Epidural anestesi vid förlossning

Kateteriseringsmetoden för epiduralrummet beskrivs i många manualer; Den mest populära epiduralanestesin under födseln är tekniken för förlust av resistens. Lidokain och bupivakain kan användas. Jämförande studier av användningen av olika AI i arbetskraft avslöjade inga skillnader i utvärderingen av nyfödda på Apgar-skalan, indexen av CBS och neuropsykisk status. Det bör noteras att användningen av bupivakain i en koncentration av 0,25-0,5% kan orsaka en hög grad av motorblocket, vilket åtföljs av en ökning av frekvens overlay pincett 5 gånger och zadnezatylochnogo previa 3 gånger. För närvarande 0,125% bupivakain anses val läkemedel för epidural anestesi för förlossning, eftersom det i denna koncentration har ingen negativ inverkan på dynamik förlossning. Användningen av MA i låga koncentrationer kan leda till otillräcklig analgesi (oftare i sympatikum). Kombinationen av MA med den centrala alfa-agonisten (klonidin) förbättrar kvaliteten på analgesi, hjälper till att minska dosen och frekvensen av biverkningar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidural anestesi under arbetet under den första perioden

Om epiduralbedövning utförs under förlossningen under den första perioden, är det nödvändigt att utföra en sensorisk blockad vid T10-L1-nivå. Punktering och kateterisering av epiduralrummet för anestesi av arbete utförs på L3-nivå.

Varaktigheten av normal leverans är 12-14 timmar i primipara och 7-8 timmar i moderskapshonor. Till kategorin av patologiska födslar ingår arbetskraft som varar mer än 18 timmar. Snabb leverans anses vara från 4 till 6 timmar i primiparas och 2-4 timmar i mongrel. Snabba födelser senaste 4 timmar eller mindre i primiparas och 2 timmar eller mindre i moderskapshonor

I leveransperioden (öppningsperioden) varar 8-12 timmar i fött ungar och multipara 5-8 timmar börjar med utseendet på regelbundna sammandragningar och slutar med ett fullständigt öppnande av livmoderhalsen. Fasen hos den långsamma öppnandet av livmoderhalsen kännetecknas av progressiv utjämning dess långsamt öppnande och 2-4 cm. Fas snabb öppning kännetecknas av täta sammandragningar (var 3-5 min) och snabb öppning av livmoderhalsen till 10 cm perioden II (utstötningsperiod) fortsätter från tiden för fullständig öppning cervix före födelse - 1-2 h förstföder - från 5 minuter till 1 timme multipara kvinnor period II är uppdelad i 2 faser. 1 st fas - från hela öppningen av livmoderhalsen tills huvudet sätts in; Den andra fasen är från införandet av fostrets huvud till dess födelse.

III period (postpartum) börjar med barnets födelse och slutar med separation av placenta och membran från livmoderns väggar och deras födelse.

Smärta i första fasen av arbetskraft beror på sammandragningar och öppning av livmoderhalsen. Nervfibrer som överför dessa smärtsamma känslor går in i ryggmärgen vid Th10-Th12-nivån. Viscerala afferenter ledande smärta vid inträdet den aktiva fasen av leverans, som en del av de sympatiska nervplexus når livmodern och dess hals, och sedan genom de hypogastriska och aorta plexus passera in i ryggmärgen som en del av rötterna av Th10-L1. Utseendet av smärta i perineum indikerar början av fostrets utvisning och påbörjandet av andra fasen av arbetet. Sträcker och klämmer på bäckens anatomiska strukturer och perineum ökar smärtan. Känslig innervation gren sexuell nerv utförs (S2-S4), så smärta under perioden II omfattar dermatom Th10-S4.

MA kan introduceras i epiduralrummet endast med den etablerade aktiva arbetsaktiviteten!

