Multipel personlighetsstörning

Dissociativ patologi, när patienten känner en uppdelning av det tidigare integrerade Jaget, manifesterar sig i många kliniska varianter. En av dem, dess extrema manifestation, är multipel personlighet, det vill säga uppdelningen av Jaget i flera delpersonligheter (alter-personligheter, ego-tillstånd), som var och en tänker, känner och interagerar med omvärlden på sitt eget sätt. Dessa personligheter turas regelbundet om att kontrollera individens beteende. Omedveten dissociation är vanligare, patienter märker inte uppdelningen av sitt Jag och kontrollerar inte aktiviteten hos sina omedvetna delpersonligheter, eftersom deras förändring åtföljs av fullständig minnesförlust. Varje personlighet har sitt eget minne. Även om vissa minnen bevaras i den verkliga personligheten, uppfattas det alternativa ego-tillståndet som främmande, okontrollerbart och relaterat till någon annan person.

Amerikansk psykiatri diagnostiserar detta fenomen som dissociativ identitetsstörning. Den nuvarande ICD-10-klassificeringen kallar ett liknande tillstånd för "multipel personlighetsstörning" och klassificerar det med andra dissociativa (konversions-) störningar, utan att isolera det som en separat nosologi. Diagnoskriterierna är i allmänhet desamma. De beskrivs mest fullständigt och tydligt i den nya versionen av International Classification of Diseases, 11:e revisionen (ICD-11), där denna psykiska störning redan har sin egen kod.

Emellertid inser inte alla psykiatriker att det psykiska fenomenet multipel personlighetsstörning existerar. Störningen är ganska sällsynt, dåligt studerad och svår att diagnostisera. Patienter märker vanligtvis inte att deras personlighet dissocieras och söker därför inte medicinsk hjälp. I grund och botten upptäcks sådana fall när en av delpersonligheterna begår olagliga handlingar (vanligtvis är detta inte den verkliga personligheten). Diagnosen ställs efter en grundlig rättspsykiatrisk undersökning, utformad för att identifiera simulering. [ 1 ]

Epidemiologi

Statistik för dissociativ identitetsstörning (det modernaste och mest korrekta namnet på patologin) baseras på ett litet urval, eftersom den tidigare var mycket sällsynt (fram till 1985 registrerades och beskrevs cirka 100 fall). Sådana psykiska störningar diagnostiseras vanligtvis först vid cirka 30 års ålder (patienternas genomsnittliga ålder var 28,5 år). De förekommer mycket oftare hos kvinnor än hos män: enligt olika studier finns det från fem till nio kvinnliga patienter per representant för det starkare könet. Förekomsten av patologin, enligt olika forskare, uppskattas från en fullständig frånvaro av sådana fall till 2,3–10 % av det totala antalet invånare i landet. [ 2 ], [ 3 ] Incidensen är högre i engelsktalande länder, men detta kan bero på att multipel personlighetsstörning inte erkänns överallt.

Tre procent av psykiatrikerna rapporterade att de hade behandlat eller utvärderat en eller flera patienter som uppfyllde DSM-III-kriterierna för multipel personlighetsstörning, och 10 % rapporterade att de hade sett multipel personlighetsstörning minst en gång under sin yrkeskarriär. Patienterna var inte jämnt fördelade bland psykiatrikerna; tre kollegor rapporterade att de hade sett ett betydligt större antal patienter med multipel personlighetsstörning. Punktprevalensen för multipel personlighetsstörning bland patienter som träffas av psykiatriker är 0,05–0,1 %. [ 4 ]

Under senare år har det skett en oförklarlig ökning av "sjuklighet" i industriutvecklade länder; cirka 40 000 multipla personlighetstyper är redan kända. De flesta av dem väcker dock tvivel om diagnosens riktighet. Det finns inte många psykiatriker i världen som på allvar har studerat multipelt personlighetssyndrom, och som praxis visar tar det sex till åtta år att fastställa en diagnos.

