Neurosyfilis

Neurosyfilis är en form av syfilis, en infektionssjukdom som orsakas av bakterien Treponema pallidum. Denna form kännetecknas av skador på nervsystemet av bakterien och kan utvecklas i vilket skede som helst av sjukdomen. Neurosyfilis kan manifestera sig på en mängd olika sätt, inklusive hjärnhinneinflammation, ryggmärgs- och hjärnskador och nervskador.

Infektionen fortskrider i flera steg, som börjar med primär syfilis, som kännetecknas av uppkomsten av ett hårt, smärtfritt sår på platsen för bakteriens inträde. Sekundär syfilis kan manifesteras av hudutslag, slemhinneskador och andra symtom. Om den lämnas obehandlad kan syfilis utvecklas till ett latent stadium som så småningom kan leda till tertiär syfilis med skador på hjärtat, blodkärlen, ögonen, benen och nervsystemet, inklusive utvecklingen av neurosyfilis. [1]

Symtom på neurosyfilis kan variera från mild till svår och inkluderar huvudvärk, yrsel, beteendeförändringar, förlamning, svaghet i armar och ben, synstörningar, minnes- och koordinationsproblem och mentala förändringar. Diagnos av neurosyfilis inkluderar analys av cerebrospinalvätska, serologiska tester för syfilis och neurologisk undersökning.

Behandling av neurosyfilis innefattar vanligtvis antibiotika, främst intravenöst penicillin, under flera veckor. Tidig upptäckt och behandling av syfilis kan förhindra utvecklingen av neurosyfilis och andra allvarliga konsekvenser av sjukdomen.

Epidemiologi

Före tillkomsten av antibiotika var neurosyfilis vanligt och förekom hos 25-35 procent av patienterna med syfilis. Det förekommer nu oftare hos patienter med infektion med humant immunbristvirus (HIV), särskilt hos dem som är obehandlade, har låga CD4+-tal eller detekterbara nivåer av HIV-RNA. Trots detta är tidiga former av neurosyfilis vanligare än senare former. Riskfyllt sexuellt beteende gör människor sårbara för syfilis såväl som HIV. Således är neurosyfilis vanligare bland personer som också löper hög risk för hiv. [2], [3]

Risken för neurosyfilis är 2 till 3 gånger högre hos vita än hos svarta och 2 gånger vanligare hos män än hos kvinnor.

I vissa delar av Afrika kan förekomsten vara cirka 2 300 fall per 100 000 invånare. [4]

Patogenes

Patogenesen av neurosyfilis involverar flera nyckelsteg, från invasionen av Treponema pallidum-bakterien i kroppen till utvecklingen av neurologiska lesioner. Här är de viktigaste aspekterna av patogenesen av neurosyfilis:

Treponema pallidum invasion

• Inträde genom slemhinnor eller hud: Primär kontakt med bakterien sker vanligtvis genom mikrotrauma på slemhinnor eller hud vid sexuell kontakt.
• Sprida genom kroppen: När T. pallidum väl invaderats sprider sig snabbt genom blodomloppet och lymfsystemet, vilket gör att den når centrala nervsystemet (CNS). [5]

CNS penetration

• Tidig penetration: T. pallidum kan penetrera CNS tidigt i infektionen, vilket kan leda till asymtomatisk neurosyfilis eller tidiga former av symtomatisk neurosyfilis. [6]
• Bypass av immunsystemet: Bakterien har unika mekanismer som gör att den undviker värdens immunsvar, vilket gynnar dess överlevnad och förökning i CNS.

Inflammatorisk respons

• Immunsvar: Infiltration av CNS av T. pallidum inducerar ett immunsvar som kännetecknas av inflammation i hjärnhinnorna, hjärnkärlen och hjärnans parenkym.
• Tandköttsbildning: I de senare stadierna av neurosyfilis kan gummabildning, granulomatösa knölar som kan orsaka vävnadsdestruktion och CNS-dysfunktion förekomma.

CNS-skada

• Meningovaskulär neurosyfilis: Inflammation i hjärnans blodkärl kan leda till ischemi och stroke.
• Parenkymatös neurosyfilis (progressiv förlamning och tabes dorsalis): Direkt skada på nervvävnad av bakterier och inflammatorisk respons leder till nervcellsdegeneration, förändringar i hjärnparenkym och ryggmärg.
• Neurodegeneration: Kronisk inflammation och skador på nervvävnad kan leda till neurodegenerativa förändringar liknande de vid neurodegenerativa sjukdomar.

Effekten av HIV

• Accelererad patogenes: Neurosyfilis kan utvecklas snabbare hos patienter med HIV-infektion på grund av nedsatt immunförsvar, vilket ökar risken för att utveckla allvarlig sjukdom.

