leder till skador på kärlväggen.
• ANCA: s förmåga att inducera acceleration av neutrofil apoptos har visats, vilket i kombination med den defekta röjningen av dessa celler av fagocyter kan leda till progressionen av nekrotiska förändringar i vaskulärväggen.
• Det föreslås att ANCA interagerar med sina mål (proteinas-3 och myeloperoxidas) på ytan av endotelet, vilket också bidrar till dess skada. Denna interaktion kan resultera i en translokation av ANCA-antigen efter frisättning av cytokiner från aktiverade neutrofiler på membranet av endotelceller, eller proteinas-3 syntes av endotelceller efter stimulering av proinflammatoriska cytokiner. De två sista mekanismer praktiskt taget leda till bildning in situ i kärlväggen immunkomplex bestående av ANCA-antigener och att, vid första anblicken, är i motsats till begreppet "maloimmunnom" karaktären av processen. Det är troligt att nivån av dessa immunkomplex är så liten att de inte kan bestämmas genom standard immunohistokemiska metoder, men det är tillräckligt att skada kärlväggen. För närvarande har bevisen som stöder detta antagande erhållits.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Patomorfologi av Wegeners granulomatos

Wegeners granulomatos kännetecknas av nekrotiserande panangiitis utbredd mikrovaskulära och muskel typ artärer. I den akuta fasen av processen avslöjas segmentfibrinoidnekros av kärlväggen och dess infiltration av neutrofiler. Ofta finns det ett fenomen av karyorexi. Med minskning av akut inflammation ersätts neutrofiler med mononukleära celler, nekros - fibros. Ett typiskt kännetecken för Wegeners granulomatos nekrotiserande granulom bildning är företrädesvis i organen, som kommunicerar med utsidan, - i de övre luftvägarna och lungorna. Cellulära sammansättningen av granulom är polymorf: i färsk granulom domineras av neutrofiler, lymfocyter, epitelioida histiocyter, jätteceller, som liknar Pirogov-Langhans celler i mognande - fibroblaster. Färskt granulom i lungorna tenderar att sammanfoga och dämpas.

Njurskada är det tredje stora tecknet på Wegeners granulomatos, vilket noteras hos 80-90% av patienterna. I debut av sjukdomen finns symtom på renal patologi hos mindre än 20% av patienterna. Karaktär renal process med ANCA-associerad vaskulit, bestäms av deras patomorfologiska funktioner: nekrotisk inflammation i små blodkärl i njurutvecklingen manifesteras nekrotiserande glomerulonefrit.

I den akuta fasen av sjukdomen är njurarnas storlek normal eller något förstorad, deras yta har ofta små blödningar; parenkyma blek, edematös. Vid obduktion i ca 20% av fallen noteras papillär nekros, som inte diagnostiserades kliniskt.

• Det akuta scenen av Wegeners granulomatos kännetecknas av ett mönster av fokal segmentell nekrotiserande glomerulonephritis med semilunar nerver. I de mest allvarliga fallen, markerar den nederlag nästan alla glomeruli, som vanligtvis avslöja segmentell nekros, som omfattar enskilda kapillära slingor, även om möjligt och total nekros av de glomerulära kapillärerna. Antalet glomeruli med semilun varierar beroende på svårighetsgraden av processen från 10 till 100%. Av arrangemanget i glomerulus kan semilunet vara segmentellt, upptagande mindre än 50% av kapselns omkrets eller cirkulär. I 15-50% av patienter med Wegeners granulomatos njursjukdom, enligt olika författare, biopsier uppvisar granulomatös halvmåne innehållande talrika epitelioida och jätteceller. Hos vissa patienter kombineras granulomatösa semilunor med vanliga cellulära celler. I det kroniska skedet av den patologiska processen noteras segmentell eller diffus glomeruloskleros, fibröst semilunium. I samband med den snabba utvecklingen av morfologiska förändringar kan fenomenen glomeruloskleros sameksistera med aktiv glomerulit.
• Tubulointerstitiell förändringar i Wegeners granulomatos ett litet antal patienter kan representeras av typiska mellanrums granulom. Vid obduktion studie cirka 20% av fallen avslöjar vaskulit stigande vasa recta till utvecklingen av papillär nekros, vilket är nästan omöjligt att upptäcka genom perkutan punktering nefrobiopsii och som tydligen utveckla oftare än diagnostiseras. Processens kroniska steg karakteriseras av kanalatrofi och interstitiell fibros. Immunohistokemisk studie visar inga immunglobulin insättningar i fartyg och njurglomeruli, vilket är ett karakteristiskt särdrag maloimmunnyh vaskulit och glomerulonefrit förknippad med närvaron av ANCA (typ III enligt klassificeringen R. Glassock, 1997).