Neurosyfilis

Neurosyfilis är en form av syfilis, en infektionssjukdom orsakad av bakterien Treponema pallidum. Denna form kännetecknas av skador på nervsystemet orsakade av bakterien och kan utvecklas i vilket skede som helst av sjukdomen. Neurosyfilis kan manifestera sig på en mängd olika sätt, inklusive hjärnhinneinflammation, skador på ryggmärgen och hjärnan samt nervskador.

Infektionen fortskrider i flera steg, med början med primär syfilis, som kännetecknas av uppkomsten av ett hårt, smärtfritt sår vid bakteriens inträdesplats. Sekundär syfilis kan manifesteras genom hudutslag, slemhinneskador och andra symtom. Om syfilis lämnas obehandlad kan den utvecklas till ett latent stadium som så småningom kan leda till tertiär syfilis med skador på hjärta, blodkärl, ögon, ben och nervsystem, inklusive utveckling av neurosyfilis. [ 1 ]

Symtom på neurosyfilis kan variera från milda till svåra och inkluderar huvudvärk, yrsel, beteendeförändringar, förlamning, svaghet i armar och ben, synstörningar, minnes- och koordinationsproblem och mentala förändringar. Diagnos av neurosyfilis inkluderar analys av cerebrospinalvätska, serologiska tester för syfilis och neurologisk undersökning.

Behandling av neurosyfilis inkluderar vanligtvis antibiotika, främst intravenöst penicillin, i flera veckor. Tidig upptäckt och behandling av syfilis kan förhindra utveckling av neurosyfilis och andra allvarliga konsekvenser av sjukdomen.

Epidemiologi

Före antibiotikas tillkomst var neurosyfilis vanligt förekommande och förekom hos 25–35 procent av patienterna med syfilis. Det förekommer nu oftare hos patienter med humant immunbristvirus (HIV)-infektion, särskilt hos dem som är obehandlade, har låga CD4+-tal eller detekterbara nivåer av HIV-RNA. Trots detta är tidiga former av neurosyfilis vanligare än senare former. Riskabelt sexuellt beteende gör människor sårbara för syfilis såväl som HIV. Således är neurosyfilis vanligare bland personer som också löper hög risk för HIV. [ 2 ], [ 3 ]

Risken för neurosyfilis är 2 till 3 gånger högre hos vita än hos svarta och 2 gånger vanligare hos män än hos kvinnor.

I vissa delar av Afrika kan incidensen vara cirka 2 300 fall per 100 000 invånare. [ 4 ]

Patogenes

Patogenesen för neurosyfilis involverar flera viktiga steg, från invasionen av Treponema pallidum-bakterien i kroppen till utvecklingen av neurologiska lesioner. Här är de viktigaste aspekterna av patogenesen för neurosyfilis:

Treponema pallidum-invasion

• Inträde genom slemhinnor eller hud: Primär kontakt med bakterien sker vanligtvis genom mikrotrauma på slemhinnor eller hud vid sexuell kontakt.
• Spridning genom kroppen: När T. Pallidum väl har invaderats sprider den sig snabbt genom blodomloppet och lymfsystemet, vilket gör att den kan nå centrala nervsystemet (CNS). [ 5 ]

CNS-penetration

• Tidig penetration: T. Pallidum kan penetrera CNS tidigt i infektionen, vilket kan leda till asymptomatisk neurosyfilis eller tidiga former av symtomatisk neurosyfilis. [ 6 ]
• Immunsystemets bypass: Bakterien har unika mekanismer som gör att den kan undvika värdens immunsvar, vilket gynnar dess överlevnad och multiplikation i CNS.

Inflammatoriskt svar

• Immunsvar: Infiltration av CNS av T. Pallidum inducerar ett immunsvar som kännetecknas av inflammation i hjärnmembran, hjärnkärl och hjärnparenkym.
• Tandköttsbildning: I de senare stadierna av neurosyfilis kan tandköttsbildning, granulomatösa noduler som kan orsaka vävnadsförstörelse och CNS-dysfunktion, uppstå.

CNS-skada

• Meningovaskulär neurosyfilis: Inflammation i hjärnans blodkärl kan leda till ischemi och stroke.
• Parenkymatös neurosyfilis (progressiv förlamning och tabes dorsalis): Direkt skada på nervvävnad av bakterier och inflammatoriskt svar leder till nervcellsdegeneration, förändringar i hjärnparenkym och ryggmärg.
• Neurodegeneration: Kronisk inflammation och skador på nervvävnad kan leda till neurodegenerativa förändringar liknande dem vid neurodegenerativa sjukdomar.

HIV:s inverkan

• Accelererad patogenes: Neurosyfilis kan utvecklas snabbare hos patienter med HIV-infektion på grund av minskat immunförsvar, vilket ökar risken för att utveckla allvarlig sjukdom.

