Opioider: beroende, symtom och behandling

Användning av opioider för medicinska ändamål utan överinseende av sjukvårdspersonal och all användning för icke-medicinska indikationer kan leda till allvarliga konsekvenser med utveckling av beroende. Det kännetecknas av en extremt stark längtan att fortsätta ta opioider, utveckling av tolerans, när en ökning av dosen är nödvändig för att uppnå den initiala effekten, och ett fysiskt beroende, vars svårighetsgrad ökar med ökande dos och användningstid.

Opioidberoende ökar snabbt. Heroin är den vanligaste substansen, medan opiumanvändning är sällsynt. Beroende av receptbelagda opioidbaserade smärtstillande medel som morfin och oxikodon ökar, med en viss ökning av andelen personer som använder dem för legitima medicinska ändamål. Dessutom upplever många att användningen av opioider gör det möjligt för dem att hantera vad de anser vara outhärdlig livsstress.

Fysiskt beroende leder oundvikligen till fortsatt användning av samma opioid eller ett relaterat läkemedel för att förhindra abstinens. Abstinens från läkemedlet eller administrering av en antagonist orsakar utveckling av ett karakteristiskt abstinenssyndrom.

En terapeutisk dos som tas regelbundet i 2–3 dagar kan leda till viss tolerans och beroende, och när läkemedlet avbryts kan en person uppleva milda abstinensbesvär som knappt är märkbara eller influensaliknande.

Patienter med kronisk smärta som kräver långvarig användning bör inte betraktas som missbrukare, även om de kan ha vissa problem med tolerans och fysiskt beroende. Opioider orsakar korstolerans, så patienter kan byta ut ett läkemedel mot ett annat. Personer som har utvecklat tolerans kan ha få symtom på droganvändning, kunna fungera normalt i vardagen, men ha ihållande problem med att få tag på drogen. Tolerans mot de olika effekterna av dessa läkemedel utvecklas ofta ojämnt. Till exempel kan heroinmissbrukare vara mycket toleranta mot heroinets euforiska och dödliga effekter, men fortfarande ha små pupiller och förstoppning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symtom på opioidberoende

Akut förgiftning (överdos) kännetecknas av eufori, rodnad, klåda (särskilt för morfin), mios, dåsighet, minskad andningsfrekvens och -djup, hypotoni, bradykardi och sänkt kroppstemperatur.

Fysiskt beroende kan misstänkas om patienten injicerar opioider 3 eller fler gånger per dag, har färska injektionsmärken, har abstinenssymtom och tecken, eller har morfin glukuronid i urinen (heroin biotransformeras till morfin, konjugeras med glukuronid och utsöndras). Eftersom heroin ofta inhaleras kan nässkiljeväggen vara perforerad.

Abstinenssymtom inkluderar vanligtvis symtom och tecken på CNS-hyperaktivitet. Syndromets svårighetsgrad ökar med ökande opioiddos och beroendets varaktighet. Abstinenssymtom börjar 4 timmar efter läkemedelsadministrering och når sin topp 72 timmar för heroin. Ångest i samband med drogbegär följs av ökad andningsfrekvens i vila (>16 andetag per minut), vanligtvis med gäspningar, svettningar, tårflöde och rinorré. Andra symtom inkluderar mydriasis, piloerektion (gåshud), tremor, muskelryckningar, värmevallningar och kalla vallningar, muskelsmärta och anorexi. Abstinens hos patienter som tar metadon (som har en längre halveringstid) utvecklas långsammare och är mindre allvarliga till utseendet än heroinabstinens, även om patienter kan beskriva det som allvarligare.

Komplikationer av heroinberoende

Komplikationer vid heroinberoende är relaterade till ohygienisk administrering av drogen, drogens karakteristiska egenskaper, överdosering eller beteende i ett tillstånd av drogberusning. De huvudsakliga komplikationerna rör lung-, skelett- och nervsystemet; hepatit och immunologiska förändringar är möjliga.

