Njurartärstenos: orsaker och patogenes

Orsaker till stenos av njurartärerna

Årsaken till stenos av njurartärerna beskrivs av begreppet riskfaktorer, allmänt accepterad för andra kliniska varianter av ateroskleros. Det anses allmänt att aterosklerotisk stenos av njurartärerna bildas genom kombinationen av flera kardiovaskulära riskfaktorer och deras svårighetsgrad - "aggression".

Den huvudsakliga icke-modifierbara riskfaktor för aterosklerotisk njurartärstenos behandlas gammal ålder vid vilken sannolikheten för stenotiska aterosklerotiska lesioner av viscerala aorta grenar, inklusive njurartärerna, ökar många gånger.

Aterosklerotisk stenos av njurartärerna är något vanligare hos män, men skillnaden med kvinnor är inte tillräckligt uttryckt för att man ska betrakta hankön en oberoende riskfaktor för aterosklerotisk stenos av njurartärerna.

Störningar av lipoproteinmetabolism är typiska för de flesta patienter med aterosklerotisk renovaskulär hypertension. Tillsammans med hyperkolesterolemi är en ökning av LDL och en minskning av HDL hypertriglyceridemi typiskt, vilket ökar ofta, eftersom störningarna i njurens filtreringsfunktion förvärras.

Viktig arteriell hypertension föregår ofta aterosklerotisk stenos hos njurartärerna; med förvärv av hemodynamisk signifikans observerar de nästan alltid en ytterligare ökning av blodtrycket. Ett särskilt tydligt förhållande upprättas mellan ischemisk njursjukdom och en ökning av systoliskt blodtryck.

Diabetes mellitus typ 2 är en av de viktigaste riskfaktorerna för aterosklerotisk stenos hos njurartärerna, som ofta utvecklas före diabetisk njurskada.

Liksom andra varianter av aterosklerotisk lesion av stora kärl (till exempel intermittent claudikationssyndrom) är också bildandet av aterosklerotisk stenos hos njurartärerna associerad med rökning.

Förhållandet mellan aterosklerotisk njurartärstenos med fetma är dåligt studerade tillsammans med vikten av fetma, särskilt buken, som en riskfaktor för aterosklerotisk njurartärstenos, nästan bortom allt tvivel.

Bland riskfaktorerna för aterosklerotisk renovaskulär hypertoni är hyperhomocysteinemi av särskild betydelse, vilket uppträder hos dessa patienter betydligt oftare än hos personer med intakta njurartärer. Självklart är en ökning av plasmakoncentrationen av homocystein särskilt märkbar med en signifikant minskning av GFR.

Aterosklerotisk stenos av njurartärer i nära släktingar kan som regel inte detekteras, även om vissa sannolika genetiska determinanter för denna sjukdom har fastställts. Aterosklerotisk stenos av njurartärerna är associerad med en signifikant högre bärarfrekvens hos D-allelen av ACE-genen, inkluderande i den homozygote varianten (DD-genotyp). Fördjupning till aterosklerotisk renovaskulär hypertoni kan också bero på bäraren av Asp vid locusen av 298: e genen av endotelial NO-syntas.

Den huvudsakliga skillnaden mellan aterosklerotisk njurartärstenos från andra kliniska former ligger i det faktum att fortskridandet av njursvikt i tillägg till populationsomfattande kardiovaskulära riskfaktorer i dessa patienter, det är så kallade uremiskt riskfaktorer (anemi, störningar av kalcium och fosfor metabolism) som ytterligare maladaptiv ombyggnad av hjärt-kärlsystemet, inklusive uppbyggnaden av aterosklerotiska lesioner i njurartärerna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Riskfaktorer för njurartärstenos

Grupper	Alternativ
Nemodificiruemыe	Äldre ålder Bäraren av D-allelen av ACE-genen och Asp i stället för 298: e genen av endotel NO-syntas 1 Störningar av lipoproteinmetabolism (hyperkolesterolemi, ökad LDL-nivå, minskad HDL-nivå, hypertriglyceridemi) Viktig arteriell hypertoni (speciellt en ökning av systoliskt blodtryck) Diabetes mellitus typ 2
Modifierbara	Rökning Abdominal fetma Fetma Försäljning 2 Uremiska faktorer (abnormaliteter i fosfor-kalciummetabolism, anemi)

• ¹ Kommunikationen är inte definitivt fastställd, den kliniska betydelsen är för närvarande kontroversiell på grund av att undersökningen är otillgänglig.
• ² Kan övervägas i en grupp faktorer som är förknippade med njurinsufficiens ("uremisk").

