Kromoendoskopi av matstrupen och magsäcken

Kromoendoskopi är en metod för endoskopisk undersökning av mag-tarmkanalen (GIT) med färgning med olika färgämnen som är säkra för människor av misstänkta patologiska ytliga förändringar i slemhinnan i de undersökta organen. Metoden gör det möjligt att identifiera och differentiera minimala patologiska förändringar i slemhinnans epitel genom en omfattande visuell undersökning med ett endofibroskop och histologisk undersökning av riktade biopsimaterial. Ibland definieras kromoendoskopimetoden som en metod för färgning av epitelstrukturerna i mag-tarmkanalen, som används vid undersökning av patienter under en endoskopisk undersökning.

För att öka effektiviteten i cancerdiagnostik, såväl som differentialdiagnostik av godartade och maligna lesioner i matstrupe och magsäck under endoskopiska undersökningar av dessa organ, använder läkare från olika länder, tillsammans med visuell undersökning av slemhinnans tillstånd och flera riktade biopsier för att få mer exakt material för histologisk och/eller cytologisk undersökning, nu i allt större utsträckning så kallade "vitala" färgämnen, och tillgriper en ytterligare metod för att undersöka patienter - kromoendoskopi.

Redan 1966 presenterades en rapport vid den första världskongressen för gastroenterologer, vars kärna var att betona lämpligheten av att använda kromoendoskopi vid undersökning av patienter genom att spraya metylenblått färgämne på ytan av sannolika patologiska förändringar i slemhinnan under gastroskopi med efterföljande omfattande bedömning av dessa förändringar i magslemhinnan. Senare började kromoendoskopisk undersökning av matstrupe och magsäck betraktas som ett tillägg till den vanliga endoskopiska undersökningen, och användes även i allt större utsträckning vid undersökning av andra organ i mag-tarmkanalen. För närvarande blir kromoendoskopi av mag-tarmkanalen alltmer utbredd i patientundersökningspraktiken.

Vanligtvis, vid kromoendoskopi, beroende på tillgängliga möjligheter och kontraindikationer för användning av olika färgämnen vid undersökning av specifika patienter, används Lugols lösningar, metylenblått, toluidinblått, Kongorött eller fenolrött och andra för att diagnostisera gastrointestinala lesioner, inklusive matstrupe och/eller magsäck, bland vilka absorberande färgämnen och reagens ibland särskiljs.

Absorberande färgämnen (Lugols lösning, metylenblått, toluidinblått) fångas upp av speciella epitelceller, vilket möjliggör detektion av patologiskt förändrade områden i mag-tarmslemhinnan. Användningen av kontrastmedel (Kongorött, fenolrött) vid undersökning av patienter med mag-tarmkanalen gör det möjligt att i ett betydande antal fall skilja patologiskt förändrade områden i epitelet från oförändrade områden i mag-tarmslemhinnan; dessa färgämnen används oftast vid endoskopi utförd med förstoring. Reaktiva substanser möjliggör detektion av vissa varianter av sekretet, med vilka de ingår en kemisk reaktion, vilket leder till en förändring av slemhinnans färg.

Kromoendoskopi av matstrupen gör det möjligt att upptäcka skivepitelcancer i matstrupen, adenokarcinom i den distala matstrupen (den så kallade "Barretts cancer"), i magsäcken - tidig cancer i riskgrupper (hos patienter med perniciös anemi, hos patienter med en historia av skivepitelcancer i ÖNH-organen, med akalasi i hjärtat, med kemiska brännskador i matstrupen, samt bland personer med en "opererad" magsäck). Kromoendoskopi är också indicerat vid diagnos av tidig cancer före endoskopisk mukosektomi för att noggrant bestämma tumörgränserna. I sådana fall är det mest motiverat att använda Lugols lösning som färgämne. Lugols vattenlösning (10 ml 1-4% kaliumjodidlösning) reagerar med glykogen i det normala skivepitelet i matstrupens slemhinna och ändrar dess färg. Absorption av Lugols lösning av normala glykogeninnehållande celler hjälper till att skilja gränserna för frisk vävnad, dysplastiska och neoplastiska celler som inte innehåller glykogen och därför inte färgas med detta färgämne. Innan kromoendoskopi utförs är det lämpligt att skölja det organ som undersöks med vatten för att tvätta bort slem, och sedan applicera den använda lösningen på slemhinnan.