Patogenesen av neurosyfilis är komplex och involverar interaktion mellan patogenen, värdens immunsystem och det neurologiska systemet. Effektiv behandling kräver snabb upptäckt och adekvat antibiotikabehandling för att förhindra ytterligare CNS-skador.

Symtom neurosyfilis

Neurosyfilis delas in i tidig och sen syfilis. Cerebrospinalvätska (CSF), cerebrala membran och kärlstrukturer påverkas i de tidiga stadierna av neurosyfilis och i det sena stadiet; hjärnvävnad och ryggmärgsparenkym påverkas. Således kan neurosyfilis uppvisa många olika symtom.

Neurosyfilis kan uppvisa en mängd olika symtom beroende på sjukdomsstadiet. Här är några typiska symtom baserat på nyare forskning:

1. Neurologiska symtom:

   • Huvudvärk.
   • Tinnitus (ringningar i öronen).
   • Synskada.
   • Ataxi (försämrad koordination av rörelser).
   • Bensvaghet.
   • Anal inkontinens (Chang et al., 2011).

2. Psykiatriska och kognitiva symtom:

   • Personlighet förändras.
   • Paranoida vanföreställningar.
   • Auditiva och visuella hallucinationer.
   • Minnesnedsättningar och abstrakt tänkande (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Symtom på sen neurosyfilis kan inkludera demens, tabes dorsalis (lesioner i ryggmärgens bakre pelare), allmän förlamning, sensorisk ataxi eller dysfunktion av tarm/blåsa (Marra, 2009).

Specifika diagnostiska metoder inkluderar serologiska tester (RPR- och TPPA-tester) och cerebrospinalvätska (CSF) analys för att bekräfta diagnosen neurosyfilis. Behandlingen involverar vanligtvis antibiotika såsom bensylpenicillin, vilket kan vara framgångsrikt i cirka 75 % av fallen (Chang et al., 2011).

Det är viktigt att notera att neurosyfilis kan efterlikna många psykiatriska störningar och bör betraktas som en möjlig diagnos hos patienter med oväntade psykiatriska symtom, särskilt med snabbt progressiv kognitiv försämring (Sobhan et al., 2004).

Lenin hade neurosyfilis

Information om hälsan hos historiska personer, inklusive Vladimir Lenin, är ofta baserad på anekdotiska bevis, gissningar och spekulationer. Huruvida Lenin led av neurosyfilis är en fråga om debatt bland historiker och läkare. Vissa källor hävdar att Lenin hade symtom som kunde indikera närvaron av neurosyfilis, inklusive hans allvarliga hälsoproblem under de sista åren av sitt liv, såsom flera stroke och partiell förlamning.

Det finns dock få bevis för detta, och många forskare ifrågasätter denna teori och föreslår andra orsaker till hans medicinska problem, inklusive möjlig förgiftning, genetiska sjukdomar eller andra neurologiska tillstånd. Det finns inga officiella medicinska dokument eller avgörande bevis för att stödja Lenins diagnos av neurosyfilis, och mycket av det som finns är baserat på begränsad medicinsk information och obduktionsanalys av hans hälsa.

Det är viktigt att notera att medicinska diagnoser av historiska personer bör betraktas med försiktighet, särskilt när de är baserade på begränsade data och inte stöds av tillförlitliga journaler. Därför bör alla påståenden om Lenins sjukdomar, inklusive neurosyfilis, betraktas som hypotetiska och inte slutgiltigt bekräftade.

Stages

Obehandlad syfilis utvecklas i fyra stadier: primär, sekundär, latent och tertiär. Primär syfilis kännetecknas av ett typiskt smärtfritt syfilitiskt sår, kallat chancre, som uppträder i inokuleringsområdet efter en inkubationsperiod på 2-3 veckor. Sekundär syfilis uppträder veckor eller månader senare hos nästan 25 % av obehandlade patienter, och lymfadenopati, gastrointestinala störningar och förändringar i centrala nervsystemet observeras.I slutet av den latenta perioden utvecklas tertiär syfilis hos 25% av obehandlade patienter. Tertiär syfilis ses 1-30 år efter primärinfektion. Denna inflammatoriska sjukdom fortskrider långsamt som neurosyfilis eller gummosis syfilis. [7], [8]

Stadierna av neurosyfilis är nära besläktade med de allmänna stadierna av syfilis eftersom neurosyfilis kan utvecklas i något av dessa stadier om Treponema pallidum-infektion penetrerar det centrala nervsystemet. Här är en kort beskrivning av stadierna av syfilis och de potentiella neurologiska manifestationerna i samband med dem:

Primär syfilis

I detta skede bildas ett hårt, smärtfritt sår (chancre) på platsen där bakterien kommer in. I sällsynta fall kan primär syfilis åtföljas av hjärnhinneinflammation, som är en tidig form av neurosyfilis. [9]

Sekundär syfilis

Detta stadium kännetecknas av omfattande utslag, slemhinneskador och lymfadenopati. Neurosyfilis i detta skede kan visa sig som hjärnhinneinflammation, meningovaskulär neurosyfilis och tidiga tecken på parenkymatös neurosyfilis, såsom mild kognitiv försämring eller beteendeförändringar.

