Medicinsk expert av artikeln
Nya publikationer
Organisation för upptäckt av tuberkulospatienter
Senast recenserade: 06.07.2025

Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.
Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.
Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.
Identifiering av patienter med tuberkulos är en systematisk, specifikt organiserad och av regleringsdokument stödd aktivitet hos hälso- och sjukvårdsinrättningar som syftar till att identifiera individer med misstänkt tuberkulos med efterföljande undersökning för att bekräfta eller utesluta denna diagnos.
Identifiering av patienter vid behandling
Ett av de prioriterade områdena i systemet med åtgärder mot tuberkulos under moderna förhållanden är upptäckt av tuberkulos inom vårdinrättningar med olika profiler bland personer som söker vård. Upptäckten av tuberkulospatienter bland dem som söker vård inom allmänna medicinska nätverk utförs av anställda vid dessa institutioner.
Följande patienter är föremål för undersökning:
- med symtom på inflammatorisk bronkopulmonell sjukdom (respiratoriska symtom):
- förekomsten av en långvarig hosta (mer än 2-3 veckor) med utsöndring av sputum:
- hemoptys och lungblödning;
- bröstsmärta i samband med andning;
- med berusningssymtom som kvarstår i mer än 2–3 veckor:
- ökning av kroppstemperaturen;
- svaghet;
- ökad svettning, särskilt på natten;
- viktminskning.
På en vårdinrättning oavsett profil genomgår alla individer med symtom på luftvägssjukdom:
- klinisk undersökning: studieklagomål, anamnes, genomföra en fysisk undersökning;
- laboratorietestning: sputum (om tillgängligt) undersöks tre gånger i mikroskop för syrafasta mykobakterier med Ziehl-Neelsen-färgning;
- Röntgenundersökning av bröstorganen i den volym som är tillgänglig för institutionen (det optimala alternativet är användning av digital fluorografi). De flesta patienter med infektiösa former av tuberkulos uppvisar symtom på sjukdomen. Därför är mikroskopisk undersökning av sputum hos personer som söker läkarvård med misstänkta besvär för tuberkulos det snabbaste sättet att identifiera epidemiskt farliga patienter. Det första och andra sputumprovet tas i närvaro av en sjukvårdspersonal på dagen för patientens besök (med ett intervall på 1,5-2 timmar), sedan får han en behållare för att samla morgonsputum före det andra läkarbesöket.
Om patienten bor långt från vårdinrättningen eller är i dåligt skick, läggs hen in på sjukhus i 2-3 dagar för undersökning.
I avlägsna bosättningar är det nödvändigt att utbilda ambulanssjukvårdare och annan medicinsk personal i tekniken för att samla in och konservera sputum. På terapeutiska, lung- och andra sjukhus vid vårdinrättningar av alla profiler, där patienter med akuta och kroniska inflammatoriska sjukdomar i andningsorganen läggs in, är mikroskopi av sputumutstryk färgade enligt Ziehl-Neelsen en obligatorisk del av undersökningen. Det insamlade sputumet måste levereras till laboratoriet så snart som möjligt. Om detta inte är möjligt förvaras materialet i kylskåp vid en lufttemperatur på 4-10 °C. Om laboratoriet ligger långt från vårdinrättningen utförs leverans av material för forskning 1 eller 2 gånger i veckan.
Vid avsaknad av syrafasta mykobakterier i alla tre undersökta sputumprover, men förekomst av kliniska och radiografiska tecken på inflammation i lungorna, kan testbehandling utföras i upp till 2 veckor med bredspektrumantibiotika. I detta fall bör läkemedel med antituberkulosaktivitet (streptomycin, kanamycin, amikacin, kapreomycin, rifampicin, rifabutin, fluorokinoloner etc.) inte användas. Om antibakteriell behandling är ineffektiv bör patienten remitteras till en antituberkulosklinik.
Om nödvändig utrustning finns tillgänglig på hälsovårdsinrättningar oavsett profil, främst på terapeutiska och pulmonologiska sjukhus, bör instrumentella forskningsmetoder användas för morfologisk, cytologisk och mikrobiologisk bekräftelse av tuberkulosdiagnosen. Invasiva studier utförs på sjukhus eller, om möjligt, på endagssjukhus, dagsjukhus eller andra sjukhusersättningsförhållanden.
Omfattningen av undersökningen av en patient med misstänkt tuberkulos bestäms av behovet av att få en tillförlitlig bekräftelse eller uteslutning av diagnosen tuberkulos. Om det är omöjligt att genomföra nödvändiga undersökningar på en viss institution, bör patienten hänvisas till en vårdinrättning där sådan möjlighet finns.
På feldsher-barnmorskemottagningar, öppenvårdsmottagningar, distriktssjukhus och polikliniker bör besvär och anamnes samlas in och analyseras, sputummikroskopi med Ziehl-Neelsen-färgning bör utföras tre gånger för att upptäcka syrafasta mykobakterier, allmänna blod- och urinprov bör utföras, och för barn och ungdomar bör ett Mantoux-tuberkulintest utföras.
På kommunalt sjukhus bör dessa studier kompletteras med en röntgenundersökning (fluorografisk) av patienten och nödvändiga konsultationer med specialister i extrapulmonell patologi, om det är indicerat (neurolog, urolog, ortopedkirurg, gynekolog, ögonläkare etc.).
Inom regionala, territoriella, republikanska och federala institutioner kan undersökningen kompletteras med högteknologiska metoder för stråldiagnostik (datortomografi, magnetisk resonanstomografi, positronemissionstomografi), endoskopiska undersökningar, immunologiska och speciella undersökningsmetoder av specialister inom extrapulmonell patologi, cytologisk och histologisk undersökning av biopsiprover. Inom stora sjukhus och kliniker för terapeutiska, pulmonologiska och kirurgiska profiler kan, beroende på indikation, även molekylärgenetiska metoder för att upptäcka mykobakterier tuberkulos, högteknologiska invasiva metoder för kirurgisk diagnostik användas.