Oförändrat, icke-keratiniserat epitel efter applicering av färgämnet får en svart, mörkbrun eller grönbrun färg efter 2-3 sekunder. Strukturen hos den oförändrade slemhinnan är "skrynklig". Områdena med leukoplaki blir mörkbruna vid färgning. Efter 5-10 minuter bleknar de färgade områdena av slemhinnan (i avsaknad av ytterligare effekter på den). Det är viktigt att komma ihåg att endast friska celler i skivepitel i matstrupen färgas och celler med uttalad inflammation (vid esofagit), dysplasi och/eller cancer färgas inte. På grund av detta möjliggör färgning med Lugols lösning identifiering av oförändrat skivepitel i slemhinnan (positiv färgning) mot bakgrund av malignt epitel (ingen färgning). Avsaknaden av färgning av slemhinneepitelet indikerar en minskning av glykogen i cellerna i det icke-keratiniserande epitelet vid svår inflammation, dysplasi, metaplasi och tidig cancer. Glandulärt epitel eller metaplasi av epitelet i Barretts esofagus färgas inte heller med Lugols lösning. Denna metod ökar känsligheten, specificiteten och noggrannheten för endoskopisk detektion av Barretts esofagus med 89, 93 respektive 91 %.

Det är dock nödvändigt att komma ihåg att differentialdiagnostik av inflammation, dysplasi och cancer enbart baserat på färgning är omöjlig. Därför är multipel riktad biopsi av de upptäckta patologiska områdena i slemhinnan indicerad efter kromoskopi (oavsett vilket organ som undersöks).

Indikationer för esofaguskromoendoskopi: misstänkt Barretts esofagus; uppföljande undersökning av patienter med Barretts esofagus för att upptäcka eventuella foci av dysplasi och cancer (främst patienter från högriskgrupper: skivepitelcancer i matstrupen, skivepitelcancer i ÖNH-organen i anamnesen, akalasi i hjärtat). Kontraindikationer för användning av Lugols lösning - allergisk reaktion mot jod, hypertyreos; biverkningar - allergiska reaktioner, irritation i halsen (i form av brännande känsla, stickningar, smärta).

Metylenblått är ett färgämne som färgar de absorberande epitelcellerna i tunn- och tjocktarmen, områden med ofullständig och fullständig intestinal metaplasi i matstrupen och magsäcken, blått, med undantag för metaplasi av hjärttypen av kolumnärt epitel. Den huvudsakliga indikationen för användning av detta färgämne är diagnosen Barretts esofagus.

Metylenblått färgar inte det oförändrade, platta flerskiktade epitelet i matstrupen, men det färgar ojämnt eller otillräckligt jämnt dysplasi och cancer inom det aktivt absorberande epitelet. Som regel, efter färgning av slemhinnan i Barretts matstrupe, avslöjas en mosaikbild av cylindriskt epitel av hjärttyp och intestinal metaplasi. Man bör komma ihåg att Barretts cancer huvudsakligen utvecklas i området för intestinal metaplasi.

För att få fullständiga resultat vid kromoendoskopi med metylenblått finns det flera alternativ för att "förbereda" slemhinnan i matstrupen och magsäcken innan metylenblåttlösningen appliceras. Först bör magsäcken rensas från slem, som också kan färgas med metylenblått. För detta ändamål rekommenderas patienter att ta 1,5-2 g bikarbonat löst i 50 ml varmt vatten 2 timmar före den endoskopiska undersökningen, sedan 1 timme före undersökningen - 50 ml av en 0,25% vattenlösning av metylenblått. Därefter utförs esofagogastroskopi (EGDS) med den vanliga metoden. Vid endoskopisk undersökning är det lämpligt att noggrant bedöma förekomsten eller frånvaron av missfärgning av slemhinnan i matstrupen, magsäcken, identifiera missfärgningens intensitet, platsen och gränserna för de missfärgade områdena i slemhinnan i magsäcken och matstrupen.

