Moderna metoder för diagnos och behandling av paroxysmal nattlig hemoglobinuri

Paroxysmal nattlig hemoglobinuri (APG) är en sällsynt sjukdom (orphanic). Dödligheten i paroxysmal nattlig hemoglobinuri är ca 35% inom 5 år efter sjukdomsuppkomsten. Tyvärr förblir de flesta fall odiagnostiserade. De kliniska manifestationer är skiftande och patienter kunde observeras med diagnoser som aplastisk anemi, trombos med okänd etiologi, hemolytisk anemi, refraktär anemi (myelodysplastiskt syndrom). Medelåldern hos patienterna är 30-35 år.

Drivande länk i patogenesen av en förlust på grund av somatiska mutationer, protein GPI-AP (glykosyl-fosfatidylinositol ankarprotein) på cellytan. Detta protein är ett ankare, med förlusten av vilka några viktiga proteiner inte kan gå med i membranet. Möjligheten att gå ner i många proteiner som används för att diagnostisera paroxysmal nattlig hemoglobinuri genom immunfenotypning (erytrocyter CD59-, granulocyter CD16-, CD24-, monocyter CD14-). Celler med tecken på frånvaro av proteinerna som studeras kallas APG-kloner. Alla dessa proteiner har att interagera med proteinerna i komplementsystemet, i synnerhet med C3b och C4b, genom att förstöra enzymkomplex av den klassiska och den alternativa komplementvägen, och sålunda stoppa kedjereaktionen av komplement. Frånvaron av ovanstående proteiner leder till förstöring av celler vid aktivering av komplementssystemet.

Det finns tre huvudsakliga kliniska syndrom i paroxysmal nattlig hemoglobinuri: hemolytisk, trombotisk och cytopenisk. Varje patient kan ha ett, två eller alla tre syndrom.

"Classic" form av sjukdomsmanifestationer kallas som uttrycks hemolys ± trombos, benmärg vid denna form - hypercellular. Isolerad form separata kombinationer paroxysmal nattlig hemoglobinuri och benmärgssvikt (paroxysmal nattlig hemoglobinuri + aplastisk anemi, paroxysmal nattlig hemoglobinuri + myelodysplastiskt syndrom) när det inte finns några markanta kliniska manifestationer, men det finns indirekta laboratorie tecken på hemolys. Slutligen finns det tredjedel, en subklinisk form i vilken inga kliniska och laboratorietecken hemolys, men det finns otillräckligt benmärg och små (S 1%) APG-klon.

Hemolys är till stor del på grund av frånvaron av CD59-protein (membran inhibitor av reaktiv lys (MIRL)) på ytan av röda blodkroppar. Hemolys i paroxysmal nattlig hemoglobinuri intravaskulär kan därför verka mörk urin (gemosiderinuriya) och svår svaghet. Laboratorium fast reduktion haptoglobin (fysiologisk försvarsreaktion med hemolys), ökad laktatdehydrogenas (LDH), positiva prover för fritt hemoglobin i urinen (gemosiderinuriya), hemoglobin minskning följt av en ökning av retikulocyter, förhöjt bilirubin obundna fraktionen. Prov Hema (hemolys när de sätts till ett blodprov några droppar syra) och sackaros sond (tillsats av sackaros som aktiverar komplementsystemet) används för att diagnostisera paroxysmal nattlig hemoglobinuri.

För närvarande är det troligt att hemolysen flyter nästan ständigt, men har perioder av förstärkning. En stor mängd fritt hemoglobin utlöses av en kaskad av kliniska manifestationer. Avidly binder fritt hemoglobin med kväveoxid (NO), vilket leder till störningar i regleringen glatt muskeltonus, blodplättsaktivering och aggregation (buksmärta, dysfagi, impotens, trombos, pulmonell hypertoni). Fritt hemoglobin är inte bunden till haptoglobin, njurskador (akut tubulonekroz, pigment nefropati) och efter några år kan leda till njursvikt. Mörk morgonurin beror på aktivering av komplementsystemet på grund av respiratorisk acidos under sömnen. Frånvaron av mörk urin hos vissa patienter när andra laboratorie tecken på hemolys (ökad LDH) överensstämmer med diagnosen och förklaras genom bindning av fritt hemoglobin med haptoglobin och kväveoxid hemoglobin reabsorption i njuren.

