Tvångssyndrom - Behandling

Läkemedel som används för tvångssyndrom

Förr i tiden ansågs tvångssyndrom vara ett behandlingsresistent tillstånd. Traditionella psykoterapimetoder baserade på psykoanalytiska principer var sällan framgångsrika. Resultaten av att använda olika läkemedel var också en besvikelse. Men på 1980-talet förändrades situationen på grund av framväxten av nya metoder för beteendeterapi och farmakoterapi, vars effektivitet bekräftades i storskaliga studier. Den mest effektiva formen av beteendeterapi för tvångssyndrom är metoden exponering och responsprevention. Exponering innebär att patienten placeras i en situation som framkallar det obehag som är förknippat med tvångstankar. Samtidigt får patienterna instruktioner om hur man ska motstå att utföra tvångsritualer – responsprevention.

De huvudsakliga behandlingarna för tvångssyndrom är för närvarande klomipramin eller selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Klomipramin, som är en tricyklisk substans, är en serotoninåterupptagshämmare.

Den moderna eran av farmakoterapi för tvångssyndrom började under andra hälften av 1960-talet med observationen att klomipramin, men inte andra tricykliska antidepressiva medel (såsom imipramin), var effektivt vid tvångssyndrom. Klomipramin, en 3-kloranalog av den tricykliska imipraminen, är 100 gånger mer potent på att hämma serotoninåterupptag än modersubstansen. Dessa distinkta kliniska och farmakologiska egenskaper hos klomipramin ledde till hypotesen att serotonin spelar en roll i patogenesen av tvångssyndrom. Klomipramins överlägsenhet jämfört med placebo och icke-serotononerga antidepressiva medel har bekräftats av ett flertal dubbelblinda studier. Effekten av klomipramin vid tvångssyndrom har studerats mycket noggrant. Klomipramin var det första läkemedlet som fick FDA-godkännande för användning i USA för tvångssyndrom. Desmetylklomipramin, den huvudsakliga metaboliten av klomipramin, blockerar effektivt återupptaget av både serotonin och noradrenalin. Vid långtidsbehandling når desmetylklomipramin högre plasmakoncentrationer än modersubstansen. De flesta biverkningarna av klomipramin kan förutsägas baserat på dess interaktioner med olika receptorer. Liksom andra tricykliska antidepressiva medel orsakar klomipramin ofta biverkningar på grund av acetylkolinreceptorblockad (t.ex. muntorrhet eller förstoppning). Illamående och tremor är dock lika vanliga med klomipramin som med SSRI-preparat. Impotens och anorgasmi kan också förekomma med klomipramin. Många patienter klagar över dåsighet och viktökning. Av särskild oro är potentialen för att klomipramin förlänger QT-intervallet och orsakar kramper. Risken för kramper ökar avsevärt med doser som överstiger 250 mg/dag. Avsiktlig administrering av en hög dos klomipramin (överdos) kan vara dödlig.

Under senare år har kliniska prövningar av den nya generationens antidepressiva medel, som är både potenta och selektiva serotoninåterupptagshämmare, genomförts vid tvångssyndrom. Denna grupp inkluderar fluvoxamin, paroxetin, sertralin, fluoxetin och citalopram. Till skillnad från klomipramin förlorar inget av dessa läkemedel sin selektivitet genom att blockera serotoninåterupptag in vivo. Dessutom har dessa läkemedel, till skillnad från klomipramin och andra tricykliska läkemedel, ingen signifikant effekt på histamin-, acetylkolin- och alfa-adrenerga receptorer. Hittills har kliniska prövningar bevisat effektiviteten hos alla befintliga SSRI-preparat vid tvångssyndrom. Liksom med klomipramin har fluvoxamin visat sig vara mer effektivt för att minska tvångssyndromssymtom än desipramin. I USA har FDA godkänt fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin och sertralin för användning hos vuxna med tvångssyndrom. Den anti-tvångsmässiga effekten av fluvoxamin har också bekräftats hos barn. SSRI-preparat tolereras i allmänhet väl av patienter. De vanligaste biverkningarna är illamående, dåsighet, sömnlöshet, tremor och sexuell dysfunktion, särskilt anorgasmi. Samtidigt finns det inga allvarliga farhågor gällande behandlingens säkerhet, och risken för överdosering av läkemedel är låg.