Enligt en annan metod för att förbereda patienters magslemhinna för kromoendoskopi appliceras först en lösning av acetylcystein för att avlägsna ytligt slem, vars verkningstid är 2 minuter, sedan appliceras en 0,5% lösning av metylenblått. Enligt nästa variant kan kromoendoskopi med metylenblått framgångsrikt utföras efter sprayning av mukolytiska lösningar för att tvätta bort magslemhinnan, samt för att avlägsna överskott av färgämne.

Metoden för endoskopisk kromoskopi med en 0,5% lösning av metylenblått är ganska informativ, särskilt efter att endoskopisten har förberetts för en sådan studie och med sin ihållande önskan att identifiera och känna igen arten av patologiska förändringar i slemhinnan i matstrupen och magen i varje specifikt fall.

Vid förberedelse av en patient för kromoendoskopi av esofagus kan man, istället för ett mukolytiskt medel (pronas), spraya 20 ml (för varje 5 cm av matstrupen) av en 10% lösning av N-asetyloustein genom katetern. Därefter är det lämpligt att introducera en 0,5% lösning av metylenblått. Överskott av färgämne bör tvättas bort med 50-120 ml vatten eller saltlösning efter 2 minuter. Färgning av slemhinnan anses positiv när en blå eller violett färg uppträder, vilken kvarstår trots efterföljande tvättning av överskott av färgämne med saltlösning eller vatten. Därefter utförs en endoskopisk undersökning av det undersökta organet och riktade biopsier av patologiska områden i slemhinnan.

Kärnan i slemhinnefärgningsmekanismen är penetrationen av metylenblått till ett betydande djup genom bredare intercellulära kanaler i tumörvävnaden (jämfört med oförändrad slemhinna). Spraya metylenblått över slemhinnan resulterar i blå färgning av cancerområden, vilket tydligt framhäver dem mot bakgrunden av den ofärgade slemhinnan i det undersökta organet. Det är nödvändigt att komma ihåg att metylenblått också kan färga områden med intestinal metaplasi i magslemhinnan.

Metylenblåttfärgning av esofagusslemhinnan gör det möjligt att misstänka förekomsten av specialiserat cylindriskt epitel av tarmtyp mot bakgrund av stratifierat skivepitel i matstrupen (baserat på resultaten av histologisk undersökning av fragment av riktade biopsier med positiv färgning av slemhinnan), för att detektera dysplasi och/eller tidig cancer baserat på material från histologisk undersökning av fragment av riktade biopsier (med svag, heterogen färgning eller i frånvaro av metylenblåttfärgning i området där det specialiserade cylindriska epitelet är lokaliserat på esofagusslemhinnan).

Metylenblått färgar selektivt specialiserat kolumnärt epitel, vilket möjliggör diagnostisering av Barretts esofagus även hos patienter med mycket korta segment av lesionen. I Barretts esofagus kan ackumuleringen av metylenblått i celler vara fokal eller diffus (mer än 75-80 % av slemhinnan i Barretts esofagus är blåfärgad). Merparten av esofagusslemhinnan hos patienter med ett långt segment (mer än 6 cm) i Barretts esofagus är vanligtvis diffust färgad.

Allvarlig dysplasi eller endoskopiskt oupptäckbart adenocarcinom baserat på visuell undersökning genom ett endofibroskop i Barretts esofagus kan detekteras genom histologisk undersökning av material från flera riktade biopsier erhållna från ljusare färgade områden mot en blå bakgrund av färgämnesackumulering i esofagusslemhinnan. Tillförlitliga morfologiska tecken på slemhinnan i Barretts esofagus är förekomsten av specialiserat prismatiskt epitel i form av krypter eller villi täckta med prismatiska celler som utsöndrar slem och bägarceller i esofagusslemhinnan. Denna metod är mer effektiv för att differentiera godartade och maligna lesioner i esofagus- och magslemhinnan, vid komplex användning av metylenblått och kongorött lösningar för färgning av slemhinnan.

Trots att metylenblått är en giftfri förening med en verkningstid på 3 minuter, är det fortfarande lämpligt att varna patienter om möjligheten att blågrön urin och avföring kan uppstå (biverkning) 24 timmar efter undersökningen.

Toluidinblått används som en 1% lösning vid undersökning av patienter med lesioner i slemhinnan i matstrupe och magsäck. Innan kromoendoskopi utförs (innan färgning med en 1% vattenlösning av toluidinblått) sprayas misstänkta områden i slemhinnan där patologiska förändringar misstänks med en 1% lösning av ättiksyra, som har en mukolytisk effekt, följt av att överskott av färgämne tvättas bort.

