Epiduralbedövning vid förlossning

Tekniken för epiduralkateterisering beskrivs i många manualer; den mest populära epiduralanestesin vid förlossning är resistensförlusttekniken. Lidokain och bupivakain kan användas. Jämförande studier av användningen av olika MA vid förlossning har inte visat några skillnader i bedömningen av nyfödda enligt Apgar-skalan, KOS-indikatorer och neuropsykisk status. Det bör noteras att användningen av bupivakain i en koncentration på 0,25-0,5% kan orsaka en hög grad av motorisk blockad, vilket åtföljs av en ökning av frekvensen av applicering av obstetriska pincetter med 5 gånger och en 3 gånger högre presentation av bakre occipitalregionen. För närvarande anses 0,125% bupivakain vara det läkemedel som valts för epiduralanestesi vid förlossning, eftersom det i denna koncentration inte har en negativ effekt på dynamiken i förlossningen. Användning av MA i låga koncentrationer kan leda till otillräcklig smärtlindring (oftare vid sympatotonika). Kombinationen av MA med en central alfa-agonist (klonidin) förbättrar kvaliteten på smärtlindring och bidrar till att minska dosen och frekvensen av biverkningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epiduralanestesi under förlossningen i det första skedet

Om epiduralanestesi utförs under förlossningen i det första skedet är det nödvändigt att utföra en sensorisk blockad på nivå T10-L1. Punktion och kateterisering av epiduralrummet för smärtlindring vid förlossningen utförs på nivå L3.

Normal förlossning varar 12–14 timmar för förstföderskor och 7–8 timmar för kvinnor som föder om. Kategorin patologisk förlossning inkluderar förlossningar som varar i mer än 18 timmar. Snabb förlossning anses vara en förlossning som varar från 4 till 6 timmar för förstföderskor och 2–4 timmar för kvinnor som föder om. Snabb förlossning varar 4 timmar eller mindre för förstföderskor och 2 timmar eller mindre för kvinnor som föder om.

Det första skedet av förlossningen (öppningsperioden) varar 8–12 timmar hos förstföderskor och 5–8 timmar hos flerföderskor. Det börjar med regelbundna sammandragningar och slutar med att livmoderhalsen öppnar sig helt. Fasen med långsam öppning av livmoderhalsen kännetecknas av gradvis utjämning och långsam öppning med 2–4 cm. Fasen med snabb öppning kännetecknas av frekventa sammandragningar (var 3–5:e minut) och snabb öppning av livmoderhalsen till 10 cm. Den andra perioden (utstötningsperioden) varar från det ögonblick då livmoderhalsen öppnar sig helt till barnets födelse - 1–2 timmar hos förstföderskor - från 5 minuter till 1 timme hos flerföderskor. Den andra perioden är indelad i två faser. Den första fasen - från det att livmoderhalsen öppnar sig helt till fosterhuvudet sätts in; den andra fasen - från fosterhuvudet sätts in till dess födsel.

Den tredje perioden (postpartum) börjar från barnets födelseögonblick och slutar med att moderkakan och membranen lossnar från livmoderns väggar och deras födelse.

Smärta i förlossningsstadiet orsakas av sammandragningar och öppningen av livmoderhalsen. Nervfibrer som överför dessa smärtupplevelser når ryggmärgen i nivå med Th10-Th12. Viscerala afferenter som leder smärta när förlossningen går in i den aktiva fasen når livmoderplexus och livmoderhals som en del av de sympatiska nerverna, varefter de passerar genom hypogastriska och aortaplexus in i ryggmärgen som en del av Th10-L1-rötterna. Uppkomsten av smärta i perineum indikerar början på fostrets utstötning och början på det andra förlossningsstadiet. Sträckning och kompression av de anatomiska strukturerna i bäckenet och perineum ökar smärtan. Sensorisk innervation av perineum utförs av pudendusnerven (S2-S4), därför täcker smärtan i det andra stadiet Th10-S4-dermatomerna.

MA kan endast introduceras i epiduralrummet när aktiv förlossning har etablerats!