Patogenesen för neurosyfilis är komplex och involverar interaktion mellan patogenen, värdens immunsystem och det neurologiska systemet. Effektiv behandling kräver snabb upptäckt och adekvat antibiotikabehandling för att förhindra ytterligare skador på centrala nervsystemet.

Symtom neurosyfilis

Neurosyfilis delas in i tidig och sen syfilis. Cerebrospinalvätska (CSF), hjärnmembran och kärlstrukturer påverkas i de tidiga stadierna av neurosyfilis, och i det sena stadiet påverkas hjärnvävnad och ryggmärgsparenkym. Således kan neurosyfilis uppvisa många olika symtom.

Neurosyfilis kan uppvisa en mängd olika symtom beroende på sjukdomsstadiet. Här är några typiska symtom baserade på aktuell forskning:

1. Neurologiska symtom:

   • Huvudvärk.
   • Tinnitus (ringningar i öronen).
   • Synnedsättning.
   • Ataxi (nedsatt koordination av rörelser).
   • Bensvaghet.
   • Anal inkontinens (Chang et al., 2011).

2. Psykiatriska och kognitiva symtom:

   • Personlighetsförändringar.
   • Paranoida vanföreställningar.
   • Auditiva och visuella hallucinationer.
   • Minnesnedsättningar och förmåga att tänka abstrakt (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Symtom på sen neurosyfilis kan inkludera demens, tabes dorsalis (lesioner i ryggmärgens bakre kolumner), allmän förlamning, sensorisk ataxi eller tarm-/blåsdysfunktion (Marra, 2009).

Specifika diagnostiska metoder inkluderar serologiska tester (RPR- och TPPA-test) och analys av cerebrospinalvätska (CSF) för att bekräfta diagnosen neurosyfilis. Behandling innebär vanligtvis antibiotika såsom bensylpenicillin, vilket kan vara framgångsrikt i cirka 75 % av fallen (Chang et al., 2011).

Det är viktigt att notera att neurosyfilis kan härma många psykiatriska störningar och bör övervägas som en möjlig diagnos hos patienter med oväntade psykiatriska symtom, särskilt med snabbt progressiv kognitiv nedgång (Sobhan et al., 2004).

Lenin hade neurosyfilis

Information om historiska personers hälsa, inklusive Vladimir Lenin, baseras ofta på anekdotiska bevis, gissningar och spekulationer. Huruvida Lenin led av neurosyfilis är en debattfråga bland historiker och läkare. Vissa källor hävdar att Lenin hade symtom som kan tyda på förekomsten av neurosyfilis, inklusive hans allvarliga hälsoproblem under de sista åren av sitt liv, såsom flera stroke och partiell förlamning.

Det finns dock få bevis för detta, och många forskare bestrider denna teori och föreslår andra orsaker till hans medicinska problem, inklusive möjlig förgiftning, genetiska sjukdomar eller andra neurologiska tillstånd. Det finns inga officiella medicinska dokument eller avgörande bevis som stöder Lenins diagnos av neurosyfilis, och mycket av det som finns tillgängligt är baserat på begränsad medicinsk information och obduktion av hans hälsa.

Det är viktigt att notera att medicinska diagnoser av historiska personer bör ses med försiktighet, särskilt när de baseras på begränsad data och inte stöds av tillförlitliga medicinska journaler. Därför bör alla påståenden om Lenins sjukdomar, inklusive neurosyfilis, betraktas som hypotetiska och inte slutgiltigt bekräftade.

Stages

Obehandlad syfilis utvecklas i fyra stadier: primär, sekundär, latent och tertiär. Primär syfilis kännetecknas av ett typiskt smärtfritt syfilitiskt sår, kallat schanker, som uppträder i vaccinationsområdet efter en inkubationsperiod som varar 2–3 veckor. Sekundär syfilis uppträder veckor eller månader senare hos nästan 25 % av obehandlade patienter, och lymfadenopati, gastrointestinala störningar och förändringar i centrala nervsystemet observeras. I slutet av den latenta perioden utvecklas tertiär syfilis hos 25 % av obehandlade patienter. Tertiär syfilis ses 1–30 år efter primärinfektion. Denna inflammatoriska sjukdom fortskrider långsamt som neurosyfilis eller gummosissyfilis. [ 7 ], [ 8 ]

Stadierna av neurosyfilis är nära besläktade med de allmänna stadierna av syfilis eftersom neurosyfilis kan utvecklas i vilket som helst av dessa stadier om Treponema pallidum-infektion penetrerar det centrala nervsystemet. Här är en kort beskrivning av stadierna av syfilis och de potentiella neurologiska manifestationer som är förknippade med dem:

Primär syfilis

I detta skede bildas ett hårt, smärtfritt sår (schanker) där bakterien har kommit in. I sällsynta fall kan primär syfilis åtföljas av hjärnhinneinflammation, vilket är en tidig form av neurosyfilis. [ 9 ]

Sekundär syfilis

Detta stadium kännetecknas av ett omfattande utslag, slemhinnelesioner och lymfadenopati. Neurosyfilis i detta stadium kan manifestera sig som hjärnhinneinflammation, meningovaskulär neurosyfilis och tidiga tecken på parenkymatös neurosyfilis, såsom mild kognitiv försämring eller beteendeförändringar.

