Myokardinfarkt: behandling

Behandling av hjärtinfarkt syftar till att minska skadorna, med undantag av ischemi, begränsande infarktzonen, minskning av belastningen på hjärtat och förebyggande eller behandling av komplikationer. Myokardinfarkt - en akut medicinsk situation, beror resultatet i stor utsträckning på diagnos och terapi.

Behandling av hjärtinfarkt utförs samtidigt med diagnosen. Det är nödvändigt att tillhandahålla tillförlitlig venös åtkomst, ge patienten syre (vanligtvis 2 liter genom nasalkatetern) och börja övervaka EKG i en ledning. Prehospital aktiviteter under den akuta (inklusive EKG, tugga aspirin, tidig trombolys, gjort så snart som möjligt, och transport till lämplig sjukhus) kan minska risken för sjuklighet och dödlighet.

De första resultaten av en studie av hjärtmarkörer hjälpa till att identifiera lågriskpatienter med misstänkt akut koronart syndrom (t ex patienter med initialt negativa hjärtmarkörer och EKG-data), som kan läggas in på sjukhus i avdelningen för 24-timmars bevakning och Cardiology Center. Patienter med högre risk bör riktas till den avdelning med möjlighet till övervakning eller specialiserad hjärtlungräddning enhet. Det finns flera allmänt accepterade vågar för risklagstiftning. Riskskalan för trombolys vid hjärtinfarkt är förmodligen den vanligaste. Patienter med misstänkt HSTHM och måttlig eller hög risk läggas in på sjukhus i kardiologi avdelningen. Patienter med STHM hänvisas till en specialiserad OKP.

När det gäller rutinmässig långtidsövervakning är hjärtfrekvens, hjärtfrekvens och EKG-data i en bly indikativ. Vissa kliniker rekommenderar dock rutinövervakning av EKG-data i många ledningar med kontinuerlig ST- segmentregistrering , vilket möjliggör spårning av övergående förändringar i detta segment. Sådana symtom, även hos patienter som inte klagar, indikerar ischemi och hjälper till att identifiera högriskpatienter som kan behöva mer aktiv diagnos och behandling.

Kvalificerade sjuksköterskor kan känna igen förekomsten av arytmi enligt EKG-data och börja behandling enligt lämpligt protokoll. Alla anställda ska kunna utföra kardio-rekreationsaktiviteter.

Samtidiga sjukdomar (t.ex. Anemi, hjärtsvikt) behöver också behandlas aktivt.

Avdelningen för sådana patienter ska vara tyst, lugn, helst med singelrum; Det är nödvändigt att säkerställa sekretess vid genomförandet av övervakningen. Vanligtvis är besök och telefonsamtal till familjemedlemmar begränsade under de första dagarna. Förekomsten av väggklockor, kalendrar och fönster hjälper patienten att navigera och förhindra känslan av isolering samt tillgång till radio, tv och tidningar.

Strikt sängläge krävs under de första 24 timmarna. Vid första dagen patienter utan komplikationer (t ex hemodynamisk instabilitet, pågående ischemi), liksom de som framgångsrikt återhämtat blodtillförseln till hjärtmuskeln med hjälp av fibrinolytiska medel eller NOVA kan sitta på stolen, för att börja passiv motion och att använda ett nattduksbord Snart tillåter de att gå på toaletten och göra ett avslappnat jobb med dokument. I fall av ineffektiv utvinning av blodtillförsel eller närvaron av komplikationer patienten ordineras en längre sängläge, dock, och de (särskilt äldre) ska börja röra sig så snart som möjligt. Långvarig sängläge leder till en snabb förlust av fysiska förmågor med utvecklingen av ortostatisk hypotension, försämrad prestanda, ökad hjärtfrekvens under träning och ökad risk för djup ventrombos. Längre sängläger ökar också känslan av depression och hjälplöshet.

Ångest, humörförändringar och negativa attityder är ganska vanliga. Ofta, i sådana fall, utse lätta lugnande medel (vanligtvis bensodiazepiner), men många experter tror att sådana mediciner är mycket sällan behövs.