Latent syfilis

I detta skede visar sig inte infektionen kliniskt, utan bakterien finns kvar i kroppen. Neurosyfilis kan fortfarande utvecklas i detta skede, ofta utan uppenbara symtom, vilket gör det svårt att diagnostisera utan specifika tester.

Tertiär syfilis

Detta är ett sent stadium av sjukdomen som kan utvecklas många år efter den första infektionen. Neurosyfilis kan i detta skede manifestera sig som gummatös neurosyfilis, progressiv förlamning (General's palsy) och tabes dorsalis.

Det är viktigt att notera att neurosyfilis kan utvecklas i alla stadier av syfilis och inte alltid följer den progressiva ordningen för stadierna av den övergripande sjukdomen. Tidig diagnos och behandling av syfilis är avgörande för att förhindra utvecklingen av neurosyfilis och andra allvarliga komplikationer.

Formulär

Neurosyfilis kan visa sig i olika former, beroende på vilka delar av nervsystemet som påverkas och sjukdomens omfattning. Här är de viktigaste formerna av neurosyfilis:

1. Asymtomatisk neurosyfilis.

• Detta är den vanligaste formen som förekommer före utvecklingen av symtomatisk syfilis.
• Patienter är omedvetna om att de är drabbade och har inga tecken på neurologisk sjukdom.
• Det definieras av förekomsten av cerebrospinalvätska avvikelser hos en patient med serologiska tecken på syfilis men utan neurologiska symtom.
• Före penicillinets tillkomst var diagnosen VNS viktig för att förutsäga prognos och patientresultat med avseende på neurologiska följdsjukdomar av syfilis.

2. Meningovaskulär neurosyfilis

Meningovaskulär neurosyfilis är en sällsynt form av tidig neurosyfilis som orsakar infektiös arterit och ischemisk infarkt. Detta tillstånd kan manifestera sig hos unga patienter med få fall av hjärnblödning, särskilt hos patienter infekterade med HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulär neurosyfilis kan diagnostiseras baserat på kliniska tecken och blod- och cerebrospinalvätskeanalys. Magnetisk resonansangiografi kan visa oregelbundenheter i basilarartären, vilket är karakteristiskt för detta tillstånd (Gállego et al., 1994).

Intressant nog har förekomsten av meningovaskulär syfilis ökat (38,5 % av alla neurosyfilisfall), och ischemisk stroke med en märklig klinisk presentation är en välkänd komplikation av meningovaskulär syfilis (Pezzini et al., 2001). Högupplöst kärlväggsavbildning (HR-VWI) är en av teknikerna som används för att direkt visualisera kärlväggen. I ett sällsynt fall av meningovaskulär neurosyfilis där vaskulit i intrakraniella artärer utvärderades med HR-VWI, förbättrades patientens symtom gradvis efter behandling med intravenöst penicillin G och orala trombocythämmande medel (Inui et al., 2021).

Meningovaskulär neurosyfilis är en differentialdiagnos hos unga patienter med hjärninfarkt, särskilt hos patienter infekterade med HIV. Korrekt och snabb behandling kan stoppa utvecklingen och eventuellt förbättra symtomen. Diagnos och övervakning av förbättring kan övervakas med intrakraniell artärväggsavbildning med kontrastförstärkt MRT (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenkymatös neurosyfilis

Parenkymatös neurosyfilis är en form av neurosyfilis där parenkymet i hjärnan och ryggmärgen påverkas. Denna form av sjukdomen kan visa sig flera år eller till och med årtionden efter den primära syfilisinfektionen. Parenkymatös neurosyfilis delas in i två huvudkategorier: progressiv förlamning (General's palsy) och tabes dorsalis.

Progressiv förlamning (General's palsy).

