Moderna metoder för diagnos och behandling av paroxysmal nattlig hemoglobinuri

Paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) är en sällsynt (orphan) sjukdom. Dödligheten vid paroxysmal nattlig hemoglobinuri är cirka 35 % inom 5 år från sjukdomsdebut. Tyvärr förblir de flesta fall odiagnostiserade. Kliniska manifestationer varierar och patienter kan observeras med diagnoser som aplastisk anemi, trombos av okänd etiologi, hemolytisk anemi, refraktär anemi (myelodysplastiskt syndrom). Medelåldern för patienterna är 30–35 år.

Den ledande länken i patogenesen är förlusten av GPI-AP-proteinet (glykosyl-fosfatidylinositol-ankarprotein) på cellytan på grund av en somatisk mutation. Detta protein är ett ankare, och när det förloras kan vissa viktiga proteiner inte fästa vid membranet. Många proteiner förlorar sin förmåga att fästa, vilket används för att diagnostisera paroxysmal nattlig hemoglobinuri genom immunofenotypning (erytrocyter CD59-, granulocyter CD16-, CD24-, monocyter CD14-). Celler med tecken på frånvaro av de studerade proteinerna kallas PNH-klon. Alla dessa proteiner måste interagera med proteiner i komplementsystemet, särskilt med C3b och C4b, och förstöra de enzymatiska komplexen i de klassiska och alternativa komplementvägarna, och därigenom stoppa komplementkedjereaktionen. Frånvaron av ovanstående proteiner leder till att cellerna förstörs vid aktivering av komplementsystemet.

Det finns tre huvudsakliga kliniska syndrom vid paroxysmal nattlig hemoglobinuri: hemolytisk, trombotisk, cytopenisk. Varje patient kan ha ett, två eller alla tre syndromen.

Den "klassiska" formen är sjukdomens manifestation i form av uttalad hemolys ± trombos, benmärgen i denna form är hypercellulär. En separat form av kombinationen av paroxysmal nattlig hemoglobinuri och benmärgssvikt särskiljs (paroxysmal nattlig hemoglobinuri + aplastisk anemi, paroxysmal nattlig hemoglobinuri + myelodysplastiskt syndrom), när det inte finns några uttalade kliniska manifestationer, men det finns indirekta laboratorietecken på hemolys. Slutligen finns det en tredje, subklinisk form, där det inte finns några kliniska och laboratorietecken på hemolys, men det finns benmärgssvikt och en liten (S 1%) PNH-klon.

Hemolys är till stor del förknippad med avsaknaden av CD59-proteinet (membranhämmare av reaktiv lys (MIRL)) på ytan av röda blodkroppar. Hemolys vid paroxysmal nattlig hemoglobinuri är intravaskulär, så mörk urin (hemosiderinuri) och svår svaghet kan uppstå. Laboratorietester visar en minskning av haptoglobin (en fysiologisk försvarsreaktion under hemolys), en ökning av laktatdehydrogenas (LDH), ett positivt test för fritt hemoglobin i urinen (hemosiderinuri), en minskning av hemoglobin följt av en ökning av retikulocyter och en ökning av den obundna fraktionen av bilirubin. Hema-testet (hemolys av röda blodkroppar när några droppar syra tillsätts till ett blodprov) och sackarostestet (tillsats av sackaros aktiverar komplementsystemet) används för att diagnostisera paroxysmal nattlig hemoglobinuri.

Man tror för närvarande att hemolys sker nästan konstant, men har perioder av intensifiering. En stor mängd fritt hemoglobin utlöser en kaskad av kliniska manifestationer. Fritt hemoglobin binder aktivt till kväveoxid (NO), vilket leder till en kränkning av regleringen av glatt muskeltonus, aktivering och aggregation av trombocyter (buksmärta, dysfagi, impotens, trombos, pulmonell hypertension). Fritt hemoglobin som inte är bundet till haptoglobin skadar njurarna (akut tubulonekros, pigmentnefropati) och kan efter flera år leda till njursvikt. Mörk urin på morgonen förklaras av aktivering av komplementsystemet på grund av respiratorisk acidos under sömnen. Avsaknaden av mörk urin hos vissa patienter i närvaro av andra laboratorietecken på hemolys (ökat LDH) motsäger inte diagnosen och förklaras av bindning av fritt hemoglobin till haptoglobin och kväveoxid, reabsorption av hemoglobin i njurarna.