Depression utvecklas oftare vid sjukdoms 3: e dagen och (nästan hos alla patienter) under återhämtning. I slutet av sjukdoms akuta fas är den viktigaste uppgiften att ta bort patienten från depression, att rehabilitera och genomföra långsiktiga förebyggande program. Överdriven insisterande på semester i sängen, inaktivitet, och understryker allvaret i sjukdomen stärker depression, så att patienter bör uppmuntras att sitta upp, komma ur sängen och börja tillgängliga fysisk aktivitet så snart som möjligt. Med patienten behöver du prata i detalj om manifestationerna av sjukdomen, prognosen och det individuella rehabiliteringsprogrammet.

Det är viktigt att upprätthålla tarmens normala funktion genom att förskriva laxermedel (till exempel bisacodyl) för att förhindra förstoppning. Äldre har ofta en fördröjning i urinen, speciellt efter flera dygns sömn eller mot utnämningen av atropin. Ibland kan du behöva installera en kateter, men oftare är tillståndet löst själv när patienten stiger eller sätter sig på toaletten.

Eftersom det är förbjudet att röka på sjukhuset, kan du stanna på ett sjukhus för att sluta röka. Alla skötare borde ständigt anpassa patienten för att slutföra avsluta.

Trots det faktum att nästan alla patienter i akut tillstånd har en dålig aptit upprätthåller god mat i en liten mängd gott humör. Vanligtvis är en lätt diet ordinerad (från 1500 till 1800 kcal / dag) med en minskning av natriumintaget till 2-3 g. I de fall där det inte finns några tecken på hjärtsvikt krävs en natriumrestriktion efter de första 2 eller 3 dagarna. Patienterna ordineras en diet som är låg i kolesterol och mättat fett för att lära patienten en hälsosam kost.

Eftersom bröstsmärta som förknippas med hjärtinfarkt vanligtvis försvinner inom 12-24 timmar, är bröstsmärta som stannar längre eller visas igen en indikation på en ytterligare undersökning. Det kan indikera komplikationer som pågående ischemi, perikardit, lungemboli, lunginflammation, gastrit eller sår.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Medicin för hjärtinfarkt

Vanligtvis används antiplatelet och antitrombotiska läkemedel för att förhindra bildandet av blodproppar. Lägg ofta anti-ischemiska läkemedel (t.ex. Beta-blockerare, nitroglycerin intravenöst), speciellt i de situationer där bröstsmärta eller AH kvarstår. Fibrinolytiska medel är ibland föreskrivna för STMM, men de förvärrar prognosen för instabil angina eller HSTMM.

Smärta i bröstet kan undertryckas genom utnämning av morfin eller nitroglycerin. Morfin intravenöst från 2 till 4 mg med upprepad administrering efter 15 minuter om nödvändigt är mycket effektiv, men kan hämma andning, minska myokardial kontraktilitet och är en kraftfull venös vasodilator. Med arteriell hypotension och bradykardi efter användning av morfin kan bekämpas av en snabb ökning av händerna. Nitroglycerin ges initialt sublinguellt och sedan, om nödvändigt, fortsätta att injicera det intravenöst dropp.

När man går in i antagningsavdelningen hos de flesta patienter är blodtrycket normalt eller något ökat. Under de närmaste timmarna minskar blodtrycket gradvis. Med långvarig AH föreskrivna antihypertensiva läkemedel. Nitroglycerin föredras intravenöst: det sänker blodtrycket och minskar arbetsbelastningen i hjärtat. Uttalad arteriell hypotension eller andra tecken på chock är hotande symtom, de måste intensivt undertryckas genom intravenös injektion av vätskor och (ibland) vasopressor läkemedel.