Om resultaten av undersökningar på vårdinrättningar, oavsett profil, är positiva eller tveksamma, hänvisas patienten till en tuberkulosmottagning för att bekräfta eller utesluta diagnosen tuberkulos och registrera patienten.
För att bedöma nivån på organisationen av snabb upptäckt av tuberkulospatienter används följande indikatorer och kriterier:
- täckning av befolkningen med screeningundersökningar (bör vara 60–70 % av befolkningen som bor i ett givet territorium);
- andelen patienter med aktiv tuberkulos som identifierats under screeningundersökningar bland alla som registrerats för första gången (70–75 %);
- andelen patienter som aktivt identifierats genom sputumutstryksmikroskopi bland alla nyligen identifierade patienter med respiratorisk tuberkulos - för tidig upptäckt (högst 10%);
- andelen patienter med fibrokavernös tuberkulos bland nydiagnostiserade patienter (högst 1–1,5 %);
- andelen patienter som dog av tuberkulos under det första observationsåret, bland alla som dog av tuberkulos;
- andelen patienter med en postum diagnos bland alla som dog av tuberkulos (5 %) och bland alla som registrerades för första gången (1 %).
Aktiv detektion av tuberkulospatienter
I Ryssland förstås aktiv detektion av tuberkulos vanligtvis som detektion av patienter under undersökningar som utförs oavsett förekomst eller frånvaro av tecken på tuberkulos. Aktiv detektion av tuberkulos utförs under massundersökningar (traditionellt kallade "förebyggande"), under undersökning av riskgrupper eller under undersökning av individer som har sökt läkarvård för någon sjukdom och uppvisar besvär som inte är relaterade till tuberkulosprocessen.
Cheferna för medicinska institutioner ansvarar för arbetet med att snabbt upptäcka tuberkulospatienter. Kontroll över upptäckten av tuberkulospatienter utförs av cheferna för kommunala hälsovårdsmyndigheter och Rospotrebnadzor. Organisatoriskt och metodologiskt stöd tillhandahålls av anställda vid antituberkulosinstitutioner.
Under många år var grunden för aktiv upptäckt av respiratorisk tuberkulos hos vuxna i Ryssland den fluorografiska undersökningsmetoden, som utfördes på hela befolkningen vart 1-2 år. Massfluorografiska undersökningar täckte majoriteten av befolkningen och gjorde det möjligt att identifiera patienter med respiratorisk tuberkulos i relativt tidiga stadier av sjukdomen, främst med begränsade processer, svagt uttalade kliniska manifestationer av sjukdomen eller med deras fullständiga frånvaro.
Systemet för aktiv detektion av tuberkulospatienter genomgår för närvarande en period av modernisering och övergång till nya organisatoriska tekniker och forskningsmetoder.
Under moderna förhållanden prioriteras aktiv upptäckt av tuberkulos bland de befolkningsgrupper där tuberkulos oftast upptäcks – i de så kallade högriskgrupperna för tuberkulos. I detta fall kan alla tillgängliga metoder för att upptäcka tuberkulos användas.
Tre forskningsmetoder används för att aktivt identifiera patienter med tuberkulos:
- strålning (främst fluorografisk metod, helst med digital röntgenutrustning). Denna metod används för att upptäcka tuberkulos hos vuxna och ungdomar;
- Mikrobiologisk undersökning av sputum och urin hos individer med symtom på luftvägs- och njursjukdomar. Används för att undersöka vuxna, ungdomar och, mer sällan, barn;
- tuberkulindiagnostik. Används som screeningmetod för undersökning av barn och, i viss mån, ungdomar.
Den huvudsakliga metoden för att upptäcka tuberkulos är fluorografisk undersökning. Under screening med fluorografiska undersökningar upptäcks pulmonella former av tuberkulos i tidiga stadier, när sjukdomssymptom (subjektiva och objektiva) saknas eller är svagt uttryckta. Den mikrobiologiska metoden för sputumundersökning är en mycket viktig ytterligare metod för att upptäcka patienter med infektiösa former av tuberkulos.
Följande befolkningsgrupper undersöks två gånger per år:
- militär personal som tjänstgör enligt värnplikt;
- anställda på mödravårdssjukhus (avdelningar);
- personer i nära hushålls- eller yrkeskontakt med källor till tuberkulosinfektion;
- personer som tagits bort från apoteksregistret vid specialiserade institutioner för behandling och förebyggande av tuberkulos på grund av tillfrisknande - under de första 3 åren efter borttagning från registret;
- personer som har haft tuberkulos och har kvarvarande förändringar i lungorna - under de första 3 åren från det att sjukdomen upptäcktes;
- HIV-infekterad;
- patienter som är registrerade vid drogbehandlings- och psykiatriska institutioner;
- personer som frigivits från häkten och kriminalvårdsanstalter – under de första två åren efter frigivningen;
- tilltalade som hålls i häkten och dömda personer som hålls i kriminalvårdsanstalter.
Följande befolkningsgrupper undersöks en gång per år:
- patienter med kroniska ospecifika sjukdomar i andningssystemet, mag-tarmkanalen, urogenitalet;
- patienter med diabetes:
- personer som får kortikosteroid-, strål- och cytostatikabehandling;
- personer som tillhör sociala grupper med hög risk att utveckla tuberkulos:
- hemlös;
- migranter, flyktingar, tvångsmigranter;
- invånare i stationära socialtjänstinstitutioner och socialbidragsinstitutioner för personer utan fast bostad och yrke;
- personer som arbetar:
- i sociala institutioner för barn och ungdomar;
- inom medicinska och förebyggande institutioner, kurorter, utbildnings-, hälso- och idrottsinstitutioner för barn och ungdomar.