Antidepressiva medel som inte signifikant blockerar serotoninåterupptaget (t.ex. desipramin) är i allmänhet ineffektiva vid tvångssyndrom. I detta avseende står tvångssyndrom i skarp kontrast till depression och panikångest, vilka de flesta studier visar svarar lika bra på antidepressiva medel, oavsett deras grad av selektivitet för katekolaminåterupptag. Dessa och andra skillnader framträder när man jämför effekten av läkemedel och elektrokonvulsiv terapi (ECT) vid tvångssyndrom, depression och panikångest. Effektiviteten för SSRI och klomipramin vid tvångssyndrom är dock lägre än vid depression eller panikångest. Medan svaret på behandling vid depression och panikångest ofta är allt-eller-inget, är det vid tvångssyndrom mer graderat och ofta ofullständigt. Baserat på strikta effektivitetskriterier kan kliniskt signifikant förbättring med SSRI- eller klomipraminbehandling endast ses hos 40–60 % av patienterna med tvångssyndrom.

Serotoninåterupptagsblockad är sannolikt bara det första steget i en kedja av processer som i slutändan avgör den anti-tvångssyndromets effekt. Baserat på elektrofysiologiska studier på försöksdjur har forskare föreslagit att verkningsmekanismen för SSRI-preparat vid tvångssyndrom är associerad med ökad serotonerg transmission i orbitofrontala cortex, vilket observeras vid långvarig användning av dessa läkemedel.

Eftersom det för närvarande finns flera effektiva serotoninåterupptagshämmare är det viktigt att veta om de skiljer sig åt i sin anti-tvångssyndrom-aktivitet för att kunna göra ett val. En metaanalys av resultaten från multicenterstudierna visar att klomipramin är överlägset fluoxetin, sertralin och fluvoxamin. Resultaten av metaanalysen bör dock tas med försiktighet, eftersom de kan påverkas av skillnader i egenskaperna hos de patienter som ingår i de olika studierna. De tidigare multicenterstudierna av klomipramin genomfördes vid en tidpunkt då inga andra effektiva läkemedel fanns tillgängliga, medan de senare studierna ofta inkluderade patienter som var resistenta mot andra läkemedel (inklusive klomipramin). Det bästa sättet att jämföra läkemedels effektivitet är att genomföra en randomiserad, dubbelblind head-to-head-studie. Resultaten från flera sådana studier som jämför effektiviteten av SSRI och klomipramin har publicerats nyligen. I allmänhet fann dessa studier ingen fördel med klomipramin jämfört med SSRI. När det gäller biverkningar var resultaten olika. SSRI-preparat gav färre allvarliga biverkningar än klomipramin, och SSRI-preparat tolererades generellt bättre än klomipramin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inledande fas av behandling för tvångssyndrom

Att känna igen och korrekt diagnostisera tvångssyndrom är det första steget mot korrekt behandling av detta tillstånd. Till exempel har patienter med tvångssyndrom ofta symtom på depression och ångest, och om en läkare uppmärksammar dem men inte märker manifestationerna av tvångssyndrom, kommer den behandling som han ordinerar att vara ineffektiv, eftersom inte alla antidepressiva medel och endast ett fåtal ångestdämpande medel (och även då är det mycket tveksamt) har anti-tvångsaktivitet. Å andra sidan kan terapi som är effektiv vid tvångssyndrom vara ineffektiv vid behandling av en annan sjukdom, såsom vanföreställningar vid schizofreni eller tvångssyndrom.

Behandling av tvångssyndrom bör börja med 10–12 veckors behandling med ett SSRI-preparat i en adekvat dos. SSRI-preparat är att föredra eftersom de tolereras bättre och är säkrare än klomipramin, men inte sämre i effektivitet. När man väljer ett läkemedel från SSRI-gruppen bör man fokusera på profilen av förväntade biverkningar och farmakokinetiska egenskaper. Det är nästan omöjligt att förutsäga vilket läkemedel som kommer att vara mer effektivt för en viss patient. I det tidiga skedet av behandlingen är huvudproblemet att säkerställa patientens följsamhet och att övertyga honom eller henne att ta läkemedlet i strikt enlighet med den föreskrivna behandlingen. Särskilda svårigheter uppstår på grund av att symtomen, även om de kan orsaka allvarligt obehag och funktionsnedsättning, kvarstår i åratal, och patienterna vänjer sig nästan vid dem. Dosen av SSRI-preparat kan gradvis ökas var 3–4:e dag under öppenvårdsbehandling (och något snabbare under slutenvård), men om biverkningar uppstår (särskilt illamående) minskar dosökningstakten. Fluoxetin, paroxetin, sertralin och citalopram kan ges en gång dagligen. Bipacksedeln rekommenderar att man börjar med klomipramin och fluvoxamin med två doser dagligen, men i de flesta fall kan dessa läkemedel också ges en gång dagligen, vanligtvis på natten, eftersom de ofta orsakar sedering. Däremot har fluoxetin en aktiverande effekt, så det är att föredra att ta det på morgonen så att läkemedlet inte stör sömnen. Om sömnlöshet uppstår medan man tar fluvoxamin, bör behandlingen justeras så att merparten av eller hela den dagliga dosen ges på morgonen.