Orsaker multipla personligheter

Enligt den amerikanske psykiatrikern Frank W. Putnam och hans andra kollegor, som noggrant studerat fenomenet multipel personlighet, baseras uppdelningen av det integrerade Jaget i alterpersonligheter på upprepat våld som upplevts i barndomen, oftast sexuellt, vars förövare är de närmaste personerna som kallas för att skydda och försvara barnet. Orsaken kan också vara fysiskt våld från föräldrar eller andra familjemedlemmar - grov misshandel och annan grym misshandel av barnet. I många fall tillämpades dessa former av våld, fysiskt och sexuellt, på offret samtidigt. [ 5 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer som avvisande, total likgiltighet gentemot barnet från föräldrarnas eller närståendes sida ledde enligt forskning också till utvecklingen av multipelt personlighetssyndrom, och ännu oftare än ren grymhet (utan sexuell komponent).

Sannolikheten för att utveckla personlighetsdissociation är högre i fall där släktingar som bor i närheten, trots att de inte deltar i övergreppet, inte erkänner det utan låtsas att ingenting händer. Detta gör att offret känner sig hjälplös inför omständigheterna.

Regelbundenheten i den psykotraumatiska påverkan, som utarmar individens inre reserver, är också viktig.

Experter menar att krig, destruktiva naturkatastrofer, långvarig separation från modern vid två års ålder, föräldrars död och andra kritiska situationer kan fungera som stressfaktorer. [ 6 ]

Patogenes

Patogenesen för splittrad personlighet, som i huvudsak är en typ av posttraumatiskt stressyndrom, utlöses av regelbundet allvarligt psykiskt trauma, som överlagras offrets karaktärsdrag, dennes förmåga att separera sin identitet från medvetandet (att dissociera), förekomsten av personlighetsstörningar och allvarligare psykiska patologier i familjen, vilket i allmänhet passar in i schemat med ärftlig predisposition. Multipel personlighetsstörning anses vara en defensiv reaktion som hjälper en individ som utsattes för grym behandling i barndomen att anpassa sig och till och med helt enkelt överleva. Forskning tyder på att alterpersonligheter vanligtvis uppträder i tidig barndom, eftersom barndomsutvecklingen under outhärdlig stress inte sker som den borde, och istället för en relativt enhetlig identitet uppstår en segregerad.

Det finns ingen enskild uppfattning om patogenesen för denna sjukdom. Inte ens alla psykiatriska skolor är överens om dess existens. Det finns flera teorier om ursprunget till multipel personlighetsstörning. En hypotes anser att det är en typ av psykogen minnesförlust av rent psykologiskt ursprung, med hjälp av vilken offret kan förtränga traumatiska händelser från en viss livsperiod som går utöver den normala mänskliga upplevelsen från minnet.

En annan teori är iatrogen. Framväxten av ett stort antal multipla personligheter under senare år är förknippad med den utbredda användningen av olika typer av psykoterapeutisk hjälp i den civiliserade världen, inklusive hypnos, samt böcker och filmer där hjälten lider av denna psykiska störning. Åtminstone anses de flesta fall vara iatrogena när patienten helt eller delvis minns de händelser som inträffade med hans andra identiteter och själv söker psykiatrisk hjälp. Ursprunget till multipla personligheter är i detta fall förknippat med suggestion eller självhypnos, och de faktorer som bidrar till utvecklingen av en sådan störning kallas individuella egenskaper hos en person. Dessa är hypnotiserbara eller hysteriska individer, fokuserade på sig själva och benägna att fantisera.

Symtom multipla personligheter

Det är nästan omöjligt att misstänka multipel personlighetsstörning hos sig själv, eftersom dissociationen av Jaget i flera alternativa personligheter vanligtvis inte realiseras. Att byta personlighet åtföljs vanligtvis av minnesförlust, och naturligtvis har patienten själv inga klagomål. De första tecknen som patienten kan känna är till exempel tidens diskrethet, när den verkar slitas sönder och vissa tidsintervall "faller ur" minnet, och de som bevaras uppfattas som orelaterade till varandra. I etablerade och beskrivna fall av störningen märkte personer förlust av pengar (som, som det senare visade sig, deras delpersonligheter spenderade), bensinnivån i bilen (det visade sig att någon körde den medan patienten, som han trodde, sov), etc. Stora tidsepisoder som inte kan tillskrivas glömska är amnestiska. Människor omkring dig kan märka att en persons beteende och humör förändras plötsligt, till det diametralt motsatta, att hen kanske inte dyker upp till ett i förväg avtalat möte, är genuint förvånad och förnekar att hen ens visste om mötet och lovade att komma. Men olika inkonsekvenser i en persons beteende och egenheter tyder inte alls på att han har en delad personlighet. För att ställa en diagnos är det nödvändigt att observera patienten i flera år.