Följande personer genomgår extraordinära medicinska undersökningar för att upptäcka tuberkulos:
- personer som bor tillsammans med gravida kvinnor och nyfödda;
- medborgare som kallas till militärtjänst eller som inleder militärtjänst enligt kontrakt;
- personer som har diagnostiserats med HIV-infektion för första gången.
Vid analys av befolkningens täckning med undersökningar och andelen nydiagnostiserade patienter med aktiv tuberkulos är det nödvändigt att jämföra dessa indikatorer med nivån av tuberkulosincidens i befolkningen.
Minskningen av befolkningens täckning med screeningundersökningar och den försämrade kvaliteten på dessa undersökningar skapade en illusion av välbefinnande, vilket inte möjliggjorde en snabb utveckling av lämpliga åtgärder för att förbättra upptäckten av tuberkulospatienter.
År 2005 identifierades 51 594 patienter med aktiv tuberkulos under screeningundersökningar.
Utan användning av fluorografisk metod skulle således ungefär hälften av de nydiagnostiserade tuberkulospatienterna (49,5 %) förbli okända, och behandling och förebyggande åtgärder för dem och deras omgivning skulle inte ha genomförts. Analys av resultaten av bakteriologiska forskningsmetoder för aktiv upptäckt av tuberkulospatienter tyder på att de används otillräckligt och att arbetet inom detta område behöver förbättras.
Effektiviteten av fluorografiska undersökningar beror på:
- fullständig registrering av personer som är föremål för undersökning och planering av deras undersökning;
- organisering av undersökningar i fluorografirum;
- organisera undersökning av individer med identifierade förändringar.
Planering, organisering och rapportering av undersökningar utförs av cheferna för medicinska och förebyggande institutioner baserat på uppgifter om individuell registrering av befolkningen enligt den territoriella eller territoriella produktionsprincipen. Undersökningar utförs i fluorografirum på polikliniker, sjukhus, tuberkulosmottagningar på bostadsorten, på arbetsplatsen och vid sökande av läkarvård. Det är mycket viktigt att beakta all data på territoriell skala för statistisk och medicinsk bearbetning, vilket är möjligt med närvaron av ett enhetligt informationssystem. Systemet bör vara tillgängligt för medicinska institutioner för upprepade undersökningar av patienter. Införandet av ett sådant system kommer att möjliggöra:
- minska strålningsexponeringen för patienter;
- eliminera dubbelarbete vid undersökningar;
- utnyttja möjligheten att retrospektivt studera radiologiska undersökningar från tidigare år, minska diagnostiden och som ett resultat påbörja adekvat behandling i ett tidigare skede;
- identifiera tuberkulosprocessen i de tidiga utvecklingsstadierna, vilket kommer att öka behandlingens effektivitet och leda till en minskning av dödligheten;
- att skapa en databas för vetenskaplig analys av trender i utvecklingen av tuberkulosprocessen och informationsutbyte.
Förutom tuberkulos avslöjar screeningfluorografiska undersökningar posttuberkulösa förändringar, lungcancer, metastatiska lunglesioner, godartade tumörer, sarkoidos, pneumokonios, lungemfysem, pneumofibros, pleuralager, adherenser, förkalkningar, mediastinal patologi, hjärtpatologi, ryggradskolios, utvecklingsvariationer och patologiska förändringar i revbenen, etc.
Den snabba utvecklingen av digital teknik inom röntgendiagnostik under de senaste 10 åren har gjort det möjligt att minska patientens stråldos mångfaldigt och utnyttja alla fördelar med datoriserad bildbehandling. Det aktiva införandet av digital röntgenutrustning i den praktiska sjukvården har dramatiskt förändrat attityden till fluorografiska undersökningars status och ökat diagnosmöjligheterna hos metoden för att upptäcka tuberkulos och andra lungsjukdomar. Det är glädjande att notera att den inhemska industrin redan kan förse landet med digitala fluorografer av god kvalitet. Samtidigt är deras kostnad 4-5 gånger lägre än kostnaden för utländska motsvarigheter.
Ett nytt steg i förbättringen av digital teknik inom röntgendiagnostik anses vara skapandet av lågdosdigitala enheter av nästa generation med hög upplösning (från 2,3 par linjer per 1 mm och högre), vilket gör det möjligt att inte bara upptäcka förändringar i lungorna, utan också att diagnostisera tuberkulos i tidiga stadier.
[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]
Upptäckt av tuberkulos hos barn och ungdomar
Ett karakteristiskt drag för tuberkulos hos barn är att hela lymfsystemet är involverat i den patologiska processen, främst de intratorakala lymfkörtlarna, och den långsamma involveringen av specifika förändringar i dem. Lokaliseringen av patogenen i lymfsystemet är en av anledningarna till att begränsa möjligheten till bakteriologisk bekräftelse av diagnosen (minst 90 % av barn och 50 % av ungdomar med nydiagnostiserad tuberkulos i lungorna och intratorakala lymfkörtlarna utsöndrar inte bakterier). I dessa fall baseras diagnosen tuberkulos på en kombination av anamnesdata, resultat av tuberkulindiagnostik, kliniska och radiologiska data samt laboratorietestresultat.
Valet av forskningsmetodik bestäms av barnets och ungdomens biologiska åldersegenskaper och, som en konsekvens, egenskaperna hos förloppet av tuberkulosinfektion hos barnet. Allmänläkare och förebyggande nätverksläkare på plats, i barninstitutioner (förskola, skola), allmänläkare, familjeläkare inkluderar massdiagnostik av tuberkulos, tuberkulosvaccination av nyfödda som inte vaccinerats på BB-sjukhuset, BCG-revaccination.