Progressiv förlamning är den allvarligaste formen av parenkymatös neurosyfilis. Det påverkar hjärnan och kännetecknas av en gradvis försämring av kognitiv funktion, vilket leder till demens. Bland symptomen på progressiv förlamning är:

• Mentala förändringar inklusive personlighetsförändringar, förlust av kritiskt tänkande, apati eller mani.
• Talstörningar som stamning, svårigheter att formulera tankar.
• Tremor i händer och ansikte, speciellt den karakteristiska "paralytiska tremor".
• Rörelsestörningar, svaghet.
• Förändringar i synen, möjligen utveckling av Argyll-Robertsons syndrom, där pupillen inte svarar på ljus men närhetsresponsen bevaras.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis påverkar de bakre kolumnerna i ryggmärgen och rötterna på de bakre nerverna, vilket resulterar i degeneration av nervsystemet. Symtom på tabes dorsalis inkluderar:

• Svår smärta i benen, nedre delen av ryggen, buken, som kan vara attackliknande.
• Sensorisk störning, särskilt i de nedre extremiteterna, vilket resulterar i förlust av smärtkänsla och temperatur.
• Ataxi - försämrad koordination av rörelser, speciellt i mörker.
• Avsaknad av knä- och akillesreflexer.
• Dysfunktion i bäckenorganen.
• Utveckling av artropati (leddestruktion) på grund av förlust av känsel.

Diagnos av parenkymatös neurosyfilis inkluderar serologiska tester för syfilis, analys av cerebrospinalvätska och neurologisk undersökning. Behandlingen består vanligtvis av långvariga antibiotikakurer, övervägande intravenöst penicillin. Tidig diagnos och behandling kan bromsa utvecklingen av sjukdomen, men skador på nervsystemet som redan har uppstått är ofta irreversibla.

4. fokal neurosyfilis.

• Skador på specifika delar av nervsystemet, vilket kan resultera i fokala neurologiska symtom som förlamning, synnedsättning, hörselnedsättning och så vidare.

5. Tidig neurosyfilis

Tidig neurosyfilis är en infektion i centrala nervsystemet av Treponema pallidum som kan uppstå i alla stadier av syfilis, inklusive de tidigaste stadierna. Den tidiga formen av neurosyfilis involverar huvudsakligen hjärnhinnorna, cerebrospinalvätskan och kärlen i hjärnan eller ryggmärgen. Kliniska manifestationer kan innefatta asymtomatisk neurosyfilis, akut syfilitisk meningit, meningovaskulär syfilis och syfilisassocierad uveit, som också kan åtfölja tidig neurosyfilis (Marra, 2009). Incidensen av neurosyfilis ökar bland patienter infekterade med HIV, särskilt bland män som har sex med män (MSM), vilket gör denna grupp särskilt sårbar för att utveckla tidig neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Diagnos av neurosyfilis kräver klinisk, serologisk och cerebrospinalvätskeanalys, medan behandlingen involverar antibiotikabehandling, vanligtvis intravenöst penicillin. Det är viktigt att notera att även med adekvat behandling i de tidiga stadierna av syfilis kan neurosyfilis utvecklas hos vissa patienter, särskilt de som lever med HIV (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

Med tanke på ökningen av syfilisfall under de senaste åren, särskilt bland HIV-infekterade MSM, är syfilisprofylax och tidig diagnos av neurosyfilis avgörande för att förhindra utveckling och progression av denna sjukdom. Det är viktigt att noggrant utvärdera patienter med syfilis för neurologiska, oftalmologiska och audiologiska symtom och tecken, samt en låg tröskel för diagnostisk lumbalpunktion för att utesluta diagnosen neurosyfilis för att säkerställa adekvat och snabb behandling.

6. Sen debuterande neurosyfilis

Sen neurosyfilis är en form av neurosyfilis som kan uppstå i alla stadier av syfilissjukdom, inklusive de tidigaste stadierna. Tidiga former av neurosyfilis påverkar främst hjärnmembranen, cerebrospinalvätskan och blodkärlen i hjärnan eller ryggmärgen. Sena former av neurosyfilis påverkar främst parenkymet i hjärnan och ryggmärgen. Uveit och hörselnedsättning i samband med syfilis är vanligast i de tidiga stadierna av sjukdomen och kan åtfölja tidig neurosyfilis. Behandlingen av ögonsjukdom och hörselnedsättning i samband med syfilis är densamma som för neurosyfilis. Neurosyfilis är vanligare hos patienter som är infekterade med HIV, och mycket av den senaste litteraturen berör denna riskgrupp. Den här artikeln ger en kritisk genomgång av den senaste litteraturen om diagnos, kliniska fynd, riskfaktorer och hantering av neurosyfilis (Marra, 2009).