Även om experter är överens om att en adekvat behandlingstid för antidepressiva läkemedel är 10–12 veckor, råder det mindre enighet om lämplig dosnivå. Vissa (men inte alla) studier med fast dos av SSRI och klomipramin visar att högre doser är mer effektiva än lägre doser vid tvångssyndrom. När det gäller paroxetin var 20 mg inte bättre än placebo, och den lägsta effektiva dosen var 40 mg/dag.

Studier av fluoxetin vid tvångssyndrom har visat att 60 mg/dag är mer effektivt än 20 mg/dag, men både 20 och 40 mg/dag var mer effektiva än placebo. Vid 60 mg/dag var det dock mer sannolikt att fluoxetin orsakade biverkningar än vid lägre doser. I praktiken rekommenderas det att förskriva fluoxetin med 40 mg/dag i cirka 8 veckor – och först därefter fatta ett beslut.

Vid ytterligare dosökning. För att korrekt kunna bedöma effekten av ett visst läkemedel bör kriterierna för prövningsbehandlingens adekvathet definieras. Prövningsbehandling med klomipramin, fluvoxamin, fluoxetin, sertralin, paroxetin och citalopram bör pågå i 10–12 veckor, med den lägsta dagliga dosen av läkemedlet på 150, 150, 40, 150, 40 respektive 40 mg. Även om prövningsbehandling med fluoxetin i en dos på 40 mg/dag i 8–12 veckor verkar adekvat, bör en slutsats om fluoxetinresistens dras först efter att dosen har ökats till 80 mg/dag (förutsatt att läkemedlet tolereras väl).

En multicenterstudie av fluvoxamin hos ungdomar och barn från 8 år och uppåt med tvångssyndrom visade att behandling bör påbörjas vid denna ålder med en dos på 25 mg till natten. Dosen bör sedan ökas med 25 mg var 3-4:e dag, upp till maximalt 200 mg/dag. Med början från en dos på 75 mg/dag bör fluvoxamin tas två gånger dagligen, med större delen av dosen administrerad till natten. Lägre doser används vanligtvis hos äldre individer och patienter med leversvikt.

Långtidsbehandling för tvångssyndrom

Det är fortfarande oklart hur länge patienter med tvångssyndrom bör ta läkemedlet efter att de har svarat på en prövoperiod av behandling. I praktiken fortsätter de flesta patienter att ta läkemedlet i minst 1 år, och i vissa fall krävs kontinuerlig behandling. Återfallsfrekvensen vid abrupt utsättning av ett antidepressivt läkemedel för tvångssyndrom är mycket hög - i vissa studier når den 90 %. Därför behövs en särskild kontrollerad studie för att avgöra om gradvis utsättning av läkemedlet under en lång period (t.ex. 6 månader eller mer), vilket vanligtvis är fallet i klinisk praxis, leder till en lägre återfallsfrekvens. Ett alternativ till gradvis men stadig utsättning av läkemedlet kan vara att minska dosen till en ny stabil nivå. Som klinisk erfarenhet och en nyligen genomförd studie visar kan underhållsdosen vid tvångssyndrom vara lägre än den som krävs för att uppnå den initiala terapeutiska effekten.

Biverkningar kan uppstå vid abrupt utsättning av klomipramin, paroxetin, fluvoxamin och sertralin. Abstinenssyndrom har rapporterats relativt sällan vid abrupt utsättning av fluoxetin, vilket förklaras av den längre halveringstiden för modersubstansen och dess metabolit norfluoxetin. Symtomkomplexet vid SSRI-utsättning är varierande, men inkluderar oftast influensaliknande symtom, yrsel, ostadighetskänsla, sömnlöshet, livliga drömmar, irritabilitet och huvudvärk, som varar i flera dagar, ibland mer än 1 vecka. Även om allvarliga biverkningar inte rapporteras, orsakar dessa symtom betydande obehag för patienterna. För att minska risken för abstinenssyndrom rekommenderas att gradvis minska dosen av klomipramin och alla SSRI-preparat utom fluoxetin.