Aspirationspneumonit, lunginflammation, lungabscess, septisk lungemboli och atelektas kan förekomma. Lungfibros på grund av talkgranulomatos kan utvecklas om opioidanalgetika injiceras i tablettform. Kroniskt heroinberoende resulterar i minskad vitalkapacitet och en mild till måttlig minskning av diffusionskapaciteten. Dessa effekter skiljer sig från det lungödem som kan uppstå vid heroininjektion. Många patienter som använder heroin röker ett eller flera paket cigaretter per dag, vilket gör dem särskilt mottagliga för en mängd olika lunginfektioner.

Viral hepatit A, B, C kan förekomma. Kombinationen av viral hepatit och ofta betydande alkoholkonsumtion kan spela en roll i den höga incidensen av leverdysfunktion.

Den vanligaste muskuloskeletala komplikationen är osteomyelit (särskilt i ländryggen), möjligen på grund av hematogen spridning av organismer från osterila injektioner. Infektiös spondylit och sakrolitiasis kan förekomma. Vid myosit ossificans (injektion av ett läkemedel i kubitalvenerna) skadas brachialismuskeln av felaktig nålmanipulation, följt av att muskelligamenten ersätts med förkalkad massa (extraosseös metaplasi).

Hypergammaglobulinemi, både IgG och IgM, observeras hos cirka 90 % av missbrukare. Orsakerna till detta är oklara men återspeglar troligen upprepad antigenstimulering från infektioner och daglig parenteral administrering av främmande substanser. Hypergammaglobulinemi minskas genom underhållsbehandling med metadon. Patienter som använder heroin och andra intravenösa läkemedel har en extremt hög risk för HIV-infektion och AIDS. I samhällen där nålar och sprutor delas är spridningen av AIDS alarmerande.

Neurologiska störningar hos patienter som använder heroin är vanligtvis icke-infektiösa komplikationer av koma och cerebral anoxi. Toxisk amblyopi (troligen på grund av att kinin ersätter heroin vid adulteration), transversell myelit, olika mononeuropatier och polyneuropatier, och Julian-Barrés syndrom kan observeras. Cerebrala komplikationer inkluderar även de som är sekundära till bakteriell endokardit (bakteriell meningit, mykotisk aneurysm, hjärnabscess, subdural och epidural abscess), viral hepatit eller stelkramp, och akut cerebral falciparummalaria. Vissa neurologiska komplikationer kan vara förknippade med allergiska reaktioner mot en blandning av heroin och adulterationsmedel.

Ytliga hudabscesser, cellulit, lymfangit, lymfadenit och flebit på grund av kontaminerade nålar kan förekomma. Många heroinmissbrukare börjar med att injicera subkutant och kan återgå till denna väg när svår ärrbildning gör venerna oåtkomliga. När missbrukare når en punkt av desperation kan hudsår utvecklas på ovanliga platser. Kontaminerade nålar och droger kan orsaka bakteriell endokardit, hepatit och HIV-infektion. Dessa komplikationer åtföljer frekventa injektioner. I takt med att heroinets styrka ökar snortar och röker fler människor heroin, vilket kan minska problemen i samband med mikrobiell kontaminering.

Komplikationer i samband med heroinmissbruk överförs ofta till fostret från heroinanvändande mödrar. Eftersom heroin och metadon lätt passerar moderkakan blir fostret snabbt fysiskt beroende. Mödrar infekterade med hiv eller hepatit B kan överföra infektionen till fostret. Gravida kvinnor som diagnostiseras tidigt bör erbjudas metadonunderhållsbehandling. Avhållsamhet är utan tvekan bättre för fostret, men sådana mödrar återgår ofta till heroinmissbruk och vägrar mödravård. Sen utsättning av heroin eller metadon hos gravida kvinnor kan orsaka för tidig förlossning, så gravida kvinnor i sena skeden av graviditeten stabiliseras bättre med metadon än att riskera opioidabstinens. Mödrar som får metadonunderhållsbehandling kan amma sina spädbarn utan märkbara kliniska problem hos spädbarnet, eftersom läkemedelskoncentrationerna i mjölk är minimala.