Fall av neurosyfilis i en befolkning med höga frekvenser av samtidig infektion med syfilis och HIV i San Francisco från 1985 till 1992 beskrivs. Neurosyfilis definierades av den nya cerebrospinalvätskereaktiviteten VDRL; 117 patienter med neurosyfilis identifierades. Medelåldern var 39 år, 91 % var män, 74 (63 %) var vita och 75 (64 %) var HIV-infekterade. Trettioåtta (33%) uppvisade tidiga symtomatiska neurosyfilissyndrom. Sex (5%) hade sen neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Fall av neurosyfilis med svåra neuropsykiatriska symtom hos kompromisslösa patienter presenteras, vilket visar att det även med tidig antibiotikabehandling är möjligt att utveckla sena former av sjukdomen, vilket kräver noggrant val av behandling och diagnos i sena stadier (Jantzen et al., 2012).

Dessa studier betonar behovet av medvetenhet om sen-debut neurosyfilis som en möjlig diagnos hos patienter med en lämplig klinisk presentation, särskilt hos personer som är infekterade med HIV, och vikten av tidig diagnos och behandling för att förhindra allvarliga följdsjukdomar.

7. Latent neurosyfilis

Latent neurosyfilis är en form av syfilis som påverkar det centrala nervsystemet (CNS) utan tydliga kliniska symtom. Detta tillstånd kan utvecklas hos personer med latent syfilis, inklusive de som är infekterade med HIV. Det är viktigt att notera att neurosyfilis kan utvecklas i alla stadier av sjukdomen, även i de tidiga stadierna. Diagnos och behandling av latent neurosyfilis kräver noggrann uppmärksamhet, inklusive analys av cerebrospinalvätska (CSF) för att bekräfta diagnosen. Här är några nyckelpunkter från aktuell forskning om detta ämne:

1. En studie visade att hos HIV-infekterade patienter med latent syfilis var prevalensen av bekräftad neurosyfilis (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reaktivt test i cerebrospinalvätska) 9,1 %. Detta understryker behovet av noggrann screening och diagnos av neurosyfilis hos denna patientgrupp (Holtom et al., 1992).
2. Fall av neurosyfilis efter behandling av latent syfilis med bensatinpenicillin har beskrivits. Detta stöder uppgifterna om att standarddoser av varken bensatinpenicillin eller prokainpenicillin ger treponemicida koncentrationer av penicillin i CSF. Effektiv behandling av neurosyfilis kan uppnås genom administrering av intravenöst bensylpenicillin (Jørgensen et al., 1986).
3. Det nuvarande kliniska spektrumet av neurosyfilis hos patienter utan immunbrist inkluderar meningovaskulära, meningeala och allmänna paralytiska former. Jämfört med preantibiotikaeran sker en minskning av förekomsten av sena former av neurosyfilis, främst tabes dorsalis. De ospecifika neuroimaging-fynd och bättre resultat för tidiga former betonar vikten av tidig diagnos och behandling (Conde-Sendín et al., 2004).

Dessa studier betonar vikten av noggrann övervakning och diagnos av neurosyfilis, särskilt hos patienter med latent syfilis och de som är infekterade med HIV. Tidig upptäckt och adekvat behandling kan förhindra utvecklingen av allvarliga och irreversibla neurologiska följdsjukdomar.

8. Gummiös neurosyfilis.

Gummose neurosyphilis är en form av tertiär syfilis som kännetecknas av långsamt progressiv inflammation och granulombildning, allt från mikroskopiska lesioner till stora tumörliknande massor. Även om hud-, slemhinne- och beniga tandköttsskador inte är ovanliga, är neurosyfilis i form av tandkött sällsynt. Användningen av F18-2-fluoro-2-deoxi-D-glukos (FDG) positronemissionstomografi (PET) är effektiv för att bedöma hjärnmassornas metaboliska aktivitet, särskilt för att vägleda biopsi och gradera gliom. Den inflammatoriska karaktären hos lesioner såsom neurosyfilitiska tandkött utgör dock utmaningar för diagnostiska modaliteter inklusive CT, MRI och PET. Eftersom FDG inte är en specifik markör för malignitet, kan neurosyfilitisk gummi efterlikna ett höggradigt gliom genom att visa intensivt FDG-upptag, vilket är ett potentiellt diagnostiskt fel (Lin et al., 2009).

Ett fall av gummatös neurosyfilis-skada i den tredje kranialnerven, bekräftat av MR-fynd, har också beskrivits. En 44-årig kvinna fick dubbelseende och högersidig huvudvärk. MRT visade kontrastförstärkta lesioner i den övre hjärnstammen och tredje kranialnerven. Serologiska tester och lumbalpunktion avslöjade närvaron av aktiv syfilis. Efter intravenös penicillin G-behandling visade kontroll-MRI en minskning av lesionsstorleken med fullständig upplösning inom 3 månader (Vogl et al., 1993).

Diagnos och behandling av neurosyfilis i form av tandkött kräver ett omfattande tillvägagångssätt, inklusive serologiska tester, MRI och, i vissa fall, PET för att bedöma lesionernas metaboliska aktivitet. Behovet av tidig upptäckt och adekvat behandling betonas i dessa studier, eftersom neurosyfilis kan efterlikna andra sjukdomar och orsaka allvarliga neurologiska komplikationer.