Epiduralanestesi under leverans börjar vid öppning av livmoderhalsen för 5-6 cm förstföder och multipara 4-5 cm efter infusion förbelastning bestående 500-1000 ml lösningar som inte innehöll dextros, och administration av testdoser (1 eller 0% lidokain , 25% bupivakain 7 3-4 ml) MA för att utesluta subaraknoid eller intravaskulär kateterplacering.

Förladdning: Natriumklorid, 0,9% r, iv I 500-1000 ml, en gång.

Test Dos: Bupivakain 0,25% lösning, 3,4 ml epiduralt, mono- eller lidokain 1% lösning, 3,4 ml epiduralt mono- ± Epinefrin epiduralt 15-20mkg mono- (indikation).

I / i införandet av droger kan orsaka yrsel, metallisk smak i munnen, ringa i öronen, stickningar runt munnen. Vid gravida kvinnor förhindrar metoden att administrera en testdos inte alltid införandet av ett bedövningsmedel i kärlets lumen. Om mödrar inte erhåller betablockerare, MA administrera epinefrin (15-20 pg) under 30 sekunder, 60 orsakar en ökning i hjärtfrekvens med 20 30 / min, en kateter (nål) är i kärllumen. Det diagnostiska värdet av detta test är inte absolut; Hjärtfrekvensen kan fluktuera signifikant under matcherna. I litteraturen beskrivs utvecklingen av en bradykardi efter intravenös injektion av 15 μg epinefrin. Vidare har vi visat att denna dos av epinefrin minskar livmoderblodflödet (reduktionsgraden, verkar bero på den initiala nivån sympathicotonia) orsakar lidande och fetal / nyfödda. I detta sammanhang används MA-lösningar som innehåller epinefrin endast enbart som en testdos.

Subaraknoidal administrering av bedövningsmedel åtföljs av en värmeväxling, domningar i huden och svaghet i musklerna i underbenen.

Övervakning av vitala funktioner utförs varje minut under de första 5 minuterna, sedan var 5: e minut i 20 minuter och slutligen var 15: e minut. Administrering av den första dosen av bedövningsmedlet utförs långsamt, fraktionerad, 2-3 ml med ett intervall av 30 till 60 sekunder tills den beräknade dosen: Bupivakain 0,25% lösning, 10-12 ml epiduralt, mono- eller lidokain 1% p- p, epiduralt 10-12 ml, en gång ± I Clonidin epiduralt 50-150 mcg, enligt indikationer (oftare fraktionerad). Fortsätt EA enligt ett av scheman: vid smärta före början av II-perioden injiceras MA flera gånger (10-12 ml); konstant epidural infusion utförs med införandet av den ursprungliga volymen av anestetikum per timme, men vid halv koncentrationen (införande hastighetskorrigerande beroende på effekten av epidural anestesi för förlossning).

Med kombinationen av MA med klonidin förekommer den analgetiska effekten efter 15 minuter och varar ca 3-5 timmar.

Indikationer för epiduralanestesi:

• med ineffektivitet av andra anestesimetoder;
• kvinnor med gestos och svår hypertoni
• gravida kvinnor med extragenital patologi
• kvinnor med DRD;
• gravida kvinnor med multipel graviditet och bäckens fosterpresentation;
• vid leverans genom att använda obstetriska tångar.

Fördelar med epiduralanestesi:

Tekniken är effektiv, förutsägbar, komplicerar sällan; och patienten kan samarbeta med medicinsk personal o Kontinuerlig infusion av bedövningsmedel genom katetern upprätthåller den behagliga tillståndet hos den överflödiga kvinnan under hela leveransen; och vid behov ger kejsarsnitt en tillräcklig skyddsnivå.

Fördelar med permanent infusion:

• mer konstant nivå av analgesi;
• mindre vanlig dos av lokalbedövning;
• mindre risk att utveckla en toxisk reaktion på den.

Nackdelar med permanent infusion:

• Ytterligare kostnader för infusionspumpar;
• Behovet av avel MA;
• risken för oavsiktlig avlägsnande av katetern från epiduralrummet och infusion av anestesi inte för det avsedda ändamålet.