Upptäckt av tuberkulos vid läkarsökande
Vid sökande av läkarhjälp upptäcks tuberkulos hos 40–60 % av äldre barn och ungdomar, och hos den stora majoriteten av barn under deras första levnadsår. Som regel upptäcks de vanligaste och svåraste formerna. Nästan alla små barn med tuberkulos läggs först in på allmänna somatiska avdelningar med diagnoser som lunginflammation, akut respiratorisk virusinfektion och hjärnhinneinflammation. Om det inte finns någon positiv dynamik under behandlingen misstänks tuberkulos, varefter barnen läggs in på specialiserade barntuberkulosavdelningar.
Ungdomar (studenter vid gymnasieutbildningar, anställda, oorganiserade) bör undersökas med röntgen (fluorografisk) metod i följande fall:
- vid varje läkarbesök, om fluorografi inte utfördes under innevarande år;
- vid läkarbesök med symtom som gör att man misstänker tuberkulos (långvariga lungsjukdomar (mer än 14 dagar), exsudativ pleurit, subakut och kronisk lymfadenit, erythema nodosum, kroniska sjukdomar i ögonen, urinvägarna etc.);
- innan fysioterapibehandling förskrivs;
- innan kortikosteroidbehandling förskrivs;
- Ofta och långtidssjuka ungdomar undersöks under perioder av exacerbation, oavsett tidpunkten för den tidigare fluorografin.
Upptäckt av tuberkulos under förebyggande undersökningar
Massdiagnostik av tuberkulin utförs med Mantouxreaktion med 2 tuberkulinenheter (TU) för barn och ungdomar som vaccinerats mot tuberkulos. Testet görs en gång om året från ett års ålder. För barn och ungdomar som inte vaccinerats mot tuberkulos görs testet en gång var sjätte månad från 6 månaders ålder fram till vaccinationen.
Fluorografi utförs på tonåringar på deras arbetsplats eller studieplats. För de som arbetar i små företag och oorganiserade - på polikliniker och förlossningsmottagningar.
Fluorografi utförs på tonåringar i åldrarna 15 till 17 år årligen, och därefter, enligt vuxenbefolkningens undersökningssystem, minst vartannat år. Fluorografi utförs på tonåringar som anlänt till utbildningsinstitutioner från andra regioner i Ryssland och OSS-länderna om det inte tillhandahölls eller om det har gått mer än 6 månader sedan det utfördes.
Före barnets födelse, under de första 6 månaderna av graviditeten, utförs fluorografi på alla personer som kommer att bo med barnet i samma lägenhet.
Bakteriologiska undersökningar för diagnos av tuberkulos utförs om barnet har:
- kroniska luftvägssjukdomar (sputum undersöks);
- kroniska sjukdomar i urinvägarna (urin undersöks);
- hjärnhinneinflammation (cerebrospinalvätskan undersöks för mycobacterium tuberculosis och fibrinfilm).
Upptäckt vid undersökning genom kontakt. När fall av aktiv tuberkulos upptäcks (en sjuk person, ett sjukt djur) måste barn och ungdomar som har varit i kontakt med dem remitteras för konsultation hos en läkare och observeras på antituberkulosavdelningen vid statlig institution IV. Möjliga kontakter:
- hushåll (familj, släkt);
- bor i en lägenhet;
- bor på samma landning;
- vistas på en tuberkulosanstalts territorium;
- som bor i familjer med boskapsuppfödare som håller lantbruksdjur sjuka med tuberkulos eller som arbetar på gårdar med hög tuberkulosrisk.
En barnläkare i ett allmänt öppenvårdsnätverk måste kunna identifiera barn som riskerar att utveckla tuberkulos, utföra nödvändiga diagnostiska och behandlings- och profylaktiska åtgärder för barn i dessa grupper, samt korrekt och systematiskt tillämpa metoder för att identifiera tuberkulosinfektion och förebygga sjukdomens utveckling i barndomen.
[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]
Upptäckt av tuberkulos inom allmän vårdinrättningar
I allmänna medicinska nätverk utförs primär differentialdiagnostik av tuberkulos med sjukdomar av icke-tuberkulös etiologi. För detta ändamål:
- samla in en anamnes på tuberkulinkänslighet från tidigare år och information om immunisering med BCG-vaccinet;
- utföra individuell tuberkulindiagnostik.
- barn och ungdomar konsulteras av en apoteksläkare;
- På rekommendation av en apotekare utförs klinisk tuberkulindiagnostik, röntgenundersökning etc.
Upptäckt av tuberkulos på tuberkulosapotek
En av PTD:s uppgifter är att organisera den primära kliniska undersökningen av barn och ungdomar från riskgrupper för utveckling av tuberkulos (GDU 0, IV och VI). Det obligatoriska diagnostiska minimumet av undersökningar som utförs vid PTD-tillstånd inkluderar:
- förtrogenhet med anamnes och fysisk undersökning av barn och ungdomar som riskerar att utveckla sjukdomen;
- individuell tuberkulindiagnostik;
- laboratoriediagnostik (blod- och urintester);
- bakteriologisk diagnostik: fluorescensmikroskopi och odling av urin, sputum eller halsprov för Mycobacterium tuberculosis (tre gånger);
- Röntgen- och/eller tomografisk undersökning.
Poliklinisk observation
Ett av de viktigaste verksamhetsområdena för anti-tuberkulosinstitutioner är patientobservation på apotek. Formerna och metoderna för apoteksarbetet har förändrats under de många år som anti-tuberkulosinstitutioner har funnits. Principen om långsiktig (2-4 år) övervakning av botemedlets stabilitet efter avslutad komplexbehandling var grunden för alla befintliga apoteksgrupper (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).