Trombos diagnostiseras i 40% av patienterna och är en viktig orsak till dödsfall inträffar trombos ofta egna lever ventrombos (Budd-Chiari syndrom) och lungemboli. Trombos i paroxysmal nattlig hemoglobinuri har funktioner: ofta sammanfaller med perioder av hemolys och förekommer trots pågående antikoagulationsbehandling och en liten APG-klon. Den patofysiologiska motivering trombos diskutera trombocytaktivering grund av brist på CD59, aktivera endotelet, försämrad fibrinolys, bildning av mikropartiklar som kommer in och fosfolipider i blod som ett resultat av aktivering av komplementsystemet. Ett antal författare indikerar en ökning av D-dimer och buksmärta, som de främsta förutsägarna för trombos.

Patogenesen av benmärgsfelssyndrom vid paroxysmal nattlig hemoglobinuri är oklart. Normala benstamceller (GPI +) och muterade celler (GPI-) samexisterar i benmärgen. Ofta finns det en liten (mindre än 1%) APG-klon hos patienter med aplastisk anemi och myelodysplastiskt syndrom.

Den gyllene standarden för diagnos av paroxysmal nattlig hemoglobinuri anses immunfenotypning av perifera blodceller i närvaro av klonen APG. Vid slutet av studien indikerade storleken på klon-APG i röda blodkroppar (CD 59-), granulocyter (CD16-, CD24-) och monocyter (CD14-). Annan diagnostisk metod är FLAER (fluorescensmärkt inaktivt toxin aerolysin) - aerolizin bakterietoxin märkt med fluorescerande markörer som binder till GPI-proteinet och initiera hemolys. Fördelen med denna metod är möjligheten att testa alla cellinjerna i samma prov, nackdelen - oförmågan att testet för mycket lågt antal granulocyter som observerats i aplastisk anemi.

Behandling kan delas in i underhållsbehandling, förebyggande av trombos, immunosuppression, stimulering av erytropoies, stamcellstransplantation, behandling med biologiska medel. Stödande terapi innefattar transfusion av erytrocyter, utnämning av folsyra, vitamin B12, järnberedningar. De flesta patienter med en "klassisk" form av paroxysmal nattlig hemoglobinuri beror på blodtransfusioner. Hemokromatos med hjärt- och leverskador hos patienter med paroxysmal nattlig hemoglobinuri är sällsynt, eftersom hemoglobin filtreras i urin. Fall av hemosideros hos njurarna beskrivs.

Förebyggande av trombos utförs av warfarin och lågmolekylärt heparin, INR bör ligga i nivå 2,5-3,5. Risken för trombos beror inte på APG-klonens storlek.

Immunsuppression utförs av cyklosporin och antitumocytimmunoglobulin. Under akut hemolys administreras prednisolon i en kort kurs.

Stamcellstransplantation är den enda metoden som ger möjlighet till fullständig botemedel. Tyvärr begränsar komplikationerna och svårigheterna med givarval, som är förknippade med allogen transplantation, användningen av denna metod. Dödligheten hos patienter med paroxysmal nattlig hemoglobinuri vid allogen transplantation är 40%.

Sedan 2002 använder världen bruket ekulizumab, vilket är ett biologiskt medel. Läkemedlet är en antikropp som blockerar C5-komponenten i komplementsystemet. Erfarenheten av applikationen visade en ökning av överlevnadshastigheten, en minskning av hemolys och tromboser, en förbättring av livskvaliteten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Det kliniska fallet med den "klassiska" varianten av paroxysmal nattlig hemoglobinuri

Patient D., 29 år gammal. Klagomål på svaghet, några dagar den gula färgen på sklera mörk urin på morgonen - urin är gul, men grumligt med en obehaglig lukt. I maj 2007 uppträdde mörk urin först. I september 2007 undersöktes hon i det hematologiska forskningscentret (SSC), Moskva. Baserat på närvaron av positiva prov Hema och sackaros prov, detektering i blodet hos 37% (norm - 0) klon erytrocyter immunofenotyp CD55- / CD59-, gemosiderinurii, anemi, blod retikulocytos till 80% (norm - 0,7-1%), hyperbilirubinemi genom indirekt bilirubin diagnostiserades som paroxysmal nattlig hemoglobinuri, sekundär folievo- och järnbristanemi.