Relativa kontraindikationer för epiduralanestesi:

• vägran av patienten från denna typ av anestesi,
• anatomiska och tekniska svårigheter för att utföra manipulation;
• neurologiska sjukdomar.

Absoluta kontraindikationer mot epiduralanestesi:

• brist på kvalificerad bedövningsmedel och övervakningsutrustning;
• Förekomsten av infektion i området för den föreslagna punkteringen;
• behandling med antikoagulantia eller blödningsstörningar
• hypovolemi (blodtryck <90/60 mm Hg), anemi (hemoglobin <90 g / l), prenatal blödning;
• tumör vid platsen för den föreslagna punkteringen;
• tredimensionella intrakraniella processer;
• uttalade spinalanomalier.

[11], [12], [13], [14]

Epidural anestesi under arbetet under andra perioden

Under II-perioden bör epiduralanestesi under födseln utvidgas till S2-L5-dermatomer. Om epiduralkatetern inte är installerad i det första fasen av arbetet utförs punkteringen och kateteriseringen av det epidurala utrymmet i sittplatsen. Om katetern installerades, överförs kvinnan i arbetskraft till sittplatsen före injektionen av bedövningsmedel. Vid behov utförs en infusionsbelastning och en testdos av MA (3-4 ml) administreras.

Om det inte finns några tecken på bedövning i blodet eller subaraknoidutrymmet efter 5 minuter injiceras 10-15 ml LS med en hastighet av högst 5 ml på 30 sekunder:

Bupivakain, 0,25% rr, epiduralt 10-15 ml, singel eller lidokain, 1% rr, epiduralt 10-15 ml, en gång.

Parturienten överförs till det benägna läget med en rulle under höger eller vänster skinka, mäta BP var 2: e minut i 15 minuter, därefter var 5: e minut.

Man bör komma ihåg att epiduralanestesi vid förlossning är ett invasivt förfarande och inte utan oönskade biverkningar och komplikationer. En viktig komponent i säkerhet är medvetna om de möjliga komplikationer av epidural anestesi alla medlemmar i teamet (narkosläkare, förlossningsläkare och neonatolog) och deras förmåga att förhindra eller eliminera dessa komplikationer i tid. En kvinna i arbetskraften är i centrum av denna process: det är den enda som ger informerat samtycke att utföra manipulation, och därför narkos och förlossningsläkare (tillsammans) måste ge objektiv information om sin risk. Som i alla post-partum problem kan vara lätt att skylla epiduralanestesi, måste du informera alla som är inblandade i processen (läkare och förlossnings fall) parter om de verkliga risker och problem, precis i tid sammanfaller med det.

Att ta en gravid liten dos av acetylsalicylsyra är inte en kontraindikation för epiduralanestesi. Profylaktisk användning av heparin stoppas 6 timmar före EA, men protrombintiden och APTT bör vara normala. När antalet blodplättar är mer än 100 x 103 / ml är det möjligt att genomföra epiduralanestesi utan att utföra koagulationsprov. När antalet blodplättar 100 x 103 - 50 x 103 / ml är nödvändig för att övervaka närvaron hemostasiogram ICE syndrom, i fallet med normala resultat epidural anestesi är kontraindicerad. Med en mängd blodplättar på 50 x 103 / ml är epiduralanestesi kontraindicerad. Dessutom är epiduralanestesi inte indikerad i närvaron av ärr i livmodern, uttalad smalning av bäckenet, jätte frukt (mer än 5000 g). För tidig separation av fostervätska är ingen kontraindikation för epiduralanestesi om det inte finns någon misstanke om infektion.

Födseln genom naturliga födelsekanaler efter kejsarsnitt i det nedre livmoderområdet är för närvarande inte kontraindicerat för RA. Den uppfattningen att RA kan dölja smärtan som orsakas av livmoderns rubbning längs ärr är erkänd som insolvent, eftersom en sådan paus förekommer ofta smärtfritt även i avsaknad av anestesi. Det mest tillförlitliga symptomet på livmoderbrott är inte smärta, men förändras i tonen och naturen av livmoderkontraktioner.