Korrigering av biverkningar

På grund av sjukdomens kroniska natur kan även milda biverkningar av läkemedel ha en betydande inverkan på patienternas följsamhet och livskvalitet. Som klinisk erfarenhet visar klagar patienter vid långtidsbehandling med klomipramin oftast på viktökning, dåsighet, sexuell dysfunktion (impotens eller anorgasmi), muntorrhet, urinretention, förstoppning och tremor. Vid användning av klomipramin kan nivån av levertransaminaser i blodet öka, så levertester bör utföras minst en gång om året. Samma rekommendationer är relevanta vid misstanke om läkemedelsinducerad hepatit. Vid tillägg av ett läkemedel som ökar koncentrationen av tricykliska antidepressiva medel i plasma kan det vara nödvändigt att minska dosen av klomipramin. Vid långvarig användning av SSRI-preparat kan patienter klaga på dagtidssömnighet, sömnstörningar, anorgasmi, viktökning (inte lika frekvent som med klomipramin) och tremor. Dåsighet är mest uttalad på morgonen och är särskilt vanlig vid monotona aktiviteter, såsom bilkörning. Eftersom biverkningarna ofta är dosberoende är det första steget i behandlingen att minska dosen. I vissa fall ordineras ytterligare medicinering för att korrigera sömnlöshet eller sexuell dysfunktion.

Om en patient som tar SSRI-preparat upplever sömnlöshet är det viktigt att utesluta möjligheten att detta är en konsekvens av otillräcklig behandling av samsjuklighet med depression eller ihållande tvångstankar. Om dessa orsaker utesluts är det lämpligt att förskriva ett läkemedel för att korrigera denna biverkning. Det vanligaste antidepressiva läkemedlet i denna situation är trazodon, ett triazolopyridinderivat (50–100 mg till natten), eftersom det har en lugnande effekt utan att orsaka beroende. Ett alternativ till trazodon kan vara en bensodiazepin med hypnotisk effekt. Man bör beakta att fluvoxamin kan öka plasmakoncentrationen av triazolobensodiazepiner (t.ex. alprazolam) genom att hämma dess metabolism i levern, men påverkar inte metabolismen av lorazepam. Zolpidem skiljer sig strukturellt från bensodiazepiner, även om det är en bensodiazepinreceptoragonist. Det har en fördel jämfört med bensodiazepiner eftersom det, enligt vissa data, orsakar mindre beroende och amnestisk effekt. Utvecklingen av sexuell dysfunktion hos patienter som tar psykotropa läkemedel kräver alltid en omfattande undersökning för att identifiera orsaken. I fall där det kan vara kopplat till läkemedelsintag erbjuds flera alternativ. Det har rapporterats att cyproheptadin, ett antihistamin som också blockerar 5-HT2-receptorer, främjar reversering av anorgasmi och fördröjd ejakulation orsakad av serotonerga läkemedel, särskilt fluoxetin. Dock observeras ofta dåsighet vid intag av cyproheptadin, vilket kan vara dosberoende. Enligt en liten öppen studie kan den α2-adrenerga receptorantagonisten yohimbin motverka de negativa effekterna av klomipramin och fluoxetin på den sexuella sfären. Ett fall av regression av fluoxetininducerad sexuell dysfunktion hos en 50-årig patient med tillägg av bupropion har också beskrivits. Mekanismen för den gynnsamma effekten av bupropion på sexuell funktion är fortfarande oklar. En gynnsam effekt av läkemedelsuppehåll har också rapporterats, vilket fastställdes i en öppen studie på 30 patienter med SSRI-inducerad sexuell dysfunktion. Patienter som tog paroxetin och sertralin, men inte fluoxetin, rapporterade signifikant förbättring av sexuell funktion efter ett tvådagars uppehåll med läkemedelsbehandling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Metoder för behandling av resistenta fall av tvångssyndrom

Trots framsteg inom läkemedelsbehandling för tvångssyndrom misslyckas cirka 50 % av patienterna med att uppnå önskad effekt med ett enda läkemedel. Dessutom, även i de fall där en positiv effekt observeras, kan endast en liten del av symtomen elimineras helt. I detta avseende behövs nya, mer avancerade metoder för behandling av tvångssyndrom som är resistenta mot läkemedelsbehandling.

