Anestesi vid förlossning

Alla kvinnor som läggs in på BB-avdelningen är potentiella kandidater för planerad eller akut anestesi under förlossningen. I detta avseende måste anestesiologen känna till följande minimumuppgifter om varje gravid kvinna på avdelningen: ålder, antal graviditeter och förlossningar, den aktuella graviditetens längd, samtidiga sjukdomar och komplicerande faktorer.

Lista över laboratorie- och instrumentundersökningar som bör göras vid gestos, inklusive HELLP-syndrom (H - hemolys; EL - förhöjda leverfunktionstester; LP - lågt antal trombocyter - trombocytopeni):

• fullständigt blodstatus, inklusive blodplättar, CBC, hematokrit;
• allmän urinanalys (bedömning av proteinuri);
• hemostasiogram, inklusive parakoagulationstester;
• totalt protein och dess fraktioner, bilirubin, urea, kreatinin, blodplasmaglukos;
• elektrolyter: natrium, kalium, klor, kalcium, magnesium;
• ALAT, ASAT, ALP, LDH, CPK;
• osmolalitet och CODpl. av blod;
• indikatorer för blodsyra-basbalans och blodgaser;
• bestämning av närvaron av fritt hemoglobin i blodplasma;
• EKG;
• CVP-övervakning enligt anvisningar.

Vid eklampsi - konsultation med ögonläkare och neurolog, enligt indikationer och om möjligt: lumbalpunktion, magnetisk resonanstomografi av hjärnan och transkraniell Doppler-ultraljud av hjärnkärlen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedicinering:

Difenhydramin IV före induktion 0,14 mg/kg, engångsdos
+
Atropin IV 0,01 mg/kg, engångsdos på operationsbordet eller Metociniumjodid IV 0,01 mg/kg, engångsdos på operationsbordet
+
Ketoprofen IV 100 mg, engångsdos eller Ketorolac IV 0,5 mg/kg, engångsdos.

Vilka anestesimetoder används under förlossningen?

Det finns icke-läkemedels- och läkemedelsmetoder för anestesi under förlossningen.

Postulat för smärtlindring och anestesi under förlossning:

• om effekten av ett läkemedel är oförutsägbar och/eller om förekomsten av biverkningar är hög, används det inte;
• Anestesiologen använder den anestesimetod (smärtlindring, punktion etc.) som hen är bäst på.

Anestesimanualen i obstetrik innehåller villkorligt 5 avsnitt.

Det första avsnittet handlar om anestesi under förlossning, inklusive sätespresentation och flerbörd:

• hos en frisk gravid kvinna med ett fysiologiskt graviditetsförlopp;
• hos en gravid kvinna med extragenital patologi;
• hos en gravid kvinna med gestos;
• hos en gravid kvinna med gestos mot bakgrund av extragenital patologi.

Det bör noteras att sannolikheten för att utveckla onormal arbetsaktivitet (ALA) ökar från den första till den sista gruppen, dvs antalet fysiologiska födslar minskar, i samband med vilket följande avsnitt bildas.

Det andra avsnittet är anestesi under förlossning genom den naturliga födelsekanalen hos gravida kvinnor i ovan nämnda grupper med ARDS som är föremål för behandling, med sätespresentation och flerbörd.

Ibland, vid svag RD och/eller intrauterin hypoxi hos fostret under den andra menstruationen, när möjligheten till kejsarsnitt missas, indikeras applicering av obstetrisk tång, vilket kräver anestetiskt stöd.

ADH utvecklas oftast hos gravida kvinnor med försämrad obstetrisk och gynekologisk anamnes (AHA), extragenital patologi, gestos, men kan också vara en konsekvens av felaktig förlossningshantering. Upprepad osystematisk användning av uterotonika (oxytocin) kan vara en av orsakerna till diskoordination av livmoderns kontraktila funktion. En överdos av dessa läkemedel kan leda till hypoxi och till och med fostrets död. Man bör komma ihåg att vid diskoordination av förlossningsaktivitet (DLD) och AG är användning av ganglieblockerare kontraindicerad, eftersom de orsakar hypotoni i livmodern och bidrar till utveckling av ischemisk skada på hjärnans neuroner hos fostret.

