Symtom på hjärtinfarkt

Symtom på hjärtinfarkt baseras på tre huvudtecken:

• karakteristisk svår smärta som varar mer än 20-30 minuter och inte avtar efter att ha tagit nitroglycerin;
• specifika elektrokardiografiska data;
• laboratorieparametrar.

Hjärtinfarkt, vars symtom har ett atypiskt förlopp, kan leda till diagnostiska fel.

Följande huvudsakliga kliniska varianter av hjärtinfarktförloppet utmärks:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Smärtsam variant (status anginosus)

Smärta är ett av de viktigaste symtomen på hjärtinfarkt. Den smärtsamma varianten observeras hos 70–95 % av patienterna under den akuta perioden av hjärtinfarkt. Smärtsyndromets svårighetsgrad kan variera från outhärdlig smärta till relativt mild smärta. Men i vilket fall som helst överstiger smärtsyndromet under hjärtinfarkt i styrka och varaktighet den vanliga smärtan för en viss patient, som åtföljer en angina-attack. Smärtan är vanligtvis tryckande, sammandragande, brännande och skärande. Sublingual administrering av nitroglycerin och andra läkemedel mot angina är ineffektiv. Även administrering av narkotiska smärtstillande medel ger ofta en ofullständig och kortvarig effekt.

Oftast är smärtan lokaliserad bakom bröstbenet, i hjärtområdet, i den epigastriska regionen. Smärtan kan stråla ut till vänster arm, vänster axel, skulderblad, nacke, interscapular space. Litteraturen beskriver symtom på hjärtinfarkt med bestrålning av smärta till höger arm, axel, båda armarna, underkäken, benen.

Smärtan varar från 10–20 minuter till 1–2 dagar. Den kan upphöra i flera timmar och sedan återkomma igen.

Patienterna är oftast rastlösa, stönande och oförmögna att sitta kvar i en och samma position. Smärtsyndrom hos patienter med hjärtinfarkt kan åtföljas av en känsla av rädsla och dödsrädsla. Ibland blir smärtan outhärdlig och svår att hantera läkemedelsbehandling redan från början. Sådana fall kompliceras oftast av kardiogen chock.

Det finns en viss korrelation mellan svårighetsgraden av angina, storleken på myokardnekrosen och dess lokalisering. Stora fokala, omfattande infarkter åtföljs vanligtvis av intensivt smärtsyndrom. Smärtanfallet under en liten fokal infarkt är vanligtvis mindre uttalat.

Syndromet med intensiva anginasmärtor motsvarar i princip den klassiska beskrivningen av angina. Det orsakas av akut myokardischemi. Vid uppkomst av nekros upphör som regel symtomen på hjärtinfarkt och smärta, och i den kliniska bilden av sjukdomen framträder tecknen på resorptionsnekrotiskt syndrom.

Kvarvarande smärtor är av dov, värkande natur och orsakar inga störningar i patienternas välbefinnande eller tillstånd.

Perikardiell smärta är vanligtvis stickande, känns vid djup inandning och vid byte av kroppsställning, och är förknippad med perikardiets inblandning i den inflammatoriska processen.

Vid atypiskt smärtsyndrom känns smärta endast på de platser där den utsätts för bestrålning - smärta endast i höger eller vänster arm, underkäke etc.

Vid fysisk undersökning av patienter med okomplicerad hjärtinfarkt under de första timmarna efter utveckling av smärtsyndrom upptäcks blekhet, cyanos på läpparna och ökad hudfuktighet. Som regel åtföljs smärtsyndrom av utveckling av takykardi (upp till 100-120 slag/min), mer sällan bradykardi. Därefter återgår hjärtfrekvensen i de flesta fall till de värden som är vanliga för en given patient (under de första timmarna eller dagarna). Även vid okomplicerad hjärtinfarkt är förekomsten av olika arytmier karakteristisk (oftast extrasystoler). Många hjärtrytmrubbningar uppstår utan subjektiva förnimmelser. De kan uppstå och upphöra obemärkt av patienten. De kan betraktas inte som en komplikation av hjärtinfarkt, utan som karakteristiska symtom på hjärtinfarkt.

