Hjärtinfarkt: behandling

Behandling av hjärtinfarkt syftar till att minska skador, eliminera ischemi, begränsa infarktzonen, minska belastningen på hjärtat och förebygga eller behandla komplikationer. Hjärtinfarkt är en akut medicinsk situation, resultatet beror till stor del på hastigheten för diagnos och behandling.

Behandling av hjärtinfarkt utförs samtidigt med diagnos. Det är nödvändigt att säkerställa tillförlitlig venös åtkomst, ge patienten syrgas (vanligtvis 2 liter via en nasal kateter) och börja EKG-övervakning i en avledning. Prehospitala åtgärder under akutvård (inklusive EKG, tuggtabletter med aspirin, tidig trombolys utförd vid första tillfället och transport till lämpligt sjukhus) kan minska risken för dödlighet och komplikationer.

Tidiga resultat av hjärtmarkörer hjälper till att identifiera lågriskpatienter med misstänkt akut hjärtsyndrom (t.ex. patienter med initialt negativa hjärtmarkörer och EKG), vilka kan läggas in på en 24-timmars observationsenhet eller en hjärtvårdscentral. Patienter med högre risk bör remitteras till en enhet med övervakningskapacitet eller en specialiserad hjärtintensivvårdsavdelning. Det finns flera accepterade riskstratifieringsskalor. Trombolysriskpoängen vid hjärtinfarkt är förmodligen den mest använda. Patienter med misstänkt HSTHM och måttlig till hög risk bör läggas in på en hjärtvårdsavdelning. Patienter med STHM remitteras till en specialiserad hjärtintensivvårdsavdelning.

För rutinmässig kontinuerlig övervakning är hjärtfrekvens, rytm och enavlednings-EKG användbara. Vissa läkare rekommenderar dock rutinmässig fleravlednings-EKG-övervakning med kontinuerlig ST-segmentregistrering för att upptäcka övergående ST-segmentförändringar. Sådana symtom, även hos asymptomatiska patienter, tyder på ischemi och kan hjälpa till att identifiera högriskpatienter som kan kräva mer aggressiv utvärdering och behandling.

Kvalificerade sjuksköterskor kan identifiera förekomsten av arytmi baserat på EKG-data och initiera behandling enligt lämpligt protokoll. All personal måste kunna utföra hjärtåterupplivning.

Samtidiga sjukdomar (t.ex. anemi, hjärtsvikt) behöver också behandlas aktivt.

Avdelningen för sådana patienter bör vara tyst och lugn, helst med enkelrum; sekretess vid övervakning är avgörande. Besök och telefonsamtal till familjemedlemmar är vanligtvis begränsade under de första dagarna. En väggklocka, kalender och fönster hjälper patienten att orientera sig och förhindrar en känsla av isolering, liksom tillgången till radio, tv och tidningar.

Strikt sängläge är obligatoriskt under de första 24 timmarna. Under den första dagen kan patienter utan komplikationer (t.ex. hemodynamisk instabilitet, pågående ischemi) och de som framgångsrikt har återställt myokardperfusionen med fibrinolytiska medel eller NOVA sitta på en stol, börja passiva övningar och använda ett nattduksbord. Gå till toaletten och lättare pappersarbete är snart tillåtet. Vid ineffektiv återställning av perfusionen eller komplikationer ordineras patienterna en längre sängläge, men de (särskilt äldre) bör börja röra sig så snart som möjligt. Långvarigt sängläge leder till en snabb förlust av fysisk förmåga med utveckling av ortostatisk hypotoni, minskad prestationsförmåga, ökad hjärtfrekvens under träning och en ökad risk för djup ventrombos. Långvarigt sängläge ökar också känslan av depression och hjälplöshet.

Ångest, humörsvängningar och negativa attityder är vanliga. Milda lugnande medel (vanligtvis bensodiazepiner) förskrivs ofta, men många experter anser att sådana läkemedel sällan är nödvändiga.