De specifika manifestationerna av dissociativ störning är mycket varierande, det kan finnas många alternativa personligheter - i genomsnitt 14-15, det fanns fall där läkaren räknade upp till 50 identiteter. De hade olika åldrar, kön, nationaliteter, karaktärer, preferenser, klädde sig annorlunda och talade med olika röster, och var inte alltid ens människor.

Deras existens är också kvalitativt mycket annorlunda: en patient kan ha både stabila och komplext organiserade identiteter, såväl som fragmentariska; vissa kanske aldrig "uppenbarar sig", men resten eller några av delpersonligheterna "vet" om deras existens.

Den kliniska bilden av multipel personlighetsstörning kan inkludera alla manifestationer av "mindre" dissociativa störningar som symtom. Det finns dissociativa fenomen som, beroende på graden av uttryck, kan vara antingen en normal variant eller ett symptom på patologi. Dessa inkluderar absorption (ett tillstånd av allomfattande absorption i något), tankspriddhet (dagdrömmar, en tom blick - individen är "inte med oss"), besatthet, trans och hypnoida tillstånd, somnambulism (sömngång), dissociation av medvetandet i det mentala jaget och det fysiska jaget ("själens separation från den fysiska kroppen") och nära-döden-upplevelser.

Och även säkerligen patologiska former av dissociation: mental amnesi - ett tillstånd där händelser som inträffat under en viss tidsperiod är amnesiska, vanligtvis efter en psykotraumatisk händelse (lokal mental amnesi). Ibland är vissa händelser (traumatiska) relaterade till en viss period selektivt amnesiska (undertryckta från minnet), men andra (neutrala eller trevliga) finns kvar i minnet. Mental amnesi känns igen av patienten, hen vet att hen har glömt bort viktig information om sig själv. Det observeras hos 98 % av patienter med multipel personlighetsstörning. [ 7 ]

Psykogen fuga - när en person plötsligt lämnar hemmet, arbetet och dennes personliga identitet förändras helt eller delvis, och originalet försvinner eller patienten är mycket vagt medveten om det. Fuga, till skillnad från det tidigare tillståndet, är inte medveten. Fugeepisoder förekom hos mer än hälften av patienterna.

Varannan patient har ett djupt depersonaliserings-/derealiseringssyndrom eller någon av dess manifestationer. En femtedel av patienterna går i sömnen.

Individer med multipla identiteter kan uppleva: markant humörlabilitet; instabilt beteende; tidsfragmentering (minnesförlust under hela tidsperioder); minnesförlust under hela eller delar av barndomen; missade möten, inklusive med läkare; motstridig information vid utredning av sjukdomshistoria (beroende på vilken identitet som för närvarande deltar i mötet).

Symptomkomplexet som kallas Ross "dissociativa triad" inkluderar följande manifestationer:

• själva dissociationen manifesteras av en känsla av extern kontroll över känslor och tankar, deras öppenhet, närvaron av röster som kommenterar patientens handlingar, vilket orsakas av den omedvetna sönderfallet av mentala funktioner;
• auditiva pseudohallucinationer är ständigt närvarande och leder inte till ett brott från verkligheten (till skillnad från schizofreni);
• patientens sjukdomshistoria inkluderar en historia av avsikter eller försök att begå självmord eller orsaka sig själv mindre betydande skada.