Latent syfilis

I detta skede manifesterar sig infektionen inte kliniskt, men bakterien finns kvar i kroppen. Neurosyfilis kan fortfarande utvecklas i detta skede, ofta utan uppenbara symtom, vilket gör det svårt att diagnostisera utan specifika tester.

Tertiär syfilis

Detta är ett sent stadium av sjukdomen som kan utvecklas många år efter den initiala infektionen. Neurosyfilis i detta skede kan manifestera sig som gummatös neurosyfilis, progressiv förlamning (general pares) och tabes dorsalis.

Det är viktigt att notera att neurosyfilis kan utvecklas i vilket stadium som helst av syfilis och inte alltid följer den progressiva ordningen av stadierna i den övergripande sjukdomen. Tidig diagnos och behandling av syfilis är avgörande för att förhindra utveckling av neurosyfilis och andra allvarliga komplikationer.

Formulär

Neurosyfilis kan manifestera sig i olika former, beroende på vilka delar av nervsystemet som drabbas och sjukdomens omfattning. Här är de huvudsakliga formerna av neurosyfilis:

1. Asymtomatisk neurosyfilis.

• Detta är den vanligaste formen och förekommer före utvecklingen av symptomatisk syfilis.
• Patienterna är inte medvetna om att de är drabbade och uppvisar inga tecken på neurologisk sjukdom.
• Det definieras av förekomsten av avvikelser i cerebrospinalvätskan hos en patient med serologiska tecken på syfilis men utan neurologiska symtom.
• Före penicillinets tillkomst var diagnosen VNS viktig för att förutsäga prognos och patientutfall med avseende på de neurologiska följdsjukdomarna av syfilis.

2. Meningovaskulär neurosyfilis

Meningovaskulär neurosyfilis är en sällsynt form av tidig neurosyfilis som orsakar infektiös arterit och ischemisk infarkt. Detta tillstånd kan manifestera sig hos unga patienter med få fall av hjärnblödning, särskilt hos patienter infekterade med HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulär neurosyfilis kan diagnostiseras baserat på kliniska tecken och analys av blod och cerebrospinalvätska. Magnetisk resonansangiografi kan visa oregelbundenheter i basilararterian, vilket är karakteristiskt för detta tillstånd (Gállego et al., 1994).

Intressant nog har incidensen av meningovaskulär syfilis ökat (38,5 % av alla fall av neurosyfilis), och ischemisk stroke med en säregen klinisk presentation är en välkänd komplikation av meningovaskulär syfilis (Pezzini et al., 2001). Högupplöst kärlväggsavbildning (HR-VWI) är en av de tekniker som används för att direkt visualisera kärlväggen. I ett sällsynt fall av meningovaskulär neurosyfilis där vaskulit i intrakraniella artärer utvärderades med HR-VWI, förbättrades patientens symtom gradvis efter behandling med intravenöst penicillin G och orala trombocythämmande medel (Inui et al., 2021).

Meningovaskulär neurosyfilis är en differentialdiagnos hos unga patienter med hjärninfarkt, särskilt hos patienter infekterade med HIV. Korrekt och snabb behandling kan stoppa progressionen och eventuellt förbättra symtomatologin. Diagnos och övervakning av förbättring kan övervakas med intrakraniell artärväggsavbildning med kontrastförstärkt MRI (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenkymatös neurosyfilis

Parenkymatös neurosyfilis är en form av neurosyfilis där parenkym i hjärnan och ryggmärgen påverkas. Denna form av sjukdomen kan manifestera sig flera år eller till och med årtionden efter den primära syfilisinfektionen. Parenkymatös neurosyfilis faller inom två huvudkategorier: progressiv förlamning (general pares) och tabes dorsalis.

Progressiv förlamning (general pares).

