Stenos i njurartären - Orsaker och patogenes

Orsaker till njurartärstenos

Orsaken till njurartärstenos beskrivs med begreppet riskfaktorer, vilket är allmänt accepterat för andra kliniska varianter av ateroskleros. Det är allmänt accepterat att aterosklerotisk njurartärstenos bildas av en kombination av flera kardiovaskulära riskfaktorer och deras svårighetsgrad - "aggressivitet".

Hög ålder anses vara den viktigaste icke-modifierbara riskfaktorn för aterosklerotisk stenos av njurartärerna, där sannolikheten för stenoserande aterosklerotiska lesioner av aortas viscerala grenar, inklusive njurartärerna, ökar mångfaldigt.

Aterosklerotisk njurartärstenos är något vanligare hos män, men skillnaden med kvinnor är inte tillräckligt uttalad för att manligt kön ska betraktas som en oberoende riskfaktor för aterosklerotisk njurartärstenos.

Störningar i lipoproteinmetabolismen är typiska för de flesta patienter med aterosklerotisk renovaskärlshypertoni. Tillsammans med hyperkolesterolemi, förhöjda LDL-nivåer och minskat HDL är hypertriglyceridemi typiskt, ofta ökande när den nedsatta njurfiltrationsfunktionen förvärras.

Essentiell arteriell hypertoni föregår ofta aterosklerotisk stenos i njurartärerna; allt eftersom den får hemodynamisk betydelse observeras nästan alltid en ytterligare ökning av artärtrycket. Ett särskilt tydligt samband har fastställts mellan ischemisk njursjukdom och en ökning av systoliskt artärtryck.

Typ 2-diabetes mellitus är en av de viktigaste riskfaktorerna för aterosklerotisk njurartärstenos, som ofta utvecklas före diabetisk njurskada.

Liksom andra typer av aterosklerotiska lesioner i stora kärl (till exempel claudicatio intermittens) är bildandet av aterosklerotisk stenos i njurartärerna också förknippat med rökning.

Sambandet mellan aterosklerotisk stenos i njurartärerna och fetma har studerats lite; dock är betydelsen av fetma, särskilt bukfetma, som en riskfaktor för aterosklerotisk stenos i njurartärerna praktiskt taget otvivelaktig.

Bland riskfaktorerna för aterosklerotisk renovaskärlshypertoni är hyperhomocysteinemi av särskild betydelse, och förekommer hos dessa patienter betydligt oftare än hos individer med intakta njurartärer. Det är uppenbart att en ökning av plasmahomocysteinnivån är särskilt märkbar vid en signifikant minskning av SCF.

Aterosklerotisk njurartärstenos hos nära släktingar upptäcks vanligtvis inte, även om vissa sannolika genetiska faktorer som påverkar denna sjukdom har identifierats. Aterosklerotisk njurartärstenos är associerad med en signifikant högre frekvens av bärare av D-allelen av ACE-genen, inklusive den homozygota varianten (DD-genotyp). Predisposition för aterosklerotisk renovaskulär hypertoni kan också bero på bärare av Asp i lokus 298 av den endoteliala NO-syntasgenen.

Den grundläggande skillnaden mellan aterosklerotisk stenos i njurartärerna och andra kliniska former är att allt eftersom njursvikt fortskrider, tillsammans med allmänna kardiovaskulära riskfaktorer i befolkningen, utvecklar dessa patienter så kallade uremiska riskfaktorer (anemi, fosfor-kalciummetabolismrubbningar), vilket bidrar till ytterligare maladaptiv ombyggnad av det kardiovaskulära systemet, inklusive tillväxt av aterosklerotiska lesioner i njurartärerna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Riskfaktorer för njurartärstenos

Grupper	Alternativ
Ej modifierbar	Ålderdom Bärning av D-allelen från ACE-genen och Asp i lokuset för den 298:e genen för endotelial NO-syntas 1 Störningar i lipoproteinmetabolismen (hyperkolesterolemi, förhöjda LDL-nivåer, sänkta HDL-nivåer, hypertriglyceridemi) Essentiell hypertoni (särskilt förhöjt systoliskt blodtryck) Typ 2-diabetes mellitus
Modifierbar	Rökning Abdominal fetma Obesitas Hyperhomocysteinemi 2 "Uremiska" faktorer (störningar i fosfor-kalciummetabolismen, anemi)

• ¹ Sambandet har inte slutgiltigt fastställts, och den kliniska betydelsen är för närvarande kontroversiell på grund av bristen på screeningtester.
• ² Kan betraktas som en del av gruppen av faktorer associerade med njursvikt (”uremisk”).