[15], [16], [17], [18], [19]

Problem med epiduralanestesi vid förlossning

• svårighet (omöjlighet) av kateterisering av epiduralrummet förekommer i 10% av fallen;
• Ångpunkningen förekommer i ca 3% av fallen. En slumpmässig intravaskulär injektion av MA kan leda till farliga komplikationer, inklusive kramper och hjärtstillestånd. Med det möjliga undantaget för Doppler-ekkokardiografi, ger alla metoder för identifiering av vaskulär punktering (se ovan) ofta falskt positiva eller falsk-negativa resultat. Användningen av lågkoncentrations MA och en långsam administrationshastighet ökar sannolikheten för detektering av intravaskulär administrering innan de katastrofala följderna utvecklas.
• punktering av dura mater förekommer i cirka 1% av fallen. Cirka 20% av dessa komplikationer är inte igenkända vid manipuleringstidpunkten, faran är ett totalt ryggmärgsblock; den oavsiktliga inmatningen av en nål eller kateter in i kärlets lumen eller subaraknoidutrymmet är möjligt även om ingen blödning eller cerebrospinalvätska erhålles i aspirationsprovet;
• partiellt block framställd i 1% av fallen orsakas av otillräcklig anestetisk dos, ensidigt dess spridning, subdural kateter, närvaron av adhesioner i epiduralrummet;
• upprepade manipuleringar ger cirka 5% av fallen. Orsaker - att komma in i venen, kateterförskjutningen, ofullständigt block, punktering av dura materen;
• Den toxiska effekten av akut eller kumulativ överdosering av MA är sällsynt om bupivakain används. Tidiga tecken är yrsel och stickningar runt munnen. Det har rapporterats om utveckling av anfall och blodcirkulationstillhörighet.
• arteriell hypotoni utvecklas i ca 5% av fallen, den mest sannolika orsaken är en vegetativ blockad i bakgrunden av ACC syndromet;
• alltför stort motorblock är en oönskad effekt av epiduralanestesi vid förlossningen, dess utveckling beror på dosen av bedövningsmedel;
• Infektionens utveckling är sällsynt om aseptisreglerna följs. Isolerade rapporter om epidurala abscesser betonar emellertid behovet av postnatal observation:
• retention av urin under arbetskraft är möjlig utan epiduralanestesi;
• illamående och kräkningar är inte följeslagarna i epiduralanestesi.
• Ryggsmärta, i motsats till populär tro, är inte en komplikation av epiduralanestesi;
• Nödödans nöd är inte en följd av korrekt utförd epiduralanestesi, vilket förbättrar blodflödet i blodet.
• långvarig arbetskraft / ökad risk för kirurgisk tillförsel. Korrekt utförd epiduralanestesi ökar inte risken för kirurgisk leverans. Det är bevisat att tidig epiduralanestesi (när livmoderhalsen öppnas med 3 cm) ökar inte frekvensen av kejsarsnitt eller instrumental leverans;
• Neurologiska komplikationer orsakas oftare av obstetriska orsaker. Neurologiska brister associerade med epidural anestesi inkluderar ryggmärgskompression hematom eller abscess (kan ske spontant vid förlossning och utan epidural anestesi), ryggmärgsskada eller nerv nål eller injicerade luftneuro läkemedel, antingen avsiktligt eller oavsiktligt införs i epiduralrummet.

En noggrann utvärdering av kvinnans tillstånd före och efter epiduralanestesi, noggrant utförande av manipulering är viktiga punkter i förebyggande och korrekt korrekt diagnos av komplikationer. Frånvaron eller otillräckligheten av ett gravid kvinnas informerade samtycke för att utföra epiduralanestesi vid förlossningen är en vanlig orsak till klagomål.