Progressiv förlamning är den allvarligaste formen av parenkymatös neurosyfilis. Den påverkar hjärnan och kännetecknas av en gradvis försämring av kognitiv funktion, vilket leder till demens. Bland symtomen på progressiv förlamning finns:

• Psykiska förändringar inklusive personlighetsförändringar, förlust av kritiskt tänkande, apati eller mani.
• Talstörningar såsom stamning, svårigheter att formulera tankar.
• Tremor i händer och ansikte, särskilt den karakteristiska "paralytiska tremorn".
• Rörelsestörningar, svaghet.
• Synförändringar, möjligen utveckling av Argyll-Robertsons syndrom, där pupillen inte reagerar på ljus men närhetsresponsen bevaras.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis påverkar ryggmärgens bakre kolumner och rötterna till de bakre nerverna, vilket resulterar i degeneration av nervsystemet. Symtom på tabes dorsalis inkluderar:

• Svår smärta i benen, nedre delen av ryggen, buken, som kan likna en attack.
• Sensoriska störningar, särskilt i nedre extremiteterna, vilket leder till förlust av smärt- och temperaturkänsla.
• Ataxi - nedsatt koordination av rörelser, särskilt i mörker.
• Avsaknad av knä- och akillesreflexer.
• Dysfunktion i bäckenorganen.
• Utveckling av artropati (ledförstörelse) på grund av känselbortfall.

Diagnos av parenkymatös neurosyfilis inkluderar serologiska tester för syfilis, analys av cerebrospinalvätska och neurologisk undersökning. Behandlingen består vanligtvis av långvariga antibiotikakurer, främst intravenöst penicillin. Tidig diagnos och behandling kan bromsa sjukdomsförloppet, men skador på nervsystemet som redan har uppstått är ofta irreversibla.

4. Fokal neurosyfilis.

• Skador på specifika delar av nervsystemet, vilket kan resultera i fokala neurologiska symtom som förlamning, synnedsättning, hörselnedsättning och så vidare.

5. Tidig neurosyfilis

Tidig neurosyfilis är en infektion i centrala nervsystemet orsakad av Treponema pallidum, som kan uppstå i alla stadier av syfilis, inklusive de tidigaste stadierna. Den tidiga formen av neurosyfilis drabbar huvudsakligen hjärnmembranen, cerebrospinalvätskan och kärlen i hjärnan eller ryggmärgen. Kliniska manifestationer kan inkludera asymptomatisk neurosyfilis, akut syfilitisk meningit, meningovaskulär syfilis och syfilisassocierad uveit, som också kan förekomma i samband med tidig neurosyfilis (Marra, 2009). Förekomsten av neurosyfilis är ökad bland patienter infekterade med HIV, särskilt bland män som har sex med män (MSM), vilket gör denna grupp särskilt sårbar för att utveckla tidig neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Diagnos av neurosyfilis kräver klinisk, serologisk och cerebrospinalvätskeanalys, medan behandlingen innebär antibiotikabehandling, vanligtvis intravenöst penicillin. Det är viktigt att notera att även med adekvat behandling i de tidiga stadierna av syfilis kan neurosyfilis utvecklas hos vissa patienter, särskilt de som lever med HIV (Johns, Tierney & Felsenstein, 1987).

Med tanke på ökningen av syfilisfall under senare år, särskilt bland HIV-infekterade MSM, är syfilisprofylax och tidig diagnos av neurosyfilis avgörande för att förhindra utveckling och progression av denna sjukdom. Det är viktigt att noggrant utvärdera patienter med syfilis med avseende på neurologiska, oftalmologiska och audiologiska symtom och tecken, samt en låg tröskel för diagnostisk lumbalpunktion för att utesluta diagnosen neurosyfilis och säkerställa adekvat och snabb behandling.

6. Sen debut av neurosyfilis

Sen neurosyfilis är en form av neurosyfilis som kan uppstå i vilket stadium som helst av syfilissjukdomen, inklusive de tidigaste stadierna. Tidiga former av neurosyfilis drabbar huvudsakligen hjärnmembranen, cerebrospinalvätskan och blodkärlen i hjärnan eller ryggmärgen. Sena former av neurosyfilis drabbar främst parenkym i hjärnan och ryggmärgen. Uveit och hörselnedsättning i samband med syfilis är vanligast i sjukdomens tidiga stadier och kan följa med tidig neurosyfilis. Behandlingen av ögonsjukdomar och hörselnedsättning i samband med syfilis är densamma som för neurosyfilis. Neurosyfilis är vanligare hos patienter infekterade med HIV, och mycket av den senaste litteraturen rör denna riskgrupp. Denna artikel ger en kritisk granskning av den senaste litteraturen om diagnos, kliniska fynd, riskfaktorer och behandling av neurosyfilis (Marra, 2009).

