Myogen ryggsmärta

Enligt modern statistik är den vanligaste orsaken till ryggsmärta muskeldysfunktion.

Inom modern klinisk medicin skiljer man mellan två typer av myogen smärta (MP): myogen smärta med triggerzoner och myogen smärta utan triggerzoner. Om läkare är mer eller mindre bekanta med den första typen ("myofascialt smärtsyndrom" - enligt den vanligaste terminologin), så är den andra typen som regel terra incognita för de flesta läkare. När de stöter på den gör läkare i den överväldigande majoriteten av fallen allvarliga diagnostiska och följaktligen terapeutiska fel. Den första varianten representeras av klassisk myogen smärta, den andra - av ett intressant symtomkomplex som kallas fibromyalgi (generaliserad muskelsmärta utan (triggerzoner) och, troligen, fokala former av detta syndrom - spänningshuvudvärk (TH) utan triggerzoner och bäckenbottensyndrom (PFS) utan triggerzoner). Det vi nu kallar spänningshuvudvärk utan triggerzoner, kallade den ledande specialisten inom klinisk myologi, professor Vladimir Janda, på 80-talet av förra seklet för "limbisk hypertoni". Han uppmärksammade läkarna på att det i detta fall inte finns några typiska områden för muskelkompaktering, och hela muskeln är enhetligt smärtsam, och rekommenderade att inte slösa tid på manuell behandling av detta syndrom, utan att behandla funktionella störningar i centrala nervsystemet (emotionell hjärna).

[ 1 ], [ 2 ]

Myogent smärtsyndrom (MPS)

Den mest sannolika orsaken till bildandet av en myogen triggerzon (MTZ) är en kränkning av neuronala påverkningar på skelettmuskelfibrer. Den vanligaste orsaken är onormala funktionssätt hos motorneuroner med övervikt av statiska belastningar, med början från skolåldern. Vid somatisk patologi eller patologi i rörelseapparaten (osteokondros i ryggraden, osteoartros i ryggraden) - reflexpåverkan från fokus för patologisk irritation. Vid organisk eller funktionell CNS-patologi (stressfaktorer, depression, ångest, vegetativ dystoni, etc.) - en kränkning av cerebrala påverkningar på motorneuroner med efterföljande funktionella störningar i motorneuron-skelettmuskelfibersystemet.

Det är känt att om en muskel innehåller en myogen triggerzon hämmas dess aktivitet, vilket manifesteras av stelhet och svaghet i den drabbade muskeln. Om triggerzonen är aktiv hämmas muskelaktiviteten avsevärt. Således uppstår en reflex eller medveten inaktivitet av muskeln. Den huvudsakliga konsekvensen av inaktivitet i muskelfibrer är atrofi, särskilt långsamma typ I-fibrer. Dessutom genomgår ett litet antal fibrer nekros, och mängden bindväv i endomysium och perimysium ökar. Kontraktionsspänningen och tetanspänningen minskar. Det finns också en tendens att långsamma fibrer omvandlas till snabba, vilket åtföljs av förändringar i isoformerna av myofibrillära proteiner. På ytorna av oanvända fibrer sprider sig acetylkolinreceptorer bortom den neuromuskulära synapsen, membranets vilopotential minskar. De motoriska nervändarna visar tecken på degeneration i vissa områden och bildandet av grenar i andra. Slutligen, efter en period av inaktivitet, kan de motoriska enheterna inte rekryteras fullt ut. Smärta uppstår sedan, vilket sluter den onda cirkeln tre gånger: muskelns nedsatta funktion förvärras, den cerebrala dysfunktionen förvärras och den motoriska stereotypen störs.

