Falskt aneurysm

Ett falskt aneurysm (pseudoaneurysm, pulserande hematom, PA) är en förbindelse mellan en artärs lumen och den intilliggande bindväven, vilket leder till bildandet av en hålighet fylld med blod. Hematomhåligheten innehåller inte strukturerna i den normala artärväggen (media och adventitia), vilket skiljer den från ett äkta aneurysm. Mekanismen för PA-bildning är resorptionen av en tromb som täcker punktionsstället. [ 1 ]

Sanna och falska aneurysmer

Både sanna och falska aneurysmer har mycket gemensamt – i synnerhet manifesterar sig båda patologierna nästan identiskt. Ett sant aneurysm är dock en patologisk kärlutvidgning, spindelformad eller säckformad. Ett falskt aneurysm är resultatet av blodläckage efter att ett kärl har skadats. I de flesta fall indikerar patientens historia med pseudoaneurysm kateterisering, invasiva kärlingrepp, trauma, lokala inflammatoriska eller tumörprocesser som kan skada artärväggen.

Så de viktigaste skillnaderna mellan de två patologierna är följande:

1. Ett äkta aneurysm är en expansion av kärllumen, medan ett falskt aneurysm är en ansamling av blod utanför den drabbade artären.
2. I båda fallen är patologisk expansion av ett redan bildat patologiskt fokus möjlig, men det falska aneurysmet brister inte vid sådan expansion.
3. Dödligheten från äkta aneurysmer är mycket högre än från falska aneurysmer.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Den vanligaste lokaliseringen av ett falskt aneurysm är halspulsådern, vertebralartären (extra- och intrakraniell). I allmänhet kan patologin påverka vilket artärkärl som helst - från lårbensartären (vid koronarkateterisering) till bukhålans kärlnätverk (vid pankreatit).

Hos de flesta patienter bildas ett falskt aneurysm från adventitia, det tunna yttre kärlmembranet och det bildade blödningsfokuset.

Dess utvecklingsfrekvens är från 0,1–0,2 % vid diagnostisk koronarangiografi och upp till 0,5–6,3 % (i genomsnitt 1 %) vid PCI. Tiden för bildandet av blödningsfokus är från 14 dagar till 10 år, men oftast utvecklas patologin inom en månad från det att kärlskadan uppstod.

Män i medelåldern och äldre ålder löper större risk att bli sjuka (förhållandet är ungefär 6:4).

Orsaker Falskt aneurysm

Ett falskt aneurysm är i samtliga fall resultatet av någon skada på kärlväggen – det vill säga trauma, från utsidan eller insidan.

Sådana skador kan uppstå under medicinska ingrepp, såsom angiografi, när en läkare injicerar ett kontrastmedel i ett kärl med hjälp av en speciell kateter. I en sådan situation kan slarv leda till intravaskulär skada.

När purulent-inflammatoriska processer sprider sig kan de också påverka arteriella kärl: deras väggar "smälter" i kontaktområdet med inflammationszonen, blodet rinner ut och ett blödningsställe bildas.

Det är också omöjligt att förneka möjligheten av mikroskopiska skador på artären under operationen, såväl som som ett resultat av yttre påverkan. Ofta är bildandet av falska aneurysmer en följd av trafikolyckor, svåra blåmärken och sportskador.

Ett falskt aneurysm kan också bildas mot bakgrund av ett äkta aneurysm: kärlväggen blir tunnare, mikroskador uppstår och som ett resultat bildas ett blödningsställe.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer för utveckling av ett falskt aneurysm inkluderar användning av en introducer med större diameter, en kombination av antitrombotiska läkemedel, en längre procedurtid, svårigheter att utföra en lårbensartärpunktion och patientens anatomiska egenskaper.

Följande faktorer predisponerar också för utvecklingen av ett falskt aneurysm:

• utföra kirurgiskt ingrepp på ett kärl, medicinsk kateterisering (arteriell manipulation med hjälp av en kateter);
• trubbigt trauma - till exempel ett blåmärke från en trafikolycka, ett fall eller ett direkt slag, under idrottsträning;
• infektiös och inflammatorisk process i kroppen;
• högt blodtryck;
• tumörprocesser;
• okontrollerad eller oberättigad användning av vissa läkemedel.

Patogenes

Blödning uppstår som en följd av traumatiska skador eller olika patologiska tillstånd. I en aktiv patologisk process skadas ett blodkärl inuti eller utsidan, blodansamling leder till kompression av närliggande vävnader, strukturer och enskilda organ lider.

Ett falskt aneurysm kan ha olika storlekar. Högt blodtryck, långvarig användning av läkemedel som påverkar blodkoagulering och tumörprocesser spelar en ogynnsam roll i utvecklingen av patologin.