Fall av neurosyfilis i en population med höga förekomster av samtidig infektion med syfilis och HIV i San Francisco från 1985 till 1992 beskrivs. Neurosyfilis definierades med den nya cerebrospinalvätskereaktivitets-VDRL; 117 patienter med neurosyfilis identifierades. Medelåldern var 39 år, 91 % var män, 74 (63 %) var vita och 75 (64 %) var HIV-infekterade. Trettioåtta (33 %) uppvisade tidiga symtomatiska neurosyfilissyndrom. Sex (5 %) hade sen neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Fall av neurosyfilis med svåra neuropsykiatriska symtom hos patienter utan kompromisser presenteras, vilket visar att även med tidig antibiotikabehandling är det möjligt att utveckla sena former av sjukdomen, vilket kräver noggrant val av behandling och diagnos i sena stadier (Jantzen et al., 2012).

Dessa studier betonar behovet av medvetenhet om sen debut av neurosyfilis som en möjlig diagnos hos patienter med en lämplig klinisk presentation, särskilt hos personer infekterade med HIV, och vikten av tidig diagnos och behandling för att förhindra allvarliga följdsjukdomar.

7. Latent neurosyfilis

Latent neurosyfilis är en form av syfilis som påverkar centrala nervsystemet (CNS) utan uppenbara kliniska symtom. Detta tillstånd kan utvecklas hos personer med latent syfilis, inklusive de som är infekterade med HIV. Det är viktigt att notera att neurosyfilis kan utvecklas i vilket skede som helst av sjukdomen, även i ett tidigt skede. Diagnos och behandling av latent neurosyfilis kräver noggrann uppmärksamhet, inklusive analys av cerebrospinalvätska (CSF) för att bekräfta diagnosen. Här är några viktiga punkter från aktuell forskning om detta ämne:

1. En studie visade att prevalensen av bekräftad neurosyfilis (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reaktivt test i cerebrospinalvätska) var 9,1 % hos HIV-infekterade patienter med latent syfilis. Detta betonar behovet av noggrann screening och diagnos av neurosyfilis i denna patientgrupp (Holtom et al., 1992).
2. Fall av neurosyfilis efter behandling av latent syfilis med bensatinpenicillin har beskrivits. Detta stöder data att standarddoser av varken bensatinpenicillin eller prokainpenicillin ger treponemicida koncentrationer av penicillin i cerebrospinalvätskan. Effektiv behandling av neurosyfilis kan uppnås genom administrering av intravenöst bensatinpenicillin (Jørgensen et al., 1986).
3. Det nuvarande kliniska spektrumet av neurosyfilis hos patienter utan immunbrist inkluderar meningovaskulära, meningeala och allmänt paralytiska former. Jämfört med den preantibiotiska eran sker en minskning av incidensen av sena former av neurosyfilis, främst tabes dorsalis. De ospecifika neuroavbildningsfynden och bättre resultat för tidiga former betonar vikten av tidig diagnos och behandling (Conde-Sendín et al., 2004).

Dessa studier betonar vikten av noggrann övervakning och diagnostisering av neurosyfilis, särskilt hos patienter med latent syfilis och de som är infekterade med HIV. Tidig upptäckt och adekvat behandling kan förhindra utveckling av allvarliga och irreversibla neurologiska följdsjukdomar.

8. Gummös neurosyfilis.

Gummös neurosyfilis är en form av tertiär syfilis som kännetecknas av långsamt progressiv inflammation och granulombildning, allt från mikroskopiska lesioner till stora tumörliknande massor. Även om hud-, slemhinne- och beniga gummösa lesioner inte är ovanliga, är neurosyfilis i form av gummiar sällsynt. Användningen av F18-2-fluoro-2-deoxy-D-glukos (FDG) positronemissionstomografi (PET) är effektiv för att bedöma den metaboliska aktiviteten hos hjärnmassor, särskilt för att vägleda biopsi och gradering av gliom. Den inflammatoriska naturen hos lesioner såsom neurosyfilitiska gummar utgör dock utmaningar för diagnostiska metoder inklusive datortomografi, magnetresonanstomografi och PET. Eftersom FDG inte är en specifik markör för malignitet kan neurosyfilitisk gumma härma ett höggradigt gliom genom att visa intensivt FDG-upptag, vilket är ett potentiellt diagnostiskt fel (Lin et al., 2009).

Ett fall av gummatös neurosyfilislesion i den tredje kranialnerven, bekräftat med MR-fynd, har också beskrivits. En 44-årig kvinna uppvisade dubbelseende och huvudvärk på höger sida. MR visade kontrastförstärkta lesioner i övre hjärnstammen och tredje kranialnerven. Serologiska tester och lumbalpunktion avslöjade förekomsten av aktiv syfilis. Efter intravenös penicillin G-behandling visade kontroll-MR en minskning av lesionsstorleken med fullständig remission inom 3 månader (Vogl et al., 1993).