Trombos diagnostiseras hos 40 % av patienterna och är den främsta dödsorsaken, oftast trombos i leverns egna vener (Budd-Chiari syndrom) och lungemboli. Trombos vid paroxysmal nattlig hemoglobinuri har sina egna egenskaper: den sammanfaller ofta med episoder av hemolys och uppstår trots antikoagulantiabehandling och en liten PNH-klon. Den patofysiologiska motiveringen för trombos inkluderar trombocytaktivering på grund av CD59-brist, endotelaktivering, nedsatt fibrinolys, bildning av mikropartiklar och inträde av fosfolipider i blodet som ett resultat av komplementsystemaktivering. Ett antal författare pekar på en ökning av D-dimerer och buksmärtor som de viktigaste prediktorerna för trombos.

Patogenesen för benmärgssviktssyndrom vid paroxysmal nattlig hemoglobinuri är oklar. Normala stamceller (GPI+) och celler med mutation (GPI-) samexisterar i benmärgen. En liten (mindre än 1 %) PNH-klon förekommer ofta hos patienter med aplastisk anemi och myelodysplastiskt syndrom.

Guldstandarden för att diagnostisera paroxysmal nattlig hemoglobinuri är immunofenotypning av perifera blodkroppar för förekomst av PNH-klonen. Slutsatsen av studien indikerar storleken på PNH-klonen i erytrocyter (CD 59-), granulocyter (CD16-, CD24-) och monocyter (CD14-). En annan diagnostisk metod är FLAER (fluorescerande märkt inaktivt toxin aerolysin) - ett bakteriellt toxin aerolysin märkt med fluorescerande markörer som binder till GPI-proteinet och initierar hemolys. Fördelen med denna metod är möjligheten att testa alla cellinjer i ett prov, nackdelen är omöjligheten att testa med ett mycket lågt antal granulocyter, vilket observeras vid aplastisk anemi.

Behandlingen kan delas in i stödjande vård, trombosprevention, immunsuppression, stimulering av erytropoesen, stamcellstransplantation och behandling med biologiska medel. Stödjande vård inkluderar transfusioner av röda blodkroppar, folsyra, vitamin B12 och järntillskott. De flesta patienter med den "klassiska" formen av paroxysmal nattlig hemoglobinuri är transfusionsberoende. Hemokromatos med hjärt- och leverpåverkan är sällsynt hos patienter med paroxysmal nattlig hemoglobinuri, eftersom hemoglobin filtreras ut i urinen. Fall av renal hemosideros har beskrivits.

Förebyggande av trombos utförs med warfarin och lågmolekylärt heparin, INR bör ligga på nivån 2,5-3,5. Risken för trombos beror inte på storleken på PNH-klonen.

Immunsuppression utförs med ciklosporin och antitymocytimmunglobulin. Vid akut hemolys används prednisolon i en kort kur.

Stamcellstransplantation är den enda metoden som erbjuder en chans till fullständig återhämtning. Tyvärr begränsar komplikationer och svårigheter att välja en donator i samband med allogen transplantation användningen av denna metod. Dödligheten för patienter med paroxysmal nattlig hemoglobinuri med allogen transplantation är 40 %.

Sedan 2002 har läkemedlet eculizumab, som är ett biologiskt medel, använts över hela världen. Läkemedlet är en antikropp som blockerar C5-komponenten i komplementsystemet. Erfarenhet har visat ökad överlevnad, minskad hemolys och trombos samt förbättrad livskvalitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kliniskt fall av den "klassiska" varianten av paroxysmal nattlig hemoglobinuri

Patient D., 29 år gammal. Klagomål om svaghet, gul senhinna, mörk urin på morgonen, vissa dagar - gul men grumlig urin med en obehaglig lukt. I maj 2007 uppträdde mörk urin för första gången. I september 2007 undersöktes hon vid Hematology Research Center (HRC) i Moskva. Baserat på positivt Hema-test och sackarostest, detektering av 37 % (normal - 0) erytrocytklon med immunofenotypen CD55-/CD59- i blodet, hemosiderinuri, anemi, retikulocytos i blodet upp till 80 % (normal - 0,7-1 %), hyperbilirubinemi på grund av indirekt bilirubin, ställdes följande diagnos: paroxysmal nattlig hemoglobinuri, sekundär folat- och järnbristanemi.