Den allmänt accepterade definitionen av en myogen triggerzon är den som ges av J. Travell och D. Simons (1983): det är ett område med ökad irritabilitet, vanligtvis beläget inom spända (komprimerade) buntar av skelettmuskler eller i muskelfascian. Den är smärtsam när den komprimeras, kan reflektera smärta till dess karakteristiska zoner och orsaka vegetativa och proprioceptiva störningar. Smärtan intensifieras med muskelspänning, särskilt i ett förkortat tillstånd, vid passiv stretching av muskeln, vid kompression av den myogena triggerzonen, vid längre vistelse av den drabbade muskeln i ett förkortat tillstånd. I samband med det senare observeras ofta det patognomoniska fenomenet med ökad smärta under de första rörelserna efter vila i kliniken, men med fortsatt motorisk aktivitet minskar eller försvinner smärtan avsevärt. Smärtan intensifieras vid mild jucal kylning, vilket ofta påverkar nästa dag och kvalificeras av patienten som "drag i nacken, ländryggen, etc." Smärta från den myogena triggerzonen minskar efter en kort vila, långsam passiv stretching av den drabbade muskeln, med lokal värme, efter lätta rörelser. Kliniskt delas den myogena triggerzonen in i aktiv och latent, där aktiva myogena triggerzoner orsakar spontan smärta, medan latenta, som bildar smärta, endast är smärtsamma när de kläms, spontan smärta uppstår inte. Båda formerna kan omvandlas till varandra. Det är mycket viktigt att den kraft som krävs för att aktivera den latenta myogena triggerzonen och framkalla smärtsyndrom beror på graden av träning av den drabbade muskeln: ju mer motståndskraftig den är mot fysisk ansträngning, desto lägre är dess triggerzons känslighet för aktiverande påverkan.

Myogen smärta som reflekteras från en myogen triggerzon har ett fördelningsmönster som är specifikt för just denna muskel. Oftast är den fördelad inom samma dermatom, myotom eller sklerotom, men kan delvis reflekteras till andra segment. Satellit-myogena triggerzoner bildas i muskler som ligger i smärtbestrålningszoner från andra myogena triggerzoner eller i bestrålningszoner från drabbade inre organ (central sensibilisering). Detta är också ett mycket viktigt mönster.

Förloppet av myogen smärta

Behandlingsmetoder bör delas in i två grupper: smärtbehandlingsmetoder och metoder för att eliminera triggerzoner. Indelningen är i stort sett godtycklig, eftersom de flesta metoder har båda effekterna, men främst påverkar den ena eller andra aspekten.

Det är ett känt kliniskt faktum att ju bättre tränad muskeln är, desto svårare är det att aktivera den triggerzon den har. Det är också känt att myogen smärta minskar när motoraktiviteten fortsätter. Det är känt att myogena triggerzoner är mycket mindre vanliga hos personer som utför fysiskt arbete än hos personer med låg fysisk aktivitet. I våra arbeten har vi visat att orsaken till bildandet av en myogen triggerzon är en kränkning av motorneuronens trofiska effekter på muskelfibern, och den mest fysiologiska och effektiva metoden för att eliminera den myogena triggerzonen och myogen smärta är att förstärka de neurotrofiska effekterna genom frivillig aktivering av motoriska enheter i maximalt rekryteringsläge. Detta är precis det läge som T. De Lorma (1945) empiriskt valde för rehabilitering av piloter efter långvarig immobilisering av knäleden.

Om patienten har svår smärta är det lämpligt att påbörja behandling av myogent smärtsyndrom (MPS) med smärteliminering eller smärtlindring, eftersom det först därefter är möjligt att använda kinesiterapimetoder för att eliminera den myogena triggerzonen. Den mest effektiva och kostnadseffektiva metoden för behandling av akut smärta är farmakoterapi: NSAID-preparat (t.ex. diklofenak, lornoxikam) i terapeutiska doser i 3–7 dagar i kombination med tizanidin.