Bildandet av falska aneurysmer i hjärnan är särskilt farligt. Den vanligaste orsaken till detta fenomen är kranio-cerebralt trauma, vilket orsakar en hel kedja av störningar relaterade till hjärnans funktion. Eftersom kraniet är en stark benstruktur kan det inte sträckas ut och ändra sin volym. Detta medför att det falska aneurysmet skapar ett övertryck på hjärnregioner, cerebrospinalvätska och hjärnans kärlnätverk. Detta förvärrar patientens patologiska tillstånd avsevärt.

Alla ovanstående processer är sammankopplade. Det vidare resultatet av ett falskt aneurysm beror på hematomets volym, dess lokalisering och förekomsten av störningar i närliggande strukturer, organ och system.

Symtom Falskt aneurysm

Hos de flesta patienter har ett falskt aneurysm få uttalade kliniska manifestationer, det finns ingen riklig extern blödning, så problemet kan förbli obemärkt under lång tid. Huvudsymptomet är ett karakteristiskt ljud som ökar med pulsering och kan endast fastställas genom auskultation.

Till exempel manifesterar sig en falsk aortaaneurysm:

1. takykardi;
2. yrsel, andningssvårigheter;
3. bröstsmärta;
4. kortvarig grumling av medvetandet.

Om det falska aneurysmet är litet kan det vara helt utan symtom. Den kliniska bilden visar sig när blödningsstället börjar trycka på närliggande strukturer.

Ventrikulärt aneurysm manifesterar sig:

• andningssvårigheter, särskilt när man ligger ner;
• snabb andning;
• torr hosta som inte ger lindring;
• blåaktig hud;
• svullnad i benen;
• vätskeansamling i bukhålan.

Med ett falskt aneurysm i lårbensartären kan följande inträffa:

• smärtupplevelser, med en tendens att öka med fysisk aktivitet;
• ibland – bestrålning av smärta till ljumskområdet;
• pulserande känsla i lårbensartärområdet;
• domningar i benen;
• konvulsiva muskelryckningar;
• blåaktig nyans av huden på fötterna.

De första tecknen beror till stor del på var det falska aneurysmet befinner sig. De vanligaste symtomen är dock i samtliga fall pulsering av det patologiska fokuset och smärta. Ofta noteras blekhet och cyanos i huden. [ 13 ]

Formulär

Ett falskt aneurysm är i de flesta fall traumatiskt och kan drabba olika typer av kärl. Beroende på detta särskiljs arteriella, venösa och kombinerade arteriovenösa falska aneurysmer. Det finns också en klassificering beroende på lokaliseringen av det patologiska fokuset:

• Ett falskt aortaaneurysm kan uppstå i bukregionen, som löper genom den nedre delen av buken, eller i bröstregionen, som är belägen i bröstet.
• Ett falskt aneurysm i lårbensartären kan drabba vilken del av kärlet som helst som befinner sig i området från den övre tredjedelen av låret inom lårbenstriangeln. Artären i lårets mellersta del är täckt av sartoriusmuskeln, och i den nedre delen löper den i adduktorkanalen.
• Ett falskt aneurysm i hjärtat (ventrikeln) bildas när den drabbade hjärtmuskeln skadas och ett hålrum bildas i perikardiala adherenser. Vänster kammare påverkas vanligtvis, och dess vägg, innesluten av det omgivande hjärtsäcken, ruptureras. Ett falskt aneurysm i vänster kammare är vanligtvis beläget på dess bakre yta (den främre septala delen är en vanlig plats för ett äkta aneurysm i hjärtat).
• Ett falskt aneurysm i nedre extremiteterna kan detekteras i aortoiliaca-, femoropopliteala eller popliteal-tibiala segmentet. Multipla (flernivå) lesioner observeras ofta – till exempel när ett falskt aneurysm i ljumsken inte är det enda, och liknande foci diagnostiseras längs hela kärlets längd. I de flesta fall detekteras problemet i poplitealfossa: ett falskt aneurysm i poplitealartären är en av de vanligaste varianterna av sådana patologier i det perifera kärlnätet. Poplitealartären är ett huvudkärl som sträcker sig från underlåret till överbenet.

Komplikationer och konsekvenser

Utfallet av ett falskt aneurysm beror på formationens storlek, dess tendens att öka och hur snabbt man söker läkarhjälp. Om den patologiska processen inte behandlas kan olika komplikationer uppstå, till exempel:

• bristning av ett blodansamlingsställe med efterföljande blödning i vävnaden;
• infektion av det patologiska fokuset, utveckling av en infektiös och inflammatorisk process med dess vidare spridning till den intilliggande kärlväggen;
• bildandet av en fistel med omgivande strukturer (vävnader, organ);
• trombbildning i området för blodansamling med efterföljande inträde av koagulen i cirkulationssystemet.