Dessutom kan varje egotillstånd ha sina egna psykiska störningar, vilket avsevärt komplicerar diagnosen. Depressiv sjukdom är den vanligaste (cirka 88 %). 3/4 av patienterna med dissociativ identitetsstörning försökte begå självmord, och drygt en tredjedel erkände att de orsakat sig själva kroppsskada. Många lider av sömnlöshet, huvudvärk och har regelbundet mardrömmar. Ångeststörningar och fobier föregår ofta "bytet" av identiteter, men kan också vara oberoende störningar. Sådana personer är benägna att utveckla beroendeframkallande beteende, transsexualism och transvestism, eftersom identiteter kan vara av olika kön. De har ofta hallucinationer, katatoniska manifestationer och tankestörningar i samband med en kris i identitetssystemet, eftersom ingen av dem kan kontrollera individens beteende fullt ut och bevara dennes autenticitet. På grundval av detta kan en av identiteterna, som föreställer sig vara dominant, utveckla vanföreställningar om självständighet. [ 8 ]

Multipel personlighetsstörning är sällsynt och dåligt studerad, och kräver lång tid att diagnostisera (ungefär sex till åtta år från det att den kommer till en psykiaters kännedom). Psykiatriker har haft möjlighet att observera personer med en fullskalig störning. Ändå orsakar dess tillhörighet till anpassningssyndrom inga invändningar, och utvecklingsstadierna för anpassningssyndromet är kända.

Det första stadiet av ångest orsakat av en psykotraumatisk händelse, när offret först upplever chock och jämviktstillståndet för alla kroppsfunktioner störs. I vårt fall mobbades individerna regelbundet i barndomen, kände sig absolut försvarslösa och oförmögna att förändra någonting, stressen var kronisk och orsakade en känsla av hopplöshet. Men vår kropp är utformad på ett sådant sätt att den strävar efter att återställa balansen, om än på någon annan nivå, under nya förhållanden. Det andra stadiet börjar - anpassning, där kroppen aktiverar försvarsmekanismer, försöker motstå stressfaktorer. Återigen, i vårt fall, är det inte möjligt att avbryta deras handlingar, kroppen är utmattad i en ojämlik kamp, och det tredje stadiet börjar - utmattning, avgränsning av vitala funktioner, både mentala och fysiska, eftersom den integrerade personlighetens försvarsmekanismer inte har rättfärdigat sig själva. Ett system av egotillstånd med sina egna funktioner uppstår. I detta skede är det inte längre möjligt att ta sig ur på egen hand, hjälp utifrån behövs.

I den nya internationella klassificeraren ICD-11 pekas dissociativ identitetsstörning ut som en separat nosologisk enhet bland andra dissociationer och ingår inte i andra specificerade enheter som i ICD-10. Namnet "multipel personlighetsstörning" övergavs, eftersom erkännandet av det faktum att det finns flera delpersonligheter ifrågasätter det grundläggande filosofiska konceptet om enheten mellan personlighet och medvetande. Därför ersattes begreppet "alternativa personligheter" av begreppet "identitetssystem", som förkroppsligar oberoende enheter med ganska stabila emotionella och kognitiva parametrar. [ 9 ] Den sanna (ursprungliga) personligheten, utåt sett normal, kallas ägaren. Han kanske inte misstänker existensen av sina andra egotillstånd, men det finns fall där alla identiteter kände varandra och bildade ett sammansvetsat team. Förändringen av egotillstånd manifesteras av sådana symtom som nystagmus, ögonrullning, tremor, kramper, frånvaro. [ 10 ]

Om en personlighet är dominant, det vill säga kontrollerar patientens beteende större delen av tiden, och andra egotillstånd tar över regelbundet, men inte länge, så kallas en sådan patologi för komplex dissociativ intrångsstörning.

Multipelpersonlighet är en av de mest mystiska och tvetydigt tolkade psykiska störningarna. Det är en kronisk sjukdom som kan finnas kvar hos patienten livet ut, och dess specifika manifestationer bestäms till stor del av patientens individuella egenskaper och varaktigheten av dissociativa upplevelser. Alla typer av dissociationsfenomen kan förekomma som symptom på multipelpersonlighet, lokaliserade vid den mest extrema punkten i detta spektrum. [ 11 ]

Komplikationer och konsekvenser

Även om dissociativ identitetsstörning erkänns som en psykisk patologi, är inte allt klart med den. Inte bara håller inte alla psykiatriker med om dess existens, många anser att det är en variant av normen - ett slags existentiellt tillstånd. Om mångfalden av egotillstånd inte orsakar obehag för individen och inte leder till att olagliga handlingar begås, finns det därför inget att behandla.