Depression utvecklas oftast under den tredje sjukdomsdagen och (hos nästan alla patienter) under återhämtningen. Efter sjukdomens akuta fas är den viktigaste uppgiften ofta att få patienten ur depressionen, rehabilitering och implementering av långsiktiga förebyggande program. Överdriven insisterande på vila i sängen, inaktivitet och betoning av sjukdomens allvar förstärker det depressiva tillståndet, så patienter bör uppmuntras att sitta ner, gå upp ur sängen och börja med tillgänglig fysisk aktivitet så snart som möjligt. Patienten bör diskuteras i detalj om sjukdomens manifestationer, prognos och individuellt rehabiliteringsprogram.

Att upprätthålla normal tarmfunktion genom att förskriva laxermedel (t.ex. bisakodyl) för att förhindra förstoppning är viktigt. Urinretention är vanligt hos äldre, särskilt efter flera dagars sängläge eller när atropin ordineras. Ibland kan en kateter behöva sättas in, men oftast försvinner tillståndet spontant när patienten reser sig upp eller sätter sig på toaletten.

Eftersom rökning är förbjudet på sjukhuset kan en sjukhusvistelse hjälpa till att sluta röka. Alla vårdgivare bör ständigt uppmuntra patienten att sluta röka helt.

Även om nästan alla patienter i det akuta tillståndet har dålig aptit, upprätthåller god mat i små mängder ett gott humör. En lätt kost (1500 till 1800 kcal/dag) ordineras vanligtvis, med natriumintaget reducerat till 2-3 g. I fall där det inte finns några tecken på hjärtsvikt krävs ingen natriumrestriktion efter de första 2 eller 3 dagarna. Patienter ordineras en kost låg på kolesterol och mättat fett för att lära patienten om hälsosam kost.

Eftersom bröstsmärta i samband med hjärtinfarkt vanligtvis försvinner inom 12 till 24 timmar, är all bröstsmärta som kvarstår längre eller återkommer en indikation för vidare utredning. Det kan tyda på komplikationer som pågående ischemi, perikardit, lungemboli, lunginflammation, gastrit eller magsår.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Läkemedel mot hjärtinfarkt

Trombocytaggregationshämmande och antitrombotiska läkemedel används ofta för att förhindra trombbildning. Antiischemiska medel (t.ex. betablockerare, intravenöst nitroglycerin) tillsätts ofta, särskilt i situationer där bröstsmärtor eller hypertoni kvarstår. Fibrinolytiska medel används ibland vid STMM, men de försämrar prognosen vid instabil angina eller HSTMM.

Bröstsmärtor kan lindras genom att administrera morfin eller nitroglycerin. Morfin intravenöst från 2 till 4 mg, upprepat efter 15 minuter vid behov, är mycket effektivt, men kan hämma andningen, minska myokardiets kontraktilitet och är en kraftfull venös vasodilator. Arteriell hypotoni och bradykardi efter morfin kan behandlas genom att snabbt lyfta armarna uppåt. Nitroglycerin ges initialt sublingualt och fortsätter sedan, vid behov, att administreras intravenöst via dropp.

Vid inläggning på akutmottagningen har de flesta patienter normalt eller något förhöjt blodtryck. Under de närmaste timmarna sjunker blodtrycket gradvis. Om hypertonin kvarstår under en längre tid förskrivs blodtryckssänkande läkemedel. Intravenös nitroglycerin är att föredra: det sänker blodtrycket och minskar belastningen på hjärtat. Svår arteriell hypotoni eller andra tecken på chock är olycksbådande symtom och måste behandlas intensivt med intravenös vätsketillförsel och (ibland) vasopressoriska läkemedel.