Diagnos och behandling av neurosyfilis i form av tandkött kräver en omfattande metod, inklusive serologisk testning, MR och i vissa fall PET för att bedöma lesionernas metaboliska aktivitet. Behovet av tidig upptäckt och adekvat behandling betonas i dessa studier, eftersom neurosyfilis kan imitera andra sjukdomar och orsaka allvarliga neurologiska komplikationer.

Diagnostik neurosyfilis

Diagnos av neurosyfilis är utmanande, särskilt hos patienter infekterade med HIV. Detektion av Treponema pallidum-DNA i cerebrospinalvätska (CSF) med polymeraskedjereaktion (PCR) är en viktig aspekt, även om PCR inte alltid tillförlitligt detekterar neurosyfilis, inte ens med Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL)-test för CSF (Marra et al., 1996). Dessutom innefattar diagnosen neurosyfilis hos HIV-infekterade patienter med tidig syfilis utvärdering av flera laboratorietester, inklusive Treponema pallidum-partikelagglutination (TPPA), fluorescerande treponemal antikroppsabsorbans (FTA-ABS) och INNO-LIA Syphilis linjär immunanalys för analys av CSF-prover. Viktiga prediktorer för neurosyfilis är huvudvärk, synsymtom, CD4-tal mindre än 500 celler/μL och viremi definierad som HIV-1 RNA-tal ≥50 kopior/ml (Dumaresq et al., 2013).

Trots svårigheterna är fastställandet av serologiska och cerebrospinalvätskriterier fortfarande avgörande vid diagnos av neurosyfilis. Det är viktigt att betona att diagnosen symtomatisk neurosyfilis kräver att kliniska, serologiska och SMW-kriterier följs, medan serologiska och SMW-kriterier är tillräckliga för att diagnostisera asymptomatisk neurosyfilis (Gonzalez et al., 2019). Neurosyfilis är vanligare hos patienter infekterade med HIV, och mycket av den aktuella litteraturen fokuserar på denna riskgrupp.

Hos patienter med neurosyfilis är cerebrospinalvätskan (CSF) ofta onormal med både pleocytos och förhöjda proteinkoncentrationer. Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) cerebrospinalvätskeanalys anses allmänt vara guldstandarden för specificitet men har begränsad känslighet. [ 10 ], [ 11 ]

Andra tester av cerebrospinalvätska, inklusive serologiska analyser såsom Rapid Plasma Reagin (RPR) [ 12 ], fluorescerande treponemal antikroppsadsorption (FTA-ABS) [ 13 ] och Treponema pallidum hemagglutinationsanalys [ 14 ] och molekylära analyser inklusive PCR [ 15 ], har alla utvärderats för cerebrospinalvätska och har varierande specificitet och känslighet för diagnos av neurosyfilis.

I samband med antibiotikabehandling och HIV-infektion kan de kliniska manifestationerna av neurosyfilis variera, vilket gör diagnosen särskilt utmanande. Sjukdomens avancerade stadium kan vara irreversibelt, så tidig upptäckt och behandling är idealiskt. Det är också viktigt att beakta behovet av neuropenetrativa antibiotika vid behandling (Hobbs et al., 2018).

Dessa data betonar behovet av hög misstanke om neurosyfilis och rutinmässig serologisk screening hos patienter med neurologiska och psykiatriska symtom, särskilt hos individer [ 16 ] infekterade med HIV.

Punktering för neurosyfilis

Lumbalpunktion (LP) spelar en nyckelroll i diagnosen neurosyfilis, särskilt hos patienter med HIV-infektion och syfilis utan neurologiska symtom. En studie av Ghanem et al. (2009) visade att kriterier baserade på snabb plasmareagintiter (RPR) och CD4-cellantal, istället för kriterier baserade på sjukdomsstadium, förbättrade möjligheten att identifiera asymptomatisk neurosyfilis. Vissa kriterier, såsom LP hos patienter med sen latent syfilis eller syfilis av okänd duration, oavsett CD4-cellantal eller RPR-titer, kan förbättra diagnosen asymptomatisk neurosyfilis (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) fann att neurologiska manifestationer och serum-RPR var associerade med neurosyfilis. I multivariat analys förblev log2RPR associerad med neurosyfilis. Hos patienter utan neurologiska manifestationer ökade risken för neurosyfilis progressivt med ökande log2RPR. En serum-RPR på 1/32 identifierades som den bästa gränspunkten för att besluta om huruvida LP skulle utföras (sensitivitet 100 %, specificitet 40 %) (Libois et al., 2007).