På grund av minskningen av effektiviteten av tuberkulosbehandling och ökningen av antalet bakterieutsöndrare (tre gånger under de senaste 15 åren) har principerna för apoteksobservation av kontingenter vid anti-tuberkulosinstitutioner ändrats. Den reglerande och rättsliga grunden för det nya systemet för apoteksobservation och registrering av kontingenter vid anti-tuberkulosinstitutioner var den federala lagen "Om förebyggande av spridning av tuberkulos i Ryska federationen", Ryska federationens regerings resolution om genomförandet av denna lag nr 892 av den 25 december 2001 och Rysslands hälsovårdsministeriums order nr 109 av den 2 mars 2003. Baserat på dessa reviderades principerna för apoteksobservation av kontingenter vid anti-tuberkulosinstitutioner, antalet registrerade kontingenter minskades med nästan 1 miljon och fisiologernas uppmärksamhet fokuserades på patienter i behov av behandling. Följande principer utgör grunden för den nya apoteksgrupperingen:
- validitet av att bestämma tuberkulosprocessens aktivitet och utföra differentialdiagnostik;
- giltigheten och aktualiteten av beslutet om klinisk botning av tuberkulos;
- bekräftelse av botemedlets varaktighet vid observation av patienter i kontrollgrupper;
- genomföra behandlingskurer mot återfall enligt anvisningar.
[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]
Vuxna öppenvårdsobservations- och registreringsgrupper
Det finns flera grupper av dispensärobservation (GDN) och registrering (GDU) av vuxna kontingenter av anti-tuberkulosinstitutioner.
Dispensärobservationsgrupp 0 (GDN 0)
Denna grupp inkluderar personer som behöver diagnostik av tuberkulosprocessens aktivitet (GDN 0A) och differentialdiagnostik (GDN OB). Sjukdomen diagnostiseras både hos patienter som har sökt till en antituberkulosinrättning för första gången och hos dem som tidigare har varit inskrivna. Längden på diagnostikperioden och observationsperioden vid GDN 0 bör vara 2–3 veckor och högst 3 månader vid testbehandling.
Om en aktiv form av tuberkulos konstateras efter diagnosperiodens slut överförs patienten till GDN I. Om en icke-tuberkulös sjukdom eller inaktiv tuberkulos upptäcks tas patienten bort från registret och skickas till en poliklinik med lämpliga rekommendationer. Personer registrerade i GDN III, IV, som har behov av att fastställa aktiviteten hos befintliga förändringar, överförs inte till GDN 0. Dessa problem löses under undersökning och observation av sådana patienter i samma registreringsgrupp.
Dispensärobservationsgrupp I (GDN I)
I GDN I ingår patienter med aktiva former av tuberkulos: i subgrupp IA - med nydiagnostiserad sjukdom, i IB - med återfall av tuberkulos. Båda subgrupperna är vidare indelade i 2 beroende på förekomsten av bakteriell utsöndring hos patienten: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) och IB (MBT-). Dessutom utmärker sig subgrupp IB i denna grupp för patienter som spontant avbröt behandlingen eller inte undersöktes i tid i slutet av behandlingen (dvs. behandlingsresultatet förblev okänt). Gruppen för registrering av patienter med tuberkulos i andningsorganen betecknas IA TOD, gruppen för registrering av patienter med tuberkulos med extrapulmonella och lokaliseringar - IA TVL.
Frågan om registrering av nydiagnostiserade tuberkulospatienter och borttagning från registret avgörs av Centrala VKK eller den kliniska expertkommissionen baserat på presentation av en apteker eller relevant specialist vid anti-tuberkulosinstitutionen (tuberkulosavdelningen). Observationstiden på GDN I bestäms av tidpunkten för försvinnandet av tecken på aktiv tuberkulos i andningsorganen, men den bör inte överstiga 24 månader från registreringsdatumet. Efter att tecken på aktiv tuberkulos försvunnit anses behandlingen vara fullständig och effektiv, och patienten, som kliniskt botad, överförs till GDN III för efterföljande övervakning av botandets stabilitet och motiveringen för överföring till grupp III.
Dispensärobservationsgrupp II (GDN II TOD, GDN II TVL)
I GDN II observeras patienter med aktiva former av tuberkulos med kroniskt sjukdomsförlopp, huvudsakligen med bakteriell utsöndring och destruktiva förändringar. Gruppen inkluderar två undergrupper. I undergrupp IIA observeras patienter som behöver intensiv behandling, med hjälp av vilken det är möjligt att uppnå klinisk bot och överföra patienten till GDN III. Undergrupp BP inkluderar patienter med en avancerad process, som kräver generell stärkande, symptomatisk behandling och periodisk (vid behov) antituberkulosbehandling. Observationsperioderna i GDN II är inte begränsade.
Kroniskt förlopp av aktiva former av tuberkulos är ett långvarigt (mer än 2 år) vågliknande (minskning, exacerbation) sjukdomsförlopp, där kliniska, radiologiska och bakteriologiska tecken på tuberkulosprocessens aktivitet kvarstår. Kroniskt förlopp av aktiva former av tuberkulos uppstår på grund av sen upptäckt av sjukdomen, otillräcklig och osystematisk behandling, särdrag i kroppens immunförsvar eller förekomsten av samtidiga sjukdomar som komplicerar tuberkulosförloppet.
Överföring av patienter som har avslutat behandlingen utan destruktiva förändringar och bakteriell utsöndring från GDN I till GDN II är inte tillåten för att bekräfta botemedlets stabilitet. Detta är den grundläggande skillnaden mellan GDN II i det nya övervakningssystemet och det tidigare.