Samtidigt upptäcktes de flesta kända multipla personligheter och uppmärksammades av psykiatriker på grund av att de begått ett allvarligt brott. Psykiatriker som arbetar med rättsmedicinsk undersökning, efterföljande studier av dessa fenomen och deras behandling anser att denna störning är en patologi, och dessutom en mycket allvarlig sådan, som är svår att behandla. Så småningom börjar multipla personligheter få problem med integrationen i samhället, vilket, som praxis visar, kan leda till extrema manifestationer av missanpassning - självmord eller ett brott mot en annan person. [ 12 ]

Diagnostik multipla personligheter

För närvarande ställs diagnosen multipel personlighetstyp enligt kriterierna ICD-10 och DSM-V, vilka, med mindre skillnader, kräver att patienten regelbundet och växelvis känner sig som olika personligheter (identiteter) med olika individuella egenskaper, minnen och värdesystem. Detta är inte lätt att fastställa, dessutom har varje alteridentitet sina egna psykiska störningar, och för att förstå denna "bukett" av patologier är det nödvändigt att observera patienten under ett antal år.

Olika metoder för psykologisk testning används. Patienten intervjuas enligt ett strikt strukturerat intervjuschema för att diagnostisera dissociativa störningar, föreslaget av American Psychiatric Association. Frågeformulär används: dissociativa upplevelser, peritraumatisk dissociation. Resultaten bedöms enligt dissociationsskalan. [ 13 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik utförs vid psykiska sjukdomar, särskilt schizofreni. I detta fall förlitar de sig på specifika symtom som inte är karakteristiska för dissociativa störningar. Schizofrener upplever en splittring i mentala funktioner, försämrad perception, tänkande och emotionella reaktioner, dessutom uppfattar de en pågående personlighetsnedbrytning som ett resultat av yttre påverkan. Vid multipel personlighetsstörning bildas oberoende och ganska komplexa identiteter, som var och en på olika sätt men integrerat tecknar sin egen bild av världen. [ 14 ]

Organiska patologier i hjärnstrukturer, drogmissbruk och allvarliga somatiska sjukdomar är också uteslutna, för vilket ändamål en undersökning av patientens allmänna hälsa utförs.

Multipel personlighetsstörning skiljer sig från religiösa utövningar och barndomsfantasier som inte går utöver normen.

Behandling multipla personligheter

Personer som lider av denna sjukdom behandlas på egen begäran, med undantag för fall där en av identiteterna (vanligtvis inte värdpersonligheten) har begått ett brott. Olika metoder för psykoterapeutisk påverkan används - kognitiv beteendeterapi, insiktsorienterad psykodynamisk terapi, familjeterapi. Metoder för klinisk hypnos kan också användas med extrem försiktighet. [ 15 ]

Det finns bara ett fåtal psykiatriker i världen med erfarenhet av att behandla sådana patienter. Många av dem har sammanfattat sina erfarenheter av att arbeta med sådana patienter och delat med sig av sina behandlingsmetoder i böcker. Till exempel beskriver Richard Klaft och Frank W. Putnam mycket liknande modeller och tekniker för behandling av multipla personligheter, vilket kokar ner till att förena (integrera) alla egotillstånd och slå samman dem med värdpersonligheten. I allmänhet är det dock möjligt att uppnå en betydande försvagning av alternativa personligheters inflytande. Detta gör det möjligt att lindra patientens tillstånd och säkerställa en trygg tillvaro för honom och omgivningen. De ovannämnda psykiatrikerna föreslår att man etablerar kontakt med alla personligheter och samtidigt behandlar identitetssystemet som en helhet. Sedan, i fragment, eftersom varje identitet ofta har separata episoder av minnen, återställs en helhetsbild av det upplevda psykologiska traumat, händelser talas ut och kopplingar till den faktiska personliga oenigheten analyseras. Samtalet äger rum med varje alter-identitet, med vilken (i närvaro av andra) deras egna styrkor och svagheter diskuteras. Detta gör att man kan inse att alter-identiteter kompletterar varandra, att den enes svagheter kompenseras av den andres styrkor. En sådan teknik gör det möjligt att effektivt förena egotillstånd till en personlighet. Arbete med drömmar och dagbok används också.