ARD inkluderar:

• svaghet hos RD:
• primär;
• sekundär;
• svaghet i att trycka;
• överdrivet stark RD;
• RD-diskoordination;
• diskoordination;
• hypertonicitet i livmoderns nedre segment;
• konvulsiva sammandragningar (uterin tetani);
• cervikal dystoki.

Vid ovariell nedsatt leverfunktion (OAG), extragenital patologi, gestos eller kronisk fosterhypoxi är behandling av RD-diskoordination inte indicerad; kejsarsnitt rekommenderas. Detta beror på att alla ovanstående faktorer är livshotande för den gravida kvinnan och fostret vid konservativ förlossningshantering. RD-diskoordination predisponerar för komplikationer som livmoderruptur, fostervattenemboli och placentablossning, vilka åtföljs av hypoton och/eller koagulopatisk blödning. Gestos i form av preeklampsi, eklampsi och HELLP-syndrom, navelsträngsframfall med sätesbjudning och onormala fosterpositioner är indikationer för abdominell förlossning.

Därför kommer den tredje delen av anestesi inom obstetrik att vara anestetiskt stöd vid kejsarsnitt hos gravida kvinnor i ovan nämnda grupper med ARD som inte är mottaglig eller inte kan behandlas, sätes- och onormala fosterställningar, flerbörd.

Sådana situationer som manuell undersökning av livmoderhålan, manuell separation/borttagning av moderkakan, restaurering av perineum, skrapning av livmoderhålan efter ett sent missfall och avbrytande av graviditeten (fosterförstörande operationer) förenas av det faktum att deras bedövningsstöd inte innebär uppgiften att eliminera läkemedlens skadliga effekter på fostret - detta är den fjärde delen av anestesi inom obstetrik: bedövningsstöd för mindre obstetriska operationer hos gravida kvinnor (kvinnor i förlossning) i ovanstående grupper.

Gravida kvinnor kan behöva operation för tillstånd som inte är relaterade till graviditet; därför kommer den femte delen av anestesi inom obstetrik att vara anestetiskt stöd för kirurgiska ingrepp som inte är relaterade till graviditet hos gravida kvinnor i ovanstående grupper.

Nödvändigheten av en sådan gradering av initiala och utvecklande funktionella störningar under/som ett resultat av graviditeten beror på att de avsevärt kan minska den gravida kvinnans och fostrets anpassningsförmåga och därmed förändra deras reaktion på farmakologiska effekter. Det unika med en fysiologiskt förlöpande graviditet är att den kombinerar anpassningssyndrom, eftersom det är en fysiologisk process, och maladaptation, eftersom den uppstår vid en hög responsnivå hos vitala organ och system, vilket inte är typiskt för en frisk vuxen. Följaktligen, ju högre grad av funktionella störningar hos en gravid kvinna är, desto större är risken för komplikationer under graviditet, förlossning (spontan och kirurgisk) och deras anestesiunderstöd på grund av förekomsten av maladaptationsprocessen.

En indikation för anestesi under förlossningen är svår smärta mot bakgrund av etablerad RD (regelbundna sammandragningar) med öppningen av livmoderhalsen med 2-4 cm och avsaknaden av kontraindikationer (bestäms av förlossningsläkaren, men typen av anestesi under förlossningen väljs av anestesiologen).

Ett objektivt kriterium som gör det möjligt att bedöma den individuella smärttröskeln för en gravid kvinna och anestesitaktiken under förlossningen är förhållandet mellan sammandragningar och förlossningssmärta, på grundval av vilken en smärtlindringalgoritm konstruerades:

• med en mycket hög smärttröskel känns smärta under sammandragningar nästan inte och anestesi under förlossningen krävs inte;
• Vid hög smärttröskel känns smärtan i 20 sekunder vid sammandragningens höjdpunkt. Under den första perioden är användning av smärtstillande medel indicerat, under den andra - intermittent inandning av dinitrogenoxid med O2 i förhållandet 1:1;
• med normal smärttröskel finns det ingen smärta under de första 15 sekunderna av sammandragningen, sedan uppstår smärtan och varar i 30 sekunder. Under den första perioden är användning av smärtstillande medel också indicerat, under den andra - konstant inandning av dinitrogenoxid med O2 i förhållandet 1:1;
• med låg smärttröskel känns smärta under hela sammandragningen (50 sek); EA eller ett alternativt alternativ indikeras - intravenös administrering av smärtstillande medel och lugnande medel under den första perioden och konstant inandning av dinitrogenoxid med O2 i förhållandet 2: 1 (kontroll är nödvändig på grund av risken för fosterhypoxi) - under den andra.