Antitrombocytmedel

Exempel på antiplatelet-medel är acetylsalicylsyra-, klopidogrel-, tiklopidin- och IIb / IIIa-inhibitorer av glykoproteinreceptorer. Först får alla patienter acetylsalicylsyra i en dos av 160-325 mg (vanliga tabletter, inte en snabblösande form) om inga kontraindikationer föreligger. Då är detta läkemedel förskrivet till dem 81 mg en gång om dagen under lång tid. Tugga tabletten före sväljning ökar absorptionen. Acetylsalicylsyra minskar både kortsiktiga och långsiktiga dödsrisker. Om detta läkemedel inte kan ordineras kan clopidogrel (75 mg en gång om dagen) eller tiklopidin (250 mg två gånger dagligen) användas. Clopidogrel har i stor utsträckning ersatt tiklopidin, tiklopidin sedan utnämningen av risken för neutropeni kräver därför regelbunden övervakning av vita blodkroppar. Patienter med instabil angina eller HSTMM som inte är planerade för tidig kirurgisk behandling förskrivs acetylsalicylsyra och klopidogrel samtidigt i minst 1 månad.

Inhibitorer Ilb / IIIa glykoprotein-receptorantagonister (abciximab, tirofiban, eptifibatid) - potent trombocytaggregationshämmande medel, administrerat intravenöst. Oftast används de med NOVA, speciellt vid installation av stenter. Resultaten är bäst om dessa läkemedel administreras minst 6 timmar före NOVA. Om NOVA driver inhibitorer Ilb / IIIa glykoprotein receptorer utse högriskpatienter, särskilt de med ökade mängder av hjärtmarkörer hos patienter med ihållande symptom trots adekvat medicinsk behandling, eller en kombination av dessa faktorer. Administreringen av dessa läkemedel fortsätter i 24 till 36 timmar och angiografi utförs före slutet av administreringstiden. För närvarande rekommenderas inte rutinmässig användning av inhibitorer av IIb / IIIa glykoproteinreceptorer med fibrinolytiska medel.

[9], [10], [11]

Antitrombotiska läkemedel (antikoagulantia)

Vanligtvis föreskrivs lågmolekylära former av heparin (LMWH) eller ofraktionerat heparin, om det inte finns kontraindikationer (till exempel aktiv blödning eller tidigare användning av streptokinas eller ani-streplazy). Med instabil angina och HSTMM kan du använda något läkemedel. Med STMM beror valet på hur hjärtblodtillförseln återställs. När unfractionerat heparin används är kontroll av aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) nödvändig under 6 timmar, därefter var 6: e timme tills 1,5-2 gånger kontrolltiden; Vid utnämningen av LMWH är en studie av APTTV inte nödvändig.

Finns i USA fibrinolytiska läkemedel

Funktionen	Streptokinas	Nistreplaza	Alteplas	Tenecteplas
Dos för intravenös administrering	1,5 x 10 6 enheter i 30-60 minuter	30 mg om 5 minuter	15 mg bolus, därefter 0,75 mg / kg de närmaste 30 minuterna (maximalt 50 mg), därefter 0,50 mg / kg i 60 minuter (maximalt 35 mg) till en totaldos på 100 mg	Beräknat på kroppsbolusens vikt en gång i 5 sekunder: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Halveringstid, min	20	100	6	Den initiala halveringstiden är 20-24 min; Halveringstiden för återstående mängd är 90-130 minuter
Konkurrenskraftig interaktion med natrium heparin	Ingen	Ingen	Att	Att
Allergiska reaktioner	Att Uttryckt	Att Uttryckt	Sällan Måttligt	Sällan Måttligt
Frekvens av intracerebral blödning,%	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Frekvensen för myokardiell rekanalisering på 90 min,%	40	63	79	80
Antalet liv räddas per 100 behandlade patienter	2,5	2,5	3,5	3,5
Dosvärde	Billigt	Dyrt	Mycket dyrt	Mycket dyrt

Enoxaparinnatrium - LMWH av valet, det är mest effektivt vid början av introduktionen omedelbart efter patientens överlämnande till kliniken. Nadroparin kalcium och natrium tepidarin är också effektiva. Egenskaperna hos hirudin och bivalirudin, nya direkta antikoagulantia, kräver ytterligare klinisk studie.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Betablockerare

Dessa läkemedel är inte receptfria endast om det finns kontraindikationer (såsom bradykardi, hjärtblodad, arteriell hypotension eller astma), särskilt hos högriskpatienter.