Trombocytaggregationshämmande medel

Exempel på trombocythämmande medel inkluderar aspirin, klopidogrel, tiklopidin och glykoprotein IIb/IIIa-receptorhämmare. Alla patienter ges initialt aspirin 160–325 mg (vanliga tabletter, inte den snabblösliga formen) om de inte är kontraindicerade. De ges sedan 81 mg en gång dagligen under en längre period. Att tugga tabletten före sväljning påskyndar absorptionen. Aspirin minskar både den kortsiktiga och långsiktiga risken för dödlighet. Om detta läkemedel inte kan förskrivas kan klopidogrel (75 mg en gång dagligen) eller tiklopidin (250 mg två gånger dagligen) användas. Klopidogrel har till stor del ersatt tiklopidin eftersom tiklopidin medför en risk för neutropeni, så regelbunden övervakning av vita blodkroppar är nödvändig. Patienter med instabil angina eller HSTMM som inte planeras för tidig kirurgisk behandling förskrivs acetylsalicylsyra och klopidogrel samtidigt i minst 1 månad.

Glykoprotein IIb/IIIa-receptorhämmare (abciximab, tirofiban, eptifibatid) är potenta trombocythämmande medel som administreras intravenöst. De används oftast i samband med NOVA, särskilt när stentplacering är inblandad. Resultaten är bäst när dessa läkemedel administreras minst 6 timmar före NOVA. Om NOVA inte utförs är glykoprotein IIb/IIIa-receptorhämmare reserverade för högriskpatienter, särskilt de med förhöjda hjärtmarkörer, de med ihållande symtom trots adekvat läkemedelsbehandling, eller en kombination av dessa faktorer. Dessa läkemedel administreras i 24 till 36 timmar, och angiografi utförs före slutet av administreringstiden. Rutinmässig användning av glykoprotein IIb/IIIa-receptorhämmare med fibrinolytika rekommenderas för närvarande inte.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antitrombotiska läkemedel (antikoagulantia)

Lågmolekylärt heparin (LMWH) eller ofraktionerat heparin förskrivs vanligtvis om de inte är kontraindicerade (t.ex. aktiv blödning eller tidigare användning av streptokinas eller anistreplas). Båda läkemedlen kan användas vid instabil angina och HSTMM. Vid STMM beror valet på metoden för att återställa myokardperfusionen. Vid användning av ofraktionerat heparin är övervakning av aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) nödvändig i 6 timmar, sedan var 6:e timme tills 1,5–2 gånger kontrolltiden uppnås; vid förskrivning av LMWH är APTT-testning inte nödvändig.

Fibrinolytiska läkemedel tillgängliga i USA

Karakteristisk	Streptokinas	Nystreplaza	Alteplas	Tenecteplas
Dos för intravenös administrering	1,5x106 enheter på 30–60 minuter	30 mg på 5 minuter	15 mg bolusdos, sedan 0,75 mg/kg under de kommande 30 minuterna (max 50 mg), sedan 0,50 mg/kg under 60 minuter (max 35 mg) till en total dos på 100 mg	Beräknad efter kroppsvikt, engångsbolus på 5 sekunder: <60 kg–30 mg; 60–69 kg – 35 mg; 70–79 kg – 40 mg; 80–89 kg – 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Halveringstid, min	20	100	6	Den initiala halveringstiden är 20–24 minuter; halveringstiden för den återstående mängden inträffar efter 90–130 minuter.
Konkurrerande interaktion med natriumheparin	Inga	Inga	Ja	Ja
Allergiska reaktioner	Ja Uttryckt	Ja Uttryckt	Sällan Lagom	Sällan Lagom
Frekvens av intracerebrala blödningar, %	0,3	0,6	0,6	0,5–0,7
Myokardiell rekanaliseringsfrekvens på 90 min, %	40	63	79	80
Antal räddade liv per 100 behandlade patienter	2,5	2,5	3,5	3,5
Kostnaden för en dos	Billig	Dyr	Mycket dyrt	Mycket dyrt

Enoxaparinnatrium är det LMWH-val som föredras och är mest effektivt när det administreras omedelbart vid ankomst till sjukhuset. Nadroparinkalcium och dalteparinnatrium är också effektiva. Egenskaperna hos hirudin och bivalirudin, nya direkta antikoagulantia, kräver ytterligare kliniska studier.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Betablockerare

Dessa läkemedel förskrivs inte endast om det finns kontraindikationer (såsom bradykardi, hjärtblock, arteriell hypotoni eller astma), särskilt inte hos högriskpatienter.