Anestesi under förlossning med dinitrogenoxid har inte blivit utbredd i vårt land av olika anledningar, tekniska möjligheter och attityder till regionala metoder för smärtlindring och anestesi var instabila, vilket inte möjliggjorde en snabb storskalig bedömning av deras fördelar och nackdelar i praktiken. Attityden till användningen av ångestdämpande medel (lugnande medel) under förlossning diskuterades ovan. I detta avseende kan vi bara ta den första delen från den givna algoritmen: bestämning av den individuella smärttröskeln baserat på förhållandet mellan sammandragningar och förlossningssmärta.

Den andra delen av algoritmen - taktiken för anestesi under förlossning - kräver betydande förbättringar baserat på resultaten från nya studier som utvärderar graviditet ur synvinkeln på SIRS och placentaischemi/reperfusionssyndrom. Under lång tid användes narkotiska (trimeperidin, fentanyl) och icke-narkotiska (metamizolnatrium och andra NSAID) smärtstillande medel som administrerades intravenöst eller intramuskulärt för anestesi under förlossning. Nyligen har frågan om att helt överge intramuskulär administrering av opioider diskuterats flitigt. Ur farmakokinetisk och farmakodynamisk synvinkel anses denna administreringsväg vara olämplig på grund av dess okontrollerbarhet. Den vanligaste opioiden som används i vårt land för anestesi under förlossning är trimeperidin. Den administreras intravenöst med etablerad RD och cervikal dilatation på minst 2-4 cm. Användning av narkotiska smärtstillande medel under den latenta eller tidiga aktiva fasen av förlossningen kan försvaga livmoderkontraktionerna. Samtidigt hjälper anestesi under förlossning med trimeperidin med etablerad RD till att eliminera dess diskoordination på grund av en minskad frisättning av adrenalin. Administrering av trimeperidin bör avbrytas 3-4 timmar före förlossningen. Möjligheten att använda trimeperidin 1-3 timmar före förlossningen (i avsaknad av ett alternativ) bör överenskommas med en neonatolog, eftersom T1/2-trimeperidin hos fostret är 16 timmar, vilket ökar risken för CNS-depression och andnöd hos det nyfödda barnet. Det bör noteras att opioidreceptoragonister-antagonister och tramadol inte har några fördelar jämfört med agonister, eftersom de också kan hämma andning och centrala nervsystemets funktion, men på grund av den specifika verkningsmekanismen och fostrets tillstånd är graden av deras hämning oförutsägbar.

I detta avseende är EA för närvarande den mest populära metoden för anestesi under förlossning, eftersom den effektivt eliminerar smärta utan att påverka kvinnans medvetande och förmågan att samarbeta med henne. Dessutom minskar den metabolisk acidos och hyperventilation, frisättningen av katekolaminer och andra stresshormoner, vilket resulterar i förbättrat blodflöde till placentan och fostrets tillstånd.

För att systematisera indikationerna för användning av olika läkemedel och metoder för deras tillämpning vid anestesi under förlossning är det nödvändigt att bygga en ny algoritm baserad inte bara på bedömningen av graviditeten utifrån SIRS-positionen, utan också på identifiering av dysfunktion i ospecifika mekanismer för bildandet av det allmänna anpassningssyndromet hos en gravid kvinna och foster/nyfödd under graviditet/förlossning. Det är känt att mer än 70 % av patienterna som genomgår kirurgi är sympatotoniska (dysfunktion i SAS - en ospecifik utlösande länk i bildandet av det allmänna anpassningssyndromet). Följaktligen kännetecknas ANS initialtillstånd hos kvinnor före graviditet ofta av sympatikotoni.

I detta avseende åtföljs även en fysiologiskt förlöpande graviditet inte av en tendens till vagotoni (graviditetsnorm), utan av sympatikotoni. Förekomsten av extragenital patologi (vanligtvis från hjärt-kärlsystemet) och/eller gestos bidrar till utvecklingen av sympatikotoni hos 80% av denna kategori gravida kvinnor. Smärtsyndrom under förlossningen, särskilt uttalat, sluter den onda cirkeln av den negativa inverkan av sympatikotoni (dysfunktion i ANS) på bildandet av en kompenserad metabolisk reaktion hos moderns och fostrets kropp (allmänt anpassningssyndrom) på förlossningsprocessen, vilket överför den till en dekompenserad (komplikationer).