Hemolys intensifierades mot bakgrund av graviditet under 2008. I juni 2008, vid 37 veckor, utfördes en kejsarsnitt i samband med partiell placentaavbrott och hotet av fosterhypoxi. Den postoperativa perioden komplicerades av akut njursvikt, svår hypoproteinemi. Mot bakgrund av intensiv behandling beslutade OPN den fjärde dagen, blodtalet återvände till det normala, det edematösa syndromet stoppades. Efter en vecka stiger temperaturen till 38-39 ° C, svaghet, frossa. Metroendometritis diagnostiserades. Genomförd terapi var ineffektiv, utsträckning av livmodern med rör utfördes. Den postoperativa perioden komplicerades av leverinsufficiens med syndrom av kolestas, cytolys, mesenkyminflammation, svår hypoproteinemi, trombocytopeni. Enligt ultraljud diagnostiseras trombos i leverns egna vener och portalvein. Antibakteriell och antikoagulant terapi, introduktion av hepatoprotektorer, prednisolon, ersättningsterapi av FFP, EMOLT, trombokoncentrat utfördes.

Det var åter antagen till SSC i samband med trombos i portalen och levervenerna egna, trombos av de små grenar av lungartären, utveckling av infektiösa komplikationer med snabbt ökande ascites. Genomförd intensiv antikoagulant terapi ledde antibiotikabehandling till en partiell rekanalisering av portalvenen och dess egna leverår, en minskning av ascites noterades. Senare injicerades patienten med heparin-clexan med låg molekylvikt under lång tid.

Närvarande, laboratorieparametrar lagrade patienten hemolys - minskning av hemoglobin till 60-65 g / L (normalt 120-150 g / I), retikulocytos till 80% (norm - 0,7-1%), ökad LDH-nivå till 5608 U / n (norm - 125-243 U / l), hyperbilirubinemi och 300 mikromol / l (norm - 4-20 mikromol / l). Immunfenotypning av perifert blod - det totala värdet av erytrocytiska klon APG 41% (norm - 0), granulocyter - FLAER- / CD24- 97,6% (norm - 0) Monocyter - FLAER- / CD14 - 99,3% (norm - 0) . En permanent ersättningsterapi tvättade erytrocyter (2-3 transfusion varje 2 månader), folsyra, järnpreparat, vitamin B ₁₂. Med tanke på en mycket hög trombogisk risk utförs terapi med warfarin (INR 2.5). Patienten lades på det nationella registret över APG för planering av behandling med ekulizumab.

Ett kliniskt fall av en kombination av aplastisk anemi och paroxysmal nattlig hemoglobinuri

Patient E., 22 år gammal. Klagomål av generell svaghet, tinnitus, blödande tandkött, blåmärken på kroppen, viktminskning på 3 kg, kroppstemperatur ökar till 38 g.

Gradvis insättande, ca 1 år, när de började dyka upp blåmärken. För sex månader sedan gick blödande tandkött ihop, generell svaghet ökade. I april 2012 fanns en minskning av hemoglobin till 50 g / l. I CRH utförde terapi med vitamin B ₁₂ gav järnberedningar inte en positiv effekt. I hematologiska avdelningen RSC - allvarlig blodbrist, Hb - 60 g / I, leukopeni 2.8x10 ⁹ / L (normal - 4.5-9x10 ⁹ / l), trombocytopeni 54h10 ⁹ / L (normal - 180-320x10 ⁹ / l), vilket ökar LDH - 349 U / l (normal 125-243 U / l).

Enligt benmärgs aspirationsbiopsi, en minskning av megakaryocytkiem. Immunfenotypning av perifert blod - den totala kvantiteten av APG-erytrocytiska klon 5.18% granulocyter - FLAER- / CD24 - 69,89%, Monocyter - FLAER- / CD14- 70,86%.

Patienten transfekterades tre gånger med erytrocytmassa. För närvarande beaktas möjligheten till allogen stamcellstransplantation eller utnämning av biologisk terapi.

Assistent vid Institutionen för Sjukhusterapi av KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Moderna metoder för diagnos och behandling av paroxysmal nattlig hemoglobinuri // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volym 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]