B-adrenoblocker minskar hjärtfrekvens, blodtryck och kontraktilitet, vilket minskar arbetsbelastningen på hjärtat och behovet av syre. Intravenösa b-blockerare i de första timmarna förbättrar prognosen genom att minska storleken av infarkt, återfall, antalet ventrikulärt flimmer och dödlighetsrisk. Storleken på infarktzonen bestämmer i stor utsträckning hjärtfunktionen efter återhämtning.

Under behandling med b-adrenoblocker är noggrann övervakning av blodtryck och hjärtfrekvens nödvändig. Med utvecklingen av bradykardi och arteriell hypotoni reduceras dosen. De uttryckta biverkningarna kan elimineras fullständigt genom administrering av den p-adrenerga isoprotenolagonisten vid en dos av 1-5 pg / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Nitrater

Vissa patienter ordineras kortverkande nitrat-nitroglycerin för att minska belastningen på hjärtat. Detta läkemedel expanderar venerna, artärer och arterioler, vilket minskar före- och postnagruzku på vänster ventrikel. Som ett resultat minskar behovet av myokardium i syre och följaktligen ischemi. Intravenöst nitroglycerin rekommenderas för de första 24-48 timmarna hos patienter med hjärtsvikt före omfattande hjärtinfarkt, ihållande obehag i bröstet eller AH. Blodtrycket kan minskas med 10-20 mm Hg. St, men inte under den systoliska 80-90 mm Hg. Art. Längre användning kan anges för patienter med återkommande bröstsmärta eller ihållande trängsel i lungorna. Hos patienter med hög risk bidrar administreringen av nitroglycerin under de första timmarna till en minskning av infarktzonen och en kortvarig och kanske en avlägsen risk för dödlighet. Nitroglycerin är vanligtvis inte förskrivet till lågriskpatienter med okomplicerat hjärtinfarkt.

Andra droger

ACE-hämmare har visat sig minska risken för dödlighet hos patienter med hjärtinfarkt, speciellt vid anterior myokardinfarkt, hjärtsvikt eller takykardi. Den största effekten noteras hos patienter med högsta risk i den tidiga återhämtningsperioden. ACE-hämmare ordineras 24 timmar senare och efter trombolys; på grund av den långsiktiga positiva effekten kan de användas under lång tid.

Angiotensin II-receptorblockerare kan vara ett effektivt alternativ för patienter som inte kan ta ACE-hämmare (t.ex. På grund av hosta). För närvarande anses de inte som förstalinjedroger vid behandling av hjärtinfarkt. Kontraindikationer inkluderar arteriell hypotension, njursvikt, bilateral stenos av njurartärerna och allergier.

Behandling av instabilt angina och myokardinfarkt utan ST-segmenthöjning

De medicinska substanserna administreras som beskrivits ovan. Du kan använda LMWH eller unfractionated heparin. Vissa patienter kan också utföra NOVA (ibland CABG). Fibrinolytiska läkemedel är inte föreskrivna för instabil angina eller HSTHM, eftersom risken överväger den potentiella nyttan.

Perkutan kirurgi på kransartärer

Emergency PTCA är vanligtvis inte ordinerat för instabil angina eller HSTHM. Emellertid tidig exekvering angiografi CHOVA (om möjligt, inom 72 timmar efter införsel) visar högriskpatienter, särskilt de med hemodynamisk instabilitet, en markant förhöjning av hjärtmarkörer eller båda av dessa kriterier, liksom de som har behållit symptom amid maximal dos terapi. Denna taktik förbättrar resultatet, speciellt när även inhibitorer av IIb / IIIa glykoproteinreceptorer används. Hos patienter med intermediär-risk och pågående myokardischemi tidig angiografi är lämplig för detektion av lesioner natur, allvarlighetsbedömningen och andra förändringar i vänsterkammarfunktion. Således kan den potentiella möjligheten att utföra NOVA eller CABG klargöras.