För att undvika sådana komplikationer rekommenderas det inte att skjuta upp ett besök hos läkaren eller ignorera hans eller hennes recept.

Diagnostik Falskt aneurysm

De flesta patienter med ett falskt aneurysm i det initiala skedet remitteras till en terapeut eller allmänläkare snarare än till en neurolog eller kirurg. Om läkaren misstänker kärlpatologi, baserat på besvären och annan insamlad information, remitteras patienten till en specialist för vidare diagnostik.

Neurologen utvärderar det neurologiska tillståndet baserat på indikationerna (undersöker, kontrollerar reflexaktiviteten). Föreskriver sedan laboratorietester:

• ett allmänt kliniskt blodprov med leukocytformel (för att bedöma det allmänna tillståndet i det hematopoetiska systemet och kroppen som helhet);
• bedömning av protrombin-, fibrinogen- och antitrombin III-indikatorer;
• bedömning av aterogenicitetskoefficienten (totalt kolesterol och HDL), lipidprofilindikatorer och de viktigaste markörerna för ateroskleros.

Blod tas på morgonen på tom mage, medan man upprätthåller en god dricksregim. Ingen särskild förberedelse krävs.

Instrumentell diagnostik representeras oftast av följande studier:

• Datortomografi – möjliggör visualisering av ett falskt aneurysm, dess volym och bedömning av dess påverkan på närliggande strukturer. Baserat på de diagnostiska resultaten kan en specialist bestämma taktik och volym för den kommande behandlingen.
• Magnetisk resonanstomografi – hjälper till att undersöka i detalj det önskade området av mjukvävnad, särskilt när datortomografi har låg effektivitet.
• Cerebral angiografi (den föredragna metoden för cerebrala aneurysmer), magnetisk resonansangiografi, CT-angiografi (hjälper till att utföra 3D-modellering av cerebrala kärl, bedöma lesionens lokalisering i förhållande till kärl- eller benstrukturer).

Differentiell diagnos

De viktigaste kännetecknen för ett sant och falskt aneurysm är:

• Äkta aneurysm:
  • kan utvecklas i absolut vilken artär som helst, inklusive aorta, cerebrala, kranskärl och perifera kärl;
  • uppstår som ett resultat av patologiska förändringar såsom ateroskleros, infektiösa och inflammatoriska processer;
  • aneurysmväggen har tre lager, precis som kärlväggen;
  • Förstoringen av aneurysmet åtföljs av nekros av muskelfibrer.
• Falskt aneurysm:
  • uppstår som ett resultat av en defekt i kärlväggen när den är skadad;
  • är ett hålrum beläget nära ett kärl;
  • Förstoringen av det falska aneurysmet åtföljs av vävnadsnekros på grund av kompression av artärlumen.

Behandling Falskt aneurysm

I de tidiga stadierna av utveckling av falskt aneurysm kan läkemedelsbehandling vara tillräcklig. Mer radikal kirurgisk behandling förskrivs enligt indikationer.

Bland icke-invasiva (icke-kirurgiska) metoder är ultraljudsledd kompression och trombininjektion särskilt populära.

Den ultraljudsledda kompressionsmetoden är lämplig för patienter med små falska aneurysmer. Kirurgen använder en speciell ultraljudssensor och applicerar kompression på det drabbade kärlsegmentet i 10-minuterscykler. Flera sådana procedurer kan krävas för att uppnå önskad terapeutisk effekt.

Trombininjektion möjliggör koagulering av blodet inuti det falska aneurysmet. Ingreppet är enkelt och åtföljs sällan av komplikationer. Om sådan behandling är ineffektiv, eller om den patologiska formationen initialt är stor, förskriver läkare omedelbart kirurgiskt ingrepp utan att slösa tid på konservativ behandling.

Mediciner

Läkemedelsbehandling syftar huvudsakligen till att eliminera befintliga symtom och normalisera kroppens vitala funktioner. Läkemedel förskrivs för att upprätthålla normala blodtrycksindikatorer: det är nödvändigt att samtidigt upprätthålla tillräcklig blodcirkulation och förhindra en ökning av volymen av det falska aneurysmet. Dessutom påverkar de blodkoagulationssystemet, förebygger och eliminerar ödem och vidtar åtgärder för att stärka kärlväggarna.

Blodtrycket bör inte sänkas abrupt: gradvis minskning fortsätter tills det når åldersnormen, och sedan bibehålls det inom de angivna gränserna. Detta bidrar till att minska risken för fortsatt blödning och normalisera blodflödet.

Läkemedelsbehandling är lämplig:

1. om den falska aneurysmen är liten i storlek och inte utövar betydande tryck på närliggande strukturer;
2. om det falska aneurysmet inte orsakar vävnadsförskjutning och inte åtföljs av uttalade symtom och neurologiska störningar.