Patogenes av stenos av njurartärerna

Bildandet och progressionen av aterosklerotisk stenos hos njurartärerna bestäms av den ökande globala hypoperfusionen av njurvävnad. Intensifiering av syntesen av renin (hyperenemi är särskilt märkbar vid mätning av renalven, vars artär är mest inskränkt) kompletteras med aktivering av den lokala renalpoolen av angiotensin II. Sist upprätthålla tonen afferenta och efferenta glomerulära arterioler, hjälper en viss tid för att upprätthålla glomerulär filtreringshastighet och tillräcklig blodtillförsel till njur tubulointerstitium strukturer, inklusive de proximala och distala tubuli. Hyperaktivering av RAAS orsakar bildning eller ökning av systemisk arteriell hypertension.

Hemodynamiskt signifikant stenos i njurartären anses, vilket leder till en minskning av dess clearance med 50% eller mer. Men de faktorer som bidrar till hypoperfusion njurvävnad genom att minska bcc dilatation afferenta och efferenta arterioler, de glomerulära och emboli intrarenala fartyg, kan bidra till betydande minskning av GFR, särskilt ischemi tubuli med utvecklingen av deras dysfunktion (mest hotar dess manifestation - hyperkalemi) och med mindre signifikant minskning av njurartärerna (tabell 20-2). I detta avseende kan vi prata om relativiteten hos den hemodynamiska betydelsen av stenos. Den viktigaste rollen av provokation öka njursvikt i aterosklerotisk stenos av njurartärerna spela medikamenter, särskilt med ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare.

En märklig utförande patogenes snabbt progressiv försämring av njurfunktionen karakteristisk intrarenal arteriell kolesterol emboli. Source emboli - lipid kärna av aterosklerotiska plack, lokaliserad i bukaortan eller mindre ofta, direkt i njurartärerna. Frisättning av kolesterol detritus från att träffa det in i blodet och därefter blockering av de individuella partiklarna av små intrarenal artärer och arterioler inträffar genom brott fibröst lock av aterosklerotisk plack i kateteriseringen aorta och stora dess grenar, såväl som dess destabilisering (speciellt ytan tromb) antikoagulantia tillräckligt stor doser. Provocera kolesterol emboli intrarenal artärskada kan även (särskilt vid fallen och stötar i magen). Direkt bringa njurvävnaden kolesterol orsakar aktivering av komplement C5a fraktion attrahera eosinofiler. Därefter utvecklar eosinofil tubulointerstitiell nefrit åtföljs av ytterligare försämring av koncentration och filtrering av njurfunktion, oligo- och anuri och systemisk inflammatorisk respons (feber, accelererad sänkningsreaktion, ökade serumkoncentrationer av C-reaktivt protein hyperfibrinogenemia). Konsumtionen av komplement i njurvävnadsinflammation loci kan reflektera gipokomplementemiya.

Faktorer som orsakar en ökning av njursvikt vid aterosklerotisk stenos hos njurartärerna

Faktor	Exempel	Verkningsmekanism
Läkemedel Droger	ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare	Fördjupning av glomerulusbärande och underlägsna arterioler med minskat intraluminalt tryck och GFR Förhöjning av hypoperfusion och ischemi hos renal tubulerna
	Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel	Inhibering av syntesen av intrarenala prostaglandiner Förhöjning av hypoperfusion och ischemi hos renal tubulerna
	Radiopaque preparat	Provokation av glomerulär endoteldysfunktion Förhöjningen av hypoperfusion och ischemi hos renal tubulerna på grund av depression av syntesen av njurprostaglandiner Induktion av tubulointerstitiell inflammation
Gipovolemiya	Diuretikum	Minskning av volymen av cirkulerande blod med en ökning av viskositeten Hyponatremi Tillväxt av global hypoperfusion av renal vävnad, främst strukturer av renal tubulointerstitia
	Undernärningssyndrom 2	Hypovolemi på grund av otillräckligt vätskeintag Störningar hos elektrolythemostas (inklusive hyponatremi) Förstöring av global hypoperfusion av njursjukdom
Trombos och emboli hos njurartärerna	Trombos av de huvudsakliga njurarterierna	Förstöring av global hypoperfusion av njursjukdom
	Tromboembolism hos intrarenala artärer	Ytterligare försämring av intrarenalt blodflöde Förstärkning av njurfibrogenes (inklusive i processen med att organisera trombi)
	Embolism hos de inre artärer och arterioler med kolesterolkristaller	Ytterligare försämring av intrarenalt blodflöde Induktion av migration och aktivering av eosinofiler med utveckling av akut tubulointerstitiell nefrit