Behandling av instabilt angina och myokardinfarkt med ST-segmenthöjd

Acetylsalicylsyra, b-adrenoblocker och nitrater administreras på samma sätt som beskrivits ovan. Nästan alltid applicera heparinnatrium eller LMWH, och valet av läkemedlet beror på möjligheten att återställa blodtillförseln till myokardiet.

Med STMM reduceras snabb återställning av blodflödet till det skadade området av myokardiet på grund av HOBA eller fibrinolysen signifikant risken för dödlighet. Emergency CABG är den bästa metoden för cirka 3-5% av patienterna med omfattande kranskärlssjukdom (identifierad vid akut angiografi). Frågan om CABG bör också beaktas i situationer där NOVA misslyckades eller inte kan utföras (till exempel med akut koronar dissektion). Under förutsättning att erfarna kirurger utför CABG med akut STMM är dödsfallet 4-12% och sjukdomen återkommer i 20-43% av fallen.

Perkutan kirurgi på kransartärer

Med förbehåll för de första 3 timmarna efter det att öppnings hjärtinfarkt erfaren personal NOVA effektivare än trombolys, och tjänar som en föredragen utföringsform av återvinningen av myokardisk perfusion. Om genomförandet av NOVA inom detta tidsintervall är omöjligt eller det finns kontraindikationer för dess genomförande används emellertid intravenös fibrinolytisk terapi. I vissa situationer med en "lätt" version av NOVA innan det utförs trombolys. Det exakta tidsintervallet i vilket det är nödvändigt att utföra trombolys före NOVA är ännu inte känt.

Indikationer för fördröjd NOVA inkluderar hemodynamiska instabilitet, kontraindikationer för trombolys, maligna arytmier kräver pacemaker implantation eller åter elkonvertering ålder äldre än 75 år. Frågan om genomförandet av NOVA efter trombolys anses, efter 60 minuter eller mer efter starten av trombolys bevarade bröstsmärtor eller höjning på EKG eller de upprepas, men bara om NOVA kan utföras inom 90 minuter efter återupptagandet av symptom. Om NOVA inte är tillgängligt kan trombolys upprepas.

Efter HOBA, speciellt om en stent är installerad, visas ytterligare terapi med abciximab (en prioritetshämmare av IIb / IIIa glykoproteinreceptorer), som varar 18-24 timmar.

Fibrinolytika (trombolytika)

Återställande av blodtillförsel till myokardiet på grund av verkan av trombolytiska läkemedel är mest effektivt under de första minuterna eller timmarna efter debuten av hjärtinfarkt. Ju tidigare början av trombolys, desto bättre. Måltiden från intag till administrering av läkemedlet är från 30 till 60 minuter. De bästa resultaten erhålls under de första 3 timmarna, men läkemedlen kan vara effektiva upp till 12 timmar. Införandet av fibrinolytika av utbildad ambulanspersonal före sjukhusvård kan ändå minska behandlingstiden och förbättra den också. Vid användning med acetylsalicylsyra minskar fibrinolytiken sjukdomsdödligheten med 30-50% och förbättrar ventrikulär funktion.

Elektrokardiografiska Kriterier för trombolys inkluderar höjning i två eller flera intilliggande ledningar typiska symptom och första blockad framkom vänstra grenblock, och en bakre hjärtinfarkt (hög tand R a och V-segmentdepression i leder V3 -V4, bekräftade EKG 15 leder). Hos vissa patienter, den akuta fasen av hjärtmuskel infarktf sett uppkomsten av jätte tänder T. Dessa förändringar är inte som indikationer för akut trombolys; EKG upprepas efter 20-30 minuter för att avgöra om ST- segmentet har stigit.

Absoluta kontraindikationer för trombolys är aortadissektion, perikardit överförs hemorragisk stroke (när som helst), ischemisk stroke under det senaste året, den aktiva inre blödning (inte menstruation) och intrakraniell tumör. Relativa kontraindikationer inkluderar arteriellt tryck mer än 180/110 mm Hg. Art. (I bakgrunden erhöll antihypertensiv behandling), trauma eller större kirurgiskt ingrepp inom de senaste 4 veckorna, aktivt magsår, graviditet, hemorragisk diates, och tillståndet för antikoagulation (MHO 2>). Patienter som fått streptokinas eller anestreplas, dessa läkemedel omfördelas inte.

