Aktuella och nya behandlingsalternativ för patienter med covid-19

Spridningen av covid-19-infektionen under pandemin har haft en stor inverkan på det globala hälsovårdssystemet. Många experter har tvingats avbryta viss pågående forskning till förmån för att utveckla och testa nya läkemedel för att behandla coronaviruspatienter. Forskarnas huvuduppgift har blivit att välja ut befintliga läkemedel och skapa nya effektiva läkemedel, samtidigt som man skapar en tydlig evidensbas för deras positiva effekt.

Vi har möjlighet att överväga de mest relevanta läkemedlen som används mot COVID-19 idag.

Remdesivir

Ett bredspektrum antiviralt medel som hämmar RNA-beroende RNA-polymeras har inkluderats i behandlingsprotokollet för COVID-19 i USA, Storbritannien och flera europeiska länder.

Europeiska och engelska specialister har godkänt att läkemedlet används till barn från 12 år och uppåt, som väger över 40 kg, samt till vuxna med lunginflammation och behov av syrgasbehandling. I USA är kraven för förskrivning av Remdesivir desamma, inklusive akutvård för pediatriska patienter.

WHO godkänner dock inte användning av Remdesivir hos patienter som är inlagda på sjukhus som en ytterligare komponent i standardbehandlingen, oavsett sjukdomens svårighetsgrad. Detta beror på läkemedlets avsaknad av effekt på att minska dödligheten från COVID-19, eller på att sjukdomssymtomen försvinner tidigt, jämfört med standardbehandling. [ 1 ]

Representanterna för National Institutes of Health i USA har följande åsikt:

• Remdesivir är indicerat för självständigt bruk (hos patienter med minimalt behov av syrgasbehandling) eller i kombination med dexametason (hos patienter som behöver ytterligare syresättning).
• Användning av Remdesivir i kombination med Dexametason rekommenderas för patienter som behöver högflödesbehandling med syrgas eller icke-invasiv mekanisk ventilation. Om det finns indikationer för invasiv mekanisk ventilation eller extrakorporeal membransyrgasbehandling, bör läkemedlet inte förskrivas.
• Remdesivir kan förskrivas till patienter som inte behöver syrgasbehandling men som är benägna att sjukdomen progresserar.
• Det rekommenderas att använda Remdesivir i 5 dagar (eller tills utskrivning från sjukhuset, om det sker tidigare). Det är tillåtet att förlänga behandlingskuren i upp till 10 dagar (i avsaknad av signifikant klinisk förbättring).
• Läkemedlet bör inte rutinmässigt användas för slutenvård av patienter som inte behöver syresättning, med syremättnadsvärden större än 94 %.

På grund av motstridiga rekommendationer bör regionalt specifika riktlinjer för behandling av COVID-19 konsulteras innan detta läkemedel används.

Imdevimab / Casirivimab (REGN-COV2)

Det intravenösa läkemedlet, en blandning av humana immunoglobulin G-1-antikroppar som är aktiva mot COVID-19-patogenen, genomgår ytterligare forskning. På amerikanska kliniker är läkemedlet dock godkänt som akutbehandling för mild till måttlig coronavirusinfektion hos vuxna och barn. Storbritannien och europeiska länder har ännu inte godkänt REGN-COV2, men Europeiska läkemedelsmyndigheten fortsätter att studera materialet inom ramen för kliniska prövningar.

Interimsstudier har visat att Imdevimab/Casirivimab minskar virusmängden från baslinjen till dag 7, främst hos patienter med ett omoget immunsvar eller med en hög virusmängd vid baslinjen. [ 2 ]

Läkemedlet har visat sig vara ineffektivt vid användning av patienter på sjukhus eller patienter som behöver syresättning. Möjligheten att förskriva läkemedlet i fall där syresättning inte krävs eller till patienter som behöver lågflödesbehandling med syrgas undersöks.

Läkemedlet visade sig framgångsrikt neutralisera cirkulerande B.1.1.7- och B.1.351-typer av SARS-CoV-2.

Data har publicerats om den positiva användningen av neutraliserande monoklonala antikroppar för att förebygga sjukdomen hos personer som har haft hushållskontakt med COVID-19-patienter: enligt studien förhindrade passiv vaccination med REGN-COV2 symtomatisk patologi i 100 % av fallen och halverade den totala andelen symtomatisk och asymptomatisk infektion.

Innan du förskriver ett läkemedel är det absolut nödvändigt att bekanta dig med detaljerna i det lokala behandlingsprotokollet.

Bamlanivimab

En annan representant för intravenösa neutraliserande monoklonala antikroppar, Bamlanivimab (LY-CoV555), är i forskningsstadiet. Amerikanska experter har redan godkänt akut användning av läkemedlet i terapeutiska behandlingar för mild och måttlig COVID-19 hos barn och vuxna. Andra länder har ännu inte fått godkännande. [ 3 ]

Enligt rekommendationer från amerikanska specialister kan användning av Bamlanivimab vara indicerat för patienter med ökad risk för förvärrad patologi. Kontraindikationer inkluderar svår COVID-19, sent stadium av sjukdomen samt daglig öppenvårdsverksamhet.