I synnerhet kan överdriven frisättning av katekolaminer (adrenalin) genom stimulering av beta2-adrenerga receptorer minska frekvensen och styrkan av sammandragningar, vilket saktar ner förlossningsprocessen. Ökad OPSS på grund av hyperkatekolaminemi minskar signifikant uteroplacentariskt blodflöde, vilket på grund av hypoxi leder till ökad transplacentarisk permeabilitet och progression av endotelskador. Följaktligen, i takt med att sympatikotonin ökar, ökar indikationerna för användning av regionala metoder för smärtlindring/anestesi och läkemedel med icke-opioid smärtstillande aktivitet under förlossningen, vilket uppnås genom effekten på den vegetativa komponenten av smärta (centrala alfa-adrenerga agonister).

Samtidigt bör man komma ihåg att gestos är en periodisk viral respiratorisk sjukdom (SVR), som, eftersom den är ospecifik, åtföljs av ett ospecifikt ischemi/reperfusionssyndrom, i detta fall av placentan. Orsakerna till placentaischemi är störningar i trofoblastbildning, endotelinsyntes under graviditetens första trimester, defekter i utvecklingen av spiralartärer, placentahypertrofi, kärlsjukdomar och immunsjukdomar. Goda resultat av användningen av kalciumantagonister vid gestos är uppenbarligen inte så mycket förknippade med läkemedlens effekt på blodkärlens glatta muskulatur, utan med förebyggandet av kalciummekanismen för cellskador (eliminering av dysfunktionen hos den sekundära budbäraren - kalcium) och en minskning av fagocyternas aktivitet. Kalciummekanismens roll för cellskador bekräftas av studier som har funnit en ökning av den intracellulära kalciumkoncentrationen i endotelet hos gravida kvinnor med gestos jämfört med friska gravida och icke-gravida kvinnor. Koncentrationen av kalciumjoner i endotelet korrelerade med nivån av ICAM-1. Förutom sympatikotoni bestämmer därför graden av uttryck av placentaischemi även arten av moderns och fostrets/nyföddas metaboliska respons på förlossningsprocessen. Endotelinsufficiens hos modern och placentans vaskulära insufficiens dikterar således behovet av att använda läkemedel med icke-opioid smärtstillande aktivitet för anestesi under förlossningen, vilket uppnås genom ökad vävnadsresistens mot hypoxi. Sådana läkemedel inkluderar kalciumantagonister (nifedipin, nimodipin, verapamil, etc.) och, i viss utsträckning, betablockerare (propranolol, etc.).

Vid svår gestos (SIRS - ospecifik reaktion i kroppen), i vars patogenes, förutom dysreglering av cytokinsyntesen, smärt- och inflammationsmediatorer aktiverade av Hageman-faktorn (hemostassystemet, kinin-kallikrein, komplement och indirekt - arakidonkaskad) spelar en viktig roll, är läkemedel med icke-opioid smärtstillande aktivitet på grund av hämning av syntes och inaktivering av dessa mediatorer indicerade. Sådana läkemedel inkluderar proteashämmare, inklusive deras syntetiska analog tranexaminsyra, och NSAID som hämmar syntesen av algogena PG. Dessa läkemedel är särskilt effektiva för att förebygga kliniska manifestationer av den andra "mediatorvågen" av SIRS som svar på vävnadsskada (kejsarsnitt, omfattande vävnadstrauma under förlossning).

Således ser algoritmen för anestesi under förlossningen ut så här.

Anestesi för spontan förlossning

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravenös smärtlindring

Oftast utförs anestesi under förlossning hos friska gravida kvinnor med fysiologisk graviditet med hjälp av en kombination av läkemedel från flera farmakologiska grupper som administreras intravenöst (schema 1):

Trimeperidin IV 0,26 mg/kg (20–40 mg), administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet
+
Difenhydramin IV 0,13–0,26 mg/kg (upp till 10–20 mg), administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet
+
Atropin IV 0,006–0,01 mg/kg, engångsdos eller Metociniumjodid IV 0,006–0,01 mg/kg, engångsdos.