Följande läkemedel kan användas (enligt indikationer):

• Kalciumkanalblockerare (nimodipin, 30–60 mg upp till sex gånger per dag i en vecka) begränsar inflödet av kalciumjoner i cellen och minskar aktiveringen av apoptos.
• Antihypoxantia och antioxidanter (Actovegin 1-2 tabletter tre gånger dagligen, Neurox i form av intramuskulära injektioner, Cytoflavin 2 tabletter två gånger dagligen en halvtimme före måltid) förhindrar bildandet av fria radikaler, återställer enzymaktivitet och antioxidantskydd, förbättrar glykolysen. I vissa fall åtföljs läkemedlet av huvudvärk, yrsel och skakningar.
• NMDA-receptorantagonister (memantin, taget en gång dagligen i en individuellt anpassad dos) hjälper till att förbättra hjärnfunktionen vid falska aneurysmer i cerebrala system.
• Blockerare av det immuninflammatoriska svaret (Cycloferon, 1 gång per dag, 450-600 mg per dos, en halvtimme före måltid) ökar nivån av antiinflammatoriska cytokiner och förhindrar granulocytadhesion.
• Cellmembranstabilisatorer (Asparkam 1-2 tabletter tre gånger dagligen, med försiktighet - för patienter med kolecystit och hypotoni).

Nimesulid, diklofenak, indometacin, ibuprofen och ketorolak förskrivs aktivt som smärtstillande medel.

Kirurgisk behandling

Kirurgiskt ingrepp för falskt aneurysm är motiverat i de flesta fall, eftersom konservativa metoder är mer lämpliga endast i de tidiga stadierna av patologins utveckling.

Det är möjligt att använda ett öppet eller slutet (endovaskulärt) kirurgiskt ingrepp: valet är upp till kirurgen och beror på resultaten av preoperativ diagnostik. Öppen intervention innebär att själva det falska aneurysmet avlägsnas med efterföljande kärlproteser eller kanylering (enligt indikation). Med en sluten teknik utförs intravaskulärt avlägsnande av det patologiska fokuset.

Resultatet av operationen beror på ett antal faktorer, inklusive personens allmänna hälsa, svårighetsgraden av den kliniska bilden, storleken på det falska aneurysmet och omfattningen av befintliga sjukdomar. Dödligheten efter kirurgisk korrigering av kranskärlspseudoaneurysm är cirka 25 %.

Förebyggande

Konventionell förebyggande av falsk aneurysmbildning innebär maximal uteslutning av faktorer som provocerar den. Läkare rekommenderar:

1. undvika skador och eventuell kärlskada;
2. kontrollera blodtrycket;
3. ge upp dåliga vanor (särskilt rökning);
4. lära sig att framgångsrikt övervinna stressiga situationer;
5. Gå oftare i frisk luft, undvik fysisk inaktivitet och överdriven fysisk ansträngning.

En hälsosam livsstil är relevant för människor i alla åldrar. Samtidigt bör du vara noga med din egen hälsa om du redan har några patologier. Tyvärr ignorerar många patienter, medvetna om sina sjukdomar, besök hos kardiologer, endokrinologer, terapeuter, kontrollerar inte blodtryck, kolesterol och glukosnivåer i blodet. Det är dock viktigt att inte bara leva en aktiv och hälsosam livsstil, äta rätt, utan också att upprätthålla din hälsa med medicinering, enligt läkarens ordination.

Prognos

Patienter med kroniska asymptomatiska falska aneurysmer med en diameter mindre än 30 mm och utan ökande dynamik behandlas konservativt. Enligt viss statistik registrerades endast ett dödligt utfall av tio patienter mot bakgrund av läkemedelsbehandling under fyra års observation, och i tre fall utvecklades ischemisk stroke.

Moderna metoder för behandling av falska aneurysmer visar goda resultat i de flesta fall. Efter avslutad behandling bör patienten under en viss tid vara under överinseende av den behandlande läkaren. För att förhindra tromboemboliska komplikationer förskrivs långvarig användning av antikoagulantia.

Den mest föredragna metoden för att behandla ett falskt aneurysm är dock kirurgi. Operationen rekommenderas särskilt för patienter med skador på två eller flera artärer, såväl som kranskärl.

Den långsiktiga prognosen beror på blodansamlingens storlek. Många studier visar att om det finns ett stort falskt aneurysm, finns det en hög sannolikhet att en person kan utveckla andra aneurysmala härdar. Således är återfall mer sannolikt om pseudoaneurysmet har en diameter på 20 millimeter eller mer. En ytterligare faktor för ett möjligt återfall är trombocytopeni.

Litteratur

• Shlyakhto, EV Cardiology: nationella riktlinjer / redigerad av EV Shlyakhto. - 2:a uppl., reviderad och förstorad. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021
• Kardiologi enligt Hurst. Volym 1, 2, 3. 2023