Betablockerare minskar hjärtfrekvens, blodtryck och kontraktilitet, vilket minskar hjärtats arbetsbelastning och syrebehov. Intravenös administrering av betablockerare under de första timmarna förbättrar prognosen genom att minska infarktstorlek, återfallsfrekvens, incidens av ventrikelflimmer och dödlighetsrisk. Infarktstorleken avgör i hög grad hjärtfunktionen efter återhämtning.

Under behandling med b-adrenerga blockerare är noggrann övervakning av blodtryck och hjärtfrekvens nödvändig. Om bradykardi och arteriell hypotoni utvecklas minskas dosen. Uttalade biverkningar kan elimineras helt genom att administrera den b-adrenerga agonisten isoprotenol i en dos av 1-5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitrater

Hos vissa patienter ges det kortverkande nitratnitroglycerinet för att minska belastningen på hjärtat. Detta läkemedel vidgar vener, artärer och arterioler, vilket minskar för- och efterbelastningen på vänster kammare. Som ett resultat minskar myokardiets syrebehov och följaktligen ischemi. Intravenöst nitroglycerin rekommenderas under de första 24–48 timmarna hos patienter med hjärtsvikt, tidigare omfattande hjärtinfarkt, ihållande bröstbesvär eller hypertoni. Blodtrycket kan sänkas med 10–20 mm Hg, men inte under systoliskt 80–90 mm Hg. Längre användning kan vara indicerat hos patienter med återkommande bröstsmärtor eller ihållande lungstockning. Hos högriskpatienter hjälper nitroglycerin som ges under de första timmarna till att minska infarktområdet och risken för kortsiktig och eventuellt långsiktig dödlighet. Nitroglycerin förskrivs vanligtvis inte till lågriskpatienter med okomplicerad hjärtinfarkt.

Andra droger

ACE-hämmare har visat sig minska risken för dödlighet hos patienter med hjärtinfarkt, särskilt vid främre hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller takykardi. Den största effekten ses hos patienter med högst risk under den tidiga återhämtningsperioden. ACE-hämmare ges 24 timmar eller mer efter trombolys; deras långvariga gynnsamma effekt möjliggör långvarig användning.

Angiotensin II-receptorblockerare kan vara ett effektivt alternativ för patienter som inte kan ta ACE-hämmare (t.ex. på grund av hosta). De anses för närvarande inte vara förstahandsval för behandling av hjärtinfarkt. Kontraindikationer inkluderar arteriell hypotoni, njursvikt, bilateral njurartärstenos och allergi.

Behandling av instabil angina och hjärtinfarkt utan ST-höjning

Läkemedel ges enligt beskrivningen ovan. LMWH eller ofraktionerat heparin kan användas. NOVA (ibland CABG) kan också utföras hos vissa patienter. Fibrinolytika ges inte vid instabil angina eller HSTHM eftersom riskerna överväger de potentiella fördelarna.

Perkutan kranskärlsbypasstransplantation

Akut ACE-angiografi är vanligtvis inte indicerat för instabil angina eller HSTHM. Tidig ACE-angiografi (inom 72 timmar efter sjukhusinläggning om möjligt) är dock indicerat för högriskpatienter, särskilt de med hemodynamisk instabilitet, markant förhöjda hjärtmarkörer, eller båda, och hos de som förblir symptomatiska trots maximal medicinsk behandling. Denna strategi förbättrar resultatet, särskilt när glykoproteinreceptor IIb/IIIa-hämmare också används. Hos patienter med mellanrisk med pågående myokardischemi är tidig angiografi användbar för att identifiera lesionens natur, bedöma omfattningen av andra förändringar och utvärdera vänsterkammarfunktionen. Detta kan bidra till att fastställa den potentiella nyttan av ACE eller CABG.