Patogenes av njurartärstenos

Utvecklingen och progressionen av aterosklerotisk stenos i njurartärerna bestäms av ökad global hypoperfusion av njurvävnaden. Intensifieringen av reninsyntesen (hyperreninemi är särskilt märkbar vid mätning i njurvenen, vars artär är mest förträngd) kompletteras av aktivering av den lokala njurpoolen av angiotensin II. Det senare, som upprätthåller tonusen i glomerulus afferenta och efferenta arterioler, bidrar under en viss tid till att upprätthålla SCF och tillräcklig blodtillförsel till strukturerna i renalt tubulointerstitium, inklusive proximala och distala tubuli. Hyperaktivering av RAAS orsakar bildandet eller ökningen av systemisk arteriell hypertoni.

Njurartärstenos anses vara hemodynamiskt signifikant om den minskar dess lumen med 50 % eller mer. Samtidigt kan faktorer som förvärrar hypoperfusion av njurvävnaden på grund av en minskning av den cirkulerande blodvolymen, utvidgning av glomerulus afferenta och efferenta arterioler och emboli i intrarenala kärl bidra till en signifikant minskning av SCF, särskilt tubulär ischemi med utveckling av deras dysfunktion (vars mest hotande manifestation är hyperkalemi) och med en mindre signifikant förträngning av njurartärerna (tabell 20-2). I detta avseende kan vi tala om relativiteten hos den hemodynamiska betydelsen av stenos. Huvudrollen i att provocera tillväxten av njursvikt vid aterosklerotisk stenos i njurartärerna spelas av läkemedel, främst ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare.

En säregen variant av patogenesen med snabbt fortskridande försämring av njurfunktionen är karakteristisk för kolesterolemboli i de intrarenala artärerna. Källan till embolier är lipidkärnan i en aterosklerotisk plack lokaliserad i bukaorta eller, mer sällan, direkt i njurartärerna. Frisättningen av kolesteroldetritus vid dess inträde i blodomloppet och efterföljande blockering av enskilda partiklar i små intrarenala artärer och arterioler sker när integriteten hos den aterosklerotiska plackets fibrösa kapsel äventyras under kateterisering av aorta och dess stora grenar, samt när den destabiliseras (särskilt en ytlig tromb) av antikoagulantia i otillräckligt stora doser. Kolesterolemboli i de intrarenala artärerna kan också provoceras av trauma (särskilt fall och slag mot buken). I direkt kontakt med njurvävnad orsakar kolesterol aktivering av komplementfraktionen C5a, vilket attraherar eosinofiler. Därefter utvecklas eosinofil tubulointerstitiell nefrit, åtföljd av ytterligare försämring av njurarnas koncentrations- och filtreringsfunktion, oligo- och anuri, och ett systemiskt inflammatoriskt svar (feber, accelererad ESR, ökad serumkoncentration av C-reaktivt protein, hyperfibrinogenemi). Hypokomplementemi kan återspegla komplementkonsumtion i njurvävnadens inflammatoriska loci.

Faktorer som orsakar ökningen av njursvikt vid aterosklerotisk stenos i njurartärerna

Faktor	Exempel	Verkningsmekanism
Medicinsk Förberedelser	ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare	Dilatation av glomerulus afferenta och efferenta arterioler med en minskning av intraglomerulärt tryck och SCF Förvärrad hypoperfusion och ischemi i njurtubuli
	Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel	Hämning av intrarenal prostaglandinsyntes Förvärrad hypoperfusion och ischemi i njurtubuli
	Radiokontrastmedel	Provokation av ökande dysfunktion i glomerulärt endotel Försämrad hypoperfusion och ischemi i njurtubuli på grund av hämning av renal prostaglandinsyntes Induktion av tubulointerstitiell inflammation
Hypovolemi	Diuretika	Minskad cirkulerande blodvolym med ökad viskositet Hyponatremi Ökad global hypoperfusion av njurvävnad, främst strukturer i renalt tubulointerstitium
	Malnutritionssyndrom 2	Hypovolemi på grund av otillräckligt vätskeintag, störningar i elektrolythomeostasen (inklusive hyponatremi). Försämring av global hypoperfusion i njurvävnaden
Njurartärtrombos och emboli	Trombos i de viktigaste njurartärerna	Försämring av global hypoperfusion i njurvävnaden
	Tromboembolism i intrarenala artärer	Ytterligare försämring av intrarenalt blodflöde Ökad njurfibrogenes (inklusive i processen med trombbildning)
	Emboli i intrarenala artärer och arterioler av kolesterolkristaller	Ytterligare försämring av intrarenalt blodflöde Induktion av eosinofilmigration och aktivering med utveckling av akut tubulointerstitiell nefrit