Diagnostik neurosyfilis

Diagnos av neurosyfilis är utmanande, särskilt hos patienter som är infekterade med HIV. Detektion av Treponema pallidum-DNA i cerebrospinalvätska (CSF) genom polymeraskedjereaktion (PCR) är en viktig aspekt, även om PCR inte alltid tillförlitligt detekterar neurosyfilis, även med Venereal Disease Research Laboratory Reactive-testet (VDRL) för CSF (Marra et al. ., 1996). Dessutom involverar diagnosen neurosyfilis hos HIV-infekterade patienter med tidig syfilis utvärdering av flera laboratorietester, inklusive Treponema pallidum partikelagglutination (TPPA), fluorescerande treponemal antikroppsabsorbans (FTA-ABS) och INNO-LIA Syfilis linjär immunoanalys för analys av CSF-prover. Viktiga prediktorer för neurosyfilis är huvudvärk, synsymtom, CD4-antal mindre än 500 celler/μL och viremi enligt definition av HIV-1 RNA-antal ≥50 kopior/ml (Dumaresq et al., 2013).

Trots svårigheterna förblir fastställandet av serologiska kriterier och CSF-kriterier nyckeln i diagnosen neurosyfilis. Det är viktigt att betona att diagnosen symtomatisk neurosyfilis kräver överensstämmelse med kliniska, serologiska och SMW-kriterier, medan serologiska och SMW-kriterier är tillräckliga för att diagnostisera asymtomatisk neurosyfili (Gonzalez et al., 2019). Neurosyfilis är vanligare hos patienter infekterade med HIV, och mycket av den aktuella litteraturen fokuserar på denna riskgrupp.

Hos patienter med neurosyfilis är cerebrospinalvätska (CSF) ofta onormal med både pleocytos och förhöjda proteinkoncentrationer. Cerebrospinalvätskeanalysen (VDRL) anses allmänt vara den gyllene standarden för specificitet men anses ha begränsad känslighet. [10], [11]

Andra cerebrospinalvätsketester inklusive serologiska analyser som snabb plasmareagin (RPR) [12], fluorescerande treponemal antikroppsadsorption (FTA-ABS) [13]och Treponema pallidum hemagglutinationsanalys [14]och molekylära analyser inklusive PCR [15]har alla utvärderats för cerebrospinalvätska och har varierande specificitet och känslighet för diagnosen neurosyfilis.

När det gäller antibiotika och HIV-saminfektion kan de kliniska manifestationerna av neurosyfilis varieras, vilket gör diagnosen särskilt utmanande. Det avancerade stadiet av sjukdomen kan vara irreversibel, så tidig upptäckt och behandling är idealiska. Det är också viktigt att överväga behovet av neuropenetrativ antibiotika vid behandling (Hobbs et al., 2018).

Dessa data understryker behovet av hög misstanke om neurosyfilis och rutinmässig serologisk screening hos patienter med neurologiska och psykiatriska symtom, särskilt hos individer [16]infekterad med HIV.

Punktering för neurosyfilis

Lumbalpunktion (LP) spelar en nyckelroll vid diagnos av neurosyfilis, särskilt hos patienter med HIV-infektion och syfilis utan neurologiska symtom. En studie av Ghanem et al. (2009) visade att kriterier baserade på titer för snabb plasmareagin (RPR) och CD4-cellantal, istället för kriterier baserade på sjukdomsstadium, förbättrade förmågan att identifiera asymtomatisk neurosyfilis. Vissa kriterier, såsom LP hos patienter med sen latent syfilis eller syfilis av okänd varaktighet, oavsett CD4-cellantal eller RPR-titer, kan förbättra diagnosen asymtomatisk neurosyfilis (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) fann att neurologiska manifestationer och serum RPR var associerade med neurosyfilis. I multivariat analys förblev log2RPR associerat med neurosyfilis. Hos patienter utan neurologiska manifestationer ökade risken för neurosyfilis progressivt med ökande log2RPR. En serum-RPR på 1/32 identifierades som den bästa cut-off-punkten för att bestämma om LP skulle utföras (sensitivitet 100 %, specificitet 40 %) (Libois et al., 2007).