Användning av opioider kan i 50 % av fallen åtföljas av illamående och kräkningar orsakade av stimulering av kemoreceptor-triggerzonen i kräkningscentret. Narkotiska smärtstillande medel hämmar gastrointestinal motilitet, vilket ökar risken för uppstötningar och aspiration av maginnehåll i luftstrupen under generell anestesi. En kombination av läkemedel från ovanstående grupper hjälper till att förhindra utvecklingen av dessa komplikationer.

Vid kontraindikationer för administrering av trimeperidin, förekomst av initial sympatikotoni, indikeras följande anestesibehandling under förlossningen (schema 2):

Klonidin IV 1,5–3 mcg/kg, engångsdos
+
Ketorolac IV 0,4 mg/kg, engångsdos
+
Difenhydramin IV 0,14 mg/kg, engångsdos
+
Atropin IV 0,01 mg/kg, engångsdos. Om den smärtstillande effekten är otillräcklig administreras klonidin ytterligare efter 30–40 minuter: Klonidin IV 0,5–1 mcg/kg (men inte mer än 2,5–3,5 mcg/kg), engångsdos.

Gravida kvinnor med initial sympatikotoni, extragenital patologi, gestos, sätespresentation och flerbörd (vanligtvis sjukdomar och komplikationer vid graviditet åtföljda av dysfunktion i ANS - sympatikotoni) utöver ovanstående visas följande schema (Schema 3):

Trimeperidin IV 0,13–0,26 mg/kg (upp till 20 mg), administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet
+
Difenhydramin IV 0,13–0,26 mg/kg (upp till 10–20 mg), administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet
+
Atropin IV 0,01 mg/kg, engångsdos eller Metociniumjodid IV 0,01 mg/kg, engångsdos
+
Klonidin IV 1,5–2,5 mcg/kg (upp till 0,15–0,2 mg), administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet. Vid stel livmoderhals ges dessutom natriumoxybat till gravida kvinnor i alla ovanstående grupper. Vår långvariga erfarenhet av användning av detta läkemedel har visat att faran med dess administrering till gravida kvinnor med hypertoni av någon genes (inklusive gestos) är oerhört överdriven:

Natriumoxybat intravenöst 15–30 mg/kg (upp till 1–2 g), administreringsfrekvensen bestäms av klinisk genomförbarhet. Frågan kan uppstå: varför behöver man skilja de tre sista grupperna åt, om ovanstående scheman är tillämpliga på alla? Faktum är att svårighetsgraden och den kliniska betydelsen av CNS- och andningsdepression hos en nyfödd beror på de farmakologiska egenskaperna och doserna av de läkemedel som används, mognad och pH i fostrets blod. För tidig födsel, hypoxi och acidos ökar signifikant känsligheten för läkemedel som hämmar det centrala nervsystemet. Svårighetsgraden av ovanstående störningar hos fostret beror på förekomsten och svårighetsgraden av gestos och extragenital patologi. Dessutom är 10–30 % av patienterna inte känsliga eller svagt känsliga för narkotiska smärtstillande medel som inte påverkar den vegetativa komponenten av smärta. I detta avseende bör valet av läkemedel (narkotiska och/eller icke-narkotiska smärtstillande medel), doser, hastighet och tid (fram till förlossningsögonblicket) för deras administrering hos gravida kvinnor i dessa grupper vara optimalt (minimalt, men olika i grupperna, vilket bestäms av läkarens skicklighet och erfarenhet). Följaktligen är det för gravida kvinnor med en hög och normal smärttröskel i de tre sista grupperna mer lämpligt att använda en kombination av smärtstillande medel med en icke-opioid verkningsmekanism i kombination (enligt indikationer) med opioider (reducerad dos) och/eller EA, än anestesi under förlossning med trimeperidin (opioider).

Adekvat anestesi under förlossning i kombination med förlossningsavvikelser (ALA) kan accelerera öppningen av livmoderhalsen med 1,5–3 gånger, dvs. eliminera ALA på grund av minskad frisättning av katekolaminer och normalisering av livmoderns blodflöde. I detta avseende är principerna (metoderna) för anestesi under förlossning (med betoning på epiduralanestesi), som beskrivits ovan, fortfarande relevanta för denna kategori av gravida kvinnor.

