Myokardiell infarkt: prognos och rehabilitering

Rehabilitering och behandling i öppenvårdsstadiet

Fysisk aktivitet ökas gradvis under de första 3 till 6 veckorna efter utskrivning. Återupptagande av sexuell aktivitet, vilket ofta är ett problem för patienten, och annan måttlig fysisk aktivitet uppmuntras. Om god hjärtfunktion bibehålls i 6 veckor efter akut hjärtinfarkt kan de flesta patienter återgå till normal aktivitet. Ett rationellt program för fysisk aktivitet, som tar hänsyn till livsstil, ålder och hjärttillstånd, minskar risken för ischemiska händelser och ökar det allmänna välbefinnandet.

Den akuta perioden av sjukdomen och behandlingen av ACS bör användas för att utveckla en stark motivation för riskfaktormodifiering hos patienten. Vid bedömning av patientens fysiska och emotionella status och diskussion om dessa med patienten är det nödvändigt att diskutera livsstil (inklusive rökning, kost, arbets- och viloplan, behov av fysisk träning), eftersom eliminering av riskfaktorer kan förbättra prognosen.

Läkemedel. Vissa läkemedel minskar risken för dödlighet efter hjärtinfarkt avsevärt och bör alltid användas om det inte finns kontraindikationer eller intolerans.

Acetylsalicylsyra minskar dödligheten och frekvensen av upprepade infarkter hos patienter som har haft hjärtinfarkt med 15 till 30 %. Snabblöslig dos av aspirin på 81 mg en gång dagligen rekommenderas för långtidsanvändning. Data indikerar att samtidig administrering av warfarin med eller utan acetylsalicylsyra minskar dödligheten och frekvensen av upprepade infarkter.

B-blockerare anses vara standardbehandling. De mest tillgängliga b-blockerarna (såsom acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol, timolol) minskar dödligheten efter hjärtinfarkt med cirka 25 % i minst 7 år.

ACE-hämmare förskrivs till alla patienter som har haft hjärtinfarkt. Dessa läkemedel kan ge långsiktigt skydd för hjärtat genom att förbättra endotelfunktionen. Om ACE-hämmare inte tolereras, till exempel på grund av hosta eller allergiskt utslag (men inte kärlödem eller njursvikt), kan de ersättas med angiotensin II-receptorblockerare.

Patienter är också indicerade för HMG-CoA-reduktashämmare (statiner). Sänkning av kolesterolnivåerna efter hjärtinfarkt minskar incidensen av återkommande ischemiska händelser och dödlighet hos patienter med förhöjda eller normala kolesterolnivåer. Statiner är sannolikt fördelaktiga för patienter efter hjärtinfarkt, oavsett initiala kolesterolnivåer. Patienter efter hjärtinfarkt som har dyslipidemi i samband med lågt HDL eller förhöjda triglycerider kan dra nytta av fibrater, men deras effekt har ännu inte experimentellt bekräftats. Hypolipidemisk behandling är indicerad under lång tid om det inte finns några signifikanta biverkningar av den.

Prognos för hjärtinfarkt

Instabil angina. Cirka 30 % av patienter med instabil angina får hjärtinfarkt inom 3 månader efter episoden; plötslig död förekommer mer sällan. Detekterbara EKG-förändringar tillsammans med bröstsmärtor indikerar en högre risk för efterföljande hjärtinfarkt eller död.

Hjärtinfarkt utan ST-höjning och hjärtinfarkt med ST-höjning. Den totala dödligheten är cirka 30 %, varav 50–60 % av dessa patienter dör före sjukhusvistelse (vanligtvis på grund av ventrikelflimmer). Dödligheten under sjukhusvistelse är cirka 10 % (främst på grund av kardiogen chock) men varierar avsevärt med hjärtsviktens svårighetsgrad. De flesta patienter som dör på grund av kardiogen chock har en kombination av infarkt och kardioskleros efter infarkten, eller så involverar den nya hjärtinfarkten minst 50 % av vänsterkammarmassan. Fem kliniska egenskaper förutsäger 90 % av dödligheten hos patienter med ST-höjning: högre ålder (31 % av den totala dödligheten), lågt systoliskt blodtryck (24 %), klass > 1 (15 %), hög hjärtfrekvens (12 %) och anteriort läge (6 %). Dödligheten är något högre bland patienter med diabetes mellitus och kvinnor.

Dödligheten bland patienter som genomgår första sjukhusvistelsen är 8–10 % under det första året efter akut hjärtinfarkt. De flesta dödsfall inträffar under de första 3–4 månaderna. Ihållande ventrikulär arytmi, hjärtsvikt, dålig ventrikelfunktion och ihållande ischemi är markörer för hög risk. Många experter rekommenderar att man utför ett stresstest med EKG före eller inom 6 veckor efter utskrivning från sjukhuset. Ett bra testresultat utan förändringar i EKG-fynden är förknippat med en gynnsam prognos; ytterligare tester är vanligtvis onödiga. Låg arbetsförmåga är förknippad med en dålig prognos.

Hjärtfunktionens tillstånd efter återhämtning beror till stor del på hur mycket fungerande myokardium som finns kvar efter den akuta attacken. Ärr från tidigare hjärtinfarkter läggs till den nya skadan. Vid skada > 50 av vänsterkammarmassan är en lång förväntad livslängd osannolik.

Killip-klassificering och mortalitet från akut hjärtinfarkt*

Klass	RO 2	Symtom	Sjukhusdödlighet, %
1	Normal	Inga tecken på vänsterkammarsvikt	3-5
II	Något minskad	Mild till måttlig vänsterkammarsvikt	6-10
III	Nedsatt	Svår vänsterkammarsvikt, lungödem	20-30
IV	Svår grad av insufficiens	Kardiogen chock: arteriell hypotoni, takykardi, nedsatt medvetandegrad, kalla extremiteter, oliguri, hypoxi	>80

Bestäms vid upprepade undersökningar av patienten under sjukdomsförloppet. Bestäms om patienten andas rumsluft.