Dessa studier betonar behovet av LP för att diagnostisera neurosyfilis, särskilt hos patienter med HIV-infektion och syfilis, även om de inte har några neurologiska symtom. Att definiera exakta kriterier för att utföra LP kan hjälpa till att identifiera asymtomatisk neurosyfilis och förhindra efterföljande neurologiska komplikationer. [17]

Patienter bör följas upp efter behandling vid 3, 6, 9, 12 och 24 månader med seriella nontreponemala tester. En 4-faldig minskning av dessa parametrar indikerar framgångsrik behandling. [18]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnosen av neurosyfilis inkluderar övervägande av ett antal sjukdomar vars symtom och manifestationer kan överlappa med neurosyfilis. Detta är nödvändigt för att göra en korrekt diagnos och förskriva adekvat behandling. Här är några av de tillstånd och sjukdomar som bör beaktas vid differentialdiagnos av neurosyfilis:

1. Viral encefalit och meningit

Dessa tillstånd kan ha en liknande klinisk presentation som meningovaskulär neurosyfilis, inklusive huvudvärk, feber, nedsatt medvetande och meningeala tecken.

2. Multipel skleros (MS)

MS kan härma neurosyfilis genom neurologiska symtom som synstörningar, ataxi, parestesier och svaghet i extremiteterna.

3. neurologiska manifestationer av HIV-infektion

Speciellt i de sena stadierna av HIV-infektion, när HIV-associerad demens eller HIV-encefalopati kan utvecklas, vars symtom kan likna neurosyfilis.

4. borrelia (neuroborrelios)

Denna sjukdom, orsakad av Borrelia som överförs av fästingar, kan också manifestera sig med hjärnhinneinflammation, radikuloneurit och andra neurologiska symtom.

5. Neurosyfilis hos patienter med latent syfilis

Det är nödvändigt att skilja neurosyfilis från latent syfilis, där antikroppar mot patogenen finns i patientens blod, men neurologiska symtom saknas.

6. Tuberkulös meningit

Karaktäriserad av kronisk meningit med lesioner i hjärnhinnorna, kan den efterlikna meningovaskulär neurosyfilis.

7. Primära och metastaserande hjärntumörer

Tumörer kan orsaka lokala neurologiska symtom och beteendeförändringar, som liknar vissa former av neurosyfilis.

Metoder för differentialdiagnos:

Serologiska tester för syfilis (som RPR och TPHA), cerebrospinalvätskeanalys, hjärn-MR och specifika tester för att utesluta andra sjukdomar (t.ex. HIV-tester, borreliostestning) används för differentialdiagnos.

Grundlig anamnestagning, klinisk undersökning och omfattande undersökning gör det möjligt att fastställa en korrekt diagnos och välja en lämplig behandlingsstrategi.

Behandling neurosyfilis

Behandling av neurosyfilis involverar vanligtvis antibiotikabehandling, främst intravenöst penicillin, vilket är det antibiotikum som väljs för denna sjukdom. Rekommendationerna kan variera beroende på regionala protokoll och individuella patientegenskaper, men allmänna behandlingsriktlinjer inkluderar följande:

1. Intravenöst penicillin G: Standardbehandlingsregimen inkluderar intravenöst penicillin G i höga doser. Till exempel innebär en vanlig regim administrering av 18-24 miljoner enheter penicillin G per dag, uppdelat på 3-4 miljoner enheter var fjärde timme i 10-14 dagar. Den exakta dosen och behandlingens varaktighet kan variera.
2. Andra antibiotika: För patienter som är allergiska mot penicillin kan alternativa kurer inklusive doxycyklin eller ceftriaxon övervägas, även om penicillin fortfarande är det föredragna alternativet på grund av dess höga effekt.
3. Övervakning och uppföljande utvärdering: Serologiska tester bör utföras regelbundet efter behandling för att övervaka svaret på behandlingen. Detta kan inkludera upprepade blod- och cerebrospinalvätsketester med intervaller efter att behandlingen har avslutats.
4. Behandling av sexpartners: Det är också viktigt att se till att patientens sexpartners undersöks och vid behov behandlas för att förhindra smittspridning.
5. HIV-infekterade patienter: Patienter med samtidig infektion av hiv och syfilis kan behöva särskilda behandlingsrekommendationer och längre uppföljning eftersom hiv kan påverka utvecklingen och behandlingen av syfilis.

Tidig upptäckt och adekvat behandling av neurosyfilis är avgörande för att förhindra långvarig neurologisk skada och förbättra patienternas resultat. Samråd med en infektionssjukdom eller STD-specialist rekommenderas alltid för att fastställa den bästa behandlingsplanen.