Dessa studier betonar behovet av LP för att diagnostisera neurosyfilis, särskilt hos patienter med HIV-infektion och syfilis, även om de inte har några neurologiska symtom. Att definiera noggranna kriterier för att utföra LP kan bidra till att identifiera asymptomatisk neurosyfilis och förebygga efterföljande neurologiska komplikationer. [ 17 ]

Patienter bör följas upp efter behandling vid 3, 6, 9, 12 och 24 månader med seriella icke-treponemala tester. En fyrfaldig minskning av dessa parametrar indikerar framgångsrik behandling. [ 18 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnosen för neurosyfilis innefattar beaktande av ett antal sjukdomar vars symtom och manifestationer kan överlappa med neurosyfilis. Detta är nödvändigt för att ställa en korrekt diagnos och förskriva adekvat behandling. Här är några av de tillstånd och sjukdomar som bör beaktas vid differentialdiagnosen för neurosyfilis:

1. Viral encefalit och hjärnhinneinflammation

Dessa tillstånd kan ha en liknande klinisk presentation som meningovaskulär neurosyfilis, inklusive huvudvärk, feber, nedsatt medvetandegrad och meningeala symtom.

2. Multipel skleros (MS)

MS kan imitera neurosyfilis genom neurologiska symtom som synstörningar, ataxi, parestesier och svaghet i extremiteterna.

3. Neurologiska manifestationer av HIV-infektion

Särskilt i de sena stadierna av HIV-infektion, när HIV-associerad demens eller HIV-encefalopati kan utvecklas, vars symtom kan likna neurosyfilis.

4. Lymesjukdom (neuroborrelios)

Denna sjukdom, orsakad av Borrelia som överförs av fästingar, kan också manifestera sig med hjärnhinneinflammation, radikuloneurit och andra neurologiska symtom.

5. Neurosyfilis hos patienter med latent syfilis

Det är nödvändigt att skilja neurosyfilis från latent syfilis, där antikroppar mot patogenen finns i patientens blod, men neurologiska symtom saknas.

6. Tuberkulös hjärnhinneinflammation

Karaktäriseras av kronisk hjärnhinneinflammation med lesioner i hjärnmembranen och kan imitera meningovaskulär neurosyfilis.

7. Primära och metastatiska hjärntumörer

Tumörer kan orsaka lokaliserade neurologiska symtom och beteendeförändringar, som liknar vissa former av neurosyfilis.

Metoder för differentialdiagnos:

Serologiska tester för syfilis (såsom RPR och TPHA), analys av cerebrospinalvätska, hjärn-MR och specifika tester för att utesluta andra sjukdomar (t.ex. HIV-tester, borreliostest) används för differentialdiagnos.

Noggrann anamnestagning, klinisk undersökning och omfattande undersökning möjliggör en korrekt diagnos och val av lämplig behandlingsstrategi.

Behandling neurosyfilis

Behandling av neurosyfilis innebär vanligtvis antibiotikabehandling, främst intravenöst penicillin, vilket är det antibiotikum som föredras för denna sjukdom. Rekommendationerna kan variera beroende på regionala protokoll och individuella patientegenskaper, men allmänna behandlingsriktlinjer inkluderar följande:

1. Intravenöst penicillin G: Standardbehandlingsregimen inkluderar intravenöst penicillin G i höga doser. Till exempel innebär en vanlig behandling att man administrerar 18–24 miljoner enheter penicillin G per dag, uppdelat på 3–4 miljoner enheter var fjärde timme i 10–14 dagar. Den exakta dosen och behandlingstiden kan variera.
2. Andra antibiotika: För patienter som är allergiska mot penicillin kan alternativa behandlingar inklusive doxycyklin eller ceftriaxon övervägas, även om penicillin fortfarande är det föredragna alternativet på grund av dess höga effekt.
3. Övervakning och uppföljningsutvärdering: Serologiska tester bör utföras regelbundet efter behandling för att övervaka svaret på behandlingen. Detta kan inkludera upprepade blod- och cerebrospinalvätsketester med jämna mellanrum efter att behandlingen har avslutats.
4. Behandling av sexpartners: Det är också viktigt att säkerställa att patientens sexpartners undersöks och vid behov behandlas för att förhindra smittspridning.
5. HIV-infekterade patienter: Patienter med samtidig infektion av HIV och syfilis kan kräva särskilda behandlingsrekommendationer och längre uppföljning eftersom HIV kan påverka utvecklingen och behandlingen av syfilis.

Tidig upptäckt och adekvat behandling av neurosyfilis är avgörande för att förhindra långsiktiga neurologiska skador och förbättra patientresultaten. Konsultation med en specialist på infektionssjukdomar eller könssjukdomar rekommenderas alltid för att fastställa den bästa behandlingsplanen.