Dispensärregistreringsgrupp III (GDU III TOD. GDU III TVL)
I GDU III (kontrollgrupp) beaktas individer som botats från tuberkulos, med större och mindre kvarvarande förändringar eller utan dem. GDU III är en grupp med hög risk att utveckla ett återfall av tuberkulos. I denna grupp övervakas stabiliteten i det kliniska botandet och validiteten av denna diagnos efter avslutad observation i GDU I och II.
Observationsperioden beror på storleken på kvarvarande förändringar och försvårande faktorer, inklusive samtidiga sjukdomar. Observationsperioden för individer med stora kvarvarande förändringar i närvaro av försvårande faktorer är 3 år, med små kvarvarande förändringar utan försvårande faktorer - 2 år, utan kvarvarande förändringar - 1 år.
Under senare år har en ökning av reaktivering av tuberkulos observerats hos patienter med GDU III. Ökningen av antalet återfall sker dels på grund av en felaktig bedömning av processens aktivitet (botning) vid överföring till GDU III, dels på grund av själva reaktiveringen av sjukdomen. I detta avseende är det lämpligt att öka observationsperioden vid GDU III till 5 år.
Dispensärregistreringsgrupp IV (DRG IV)
GDU IV inkluderar personer i kontakt med patienter med tuberkulos. Gruppen är indelad i två undergrupper. Undergrupp IVA inkluderar personer i hushållskontakt (familj, släktingar, lägenhet) med en patient med aktiv tuberkulos med etablerad och oetablerad bakteriell utsöndring. Observationsperioden i denna grupp är begränsad till ett år efter avslutad effektiv behandling av patienten med tuberkulos, efter att patienten stannat i fokus eller avlidit i tuberkulos. Dessa personer genomgår två kurer kemoprofylax som varar i 3 månader under det första året efter att smittkällan upptäckts. En omfattande undersökning av personer i kontakt med en patient med tuberkulos utförs två gånger per år.
Undergrupp IVB omfattar personer som har yrkesmässig och industriell kontakt med människor och djur som är sjuka i tuberkulos, samt alla personer som har kontakt med bakterieutsöndrare på sin arbetsplats. Vistelsens längd på IVB GDU bestäms av arbetstiden under förhållanden med yrkesrisker och industriell kontakt plus 1 år efter dess upphörande. En omfattande kontrollundersökning genomförs minst en gång om året. Personer som ingår i denna GDU rekommenderas allmänna hälsoåtgärder (helst på ett sanatorium eller vilohem). Kemoprofylax mot tuberkulos utförs enligt indikationer.
Grupper för dispensärobservation och registrering av barn
Denna gruppering är enhetlig för små barn, äldre barn och tonåringar. Grupperna av barn och tonåringar som är registrerade på apoteket är indelade i fem huvudgrupper.
Nollgrupp (0)
Nollgruppen övervakar barn och ungdomar som remitterats för att klargöra karaktären av positiv känslighet för tuberkulin och/eller för att utföra differentialdiagnostiska åtgärder för att bekräfta eller utesluta tuberkulos av någon lokalisation.
Första gruppen (I)
Grupp I inkluderar patienter med aktiva former av tuberkulos oavsett lokalisering. Gruppen är indelad i två undergrupper:
- undergrupp IA. Den inkluderar patienter med utbredd och komplicerad tuberkulos;
- undergrupp IB, inklusive patienter med lindriga och okomplicerade former av tuberkulos.
Andra gruppen (II)
Grupp II inkluderar patienter med aktiva former av tuberkulos oavsett lokalisering och kroniskt sjukdomsförlopp. Patienter kan observeras i denna grupp med fortsatt behandling (inklusive individuell) och i mer än 24 månader.
Tredje gruppen (III)
Grupp III inkluderar barn och ungdomar som riskerar återfall av tuberkulos oavsett lokalisering. Den omfattar två undergrupper:
- undergrupp IIIA. Den inkluderar nydiagnostiserade patienter med kvarvarande posttuberkulosförändringar;
- undergrupp IIIB, som inkluderar personer som överförts från grupperna I och II, samt undergrupp IIIA.
Fjärde gruppen (IV)
Den fjärde gruppen omfattar barn och ungdomar som är i kontakt med källor till tuberkulosinfektion. Gruppen är indelad i två undergrupper:
- Undergrupp IVA. Detta inkluderar individer som har kontakt med bakteriebärare i familjen, släkten och i bostadsmiljö, samt kontakt med bakteriebärare på barn- och ungdomsinstitutioner; barn och ungdomar som bor på tuberkulosinstitutioners territorium:
- Undergrupp IVB. Den inkluderar individer som har varit i kontakt med patienter med aktiv tuberkulos utan bakteriell utsöndring; de som bor i familjer med boskapsuppfödare som arbetar på gårdar med hög tuberkulosrisk, samt i familjer som håller lantbruksdjur med tuberkulos.
Femte gruppen (V)
Den femte gruppen omfattar barn och ungdomar med komplikationer efter tuberkulosvaccinationer. Tre undergrupper urskiljs:
- undergrupp VA, som inkluderar patienter med generaliserade och utbredda lesioner;
- undergrupp VB, som inkluderar patienter med lokala och begränsade lesioner;
- undergrupp VB. Den inkluderar individer med inaktiva lokala komplikationer, både nyligen identifierade och de som överförts från undergrupperna VA och VB.
Sjätte gruppen (VI)
Den sjätte gruppen inkluderar personer med ökad risk att utveckla lokal tuberkulos. Den omfattar tre undergrupper:
- undergrupp VIA, som inkluderar ungdomar och ungdomar i den tidiga perioden av primär tuberkulosinfektion (tumörutbrott):
- undergrupp VIB. Den inkluderar tidigare infekterade barn och ungdomar med en hyperergisk reaktion mot tuberkulin;
- undergruppen VIB, som inkluderar barn och ungdomar med ökande tuberkulinkänslighet.