Ökning av dosen och byte av antidepressiva läkemedel. Om SSRI eller klomipramin inte är tillräckligt effektivt kan dosen ökas till den maximalt rekommenderade nivån om läkemedlet tolereras väl. Lyckligtvis är SSRI i allmänhet säkra även vid höga doser. Däremot bör klomipramin i allmänhet inte förskrivas i en dos som överstiger 250 mg/dag utan noggrann medicinsk övervakning (t.ex. regelbunden EKG-registrering) och strikta indikationer.

Även om litteraturen diskuterar lämpligheten av att förskriva SSRI-preparat när klomipramin är ineffektivt, finns det många exempel på att SSRI-preparat kan förbättra en patients tillstånd när ett annat läkemedel, inklusive klomipramin, har visat sig ineffektivt. Författarna till sådana rapporter rekommenderar att man förskriver ett nytt SSRI-preparat om adekvat prövningsbehandling med en annan representant för denna klass har visat sig misslyckad. Om effekten är partiell rekommenderas det vanligtvis att byta till kombinationsbehandling. Om patienten inte tolererar ett av SSRI-preparaten rekommenderas det att man provar ett annat läkemedel och väljer det med hänsyn till eventuella biverkningar.

Om SSRI eller klomipramin är ineffektiva kan andra klasser av antidepressiva medel övervägas. Preliminära data tyder på att venlafaxin är effektivt hos vissa patienter med tvångssyndrom. Monoaminoxidashämmaren fenelzin kan också vara användbar vid tvångssyndrom, men det är omöjligt att förutsäga i förväg hos vilka patienter den kommer att vara effektiv baserat på kliniska data.

Kombinationsbehandling: tillägg av ett annat läkemedel till ett SSRI-preparat eller klomipramin.

Om monoterapi med ett SSRI-läkemedel eller klomipramin endast har resulterat i partiell förbättring, eller om två försökskurer med olika SSRI-läkemedel har misslyckats, är kombinationsbehandling indicerad. Idag innebär de flesta kombinationsbehandlingsstrategier att man lägger till ett andra läkemedel som kan modulera serotonerg transmission till det tidigare förskrivna SSRI-läkemedlet eller klomipraminet, såsom tryptofan, fenfluramin, litium, buspiron, pindolol eller ett annat SSRI-läkemedel. Tillägg av ett neuroleptikum är också möjligt.

Endast ett fåtal fall har beskrivits där tillsats av tryptofan, en aminosyraprekursor till serotonin, varit effektiv. Orala tryptofanpreparat används för närvarande inte i USA på grund av risken att utveckla eosinofilt myalgiskt syndrom, en mycket allvarlig sjukdom i blod och bindväv med potentiellt dödlig utgång.

I små öppna studier resulterade tillägg av d,1-fenfluramin (Pondimen) eller dexfenfluramin (Reduca), vilka ökar serotoninfrisättningen och blockerar dess återupptag, till SSRI-preparat i en minskning av OCD-symtom. Inga kontrollerade studier har dock genomförts med dessa läkemedel. I september 1997 drog tillverkaren (Wyeth-Ayerst) tillbaka läkemedlen från marknaden efter rapporter om allvarliga hjärtkomplikationer. Dessutom är allvarliga komplikationer som primär pulmonell hypertension, neurotoxiska effekter och serotonergt syndrom (i kombination med SSRI-preparat) möjliga med dessa läkemedel.

Litiumtillskott har visat sig förstärka effekten av antidepressiva medel vid depression. Det föreslås att litium förstärker effekterna av antidepressiva medel genom att förbättra serotonerg transmission genom att öka presynaptisk serotoninfrisättning i vissa hjärnregioner. Trots vissa tidiga uppmuntrande rapporter har effekten av litiumtillskott vid tvångssyndrom inte bekräftats i kontrollerade studier. Även om litium har begränsad nytta vid tvångssyndrom, kan det vara användbart hos utvalda patienter, särskilt de med betydande depressiva symtom.

I två öppna studier resulterade tillägg av 5-HT1-receptorns partiella agonist buspiron till tidigare förskrivet fluoxetin i förbättring hos patienter med tvångssyndrom. Dessa uppmuntrande resultat bekräftades dock inte i tre efterföljande dubbelblinda studier. Tillägg av buspiron kan vara fördelaktigt hos patienter med tvångssyndrom med samtidig generaliserat ångestsyndrom.