• ¹ Otillräckligt stora doser.
• ² Möjliga hos äldre med vaskulär demens, särskilt de som bor ensam.

Angiotensin II och andra faktorer som aktiveras genom hypoxi: TGF-beta-inducerade faktorer typer hypoxi 1 och 2, - direkt modulera processer renal fibrogenes förvärras också potenta vasokonstriktorer (endotelin-1), hyperaktivitet kompletterat med de som observerats vid kronisk hypoperfusion hämning av endogena kärlvidgande system (endotelial NO-syntas, renala prostaglandiner). Många mediatorer (angiotensin II, TGF-beta) orsakar också aktivering av en nyckelfaktor expressions profibrogenic kemokiner (nukleär faktor kappa B). Dess konsekvens - intensifieringen av nefroskleros, implementerad med deltagande av beroende nukleär faktor kappa B, och kemokiner, inklusive monocyt kemotaktiskt protein typ 1. Ihållande njur hypoperfusion dess uttryck i första hand öka epitelceller i de distala tubuli, men senare det blir snabbt diffus . Maximal intensitet av fibrogenes det minsta, och levererar den mest känsliga för ischemi renal tubulointerstitium.

Många faktorer som bidrar till vaskulär remodellering (LDL och VLDL, speciellt utsattes peroxidation, triglycerider, överskott insulin och glukos, de slutprodukter av glykosylering, homocystein, förhöjda systemiskt arteriellt tryck överförs till kapillärerna i njur glomerulus) också delta i bildandet nefroskleros i aterosklerotisk stenos njurartärer Det primära målet för många av dem är glomerulära endoteliocyter. Dessutom bidrar de till den ytterligare omstrukturering av maladaptiv vaskulära väggen och myokardium, som definierar en mycket hög risk för kardiovaskulära komplikationer, typiskt för patienter med kranskärlssjukdom i njurarna.

Blodkärlblomning av njurartärerna

Vid aterosklerotisk renovaskulär hypertension reduceras njurarna ("skrynkliga"), deras yta är ofta ojämn. Det är karakteristiskt för en skarp uttunning av den kortikala substansen.

Histologisk undersökning av njurvävnads uppvisar symptom på gener nefroskleros maximalt uttryckt i tubulointerstitium, som ibland ger upphov till bildning av ett slag av mönster "atubulyarnogo" glomerulus (skarp tubulär atrofi och skleros i glomeruli vid relativt intakt). Karakteristisk är hyalinosen av de intrarenala arteriolerna; i lumen av deras möjliga trombi, inklusive de organiserade.

Med kolesterolemboli hos de intrarenala arteriolerna finns utbrett inflammatoriska cellinfiltrat i renal tubulointerstitium. Vid användning av konventionella färgämnen (inklusive hematoxylin-eosin) upplöses kolesterol och tomrum bildas vid emboliets plats. Användningen av färgämnen som har tropism för kolesterol (till exempel Sudan III), bekräftar kolesterolembolin hos de inre artärerna och arteriolerna.

När obduktion dog patienter som lider av ischemisk njursjukdom, finner de alltid en allvarlig aterosklerotisk lesion av aortan och dess grenar, ibland ocklusiva. Blodproppar finns på ytan av många aterosklerotiska plackor. Typisk hypertrofi i vänster ventrikel, liksom utvidgning av hålrummet. Ofta uppvisar diffus aterosklerotisk åderförkalkning i akut hjärtinfarkt - större härdar av nekros i hjärtat och "vaskulär" lesioner i hjärnan, atrofi av hans vita substansen.