Definitioner som används vid observation och registrering av tuberkulosaktivitet på apotek
Tuberkulos med tveksam aktivitet. Denna term avser tuberkulosförändringar i lungorna och andra organ, vars aktivitet är oklar.
Aktiv tuberkulos. Aktiv tuberkulos är en specifik inflammatorisk process orsakad av mykobakterier tuberkulos och bestäms av kliniska, laboratorie- och strålnings- (radiologiska) tecken. Patienter med aktiv tuberkulos behöver behandling, diagnostik, antiepidemiska, rehabiliterings- och sociala åtgärder.
Frågan om registrering och borttagning av nydiagnostiserade tuberkulospatienter från registret avgörs av Centrala VKK (KEK) baserat på inlämning från en apoteksläkare eller relevant specialist vid antituberkulosinstitutionen (tuberkulosavdelningen). Antituberkulosinstitutionen meddelar patienten skriftligen, med en ifylld anmälan, om att patienten placeras under dispensärobservation och om att observationen avslutas. Anmälningsdatumen registreras i en särskild journal.
Klinisk botning är försvinnandet av alla tecken på aktiv tuberkulos som ett resultat av huvudkuren med komplex behandling. Kriterier för effektiviteten av behandling av patienter med tuberkulos:
- försvinnande av kliniska och laboratoriemässiga tecken på tuberkulös inflammation;
- ihållande upphörande av bakteriell utsöndring, bekräftad genom mikroskopiska och kulturella studier;
- regression av kvarvarande radiologiska manifestationer av tuberkulos mot bakgrund av adekvat behandling under de senaste 2 månaderna.
Patogenens polyresistens är Mycobacterium tuberculosis resistens mot två eller flera antituberkulosläkemedel, med undantag för samtidig resistens mot isoniazid och rifampicin.
Multipel läkemedelsresistens hos patogenen är resistensen hos Mycobacterium tuberculosis mot verkan av både isoniazid och rifampicin, oavsett närvaron eller frånvaron av resistens mot andra antituberkulosläkemedel.
Monoresistens hos patogenen är Mycobacterium tuberculosis resistens mot ett (valfritt) antituberkulosläkemedel.
Ett epidemiskt fokus (fokus för en smittsam sjukdom) är platsen för smittkällan och det omgivande område inom vilket spridning av smittämnet är möjlig. Personer som är i kontakt med smittkällan anses vara de som är i kontakt med bakteriens utsöndrare. Ett epidemiskt fokus beaktas på patientens faktiska bostadsort. Antituberkulosinstitutioner (avdelningar, kontor) betraktas också som ett fokus för tuberkulosinfektion. På grundval av detta klassificeras anställda vid antituberkulosinstitutioner som personer i kontakt med bakteriens utsöndrare och redovisas enligt GDU IVB.
Bakteriella utsöndrare är patienter med en aktiv form av tuberkulos, hos vilka Mycobacterium tuberculosis finns i biologiska vätskor och/eller patologiskt material som utsöndras i den yttre miljön. Patienter med extrapulmonella former av tuberkulos klassificeras som bakteriella utsöndrare om Mycobacterium tuberculosis finns i deras fistelutsöndring, urin, menstruationsblod eller utsöndring från andra organ. Sådana patienter anses vara bakteriologiskt farliga för andra. Patienter som har Mycobacterium tuberculosis-tillväxt under punktion, biopsi eller odling av kirurgiskt material anses inte vara bakteriella utsöndrare.
Patienter registreras som bakterieutsöndrare i följande fall:
- om det finns kliniska och radiologiska data som indikerar tuberkulosprocessens aktivitet. I detta fall registreras patienten även om Mycobacterium tuberculosis detekteras en gång:
- vid dubbel detektion av mykobakterier tuberkulos med någon metod för mikrobiologisk undersökning i avsaknad av kliniska och radiologiska tecken på en aktiv tuberkulosprocess. I detta fall kan källan till bakteriell utsöndring vara endobronkit, genombrott av en kaseös lymfkörtel i bronkiens lumen eller rötning av en liten lesion som är svår att bestämma med radiologisk metod, etc.
En enda detektion av Mycobacterium tuberculosis hos patienter vid III:s statliga apotek i avsaknad av kliniska och radiologiska symtom som bekräftar reaktivering av tuberkulos kräver användning av djupgående kliniska, strålnings-, laboratorie- och instrumentella undersökningsmetoder på sjukhus för att fastställa källan till bakteriell utsöndring och förekomst eller frånvaro av återfall av tuberkulos.
Varje patient med tuberkulos bör få sitt sputum (bronksköljningar) och andra patologiska utsöndringar noggrant undersökta minst 3 gånger med bakterioskopi och odling innan behandlingen påbörjas. Kontrollmikrobiologiska och radiologiska undersökningar utförs inom en månad från behandlingsstart och upprepas en gång varannan–var tredje månad fram till slutet av observationen på Statens tandklinik I.
Upphörande av bakteriell utsöndring (abacillation) - försvinnandet av tuberkulosmykobakterier från biologiska vätskor som släpps ut i den yttre miljön och patologisk utsöndring från patientens organ, bekräftat av två negativa på varandra följande (bakterioskopiska och kulturella) studier med intervall på 2-3 månader efter den första negativa analysen.
Vid destruktiv tuberkulos i fyllda eller sanerade hålrum (inklusive efter thoraxplastik och kavernotomi) tas patienter bort från epidemiologiska journaler 1 år efter att bakteriell utsöndring försvunnit.