Enligt de senaste uppgifterna minskar Bamlanivimab i kombination med Etesevimab virusmängden på dag 11 (monoterapi visade ingen sådan effekt). Ingen neutralisering av cirkulerande patologi av typerna B.1.1.7 och B.1.351 detekterades.

Enligt resultaten från BLAZE-2-studien minskar läkemedlet sannolikheten för infektion i hemmet (vårdhem) med 80 %. [ 4 ]

Läkemedlet genomgår ytterligare ett forskningsstadium, så det kan inte rekommenderas för utbredd användning: det är nödvändigt att fokusera på lokala behandlingsprotokoll.

Konvalescerande plasma

Blodserum från personer som tillfrisknat från covid-19 är ett biomaterial som innehåller färdiga antikroppar. Detta läkemedel får användas som akut hjälp för patienter på avdelningar vid amerikanska kliniker. Andra länder fortsätter att studera läkemedlet och anser att informationen om det är otillräcklig.

Enligt de senaste uppgifterna minskar konvalescent plasma dödligheten för inlagda COVID-patienter med 9 % (om de förskrivs inom tre dagar efter diagnos) eller med 12 % (om de förskrivs på den fjärde dagen eller mer). Det finns information om en ökning av viral clearance och en ökning av kliniska förbättringsgrader som ett resultat av användning av konvalescent plasma. Den positiva effekten av tidig administrering av läkemedlet på att minska patologins progression och hämma dess omvandling till en allvarlig form har bevisats. [ 5 ]

Ytterligare studier genomförs för närvarande för att bedöma säkerheten och effekten av konvalescentserum. [ 6 ]

Baricitinib

Januskinashämmaren Baricitinib förhindrar störningar i regleringen av inflammatorisk cytokinproduktion. I USA används läkemedlet som akutbehandling i kombination med Remdesivir, vid misstänkt eller bekräftad COVID-19 hos patienter (barn från två år och vuxna) som behöver ytterligare syresättning, invasiv mekanisk ventilation eller extrakorporeal membransyrebehandling.

Baricitinib används i kombination med remdesivir när kortikosteroider inte kan administreras till sjukhusvårdade icke-intuberade patienter som behöver syrgasbehandling. Monoterapi med läkemedlet är för närvarande inte godkänt. [ 7 ]

Lokala behandlingsprotokoll kan variera från region till region och land till land, så granska dessa noggrant innan behandlingen påbörjas. [ 8 ]

Interleukin-6-hämmande läkemedel

Interleukin-6-hämmare binder till receptorer och hämmar impulsöverföring. Interleukin-6 är ett proinflammatoriskt cytokin. Vid COVID-19-inducerat cytokinfrisättningssyndrom rekommenderas patienter att genomgå en prövningsbehandling med dessa läkemedel – i synnerhet Siltuximab, Tocilizumab. Sådana läkemedel har godkänts i ett antal länder, men finns på "off-label"-listan.

Brittiska experter rekommenderar att sådana läkemedel förskrivs till vuxna patienter som är i kritiskt tillstånd på intensivvårdsavdelningen med svår lunginflammation och behöver andningsstöd. Denna rekommendation baseras på bevisad information om en 24-procentig minskning av dödligheten vid användning av dessa IL-6-hämmare inom 24 timmar från det ögonblick patienten läggs in på intensivvårdsavdelningen. En signifikant minskning av tiden för intensivvård har också observerats: en sådan effekt kompletteras framgångsrikt genom användning av glukokortikosteroider. [ 9 ]

En engångsdos av Tocilizumab i kombination med Dexametason kan administreras till individer som behöver mekanisk ventilation eller högflödesbehandling med syrgas på grund av förvärrad andningssvikt. [ 10 ], [ 11 ]

Fördelar med IL-6-hämmare:

• minska risken för mekanisk ventilation hos patienter som är inlagda på sjukhus;
• minska dödligheten utan att öka risken för sekundärinfektion (jämfört med standardbehandling).

Administrering av IL-6-hämmare till patienter som inte behöver flyttas till intensivvårdsavdelning rekommenderas inte.

Interleukin-6-hämmare ingår inte i alla behandlingsprotokoll för COVID-19, så lokalt godkända behandlingar bör övervägas.

Ivermektin

Det bredspektrum antiparasitiska läkemedlet Ivermectin har visat effekt mot coronavirusinfektion med hjälp av in vitro-teknik. Läkemedlet genomgår dock för närvarande ytterligare testning.

Ett antal studier, som ännu inte har granskats av experter, har avslöjat motstridiga fakta:

• Enligt vissa data har intag av Ivermektin inte en kliniskt positiv effekt, och i vissa fall förvärrar det till och med patologins förlopp;
• Enligt andra data, mot bakgrund av Ivermektin, minskar den symtomatiska perioden och varaktigheten för eliminering av patogenen från kroppen avsevärt, inflammatoriska markörer och dödlighet minskar.