Epiduralanestesi under förlossning initieras när livmoderhalsen är 5–6 cm vidgad hos förstföderskor och 4–5 cm vidgad hos flerföderskor efter en infusionsförladdning av 500–1000 ml dextrosfria lösningar och en testdos (1 % lidokain eller 0,25 % bupivakain 7–3–4 ml) MA för att utesluta subaraknoidalarm eller intravaskulär placering av katetern.

Förbehandling: Natriumklorid, 0,9 % lösning, intravenöst 1 500–1000 ml, en gång.

Testdos: Bupivakain, 0,25 % lösning, epiduralt 3–4 ml, en gång eller Lidokain, 1 % lösning, epiduralt 3–4 ml, en gång ± Adrenalin epiduralt 15–20 mcg, en gång (enligt anvisningarna).

Intravenös administrering av läkemedel kan orsaka yrsel, metallsmak i munnen, tinnitus och stickningar runt munnen. Hos gravida kvinnor förhindrar tekniken för administrering av testdosen inte alltid att anestetikumet injiceras i kärllumen. Om administrering av MA med adrenalin (15-20 mcg) i 30-60 sekunder hos en kvinna i födseln som inte får betablockerare orsakar en ökning av hjärtfrekvensen med 20-30/min, sitter katetern (nålen) i kärllumen. Det diagnostiska värdet av detta test är inte absolut, eftersom hjärtfrekvensen kan fluktuera avsevärt under sammandragningar. Litteraturen beskriver utvecklingen av bradykardi hos en kvinna i födseln efter intravenös administrering av 15 mcg adrenalin. Dessutom har det bevisats att denna dos adrenalin minskar livmoderns blodflöde (graden av minskning beror tydligen på nivån av initial sympatikotoni) och orsakar obehag hos fostret/nyfödda. I detta avseende används MA-lösningar som innehåller adrenalin ofta endast som testdos.

Subaraknoidalad administrering av anestesi åtföljs av en värmevåg, domningar i huden och svaghet i musklerna i nedre extremiteterna.

Övervakning av vitala funktioner utförs varje minut under de första 5 minuterna, sedan var 5:e minut i 20 minuter och slutligen var 15:e minut. Den första dosen anestesi administreras långsamt, i fraktioner, 2-3 ml med intervaller på 30-60 sekunder tills den beräknade dosen uppnås: Bupivakain, 0,25 % lösning, epiduralt 10-12 ml, en gång eller Lidokain, 1 % lösning, epiduralt 10-12 ml, en gång ± 1 Klonidin epiduralt 50-150 mcg, enligt anvisningarna (vanligtvis i fraktioner). EA fortsätter enligt ett av schemana: om smärta uppstår före början av den andra perioden administreras MA igen (10-12 ml); en kontinuerlig epidural infusion utförs med introduktion av den initiala volymen anestesi per timme, men med halva koncentrationen (administreringshastigheten justeras beroende på effektiviteten av epiduralanestesi under förlossningen).

Vid kombination av MA och klonidin inträffar den smärtstillande effekten inom 15 minuter och varar i cirka 3-5 timmar.

Indikationer för epiduralanestesi:

• när andra metoder för smärtlindring är ineffektiva;
• kvinnor i födseln med gestos och svår hypertoni;
• gravida kvinnor med extragenital patologi;
• kvinnor i födslar med DRD;
• gravida kvinnor med flergraviditeter och fostrets sätespresentation;
• under förlossningen med hjälp av en obstetrisk tång.

Fördelar med epiduralanestesi:

Tekniken är effektiv, förutsägbar, orsakar sällan komplikationer; och patienten kan samarbeta med medicinsk personal; o kontinuerlig infusion av anestesimedel genom en kateter upprätthåller kvinnans komfort under hela förlossningen; och om ett kejsarsnitt är nödvändigt ger det en adekvat skyddsnivå.

Fördelar med kontinuerlig infusion:

• mer konstant nivå av smärtlindring;
• lägre total dos av lokalbedövningsmedel;
• mindre risk att utveckla en toxisk reaktion på det.