Frågan om att registrera patienter som bakterieutsöndrare och ta bort dem från detta register avgörs av Centrala VKK (KEK) efter att den behandlande läkaren presenterat en motsvarande anmälan till Rospotrebnadzor-centret.
Kvarvarande posttuberkulosförändringar - täta förkalkade foci och foci av varierande storlek, fibrösa ärrbildning och cirrotiska förändringar (inklusive med kvarvarande sanerade hålrum), pleurala lager, postoperativa förändringar i lungor, pleura och andra organ och vävnader, funktionella avvikelser fastställda efter att klinisk botning har fastställts.
Mindre kvarvarande förändringar - enstaka (upp till 3 cm), små (upp till 1 cm), täta och förkalkade foci, begränsad fibros (inom 2 segment). Större kvarvarande förändringar - alla andra kvarvarande förändringar.
Destruktiv tuberkulos är en aktiv form av tuberkulosprocessen med förekomst av vävnadsröta, bestämd med hjälp av strålningsmetoder för undersökning. Den huvudsakliga metoden för att identifiera destruktiva förändringar i organ och vävnader anses vara strålningsundersökning (röntgen: kartröntgenbilder i direkta och laterala projektioner, olika typer av tomografi, etc.). Dessutom är ultraljudsundersökning (US) av stor betydelse vid tuberkulos i könsorganen. Stängning (läkning) av rötahålan är dess försvinnande, bekräftad med tomografi och andra metoder för stråldiagnostik.
Progression är uppkomsten av nya tecken på en aktiv tuberkulosprocess efter en period av förbättring eller en ökning av befintliga tecken på sjukdomen när de observeras i GDN I och II innan en diagnos av klinisk botning fastställs. Vid exacerbation och progression av tuberkulos observeras patienterna i samma dispensära registreringsgrupper som de tillhörde (GDN I, II). Förekomsten av en exacerbation eller progression indikerar misslyckad behandling och kräver korrigering.
Återfall är uppkomsten av tecken på aktiv tuberkulos hos individer som tidigare har lidit av denna sjukdom och botats från den under observation på GDU III eller tagits bort från registret på grund av tillfrisknande. Dessa patienter anses inte vara nydiagnostiserade patienter med tuberkulos. Reaktivering av tuberkulos som inträffar hos individer som spontant har tillfrisknat och inte tidigare varit registrerade vid antituberkulosdispensärer betraktas som ett nytt fall av sjukdomen.
Huvudbehandlingen för patienter med tuberkulos är ett komplex av behandlingsåtgärder, inklusive intensiva och stödjande faser, och syftar till att uppnå klinisk botning av den aktiva tuberkulosprocessen. Huvudbehandlingsmetoden är kombinerad läkemedelsbehandling med antituberkulosläkemedel: samtidig administrering av flera antituberkulosläkemedel till patienten enligt godkända standardscheman och individuell korrigering. Om det finns indikationer bör kirurgiska behandlingsmetoder användas.
Försvårande faktorer är faktorer som bidrar till minskad resistens mot tuberkulosinfektion, förvärring av tuberkulosprocessen och en avmattning av återhämtningen. Försvårande faktorer inkluderar:
- medicinska faktorer: icke-tuberkulösa sjukdomar, patologiska tillstånd, dåliga vanor;
- sociala faktorer: stress, inkomst under existensminimum, dåliga bostadsförhållanden, ökad arbetsbelastning;
- professionella faktorer: konstant kontakt med källor till tuberkulosinfektion.
Försvårande faktorer beaktas vid observation av patienter i registreringsgrupper, vid val av form för behandlingsorganisation och vid genomförande av förebyggande åtgärder:
Formulering av diagnoser. Vid registrering av en patient med aktiv tuberkulos (GDN I) formuleras diagnosen enligt följande: sjukdomen (tuberkulos) namnges, klinisk form, lokalisering, fas och förekomst av bakteriell utsöndring anges. Till exempel:
- tuberkulos, infiltrativ, i den övre loben av höger lunga (S1, S2) i karies- och disseminationsfasen, MBT+;
- tuberkulös spondylit i bröstryggen med destruktion av kotkropparna TVIII-IX, MBT-;
- tuberkulos i höger njure, kavernös, MBT+.
Vid överföring av en patient till GDN II (patienter med kronisk tuberkulos) anges den kliniska form av tuberkulos som observerats vid överföringstillfället. Om det till exempel vid registreringen fanns en infiltrativ form av tuberkulos, och med ett ogynnsamt sjukdomsförlopp har fibrös-kavernös tuberkulos i lungorna utvecklats (eller ett stort tuberkulom med eller utan karies kvarstår), bör den fibrös-kavernösa formen av lungtuberkulos (eller tuberkulom) anges i överföringsrapporten.
Vid överföring av en patient till kontrollgruppen (GDU III) formuleras diagnosen enligt följande: "klinisk botning av en eller annan form av tuberkulos (den allvarligaste diagnosen under sjukdomsperioden ställs) med förekomst av (större, mindre) kvarvarande posttuberkulosförändringar i form av (förändringarnas art och prevalens anges)". Till exempel:
- klinisk botning av disseminerad lungtuberkulos med närvaron av stora kvarvarande posttuberkulösa förändringar i form av många täta små foci och utbredd fibros i lungornas övre lober;
- klinisk botning av pulmonellt tuberkulom med närvaro av stora kvarvarande förändringar i form av ett tillstånd efter ekonomisk resektion av den övre loben (S1, S2) i höger lunga.
För patienter med extrapulmonella former av tuberkulos formuleras diagnoser enligt samma princip. Till exempel:
- klinisk botning av tuberkulös coxit till höger med partiell nedsättning av ledfunktionen;
- klinisk behandling av kavernös tuberkulos i höger njure.