För att få tydliga och tillförlitliga resultat genomförs för närvarande mer kraftfulla och omfattande kliniska prövningar, vars framsteg kommer att offentliggöras inom en snar framtid. [ 12 ]

Anakinra

Ett injicerbart (IV, SC) läkemedel som hämmar interleukin-1, Anakinra, förskrivs till patienter i en testversion för behandling av COVID-19-inducerat cytokinfrisättningssyndrom. Läkemedlet har godkänts i många länder, men för närvarande finns det ingen fullständig evidensbas för effekt, säkerhet och ekonomisk genomförbarhet av att behandla patienter med en komplikation i form av sekundär hemofagocytisk lymfohistiocytos med detta läkemedel.

Ett antal studier har funnit en högre överlevnadsgrad hos patienter med akut respiratoriskt distresssyndrom och svår inflammation: de fick Anakinra i högre doser jämfört med icke-invasiv mekanisk ventilation och standardbehandling med hydroxiklorokin, lopinavir/ritonavir. Det finns bevis för ett minskat behov av invasiv mekanisk ventilation och en minskning av dödligheten hos patienter med svår covid-19 med användning av Anakinra.

Läkemedlet kan vara fördelaktigt vid cytokinfrisättningssyndrom om det administreras så tidigt som möjligt. Vid milda till måttliga fall av coronavirusinfektion är användning av Anakinra inte tillrådlig.

Immunglobulin för intravenös administrering

Detta är en blodbioprodukt som tillverkas av plasma från friska människor. Immunglobulin fungerar som en immunmodulator och hämmar ett överaktivt immunsvar. Produkten har godkänts i många länder, även om dess evidensbas anses vara något begränsad (främst på grund av tidsbrist). [ 13 ]

En retrospektiv analys visade att tilläggsbehandling med intravenöst immunglobulin under de första två dagarna efter sjukhusvistelse bidrar till att minska behovet av mekanisk ventilation och förkorta behandlingsperioden. [ 14 ]

På grund av brist på tillräckliga bevis kan immunglobulin ännu inte betraktas som en rekommenderad behandling: beslutet om dess användning bör fattas i enlighet med det accepterade lokala behandlingsprotokollet. [ 15 ]

Stamceller

Studien av den immunmodulerande aktiviteten hos mesenkymala stamceller har aktivt inletts. Forskare tror att de kan minska graden av skador på andningssystemet och undertrycka processen med cellmedierad immuninflammation. [ 16 ]

För närvarande studeras mesenkymala stamceller från vuxna donatorer som en terapeutisk biopreparat för måttligt till svårt akut distresssyndrom hos patienter som behöver mekanisk ventilation. [ 17 ]

Interferoner

Experter diskuterar möjligheten att använda interferoner med antivirala egenskaper. Innan en fullständig evidensbas har uppnåtts rekommenderas det inte att använda interferoner hos patienter med allvarliga och kritiska former av covid-19. [ 18 ]

För närvarande är följande punkter kända:

• Interferon β-1a har inte visat någon särskild effekt.
• Inhalerat interferon β-1a har visat sig öka chanserna till klinisk optimering och påskynda återhämtningen.
• Peginterferon λ visade en minskning av virusmängden och en ökning av frekvensen av negativa nasofaryngeala pinnprover på dag 7 hos patienter med mild till måttlig COVID-19.

Innan interferoner används är det viktigt att rådfrågas i enlighet med behandlingsprotokollet i den aktuella regionen.

Vitaminer

Vissa experter pekar på lämpligheten av att förskriva D-vitamintillskott. Även om evidensbasen för detta läkemedel är extremt begränsad, har metaanalyser visat att sådana tillskott har potential att minska sjukdomens svårighetsgrad. Högre doser av ergocalciferol minskade avsevärt antalet inläggningar på intensivvårdsavdelningen och bidrog till att optimera sjukdomsutfallet. [ 19 ]

C-vitamintillskott har generellt sett en positiv effekt på förloppet av virala patologier. Det finns dock otillräckliga bevis för askorbinsyrans effektivitet vid allvarliga och kritiska former av covid-19. [ 20 ]

En randomiserad pilotstudie fann att intravenös injektion av höga doser askorbinsyra potentiellt förbättrar syresättningen och minskar dödligheten hos kritiskt sjuka patienter. Detta arbete ansågs dock vara av dålig kvalitet. [ 21 ], [ 22 ]

Det finns otillräckliga bevis för effekt av läkemedel som lopinavir/ritonavir (orala proteashämmare) och hydroxiklorokin/klorokin (antireumatiska, antiinflammatoriska och immunmodulerande läkemedel). [ 23 ] WHO kan inte rekommendera användning av läkemedel med låg eller måttlig evidens för effekt och säkerhet.