Kliniska riktlinjer

Höjdpunkter från de tyska riktlinjerna för diagnos och behandling av neurosyfilis publicerade av Tyska neurologiska sällskapet (DGN) som kan vara användbara för att förstå metoder för hantering av denna sjukdom:

1. Diagnostiska kriterier: Sannolik neurosyfilis kan diagnostiseras baserat på förekomsten av:
   • Subakuta eller kroniska neuropsykiatriska symtom.
   • Ökat cellantal i cerebrospinalvätskan (CSF) eller tecken på störning av blod-CSF-barriären.
   • Positiv effekt av antibiotikabehandling mot neurosyfilis på kliniskt förlopp och CSF-fynd.
   • Ett positivt serumtest för TPHA/TPPA eller FTA.
2. Behandlingsrekommendationer: Intravenöst penicillin eller ceftriaxon i 14 dagar rekommenderas för behandling av neurosyfilis. Kliniska data, serum-VDRL-titer och cellantal i cerebrospinalvätskan (CSF) bör användas som indikatorer på terapeutisk effekt.
3. Bedömning av terapeutisk effekt: Normalisering av serums snabba plasmareagin (RPR)-titer kan i de flesta fall noggrant förutsäga behandlingsframgång, vilket potentiellt undviker behovet av efterföljande lumbalpunktion i vissa fall. Det kan dock vara mindre noggrant för att förutsäga behandlingsframgång hos patienter infekterade med HIV som inte får antiretroviral behandling jämfört med dem som gör det.

För mer detaljerade rekommendationer och kliniska behandlingsstrategier bör riktlinjernas fullständiga text konsulteras. Ryssland kan också ha sina egna nationella riktlinjer för behandling av neurosyfilis, tillgängliga via professionella medicinska sällskap eller på hälso- och sjukvårdens webbplatser.

Prognos

Prognosen för neurosyfilis beror på flera faktorer, inklusive sjukdomsstadiet vid tidpunkten för behandlingsstart, förekomsten av saminfektioner (t.ex. HIV) och behandlingens aktualitet och tillräcklighet. I allmänhet kan tidig diagnos och adekvat behandling avsevärt förbättra prognosen.

Med tidig behandling.

• Tidig upptäckt och behandling av neurosyfilis, särskilt i det asymptomatiska eller tidiga symtomatiska stadiet, resulterar vanligtvis i fullständig botning eller signifikant förbättring av kliniska symtom.
• Återhämtningen från behandlingen kan vara fullständig, men vissa patienter kan uppleva kvarvarande symtom, särskilt om behandlingen påbörjas sent i sjukdomsprocessen.

Med sen behandling.

• Sen behandlingsstart kan leda till irreversibla neurologiska skador, inklusive demens, personlighetsförändringar, syn- och hörselnedsättning, koordinations- och rörelsestörningar. I sådana fall blir prognosen mindre gynnsam.
• Tabes dorsalis och progressiv förlamning är former av sen neurosyfilis som är svåra att behandla och patienter lämnas ofta med betydande begränsningar.

HIV-infektion och neurosyfilis

• Patienter med HIV och neurosyfilis kan ha ett svårare sjukdomsförlopp och en sämre prognos på grund av immunsuppression. I sådana fall är noggrann medicinsk övervakning och aggressiv antibiotikabehandling viktig.

Vikten av övervakning

• Regelbunden övervakning av patienter efter behandling är nödvändig för att bedöma behandlingens effekt och tidig upptäckt av eventuella återfall.

Generellt sett förbättras prognosen vid neurosyfilis med tidig diagnos och påbörjad behandling. Men även med snabb behandling kan vissa former av neurosyfilis lämna bestående eller permanenta neurologiska följdsjukdomar.

Lista över studier relaterade till studiet av neurosyfilis

1. "Neurosyfilis" - Författare: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Denna artikel granskar den kliniska presentationen, diagnosen och behandlingen av neurosyfilis, och diskuterar rollen av lumbalpunktion i de tidiga stadierna av infektion.
2. "Uppdatering om neurosyfilis" - Av C. Marra (2009). Denna artikel ger en kritisk granskning av aktuell forskning om diagnos, kliniska manifestationer, riskfaktorer och behandling av neurosyfilis.
3. "Neurosyfilis och effekterna av HIV-infektion." - Författare: E Ho, S Spudich (2015). En översikt över den kliniska presentationen, diagnostiska laboratoriefynd, behandling och hantering av neurosyfilis, med fokus på effekterna av HIV-infektion.
4. "Neurosyfilis hos patienter med HIV" - Av E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). En översikt över komplikationer av syfilis, särskilt neurosyfilis, hos patienter med HIV.
5. "En uppdaterad översikt över de senaste framstegen inom neurosyfilis" - Författare: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). En aktuell översikt över neurosyfilis, inklusive epidemiologi, kliniska manifestationer, laboratoriefynd, komorbiditeter, diagnos, behandling, prognos och större studier.

Litteratur

• Butov, YS Dermatovenerologi. Nationell guide. Kort utgåva / redigerad av YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020.