Nackdelar med kontinuerlig infusion:

• extra kostnader för infusionspumpar;
• behovet av utspädning av MA;
• risk för oavsiktligt avlägsnande av katetern från epiduralrummet och olämplig anestesiinfusion.

Relativa kontraindikationer för epiduralanestesi:

• patientens vägran av denna typ av anestesi,
• anatomiska och tekniska svårigheter vid utförandet av manipulationen;
• neurologiska sjukdomar.

Absoluta kontraindikationer för epiduralanestesi:

• brist på kvalificerad anestesipersonal och övervakningsutrustning;
• förekomsten av infektion i området för den föreslagna punkteringen;
• behandling med antikoagulantia eller blödningsrubbningar;
• hypovolemi (BT < 90/60 mmHg), anemi (hemoglobin < 90 g/l), blödning före förlossningen;
• tumör på platsen för den föreslagna punkteringen;
• volumetriska intrakraniella processer;
• uttalade ryggradsanomalier.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epiduralanestesi under förlossningen i andra steget

I det andra steget bör epiduralanestesi under förlossningen utvidgas till S2-L5-dermatomerna. Om epiduralkateter inte installeras i det första steget av förlossningen utförs punktion och kateterisering av epiduralrummet i sittande ställning. Om kateter installerades flyttas den födande kvinnan till sittande ställning innan anestetikumet administreras. Vid behov utförs en infusionsladdning och en testdos MA (3-4 ml) administreras.

Om det efter 5 minuter inte finns några tecken på att anestetikumet har kommit in i blodomloppet eller subaraknoidalrummet, administreras 10-15 ml av läkemedlet med en hastighet av högst 5 ml på 30 sekunder:

Bupivakain, 0,25 % lösning, epidural 10–15 ml, engångsdos eller lidokain, 1 % lösning, epidural 10–15 ml, engångsdos.

Den födande kvinnan placeras i liggande ställning med en kudde under höger eller vänster skinka, blodtrycket mäts varannan minut i 15 minuter, sedan var 5:e minut.

Man bör komma ihåg att epiduralanestesi under förlossningen är ett invasivt ingrepp och inte är utan oönskade biverkningar och komplikationer. En viktig del av säkerheten är att alla teammedlemmar (anestesiolog, förlossningsläkare och neonatolog) är medvetna om de möjliga komplikationerna av epiduralanestesi och deras förmåga att förebygga eller snabbt eliminera dessa komplikationer. Kvinnan i födseln står i centrum för denna process: hon är den enda som ger informerat samtycke till manipulationen, och därför är anestesiolog och förlossningsläkare (gemensamt) skyldiga att ge henne objektiv information om risken. Eftersom eventuella problem efter förlossningen lätt kan skyllas på epiduralanestesin är det nödvändigt att informera alla inblandade i processen (läkare och kvinnan i födseln) om den verkliga risken och problem som bara sammanfaller i tiden med den.

Låga doser acetylsalicylsyra som tas av en gravid kvinna är inte en kontraindikation för epiduralanestesi. Profylaktisk användning av heparin avbryts 6 timmar före epiduralanestesi, men protrombintiden och APTT-värdena bör vara normala. Om trombocytantalet är mer än 100 x 103/ml är epiduralanestesi säkert utan koagulationstester. Om trombocytantalet är 100 x 103 - 50 x 103/ml är hemostasövervakning för DIC-syndrom nödvändig; vid normala resultat är epiduralanestesi inte kontraindicerat. Om trombocytantalet är 50 x 103/ml är epiduralanestesi kontraindicerat. Dessutom är epiduralanestesi inte indicerat vid ärr i livmodern, allvarlig bäckenförträngning eller ett gigantiskt foster (mer än 5000 g). För tidig hinnruptur är inte en kontraindikation för epiduralanestesi om inte infektion misstänks.