Behandling av instabil angina och hjärtinfarkt med ST-höjning

Acetylsalicylsyra, betablockerare och nitrater förskrivs på samma sätt som beskrivits ovan. Natriumheparin eller LMWH används nästan alltid, och valet av läkemedel beror på möjligheten att återställa hjärtmuskelns blodtillförsel.

Vid STMM minskar snabb återställning av blodflödet till det skadade myokardiet genom NOVA eller fibrinolys risken för dödlighet avsevärt. Akut CABG är det bästa alternativet för cirka 3 % till 5 % av patienter med omfattande kranskärlssjukdom (upptäckt under akut angiografi). CABG bör också övervägas i situationer där NOVA misslyckas eller inte kan utföras (t.ex. akut kranskärldissektion). När CABG vid akut STMM utförs av erfarna kirurger har den en dödlighet på 4 % till 12 % och en återfallsfrekvens på 20 % till 43 %.

Perkutan kranskärlsbypasstransplantation

Förutsatt att den utförs inom de första 3 timmarna efter hjärtinfarktens början av erfaren personal, är NOVA mer effektivt än trombolys och det föredragna alternativet för att återställa hjärtmuskelns blodförsörjning. Om NOVA dock inte kan utföras inom detta tidsintervall eller om det finns kontraindikationer för dess implementering, används intravenös fibrinolytisk behandling. I vissa situationer utförs trombolys före NOVA med den "lättare" versionen av NOVA. Det exakta tidsintervallet inom vilket trombolys måste utföras före NOVA är fortfarande okänt.

Indikationer för fördröjd NOVA inkluderar hemodynamisk instabilitet, kontraindikationer för trombolys, maligna arytmier som kräver pacemakerimplantation eller upprepad elkonvertering, och ålder över 75 år. NOVA efter trombolys övervägs om bröstsmärta eller EKG-förhöjning kvarstår eller återkommer 60 minuter eller mer efter trombolysstart, men endast om NOVA kan utföras tidigare än 90 minuter efter symtomåterfall. Om NOVA inte är tillgänglig kan trombolys upprepas.

Efter NOVA, särskilt om en stent placeras, indikeras ytterligare behandling med abciximab (en prioriterad hämmare av IIb/IIIa-glykoproteinreceptorer), vars duration är 18–24 timmar.

Fibrinolytika (trombolytika)

Återställande av hjärtmuskelns blodtillförsel med trombolytiska läkemedel är mest effektivt under de första minuterna till timmarna efter hjärtinfarktens debut. Ju tidigare trombolys påbörjas, desto bättre. Måltiden från inläggning till läkemedelsadministrering är 30 till 60 minuter. De bästa resultaten uppnås under de första 3 timmarna, men läkemedel kan vara effektiva i upp till 12 timmar. Administrering av fibrinolytika av utbildad akutpersonal före sjukhusvistelse kan dock minska och förbättra behandlingstiden. Vid användning tillsammans med aspirin minskar fibrinolytika sjukhusmortaliteten med 30 till 50 % och förbättrar ventrikelfunktionen.

Elektrokardiografiska kriterier för trombolys inkluderar segmenthöjning i två eller flera sammanhängande avledningar, typiska symtom och nyupptäckt vänstergrenblock, samt posterior hjärtinfarkt (hög R-våg i V och segmentdepression i avledningarna V3–V4 bekräftad med 15-avlednings-EKG). Hos vissa patienter manifesterar sig den hyperakuta fasen av hjärtinfarkt med jättelika T-vågor. Sådana förändringar anses inte vara en indikation för akut trombolys; EKG upprepas efter 20–30 minuter för att avgöra om ST-höjning har uppstått.