Vissa identiteter är lättare att kontakta med psykoterapeuten (Putnam kallar dem interna hjälpare). Ju tidigare en sådan hjälpare identifieras, desto effektivare är psykoterapin. Andra, däremot, är fientligt inställda till värdpersonligheten, till behandling och till andra egotillstånd (interna förföljare). Det är också önskvärt att identifiera dem så snabbt som möjligt och börja arbeta med dem.

Behandlingen är långsiktig, fullständig integration garanteras inte. Efter återförening genomförs långsiktig postintegrationsterapi. En möjlig tillfredsställande effekt anses vara resultatet när psykiatern uppnår en fruktbar konfliktfri samexistens och samarbete mellan alla identiteter.

Läkemedelsbehandling används uteslutande symptomatisk (till exempel antidepressiva medel för svår depression) för att lindra patientens tillstånd och säkerställa ett mer fruktbart samarbete med honom.

Förebyggande

Ursprunget till denna störning är inte helt klart. Det har fastställts att de flesta kända multipla personligheter kännetecknades av ökad självsuggestibilitet. De föddes så, och det finns inget att göra åt det. Samtidigt lider de flesta personer med denna egenskap inte av multipel personlighetsstörning.

Utvecklingen av den allvarligaste formen av dissociation orsakades av kroniskt psykologiskt trauma i barndomen – i de flesta fall var det sexuella och/eller fysiska övergrepp av en av föräldrarna (mer sällan – andra familjemedlemmar). Sådana "skelett i garderoben" är vanligtvis noggrant dolda, de är inte lätta att förebygga. Alla officiellt registrerade personer med denna sjukdom (det finns för närvarande cirka 350 stycken) har en historia av allvarliga traumatiska situationer i samband med våld.

Psykiatriker som erkänner dissociativ identitetsstörning tror att det teoretiskt sett är möjligt att den utvecklas utan allvarliga psykologiska trauman i barndomen. Detta stöds också av ökningen av antalet personer som söker psykiatrisk hjälp för olika typer av "multipla personligheter" under senare år. I detta fall spelas huvudrollen av personlig predisposition (en tendens till teatralitet, fantasering, självhypnos, narcissism), och den provocerande faktorn är information som diskuterar detta ämne - böcker och filmer om multipla personligheter. En sådan handling är vanligtvis en säker sak, många författare, både klassiker och våra samtida (RL Stevenson, A. Hitchcock, K. Muni) har tagit upp den, verken väcker alltid ökat intresse och blir bästsäljare. Det är omöjligt att eliminera deras inflytande på predisponerade individer.

De fall av klagomål, som har blivit allt vanligare på senare tid, väcker tvivel om diagnosens giltighet bland seriösa kliniker – experter inom denna patologi. Dessutom finns det i väst en uppfattning att multipel personlighet inte är en sjukdom. Det är ett existentiellt tillstånd som inte behöver förebyggas eller behandlas, åtminstone inte förrän det orsakar obehag för värdpersonligheten och inte är farligt i social mening.

Baserat på ovanstående är förebyggandet av utvecklingen av multipel personlighetsstörning ett sociopsykologiskt problem med att utrota barnmisshandel som ännu inte har lösts i något land i världen.

Prognos

Först diagnos och sedan behandling av dissociativ identitetsstörning varar i åratal, ofta behöver patienten konsultationer med psykoterapeut resten av sitt liv. Målet med psykoterapi - återintegrering av olika identiteter till en enda normalt fungerande personlighet - uppnås inte alltid, ett tillfredsställande resultat anses vara frånvaron av konflikt mellan egotillstånd och samarbete mellan dem, det vill säga - en stabil och normalt fungerande multipel personlighet som inte upplever psykiskt obehag.