Blodtrycket under sjukdomens första timmar, när smärtan är som mest förhöjt, är ofta förhöjt. Senare återgår det till patientens vanliga nivå, eller, oftare, sjunker det något (främst på grund av systoliskt blodtryck). Om smärtan inte lindras kan kardiogen chock utvecklas.

Hjärtats storlek i okomplicerade fall förändras vanligtvis inte. Hjärtförstoring observeras vanligtvis vid komplikationer som bristningar i interventrikulära septum och papillärmuskeln, hjärtaneurysm, dilatation av vänster kammare. Hjärtförstoring kan också orsakas av arteriell hypertoni, aterosklerotisk och postinfarktkardioskleros, etc.

Vid palpering av hjärtområdet hos patienter med både transmural och icke-transmural hjärtinfarkt upptäcks ofta förmakspulsation, en ökning av den apikala impulszonen och paradoxal pulsation till vänster om sternum.

Under auskultation, redan under de första timmarna efter hjärtinfarktens utveckling, noteras en försvagning av den första tonen, vilket gör att den andra tonen uppfattas som stark. Vid omfattande infarkt hörs dämpade toner. Systoliskt brus ovanför apex är möjligt, vilket vanligtvis anses vara ett dåligt prognostiskt tecken.

Ett tyst systoliskt mumlande över apex som uppträder under den andra och efterföljande dagen betraktas som ett tecken på relativ bikuspidalisklaffinsufficiens med vänsterkammardilatation eller skada på papillarmusklerna i vänster kammare. En galopprytm hörs hos cirka 25 % av patienterna. Förmaksgalopp (IV-ljud) är vanligare än ventrikulär galopp (III-ljud). Ibland slås III- och IV-tilläggsljuden samman (summationsgalopp). Ventrikulär galopp observeras oftare vid vänsterkammarinsufficiens med eller utan hjärtdilatation. Förmaksgalopp kan höras utan hjärtsvikt. Galopprytm uppträder oftast under den första eller andra dagen och upphör med förbättring av hjärtaktiviteten. Vid en tillräckligt omfattande infarkt i vänster kammares främre vägg kan ett kortvarigt perikardiellt mumlande höras i ett begränsat område.

Storfokal hjärtinfarkt kännetecknas av en temperaturökning till 38 °C under de första dagarna efter hjärtinfarkt. Denna temperaturökning beror på utvecklingen av resorptionsnekrotiskt syndrom.

Aseptisk myokardnekros åtföljs också av förändringar i blodets morfologiska bild (leukocytos) och accelererad erytrocytsedimentation. Temperaturreaktionen varar i flera dagar och upphör inom en vecka. En temperaturökning kan orsakas inte bara av nekrotiska förändringar i hjärtmuskeln, utan även av perikardit, parietal endokardit och komplikationer från andra organ och system. Hjärtinfarkt, särskilt liten fokal, kan uppstå mot bakgrund av normal temperatur.

Arytmisk variant och symtom på hjärtinfarkt

Hjärtrytmrubbningar förekommer i varierande grad hos nästan alla patienter med hjärtinfarkt. Deras förekomst är inte en grund för att diagnostisera arytmisk hjärtinfarkt. Arytmisk hjärtinfarkt kännetecknas av förekomsten av hjärtrytmrubbningar och åtföljande symtom.

Utvecklingen av rytmstörningar under hjärtinfarkt är baserad på hjärtats elektriska instabilitet, som utvecklas som ett resultat av störningar i hjärtmuskelns metaboliska processer, mikrocirkulationen och förändringar i vatten-elektrolytbalansen.

Som regel uppträder den arytmiska varianten i form av paroxysmer av gastrisk eller supraventrikulär takykardi, perioder av ventrikelflimmer, förmakstakyarytmi, transversal block eller höggradig atrioventrikulär block med bradysystoli. Smärtan kan utebli eller försvinna efter att hjärtarytmin upphört.

Med denna variant utvecklas ofta arytmogen kardiogen chock, och dödligheten är hög.

Den arytmiska varianten kan leda till en betydande försämring av blodtillförseln och cerebral ischemi. Ofta betraktas sådana symtom som en cerebral variant av hjärtinfarkt (till exempel vid Morgagni-Adams-Stokes syndrom). Men i detta fall bör cerebrala symtom betraktas som symtom på hjärtinfarkt av den arytmiska varianten.