Hemolysen ökade under graviditeten 2008. I juni 2008, vid vecka 37, utfördes ett kejsarsnitt på grund av partiell moderkakaavlossning och risk för fosterhypoxi. Den postoperativa perioden komplicerades av akut njursvikt och svår hypoproteinemi. Med intensivvård försvann akut njursvikt på den fjärde dagen, blodvärdena återgick till det normala och ödemsyndromet lindrades. En vecka senare steg temperaturen till 38-39°C, svaghet och frossa. Metroendometrit diagnostiserades. Behandlingen var ineffektiv och en extirpation av livmodern och äggledarna utfördes. Den postoperativa perioden komplicerades av leversvikt med syndrom av kolestas, cytolys, mesenkymal inflammation, svår hypoproteinemi och trombocytopeni. Enligt ultraljud diagnostiserades trombos i leverns egna vener och portvenen. Antibakteriell och antikoagulerande behandling, administrering av hepatoprotektorer, prednisolon, ersättningsbehandling med FFP, EMOLT och trombocytkoncentrat utfördes.

Hon återinlagdes på statliga forskningscentret på grund av trombos i portvenen och leverns riktiga vener, trombos i små grenar av lungartären, utveckling av infektiösa komplikationer, med snabbt ökande ascites. Intensiv antikoagulantiabehandling och antibiotikabehandling ledde till partiell rekanalisering av portvenen och leverns riktiga vener, och en minskning av ascites noterades. Därefter administrerades patienten lågmolekylärt heparin - Clexane under lång tid.

För närvarande, enligt laboratorieparametrar, har patienten fortfarande hemolys - en minskning av hemoglobin till 60-65 g/l (normalt 120-150 g/l), retikulocytos upp till 80% (normalt - 0,7-1%), en ökning av LDH-nivån till 5608 U/l (normalt - 125-243 U/l), hyperbilirubinemi upp till 300 μmol/l (normalt - 4-20 μmol/l). Immunofenotypning av perifert blod - det totala värdet av erytrocyt-PNH-klonen är 41% (normalt - 0), granulocyter - FLAER- / CD24- 97,6% (normalt - 0), monocyter - FLAER- / CD14 - 99,3% (normalt - 0). Kontinuerlig ersättningsterapi med tvättade röda blodkroppar (2-3 transfusioner varannan månad), folsyra, järnpreparat, vitamin B12 utförs _. Med tanke på den mycket höga trombogena risken utförs warfarinbehandling (INR - 2,5). Patienten inkluderas i det nationella registret för PNH för planering av behandling med eculizumab.

Kliniskt fall av en kombination av aplastisk anemi och paroxysmal nattlig hemoglobinuri

Patient E., 22 år gammal. Klagomål om allmän svaghet, tinnitus, blödande tandkött, blåmärken på kroppen, viktminskning på 3 kg, förhöjd kroppstemperatur till 38 grader.

Sjukdomens uppkomst är gradvis, cirka 1 år, då blåmärken började dyka upp på kroppen. För sex månader sedan uppstod blödande tandkött och den allmänna svagheten ökade. I april 2012 registrerades en minskning av hemoglobin till 50 g/l. På Central Regional Hospital gav behandling med vitamin B12 _och järnpreparat ingen positiv effekt. På hematologiska avdelningen på Republican Clinical Hospital - svår anemi, Hb - 60 g/l, leukopeni 2,8x109 ^/ l (norm - 4,5-9x109 ^/ l), trombopeni 54x109 ^/ l (norm - 180-320x109 ^/ l), en ökning av LDH - 349 U/l (norm 125-243 U/l).

Enligt data från benmärgsaspirationsbiopsier ses en minskning av den megakaryocytiska härstamningen. Immunofenotypning av perifert blod: det totala värdet av erytrocyt-PNH-klonen är 5,18 %, granulocyter - FLAER-/CD24 - 69,89 %, monocyter - FLAER-/CD14- 70,86 %.

Patienten genomgick tre transfusioner av röda blodkroppar. Allogen stamcellstransplantation eller biologisk behandling övervägs för närvarande.

Assistent vid avdelningen för sjukhusterapi vid KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Moderna metoder för diagnostik och behandling av paroxysmal nattlig hemoglobinuri // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / Volym 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]