Novokainisering av den myogena triggerzonen beskrivs i detalj i manualerna för behandling av myofasciella triggerzoner. Det innebär att prokain (novokain) introduceras i den myogena triggerzonen i en mängd av några tiondels milliliter i en myogen triggerzon. Prokain (novokain) är det minst myotoxiska läkemedlet bland lokalbedövningsmedel och används oftast i praktiken. För att uppnå en smärtstillande effekt måste nålen träffa mitten av den myogena triggerzonen, vilket kommer att bevisas av en lokal spasmodisk reaktion i muskeln. "Torr" punktering av den myogena triggerzonen är också en effektiv metod för att minska smärta, om nålen träffar mitten av den myogena triggerzonen korrekt, vilket bevisas av en lokal spasmodisk reaktion i muskeln. Om proceduren inte utförs korrekt kan smärtan efter injektionen vara mer uttalad än själva den myogena smärtan. Detsamma gäller för injektion av ett bedövningsmedel. Förbättring sker omedelbart eller inom 2 veckor. Men inom intervallet 2-8 timmar efter ingreppet upplever 42% av patienterna som fick en injektion av lokalbedövningsmedel och 100% av patienterna som genomgick "torr" punktering lokal smärta. Man tror att den huvudsakliga terapeutiska faktorn för båda ingreppen är bristning av mitten av den myogena triggerzonen med nålspetsen.

Den äldsta och enklaste behandlingen är användningen av värme för att lindra myogen smärta. Det finns många alternativ för värmeterapi, allt från improviserade medel till instrumentella metoder. Värmens verkningsmekanism är att modifiera det sensoriska flödet på grund av afferentation från hudens termiska receptorer, vilket hämmar nociceptiv afferentation vid nivån av det bakre hornet, och dessutom förbättrar mikrocirkulationen. Denna metod är utan tvekan effektiv för att minska smärta, men den eliminerar inte den orsakande faktorn (myogen triggerzon). Därför sker smärtåterfall ganska snabbt.

En annan typ av temperatureffekt (kylning) används också för att minska smärta. Vissa författare anser att den är ännu mer effektiv än uppvärmning. Verkningsmekanismen för proceduren är densamma som vid uppvärmning, effektens varaktighet är också obetydlig. Mer effektiv är en kombinerad metod för att stretcha och kyla muskeln. Här framträder en ny viktig aspekt - stretching. Den anses vara den viktigaste terapeutiska faktorn, och kylning är en hjälpfaktor, dessutom anses det nödvändigt för patienten att göra övningar efter proceduren, inklusive den drabbade muskeln i maximal möjlig volym mot bakgrund av uppvärmningen. Således är metodens huvudsakliga sanogenetiska moment, kallad "bevattning med kylmedel", muskelstretching och kinesiterapi.

Ischemisk muskelkompression (eller pressur) används ofta för att behandla den myogena triggerzonen i ytliga muskler. Kärnan i proceduren är att komprimera den myogena triggerzonen i ungefär en minut till smärttoleransgränsen. Mekanismen för procedurens terapeutiska effekt är att skapa ett "motvikts" nociceptivt flöde eller hyperstimulerande analgesi. Ur ett modernt perspektiv kan det tilläggas att med sådana intensiva exponeringsmetoder destabiliseras även det patologiska algsystemet, vilket underlättar dess eliminering med andra metoder. Metodens historia går tillbaka till forntida österländsk shiatsu och akupressur, där tekniken med fingertryck på specifika punkter används för att harmonisera cirkulationen av chi-energi. Procedurens effektivitet är ganska hög, men smärtåterfall är också ganska frekventa. Nyligen har det rapporterats att metaboliska processer kan ligga bakom den mekaniska effekten på cellen. Det föreslås att excitation av en hypotetisk mekanoreceptor i cellmembranet kan initiera en kaskad av processer genom aktivering av G-proteiner, vilket leder till förändringar i genuttryck.

Klassisk massage är förmodligen den dyraste metoden för behandling av myogen triggerzon sett till "mantimmar" per patient. Dessutom har massage en betydande nackdel - massageterapeuter väntar inte på vävnadsavslappning (till skillnad från specialister inom manuell medicin), vilket kan orsaka reflexmuskelspasmer och ökad smärta. Förvärring av smärta efter massagesessioner är inte ovanligt i klinisk praxis. En förbättrad version av klassisk massage är longitudinell massage, massage enligt JHCyriax. I slutet av behandlingen återkommer smärtan ofta, och själva behandlingen kräver ibland ett stort antal sessioner. För närvarande har tekniken med passiv stretching av mjukvävnader blivit utbredd under namnet "myofascial release". Ett betydande antal specialister har dykt upp som påstår sig vara författaren. Man bör komma ihåg att denna teknik förmodligen är lika gammal som erfarenheten av läkning, och moderna tekniker beskrivs av de ovan nämnda författarna.