Beroende på graden av sympatikotoni och placentainsufficiens (gestos) ges företräde åt metoder som inkluderar klonidin, betablockerare och kalciumantagonister. Det är omöjligt att dra en tydlig gräns mellan anestesi under förlossning och ARD-behandling hos denna kategori gravida kvinnor. Manualens uppgifter innehåller inte en beskrivning av ARD-behandlingsmetoder (detta är ett obstetriskt problem som löses på mödravårdssjukhus med hög farmakologisk rationalitet genom att utveckla en omfattande obstetrisk-anestesiologisk-neonatal vård).

Anestesi vid förlossning och kalciumantagonister

Det är känt att kalciumantagonister har antiischemiska, tokolytiska, måttligt smärtstillande, sederande och svaga myoplegiska egenskaper.

Indikationer för användning av kalciumantagonister:

• för tidig födsel;
• överdrivet stark arbetsaktivitet - för att minska myometriumets hypertonicitet;
• hypertensiv form av svag arbetsaktivitet - i syfte att normalisera livmoderns ökade basala ton;
• DRD (oregelbundna sammandragningar, störningar i deras rytm) - för att normalisera livmoderns ton;
• intrauterin fosterhypoxi orsakad av ARD - intrauterin återupplivning;
• förberedelse för förlossning i avsaknad av biologisk beredskap och en patologisk förberedande period.

Kontraindikationer för användning av kalciumantagonister:

• för alla kalciumantagonister - arteriell hypotoni;
• för verapamil och diltiazem - sjuk sinussyndrom, AV-block grad II och III, svår vänsterkammardysfunktion, WPW-syndrom med antegrad impulsledning längs ytterligare vägar;
• för dihydropyridinderivat - svår aortastenos och obstruktiv form av hypertrofisk kardiomyopati.

Försiktighet krävs vid användning av dessa läkemedel under behandling med prazosin, eufyllin, magnesiumsulfat, betablockerare, särskilt vid intravenös administrering. Inkludering av nifedipin eller riodipin i ovan nämnda behandlingar hos friska gravida kvinnor, gravida kvinnor med gestos, med hypokinetisk hemodynamik, förutom att förbättra smärtlindring, åtföljs av en ökning av strokeindex, SI och en minskning av TPR (i frånvaro av hypovolemi), gynnsamma förändringar i fostrets kardiotokografiska parametrar, vilket gör att vi kan betrakta användningen av läkemedel som intranatalt skydd mot hypoxi: Nifedipin sublingualt, transbukalt eller oralt upp till 30-40 mg per förlossning, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet, eller Riodipin oralt 30-40 mg per förlossning, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet.

Gravida kvinnor med hyper- och eukinetiska hemodynamiska problem rekommenderas att använda verapamil eller propranolol beroende på typ av ARD.

Verapamil administreras intravenöst via dropp eller infusionspump, beroende på syftet och det erhållna resultatet (efter uppnådd tokolys avbryts administreringen vanligtvis):

Verapamil intravenöst via dropp 2,5–10 mg eller via infusionspump med en hastighet av 2,5–5 mg/timme, behandlingstiden bestäms av klinisk lämplighet.

Kalciumjoner i cellernas cytoplasma initierar processer som leder till fosterhjärnskador under reoxygenering efter hypoxi på grund av aktivering av glutamat- och aspartatfrisättning, proteaser, fosfolipas och lipoxygenas. I detta avseende bör farmakologisk förebyggande av posthypoxisk hjärnskada hos fostret, som utvecklas under förhållanden med placentainsufficiens, inkludera användning av kalciumantagonister.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestesi vid förlossning och betablockerare

Propranolol (betablockerare) förstärker effekten av narkotiska och icke-narkotiska smärtstillande medel, anestetika, eliminerar känslor av rädsla, spänning, har antistress och förlossningsaktiverande effekter, ökar graden av neurovegetativ hämning (NVI) under anestesi. Propranolols förlossningsaktiverande effekt beror på blockaden av beta-adrenerga receptorer i livmodern och en ökning av känsligheten hos alfa-adrenerga receptorer för mediatorer (norepinefrin) och uterotonika. Läkemedlet förskrivs sublingualt (det är nödvändigt att varna för läkemedlets lokalbedövande effekt) efter intravenös administrering av atropin, difenhydramin och ketorolak (schema 1 och 2; vid svår smärtsyndrom, i kombination med trimeperidin - högst 2/3 av den angivna dosen) i kombination med kalciumklorid, om uppgiften är att behandla DRD:

Propranolol sublingualt 20–40 mg (0,4–0,6 mg/kg)
+
kalciumklorid, 10 % lösning, intravenöst 2–6 mg.