Trots att rytmstörningar initialt träder i förgrunden vid den arytmiska varianten, upprepas de allmänna utvecklings- och förloppsmönstren för hjärtinfarkt därefter.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Astmatisk variant

Den astmatiska varianten (status asthmaticus) manifesterar sig som en kvävningsattack till följd av utvecklingen av akut vänsterkammarsvikt. Patienten klagar över andnöd, en känsla av luftbrist (en bild av hjärtastma). Smärtsyndromet bleknar i detta fall i bakgrunden eller saknas helt. Avsaknaden av smärta kan bero på förekomsten av nekrosfokus i den fattiga zonen i receptorapparaten.

Denna variant utvecklas ofta vid upprepade hjärtinfarkter, kroniskt vänsterkammaraneurysm och papillärmuskelinfarkt. Den astmatiska varianten av hjärtinfarkt kännetecknas av betydande svårighetsgrad och hög dödlighet.

[ 18 ], [ 19 ]

Gastralgisk variant och symtom på hjärtinfarkt (status abdominalis)

Denna variant av hjärtinfarkt "simulerar" den kliniska bilden av akut buk eller akut gastrit. Den kännetecknas av en kombination av smärta i övre delen av buken med olika typer av dyspepsi. Patienter kan uppleva spänningar i bukväggen, uppblåsthet, illamående, kräkningar, hicka, akut gastrisk atoni och tarmpares. Sjukdomsprocessen kan börja med kräkningar, smärta i maggropen och ibland diarré.

En objektiv undersökning avslöjar ett högt diafragmaläge, en ökning av Traube-utrymmet, uttalad trumhinnainflammation i magområdet, bristande peristaltik och ett stänkande ljud i magen. I vissa fall kompliceras gastrisk atoni av utvecklingen av akuta magsår och förekomsten av gastrointestinal blödning.

Utvecklingen av smärta i övre delen av buken beror troligtvis på spridningen av smärtimpulser till de intilliggande delarna av ryggmärgens bakre horn. Oftast observeras denna kliniska variant vid nedre hjärtinfarkter. Ibland orsakas liknande kliniska symtom av en kombination av hjärtinfarkt och akut pankreatit.

Cerebrovaskulär variant

Det är relativt sällsynt, oftare hos äldre patienter med uttalad generaliserad ateroskleros. Den kliniska bilden domineras av symtom på övergående cerebrovaskulär händelse. Oftast manifesterar sig den cerebrovaskulära varianten av hjärtinfarkt med svimning, illamående, kräkningar och fokala neurologiska symtom. Hjärtsmärta hos sådana patienter är vanligtvis svagt uttryckt eller helt frånvarande. Cerebrala cirkulationsstörningar är förknippade med en minskning av hjärtminutvolymen, vilket medför hypoxi och ödem i hjärnvävnaden.

Vid trombos och emboli i hjärnkärlen utvecklas en bild av akut cerebrovaskulär händelse, vilket inte uppvisar några särskilda diagnostiska svårigheter.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Asymtomatisk variant

Ibland kan hjärtinfarkt vara asymptomatisk eller med minimala manifestationer av skada på hjärtmuskeln. Patienten uppmärksammar inte mild andnöd, lätt smärta i hjärtområdet eller deras ökade frekvens. Kanske beror ett sådant förlopp på minskad känslighet i nervsystemet, ett antal konstitutionella faktorer, särdrag i koronarcirkulationen och ämnesomsättningsstörningar i hjärtmuskeln. Asymtomatisk hjärtinfarkt bör skiljas från smärtfri, eftersom även om smärta saknas i båda formerna, andra symtom (hjärtrytmstörningar, blodcirkulation etc.) också saknas vid asymptomatisk.

Förekomsten av tysta former av hjärtinfarkt varierar från 4 till 25 % av alla fall av hjärtinfarkt.

Dessa former av hjärtinfarkt diagnostiseras oftast av en slump när en patient söker läkarvård för en annan sjukdom.

De flesta författare betraktar den smärtsamma varianten som ett typiskt förlopp av hjärtinfarkt. Andra former (astmatiska, arytmiska, cerebrovaskulära och abdominella varianter) klassificeras som atypisk hjärtinfarkt. Atypiska varianter (förutom asymptomatiska) kan inte klassificeras som okomplicerade former av hjärtinfarkt.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]