Toluidinblått används vid undersökning av patienter med Barretts esofagus för att upptäcka områden med metaplasi i esofagusslemhinnan. Man bör dock komma ihåg att det inte är möjligt att visuellt skilja gastrisk metaplasi från tarmmetaplasi genom ett endofibroskop när esofagusslemhinnan färgas med detta färgämne. Att färga den periulcerösa zonen i slemhinnan i blått kan hjälpa till att skilja ett godartat sår från en ulcererad "sårliknande" cancer.

Kongorött är en pH-indikator. Vid kromoendoskopisk undersökning av magsäcken används detta färgämne som en 0,3-0,6% lösning, och det kan användas ensamt eller i kombination med metylenblått. Dessa färgämnen används sekventiellt vid undersökning av patienter. Först färgas magslemhinnan med Kongorött för att identifiera områden med slemhinneatrofi med områden med "felreglerad" slemhinneavlastning. Därefter färgas slemhinnan med metylenblått för att bestämma intestinal metaplasi som ackumulerar färgämnet. Kongorött som en 0,1% lösning och 20 ml av en 5% natriumbikarbonatlösning appliceras på slemhinnans yta, sedan administreras tetragastrin intramuskulärt, och efter 15 och 30 minuter utförs en endoskopisk undersökning av magslemhinnan (efter att ytterligare förändringar i slemhinnans färg har upphört). Tidig magcancer definieras som ett "blekt" område av slemhinnan som inte färgas av de två ovan nämnda färgämnena.

Fenolrött används som en 0,1% lösning under gastrisk kromoendoskopi. Under endoskopisk undersökning fördelas en 1,1% lösning av fenolrött och 5% urea jämnt över magslemhinnans yta, resultatet bedöms 2-4 minuter efter applicering av färgämnet. Den kliniska tillämpningen av detta färgämne är detektion av Helicobacter pylori (HP)-kontaminering i magslemhinnan, baserat på förmågan att bestämma HP genom en ökning av nivån av ureas som produceras av HP. En förändring av slemhinnans färg från gult till rött indikerar närvaron av HP, medan områden med gastrisk metaplasi inte ändrar sin färg.

Indigokarmin är ett färgämne som inte absorberas utan avsätts i fördjupningarna i slemhinnans veck, vilket skapar en kontrasterande yta. På grund av detta förbättras synligheten av heterogeniteten hos de förändrade områdena. Före kromoendoskopi med indigokarmin tvättas slemhinnan preliminärt med vatten för att avlägsna slem, sedan appliceras en 0,1-1% lösning av indigokarmin på slemhinnan i det organ som undersöks, varefter en endoskopisk undersökning av slemhinnan utförs med efterföljande (vid behov) riktade biopsier. De viktigaste indikationerna för biopsier: detektion eller misstanke om tidig magcancer; detektion av atrofi av tolvfingertarmens villi vid celiaki; detektion av patologiska förändringar i matstrupens slemhinna.

Så kallad "Zoom-endoskopi" (endoskopi med förstoring) är användbar vid undersökning av patienter för mer exakt endoskopisk revision av misstänkta områden, särskilt efter färgning av slemhinnan. Ökad kontrast i slemhinnan är möjlig genom preliminär applicering av ättiksyra (före färgning) på slemhinnan.

Tyvärr, enligt våra observationer, ger kromoendoskopi inte alltid mer information om tillståndet i den mänskliga mag-tarmkanalen än en konventionell endoskopisk undersökning. Det är därför uppenbart att efter en visuell undersökning av slemhinnans tillstånd i det undersökta mag-tarmorganet rekommenderas att utföra en riktad biopsi för att erhålla material för histologisk eller cytologisk undersökning. Till viss del beror endoskopisternas viss "negativa" inställning till kromoendoskopi också på behovet av att involvera ytterligare medicinsk personal, vilket leder till en ökning av varaktigheten av endoskopisk undersökning av patienter.

Prof. Yu. V. Vasiliev. Kromoendoskopi av matstrupe och magsäck // International Medical Journal - Nr 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]