Vid behov kan denna dos propranolol upprepas två gånger med en timmes intervall om förlossningsläkaren ser otillräcklig effekt av behandlingen av DRD.

Kontraindikationer för användning av betablockerare inkluderar bronkialastma, KOL, cirkulationssvikt av grad II-III, fetal bradykardi, alltför stark förlossning, hypertonicitet i nedre segmentet och uterin tetani.

Om förlossningen varar i 18 timmar eller mer är livmoderns och den gravida kvinnans energiresurser uttömda. Om en bild av primär svaghet i förlossningsaktiviteten observeras under dessa 18 timmar och möjligheten att förlossningen avslutas inom de närmaste 2-3 timmarna helt utesluts (bestäms av förlossningsläkaren), är det indicerat att ge den födande kvinnan läkemedelsinducerad sömn-vila. Bedövningshjälp ges enligt ett av ovanstående scheman, men med obligatorisk användning av natriumoxybat:

Natriumoxybat intravenöst 30–40 mg/kg (2–3 g).

Vid absoluta kontraindikationer används Droperidol: Droperidol intravenöst 2,5-5 mg.

Vid sekundär svaghet i förlossningsaktiviteten är anestesiologens taktik liknande, men den läkemedelsinducerade sömn-vilan bör vara kortare. I detta avseende minskas dosen natriumoxybat.

Natriumoxybat intravenöst 20–30 mg/kg I (1–2 g).

Om det är nödvändigt att använda en obstetrikstång kan följande användas: intravenös anestesi baserad på ketamin eller hexobarbital; intravenös anestesi under förlossning baserad på ketamin eller hexobarbital

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Induktion och underhåll av anestesi under förlossning:

Ketamin IV 1 mg/kg, engångsdos eller Hexobarbital IV 4–5 mg/kg, engångsdos
±
Klonidin IV 1,5–2,5 mg/kg, engångsdos.

Ketamin administreras efter premedicinering med en hastighet av 1 mg/kg, vid behov i kombination med klonidin (den smärtstillande effekten av klonidin utvecklas 5–10 minuter efter intravenös administrering).

Vid intravenös anestesi under förlossningen kan kortvarig avslappning av livmodern också uppnås genom administrering av nitroglycerin (intravenöst, sublingualt eller intranasalt), förutsatt att hypovolemin elimineras.

Inhalationsbedövning under förlossning

Hos kvinnor i förlossning med gestos ersätts ketamin med hexenal eller maskbedövning utförs (halotan eller bättre analoger - kortsiktigt för avslappning av livmodern, dinitrogenoxid, syre):

Dinikväveoxid med syre genom inhalation (2:1,1:1)
+
halotan genom inhalation upp till 1,5 MAC.

Retonarbedövning under förlossning

Om epiduralanestesi administreras under förlossningen är det inga problem med applicering av obstetrisk tång.

Den valda metoden är också CA, som täcker segmenten T10-S5:

Bupivakain, 0,75 % lösning (hyperbarisk lösning), subaraknoidalum 5–7,5 mg, engångsdos eller Lidokain, 5 % lösning (hyperbarisk lösning), subaraknoidalum 25–50 mg, engångsdos.

Fördelar:

• enkel implementering och kontroll - utseendet av CSF;
• snabb utveckling av effekten;
• låg risk för toxiska effekter av anestetikumet på hjärt-kärlsystemet och centrala nervsystemet;
• har inte en deprimerande effekt på livmoderns kontraktila aktivitet och fostrets tillstånd (samtidigt som stabil hemodynamik bibehålls);
• Spinal analgesi är billigare än epidural och narkos.

Brister:

• arteriell hypotoni (lindras genom snabb infusion och intravenös administrering av efedrin);
• begränsad varaktighet (närvaron av speciella tunna katetrar löser problemet);
• huvudvärk efter duralpunktion (användningen av nålar med mindre diameter minskade incidensen av denna komplikation avsevärt).

Nödvändig:

• övervakning av tillräckligheten av spontan andning och hemodynamik,
• full beredskap att överföra patienten till mekanisk ventilation och genomföra korrigerande behandling.