Kliniska riktlinjer

Höjdpunkter från de tyska riktlinjerna för diagnos och behandling av neurosyfilis publicerade av German Society for Neurology (DGN) som kan vara användbara för att förstå metoder för att hantera denna sjukdom:

1. Diagnostiska kriterier: Trolig neurosyfilis kan diagnostiseras baserat på närvaron av:
   • Subakuta eller kroniska neuropsykiatriska symtom.
   • Ökat cellantal i cerebrospinalvätska (CSF) eller tecken på avbrott i blod-CSF-barriären.
   • Positiv effekt av antibiotikabehandling mot neurosyfilis på kliniskt förlopp och CSF-fynd.
   • Ett positivt serum TPHA/TPPA eller FTA-test.
2. Behandlingsrekommendationer: Intravenöst penicillin eller ceftriaxon i 14 dagar rekommenderas för behandling av neurosyfilis. Kliniska data, serum-VDRL-titer och CSF-cellantal bör användas som indikatorer på terapeutisk effekt.
3. Bedömning av terapeutisk effekt: Normalisering av serum snabb plasmareagin (RPR) titer kan exakt förutsäga behandlingsframgång i de flesta fall, vilket potentiellt kan undvika behovet av efterföljande lumbalpunktion i vissa fall. Det kan dock vara mindre exakt när det gäller att förutsäga behandlingsframgång hos patienter infekterade med HIV som inte får antiretroviral behandling jämfört med de som är det.

För mer detaljerade rekommendationer och kliniska hanteringsstrategier bör den fullständiga texten till riktlinjerna konsulteras. Ryssland kan också ha sina egna nationella riktlinjer för behandling av neurosyfilis, tillgängliga via professionella medicinska föreningar eller på sjukvårdens webbplatser.

Prognos

Prognosen för neurosyfilis beror på flera faktorer, inklusive sjukdomsstadiet vid tidpunkten för behandlingsstart, förekomsten av samtidiga infektioner (t.ex. HIV) och behandlingens aktualitet och tillräcklighet. I allmänhet kan tidig diagnos och adekvat behandling förbättra prognosen avsevärt.

Med tidig behandling.

• Tidig upptäckt och behandling av neurosyfilis, särskilt i det asymtomatiska eller tidigt symtomatiska stadiet, resulterar vanligtvis i fullständigt botande eller signifikant förbättring av kliniska symtom.
• Återhämtning från behandlingen kan vara fullständig, men vissa patienter kan uppleva kvarvarande symtom, särskilt om behandlingen inleds sent i sjukdomsprocessen.

Med sen behandling.

• Sen påbörjad behandling kan leda till irreversibla neurologiska skador, inklusive demens, personlighetsförändringar, syn- och hörselnedsättningar, koordinations- och rörelsestörningar. I sådana fall blir prognosen mindre gynnsam.
• Tabes dorsalis och progressiv förlamning är former av sen neurosyfilis som är svåra att behandla och patienterna lämnas ofta med betydande begränsningar.

HIV-infektion och neurosyfilis

• Patienter med HIV och neurosyfilis kan ha ett allvarligare sjukdomsförlopp och en sämre prognos på grund av immunsuppression. I sådana fall är noggrann medicinsk övervakning och aggressiv antibiotikabehandling viktigt.

Vikten av övervakning

• Regelbunden övervakning av patienter efter behandling är nödvändigt för att bedöma effektiviteten av behandlingen och tidig upptäckt av möjliga återfall.

Generellt sett förbättras prognosen vid neurosyfilis med tidig diagnos och påbörjande av behandling. Men även med snabb behandling kan vissa former av neurosyfilis lämna bestående eller permanenta neurologiska följdsjukdomar.

Lista över studier relaterade till studiet av neurosyfilis

1. "Neurosyfilis" - Författare: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Den här artikeln går igenom den kliniska presentationen, diagnosen och behandlingen av neurosyfilis, och diskuterar rollen av lumbalpunktion i de tidiga stadierna av infektion.
2. "Uppdatering om neurosyfilis" - Av C. Marra (2009). Denna artikel ger en kritisk genomgång av nyare forskning om diagnos, kliniska manifestationer, riskfaktorer och hantering av neurosyfilis.
3. "Neurosyphilis och effekterna av HIV-infektion.". - Författare: E Ho, S Spudich (2015). En genomgång av den kliniska presentationen, diagnostiska laboratoriefynd, behandling och hantering av neurosyfilis, med fokus på effekterna av HIV-infektion.
4. "Neurosyfilis hos patienter med HIV" - Av E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). En genomgång av komplikationer av syfilis, särskilt neurosyfilis, hos patienter med HIV.
5. "En uppdaterad recension av de senaste framstegen inom neurosyfilis" - Författare: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). En uppdaterad genomgång av neurosyfilis, inklusive epidemiologi, kliniska manifestationer, laboratoriefynd, komorbiditeter, diagnos, behandling, prognos och större studier.

Litteratur

• Butov, Y. S. Dermatovenerology. Nationell guide. Kort upplaga / redigerad av Y. S. Butov, Y. K. Skripkin, O. L. Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020.