Pindolol är en icke-selektiv beta-adrenerg receptorantagonist som också har hög affinitet för 5-HT1A-receptorer och blockerar den presynaptiska effekten av 5-HT1A-receptoragonister. Vissa studier har visat att pindolol kan försvaga eller förstärka effekten av antidepressiva medel vid depression. Liknande studier vid tvångssyndrom har ännu inte möjliggjort en definitiv slutsats, men ytterligare studier pågår för närvarande.

Hos vissa patienter med tvångssyndrom som är resistenta mot SSRI-monoterapi förskriver läkare två SSRI-preparat samtidigt. Denna strategi har dock lite empiriskt eller teoretiskt stöd. Fördelarna med att förskriva två SSRI-preparat jämfört med en hög dos av ett läkemedel är svåra att förklara baserat på nuvarande förståelse av farmakodynamiken hos dessa läkemedel. Dubbelblinda, kontrollerade studier som jämför effekten av två läkemedel med högdos SSRI-monoterapi behövs.

Även om antipsykotika ensamma är ineffektiva vid OCD, finns det alltmer bevis för att en kombination av ett SSRI och ett antipsykotikum kan vara användbart hos vissa patienter med ticsrelaterat tvångssyndrom. Dubbelblinda, placebokontrollerade studier har visat att tillägg av haloperidol till fluvoxamin hos antidepressivaresistenta patienter kan resultera i förbättring. En studie randomiserade patienter som var resistenta mot fluvoxamin som monoterapi till att få antingen haloperidol eller placebo utöver en fast dos fluvoxamin i 4 veckor. Kombinationen av haloperidol och fluvoxamin resulterade i en större minskning av OCD-symtom hos patienter med samsjuklighet med tics. Enligt preliminära data kan det atypiska neuroleptikumet risperidon (risperidon), som blockerar både dopamin- och serotonin 5-HT2-receptorer, minska tvångssyndrom när det tilläggs till SSRI-preparat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nya och experimentella behandlingar för tvångssyndrom

Det finns ett antal andra behandlingar som används vid OCD. Den viktigaste är intravenöst klomipramin, den enda behandlingen med mer eller mindre övertygande empiriska bevis. En nyligen genomförd studie har inletts för att utvärdera effekten av den "andra budbärarprekursorn" inositol vid OCD. Kliniska prövningar av immunmodulerande medel (t.ex. prednisolon, plasmaferes, intravenöst immunglobulin) eller antibakteriella medel (t.ex. penicillin) pågår för närvarande hos patienter med PANDAS.

Icke-farmakologiska behandlingar för tvångssyndrom inkluderar elektrokonvulsiv terapi (ECT) och neurokirurgiska ingrepp. ECT, som anses vara "guldstandard" för behandling av depression, anses ha begränsat värde vid tvångssyndrom, trots anekdotiska rapporter om dess effektivitet i läkemedelsresistenta fall. I vissa fall var fördelarna med ECT kortvariga.

Moderna stereotaktiska neurokirurgiska tekniker bör inte likställas med de tidigare använda ganska grova neurokirurgiska ingreppen. Nyligen genomförda studier visar att stereotaktisk destruktion av cingulumfascikeln (cingulotomi) eller den främre delen av den inre kapseln (kapsulotomi) kan leda till betydande klinisk förbättring hos vissa patienter med tvångssyndrom, utan allvarliga biverkningar. Emellertid förblir ett antal frågor relaterade till neurokirurgisk behandling av tvångssyndrom obesvarade:

1. Vilken är den verkliga effektiviteten av kirurgisk behandling (jämfört med placebo)?
2. Vilken teknik (cingolotomi, kapsulotomi, limbisk leukotomi) är mest effektiv och säker?
3. Vilka mål är mest lämpliga att rikta in sig på?
4. Är det möjligt att förutsäga effektiviteten av stereotaktiska operationer baserat på kliniska data?

För närvarande bör stereotaktisk psykokirurgi övervägas som en sista utväg för patienter med allvarlig tvångssyndrom som inte har svarat på 5 års dokumenterad, konsekvent och adekvat behandling med flera SSRI-preparat eller klomipramin, beteendeterapi, minst två kombinationsbehandlingar (inklusive en kombination av SSRI-preparat och beteendeterapi), en prövning av en MAO-hämmare och ett nytt antidepressivt läkemedel (t.ex. venlafaxin) eller ECT (om depression föreligger).