Tenecteplas, alteplas, reteplas, streptokinas, anistreplas och (bare-plasminogenaktivatorkomplex), administreras intravenöst, är plasminogenaktivatorer. De omvandlar enkelkedjig plasminogen till dubbelsträngad, vilken har fibrinolytisk aktivitet. Drogen har olika egenskaper och doseringsregimer.

Den mest rekommenderade tenekteplasen och reteplasen, eftersom tenekteplas administreras med en enda bolus i 5 s, och reteplas - med dubbel bolus. Minskning av administreringstiden leder till en minskning av antalet fel jämfört med andra fibrinolytika som har en mer komplex doseringsregim. Tenteplase, som alteplas, har en måttlig risk för intrakraniell blödning, en högre grad av återhämtning av kärlets patency jämfört med andra trombolytika, men de har en hög kostnad. Reteplas skapar störst risk för intracerebrala blödningar. Frekvensen att återställa permeabiliteten hos kärlet är jämförbar med tenekteplas, kostnaden är hög.

Streptokinas kan orsaka allergiska reaktioner, speciellt om det har ordinerats innan, dessutom är administrerings tiden från 30 till 60 minuter; Emellertid har detta läkemedel en låg risk för att utveckla intrakraniella blödningar och är relativt billigt. Anistreplase jämfört med streptokinas ger samma frekvens av allergiska komplikationer, kostar lite mer, men det kan administreras med en enda bolus. Inget av dessa läkemedel kräver samtidig administration av heparinnatrium. Frekvensen för återvinning av permeabiliteten hos kärlet i båda beredningarna är sämre än andra aktivatorer av plasminogen.

Alteplase administreras i en accelererad version eller genom fortsatt injektion upp till 90 minuter. Den kombinerade administreringen av alteplas med intravenös administrering av heparinnatrium ökar effekten, är inte allergiframkallande och har en högre förekomst av vaskulär permeabilitet jämfört med andra fibrinolytika men är dyr.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Antikoagulantia

Intravenös hantering av unfractionerat heparin eller LMWH är föreskrivet för alla patienter med STMM, förutom de som administreras streptokinas eller alteplas och om det finns andra kontraindikationer. Vid utnämning av heparinnatrium bestäms APTT efter 6 timmar och längre var 6: e timme till en ökning av indexet 1,5-2 gånger jämfört med kontrollen. LMWH kräver inte definitionen av APTT. Administrering av antikoagulant kan fortsättas i mer än 72 timmar hos patienter med hög risk för tromboemboliska komplikationer.

LMWH-natrium-enoxaparin som används med tenekteplas har samma effekt som icke-fraktionerat heparin och är ekonomiskt genomförbart. Stora studier av kombinerad användning av natriumenoxaparin med alteplas, reteplas eller CHOVA utfördes inte. Den första subkutana injektionen utförs omedelbart efter intravenös administrering. Subkutan administrering fortsätter tills revaskularisering eller urladdning. Hos patienter äldre än 75 år ökar den kombinerade användningen av natrium enoxaparin och tenekteplas risken för hemorragiska stroke. För dessa patienter föredras användningen av orak-tionerad heparin i en dos beräknad i enlighet med patientens kroppsvikt.

Användningen av intravenöst natrium heparin med streptokinas eller alteplas rekommenderas inte för närvarande. De potentiella fördelarna med subkutan administrering av heparinnatrium i jämförelse med frånvaro av trombolytisk terapi har inte klargjorts. Emellertid, hos patienter med hög risk för systemisk embolism [exempelvis omfattande med tidigare hjärtinfarkt, närvaron av tromber i den vänstra ventrikeln, förmaksflimmer (AF)] reducerar Natrium intravenös heparin antalet möjliga tromboemboliska händelser.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]