Absoluta kontraindikationer för trombolys inkluderar aortadissektion, perikardit, tidigare hemorragisk stroke (när som helst), tidigare ischemisk stroke inom det föregående året, aktiv inre blödning (ej menstruell) och intrakraniell tumör. Relativa kontraindikationer inkluderar blodtryck högre än 180/110 mmHg (vid behandling med blodtryckssänkande medel), trauma eller större operation inom de föregående fyra veckorna, aktivt magsår, graviditet, blödningsdiates och hypokoagulerbart tillstånd (INR > 2). Patienter som har fått streptokinas eller anistreplas bör inte återinföras i dessa läkemedel.

Tenecteplas, alteplas, reteplas, streptokinas och anistreplas (icke-isolerat plasminogenaktivatorkomplex), som administreras intravenöst, är plasminogenaktivatorer. De omvandlar enkelkedjigt plasminogen till dubbelkedjigt plasminogen, vilket har fibrinolytisk aktivitet. Läkemedlen har olika egenskaper och doseringsregimer.

Tenecteplas och reteplas är de mest rekommenderade doserna, eftersom tenecteplas administreras som en enda bolusdos under 5 sekunder, och reteplas som en dubbel bolusdos. Att minska administreringstiden leder till en minskning av antalet fel jämfört med andra fibrinolytika som har en mer komplex doseringsregim. Tenecteplas, liksom alteplas, har en måttlig risk för intrakraniell blödning, en högre grad av återställande av kärlpatient jämfört med andra trombolytika, men är dyra. Reteplas skapar den största risken för intracerebral blödning, graden av återställande av kärlpatient är jämförbar med tenecteplas, kostnaden är hög.

Streptokinas kan orsaka allergiska reaktioner, särskilt om det har administrerats tidigare, och administreringstiden är 30 till 60 minuter. Detta läkemedel har dock låg risk för intrakraniell blödning och är relativt billigt. Anistreplas har en liknande incidens av allergiska komplikationer jämfört med streptokinas, är något dyrare, men kan administreras som en enda bolus. Inget av läkemedlen kräver samtidig administrering av natriumheparin. Hastigheten för återställning av kärlöppenhet för båda läkemedlen är sämre än för andra plasminogenaktivatorer.

Alteplas administreras i en accelererad version eller genom kontinuerlig administrering i upp till 90 minuter. Kombinerad administrering av alteplas med intravenöst natriumheparin ökar effektiviteten, är icke-allergiframkallande och har en högre grad av återställande av kärlöppenhet jämfört med andra fibrinolytika, men är dyrt.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulantia

Intravenös administrering av ofraktionerat heparin eller LMWH förskrivs till alla patienter med STMM, förutom de som får streptokinas eller alteplas, och om det finns andra kontraindikationer. När natriumheparin förskrivs bestäms APTT efter 6 timmar och sedan var 6:e timme tills indikatorn ökar med 1,5–2 gånger jämfört med kontrollgruppen. LMWH kräver inte bestämning av APTT. Administrering av antikoagulantia kan fortsätta i mer än 72 timmar hos patienter med hög risk för tromboemboliska komplikationer.

LMWH-enoxaparinnatrium som används tillsammans med tenecteplas har samma effekt som ofraktionerat heparin och är kostnadseffektivt. Inga större studier har utförts på kombinerad användning av enoxaparinnatrium med alteplas, reteplas eller CHOVA. Den första subkutana administreringen utförs omedelbart efter den intravenösa. Subkutan administrering fortsätter tills revaskularisering eller utskrivning. Hos patienter över 75 år ökar kombinerad användning av enoxaparinnatrium och tenecteplas risken för hemorragisk stroke. För dessa patienter är ofraktionerat heparin att föredra i en dos beräknad efter patientens kroppsvikt.

Användning av intravenöst natriumheparin med streptokinas eller alteplas rekommenderas för närvarande inte. De potentiella fördelarna med subkutant natriumheparin jämfört med ingen trombolytisk behandling är oklara. Hos patienter med hög risk för systemisk emboli [t.ex. tidigare massiv hjärtinfarkt, förekomst av vänsterkammartromber, förmaksflimmer] minskar dock intravenöst natriumheparin incidensen av potentiella tromboemboliska händelser.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]