Spädbarn som föds till mödrar som är beroende av opioider kan uppleva tremor, högljudd gråt, skakningar, kramper (sällan) och takypné.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling av opioidberoende

Akut användning. Överdosering behandlas vanligtvis med opioidantagonisten naloxon (0,4 till 2 mg intravenöst) eftersom den inte har några andningsdepressiva egenskaper. Den reverserar snabbt opioidinducerad medvetslöshet. Eftersom vissa patienter blir upprörda och aggressiva efter att ha vaknat ur ett komatöst tillstånd kan fysiskt tvång vara nödvändigt innan antagonister används. Alla patienter med överdosering bör läggas in på sjukhus och observeras i minst 24 timmar eftersom naloxon har en relativt kort verkningstid. Andningsdepression kan också återkomma inom några timmar, särskilt med metadon, vilket kräver upprepad metadonadministrering i en lämplig dos för den perioden. Svårt lungödem, vilket kan leda till döden på grund av hypoxi, behandlas vanligtvis inte med naloxon och dess samband med överdosering är oklart.

Kroniskt bruk. Klinisk behandling av heroinmissbrukare är extremt svår. AIDS-epidemin har sporrat skademinskningsrörelsen, sökandet efter lämpliga sätt att minska skadorna orsakade av droger utan att stoppa droganvändningen. Till exempel kan tillhandahållande av rena nålar och sprutor för injektioner minska spridningen av HIV. Trots dessa bevis för skademinskning tillhandahåller inte federal finansiering i USA nålar och sprutor till intravenösa drogmissbrukare. Andra skademinskningsstrategier, såsom enkel tillgång till metadon- eller buprenorfinsubstitutionsprogram, alternativa underhållsstrategier och minskade restriktioner för receptbelagda psykoaktiva substanser, är vanligare i vissa europeiska länder än i USA, där dessa program ses som uppmuntrande droganvändning.

Läkaren måste vara fullt medveten om federala, statliga och lokala lagar. Behandling kompliceras av behovet att hantera samhällets attityder till behandling av beroendepatienter (inklusive attityder hos polis, andra läkare och vårdpersonal). I de flesta fall bör läkaren remittera patienten till ett specialiserat behandlingscenter snarare än att försöka behandla patienten själv.

För att opioidläkemedel ska kunna användas lagligt för att behandla beroende måste en läkare vara övertygad om att det finns ett fysiskt beroende av opioider. Många patienter som söker hjälp använder dock låggradigt heroin, vilket kanske inte är fysiskt beroendeframkallande. Beroende av låggradigt heroin (vilket kan förekomma hos personer som har tagit opioidberoende smärtstillande medel under lång tid) kan behandlas genom att långsamt minska dosen, ersätta med svaga opioider (såsom propoxifen) eller använda bensodiazepiner (som inte korstolererar med opioider) i minskande doser.

Abstinens är självbegränsande och, även om det är extremt obehagligt, inte livshotande. Mindre metaboliska och fysiska abstinenssymtom kan kvarstå i upp till 6 månader. Huruvida sådan långvarig abstinens bidrar till återfall är oklart. Drogsökande beteende börjar vanligtvis med de första abstinenssymtomen, och sjukhuspersonal bör vara uppmärksam på drogsökande beteende. Besökare bör begränsas. Många patienter med abstinenssymtom har underliggande medicinska problem som behöver diagnostiseras och behandlas.