• ¹ I olämpligt stora doser.
• ² Möjligt hos äldre personer med vaskulär demens, särskilt de som bor ensamma.

Angiotensin II och andra faktorer som aktiveras av hypoxi: TGF-beta, hypoxiinducerade faktorer typ 1 och 2, modulerar direkt processerna för renal fibrogenes, vilken också förvärras av kraftfulla vasokonstriktorer (endotel-1), vars hyperaktivitet kompletteras av hämning av endogena vasodilatorsystem (endotelialt NO-syntas, renala prostaglandiner) som observeras under förhållanden med kronisk hypoperfusion. Många mediatorer (angiotensin II, TGF-beta) orsakar också aktivering av nyckelfaktorn i uttrycket av profirogena kemokiner (nukleär faktor kappa B). Dess konsekvens är intensifieringen av nefrosklerosprocesser, vilket realiseras med deltagande av nukleär faktor kappa B-beroende kemokiner, inklusive monocytkemotaktiskt protein typ 1. Vid ihållande renal hypoperfusion ökar dess uttryck främst av epitelceller i de distala tubuli, men blir därefter snabbt diffust. Fibrogenesens intensitet är maximal i det renala tubulointerstitiumet som är minst blodförsörjt och mest känsligt för ischemi.

Många faktorer som orsakar vaskulär ombyggnad (LDL och VLDL, särskilt de som utsätts för peroxidation, triglycerider, överskott av insulin och glukos, slutprodukter från avancerad glykation, homocystein, förhöjt systemiskt arteriellt tryck som överförs till glomerulära kapillärer) deltar också i bildandet av nefroskleros vid aterosklerotisk njurartärstenos; det primära målet för många av dem är glomerulära endotelceller. Tillsammans med detta bidrar de till ytterligare maladaptiv ombyggnad av kärlväggen och myokardiet, vilket avgör den mycket höga risken för kardiovaskulära komplikationer som är typiska för patienter med ischemisk njursjukdom.

Morfologi för njurartärstenos

Vid aterosklerotisk renovaskärlhypertension är njurarna reducerade i storlek ("skrynkliga"), deras yta är ofta ojämn. En kraftig förtunning av cortex är karakteristisk.

Histologisk undersökning av njurvävnad avslöjar tecken på generaliserad nefroskleros, mest uttalad i tubulointerstitiet, vilket ibland orsakar bildandet av en säregen bild av en "atubulär" glomerulus (skarp atrofi och skleros av tubuli med relativt intakta glomeruli). Hyalinos i de intrarenala arteriolerna är karakteristisk; tromber, inklusive organiserade, är möjliga i deras lumen.

Vid kolesterolemboli i intrarenala arterioler finns utbredda inflammatoriska cellulära infiltrat i renalt tubulointerstitium. Vid användning av konventionella färgämnen (inklusive hematoxylin-eosin) löses kolesterol upp och hålrum bildas vid embolierna. Användning av färgämnen som har affinitet för kolesterol (till exempel Sudan III) möjliggör bekräftelse av kolesterolemboli i intrarenala artärer och arterioler.

Obduktion av avlidna patienter som lider av ischemisk njursjukdom avslöjar alltid allvarliga utbredda aterosklerotiska lesioner i aorta och dess grenar, ibland ocklusiva. Tromber finns på ytan av många aterosklerotiska plack. Uttalad hypertrofi av vänster kammare är typisk, liksom expansion av dess hålighet. Diffus aterosklerotisk ateroskleros finns ofta hos dem som har haft akut hjärtinfarkt - stora nekrosfokus i hjärtat, såväl som "vaskulära" fokus i hjärnan, atrofi av dess vita substans.