Av de manuella terapimetoderna för MB och MTZ är den mest fysiologiska metoden för postisometrisk muskelavslappning som föreslagits av KXewit (1981), vars kärna ligger i långsam stretching av muskeln i kombination med dess minimala isometriska arbete. Metoden är mycket effektiv om den utförs korrekt, vilket kräver betydande tid. Metodens effektivitet beror både på aktiveringen av smärtgrindskontrollen på grund av ökad proprioceptiv afferentation (längs Aa- och Ab-fibrerna), och ökningen av muskelfiberns metaboliska aktivitet under passiv stretching och isometriskt arbete. Vid utförande av postisometrisk avslappning är det möjligt att använda mekanismen för reciprok ryggradsmuskelavslappning genom alternerande kontraktion av agonister och antagonister som föreslagits av Knott M. (1964) och Rubin D. (1981). Denna metod, kallad proprioceptiv faciliteringsmetod, kan orsaka svår smärta i antagonistmusklerna på grund av deras spänning i förkortat tillstånd.

Sjukgymnastik för myogen smärta inkluderar användning av ultraljud, sinusformigt modulerade strömmar, alternerande magnetfält och laserstrålning. Det finns en rapport om den höga effektiviteten av direkt upprepad magnetisk stimulering av muskeln vid behandling av myogen smärta.

Mobilisering av egna reserver av antinociceptivt försvar, aktivering av kortikala nedåtgående projektioner, optimering av den motoriska stereotypen utvecklas intensivt av specialister inom biofeedback med goda terapeutiska resultat.

Bland de senaste framstegen inom medicinen är det nödvändigt att nämna skapandet av en speciell form av botulinumtoxin typ A och dess användning för behandling av myogen smärta. Botulinumtoxin, som irreversibelt blockerar exocytos i den presynaptiska änden av den neuromuskulära synapsen, producerar kemisk denervering hos musen, vilket resulterar i eliminering av den myogena triggerzonen och upphörande av myogen smärta. Behandlingsmetoden är enkel att utföra och kräver inte betydande tid. Endast för behandling av den myogena triggerzonen i djupa muskler, såsom scalen, iliopsoas, piriformis, är röntgenkontroll nödvändig under proceduren. Effekten av läkemedlet varar cirka 3-4 månader (minst). Smärtan återupptas efter reinnervation av muskelfibrerna som bildade den myogena triggerzonen. Nackdelar med metoden är den höga kostnaden för botulinumtoxin, möjligheten att utveckla antikroppar mot det. Men om vi jämför kostnaden för injektion av botulinumtoxin med kostnaden för behandling med andra metoder under 3–4 månader (botulinumtoxinets effektivitet), och lägger till kostnaden för tid som spenderas på resor och ingrepp, kommer kostnaden för behandling med botulinumtoxin sannolikt att vara lägre än för traditionella metoder. För närvarande har behandlingsmetoder med botulinumtoxin utvecklats och används framgångsrikt för följande typer av myogen och kombinerad smärta: thorakalt utloppssyndrom, algiskt syndrom i axelns adduktorer (scapulohumeral periartrit), spänningshuvudvärk, migrän, cervikogen huvudvärk, smärtsam dysfunktion i käkleden, myogen smärta i extremiteterna (inklusive smärta orsakad av den myogena triggerzonen i piriformis, iliopsoasmusklerna), smärta i myogena tunnelneuropatier. Fokala muskeldystonier, ofta åtföljda av olidlig svårbehandlad smärta (spasmodisk torticollis, ansiktshemispasm, paraspasm, blefarospasm), spasticitet med smärta efter stroke, behandlas effektivt med botulinumtoxin, vilket är det enda effektiva läkemedlet i dessa situationer.