Metadonsubstitution är den föredragna metoden för opioidabstinens hos svårt beroende patienter på grund av metadons långa halveringstid och mindre uttalade sedering och eufori. Metadon ges oralt i minimala mängder (vanligtvis 15–40 mg en gång dagligen), vilket förhindrar allvarliga abstinenssymtom, men inte nödvändigtvis alla. Högre doser ges om det finns tecken på abstinens. Doser på 25 mg eller mer kan orsaka medvetslöshet om inte patienten har utvecklat tolerans. När en lämplig dos har fastställts bör den gradvis minskas med högst 20 % per dag. Patienter blir vanligtvis irriterade och begär ytterligare doser. Abstinens från metadon liknar den för heroin, men debuten är mer gradvis och fördröjd, 36–72 timmar efter avslutad användning. Akuta abstinenssymtom avtar vanligtvis inom 10 dagar, men patienter rapporterar ofta djup muskelvärk. Svaghet, sömnlöshet och generaliserad ångest är vanliga i flera månader. Abstinens från metadon hos missbrukare som står på underhållsbehandling med metadon kan vara särskilt svårt, eftersom metadondosen kan vara så hög som 100 mg/dag. Generellt sett bör avgiftning börja med en dosminskning till 60 mg en gång dagligen i flera veckor innan fullständig avgiftning påbörjas.

Det centrala adrenerga läkemedlet klonidin kan reversera praktiskt taget alla tecken på opioidabstinens. Det minskar förmodligen den centrala adrenerga omsättningen sekundärt till central receptorstimulering (klonidin sänker blodtrycket genom en liknande mekanism). Klonidin kan dock orsaka hypotoni och dåsighet, och dess utsättning kan leda till ångest, sömnlöshet, irritabilitet, takykardi och huvudvärk. Klonidin kan hjälpa patienter med heroin- eller metadonabstinens innan de påbörjar oral naltrexonbehandling. Den blandade opioidagonisten-antagonisten buprenorfin kan också användas framgångsrikt vid abstinens.

Underhållsbehandling för opioidberoende

Det finns ingen konsensus om långtidsbehandling för opioidberoende patienter. I USA deltar tusentals opioidberoende patienter i metadonunderhållsprogram, vilka är utformade för att kontrollera patienternas problemlösning genom att förse dem med stora doser oral metadon, vilket gör det möjligt för dem att vara socialt produktiva. Metadon blockerar effekterna av injicerbart heroin och lindrar suget efter drogen. För många patienter fungerar programmet. Den utbredda användningen av metadon har dock orsakat social och politisk oro, och många ifrågasätter nyttan av behandlingen.

Buprenorfin, en agonist-antagonist, finns tillgänglig för underhållsbehandling av opioidberoende patienter och håller på att bli ett föredraget val framför metadon. Det blockerar receptorer och avskräcker därmed från olaglig användning av heroin eller andra opioidanalgetika. Buprenorfin kan förskrivas av specialutbildade läkare som är certifierade av den federala regeringen. Den vanliga dosen är 8 eller 16 mg tablett en gång dagligen. För många opioidmissbrukare är detta alternativ att föredra framför ett metadonprogram eftersom det eliminerar behovet av att besöka en metadonunderhållsklinik.

Levometadylacetat (LAAM) är en långverkande opioid som är nära besläktad med metadon. Vissa patienter som tar LAAM har visat sig ha onormala QT-intervall. Därför är dess användning inte godkänd, och patienter som får det bör övergå till underhållsbehandling med metadon. LAAM administreras tre gånger per vecka, vilket minskar kostnaden och besväret med dagliga klientbesök eller att ta medicin hemma. En dos på 100 mg tre gånger per vecka är jämförbar med metadon vid en dos på 80 mg en gång per dag.

Naltrexon, en oralt biotillgänglig opioidantagonist, blockerar effekterna av heroin. Det har svaga agonistegenskaper, och de flesta opioidberoende patienter tar det inte frivilligt. Vanlig dos är 50 mg en gång dagligen eller 350 mg/vecka, uppdelat på 2 eller 3 doser.

Konceptet med terapeutiska samhällen, som Daytop Village och Phoenix House banade väg för, innebär drogfri behandling på boenden i samhällscenter där drogmissbrukare utbildas och omorienteras, vilket gör det möjligt för dem att bygga nya liv. Boenden varar vanligtvis 15 månader. Dessa samhällen hjälper, till och med förändrar, vissa patienter. Den initiala avhoppsfrekvensen är dock mycket hög. Hur väl dessa samhällen fungerar, hur många som bör öppnas och hur mycket samhället bör subventionera dem är fortfarande oklart.