Vaginal förlossning efter kejsarsnitt i nedre livmodern är för närvarande inte en kontraindikation för reumatoid artrit (RA). Tanken att reumatoid artrit kan maskera smärta orsakad av livmoderruptur längs ärret anses ohållbar, eftersom sådan ruptur ofta uppstår smärtfritt även utan anestesi. Det mest pålitliga symptomet på livmoderruptur är inte smärta, utan förändringar i tonus och natur hos livmoderkontraktionerna.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Problem med epiduralanestesi under förlossningen

• svårighet (omöjlighet) med kateterisering av epiduralrummet förekommer i 10% av fallen;
• Venpunktion förekommer i cirka 3 % av fallen. Oavsiktlig intravaskulär injektion av LA kan leda till farliga komplikationer, inklusive kramper och hjärtstillestånd. Med möjligt undantag för Doppler-ekokardiografi ger alla metoder för att identifiera vaskulär punktion (se ovan) ofta falskt positiva eller falskt negativa resultat. Användningen av låga koncentrationer av LA och en långsam administreringshastighet ökar sannolikheten för att upptäcka intravaskulär injektion innan katastrofala konsekvenser utvecklas;
• Punktion av dura mater förekommer i cirka 1 % av fallen. Cirka 20 % av dessa komplikationer upptäcks inte vid manipulationstillfället, faran är en total spinal blockering; oavsiktlig inträngning av nålen eller katetern i kärlets lumen eller subaraknoidalrummet är möjlig även i fall där blod eller cerebrospinalvätska inte erhålls under aspirationstestet;
• en ofullständig blockering förekommer i 1% av fallen och orsakas av en otillräcklig dos anestesimedel, dess ensidiga distribution, subdural insättning av en kateter eller förekomsten av vidhäftningar i epiduralrummet;
• Upprepade manipulationer utförs i cirka 5 % av fallen. Orsaker - veninträngning, kateterförskjutning, ofullständig blockering, punktering av dura mater;
• Toxicitet från akut eller kumulativ överdosering av LA är sällsynt när bupivakain används. Tidiga tecken är yrsel och stickningar runt munnen. Kramper och cirkulationsstillestånd har rapporterats;
• arteriell hypotoni utvecklas i cirka 5% av fallen, den mest sannolika orsaken är autonom blockad mot bakgrund av ACC-syndrom;
• överdriven motorblockad är en oönskad effekt av epiduralanestesi under förlossningen, dess utveckling beror på dosen av anestesi;
• Infektionsutveckling är sällsynt om aseptiska försiktighetsåtgärder följs. Enstaka rapporter om epidurala abscesser belyser dock behovet av postnatal övervakning:
• urinretention under förlossningen är möjlig även utan användning av epiduralbedövning;
• illamående och kräkningar är inte förknippade med epiduralanestesi;
• Ryggsmärta, i motsats till vad många tror, är inte en komplikation av epiduralanestesi;
• Neonatal stress är inte en konsekvens av korrekt administrerad epiduralanestesi, vilket förbättrar blodflödet till placentan;
• förlängd förlossning/ökad risk för operativ förlossning. Korrekt utförd epiduralanestesi ökar inte risken för operativ förlossning. Det har bevisats att tidig epiduralanestesi (vid 3 cm dilatation av livmoderhalsen) inte ökar frekvensen av kejsarsnitt eller instrumentell förlossning;
• Neurologiska komplikationer orsakas oftare av obstetriska skäl. Neurologiska underskott i samband med epiduralanestesi inkluderar kompression av ryggmärgen av ett hematom eller en abscess (kan uppstå spontant hos kvinnor i förlossning utan epiduralanestesi), skador på ryggmärgen eller nerven av en nål eller injicerad luft, neurotoxicitet av läkemedel som avsiktligt eller oavsiktligt introduceras i epiduralrummet.

Noggrann bedömning av kvinnans tillstånd före och efter epiduralanestesi, samt noggrant utförande av manipulationen är viktiga moment i förebyggandet och i tid korrekt diagnos av komplikationer. Avsaknaden av eller bristen på informerat samtycke från den gravida kvinnan till epiduralanestesi under förlossningen är vanliga orsaker till besvär.