Nuvarande förståelse av idiopatiska inflammatoriska polyneuropatier

För närvarande beaktas cirka 100 typer av polyneuropatier i medicinsk praxis. Idiopatiska inflammatoriska polyneuropatier är sällsynta former av polyneuropatier, så det är mycket viktigt att känna till dessa former, kunna diagnostisera dem korrekt och, viktigast av allt, snabbt och adekvat behandla dem, eftersom dessa sjukdomar i de flesta fall har ett progressivt förlopp, vilket alltid leder till funktionsnedsättning och i vissa fall till döden.

Idiopatiska inflammatoriska polyneuropatier är en grupp heterogena sjukdomar i det perifera nervsystemet som är associerade med utvecklingen av en autoimmun attack mot antigener i perifera nervfibrer, vars orsak fortfarande är oklar. Beroende på förloppet, beroende på den autoimmuna processens detaljer, delas de in i akut, subakut och kronisk. Beroende på vilken typ av antigen mot vilket den autoimmuna attacken sker är de demyeliniserande eller axonala, symmetriska eller asymmetriska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Guillain-Barré syndrom

Guillain-Barrés syndrom (GBS) är ett av de mest framträdande exemplen på idiopatisk inflammatorisk polyneuropati. Incidensen av Guillain-Barrés syndrom varierar från 1 till 2 fall per 100 000 invånare per år, är vanligare hos män, och två incidenstoppar noteras: mellan 15 och 35 år och mellan 50 och 75 år.

Inom ramen för Guillain-Barrés syndrom särskiljs akut inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (AIDP) - förekomstfrekvensen är mer än 85%; akut motorisk axonal neuropati (AMAN) - 3%, som dess variant - akut motorisk-sensorisk axonal neuropati (AMAN) med en förekomstfrekvens mindre än 1% och Miller-Fishers syndrom, vilket utgör cirka 5% av fallen.

Vad orsakar Guillain-Barrés syndrom?

En viktig roll i etiologin för Guillain-Barrés syndrom ges till den autoimmuna reaktionen riktad mot antigener i den perifera nervvävnaden. 1-6 veckor före de första symtomen på sjukdomen uppstår har mer än 60 % av patienterna tecken på en luftvägs- eller gastrointestinal infektion. Men när de första tecknen på Guillain-Barrés syndrom uppträder har symtomen från den föregående infektionen vanligtvis tid att avta. De utlösande agenserna är influensavirus A och B, parainfluensa, ECHO, Coxsackie, hepatit B, mässling, Campylobacter jejuni. Ett visst samband har fastställts mellan Guillain-Barrés syndrom och cytomegalovirus (15 % av fallen), Epstein-Barr-virus (10 % av fallen) och Mycoplasma pneumoniae (upp till 5 % av fallen). Den tidigare infektionen fungerar tydligen som en utlösande faktor som utlöser en autoimmun reaktion. Vaccination (mot influensa, mer sällan mot rabies, mässling, påssjuka, röda hund), kirurgiska ingrepp och blodtransfusioner kan också fungera som en utlösande faktor. Fall av Guillain-Barrés syndrom har beskrivits hos patienter med lymfogranulomatos och andra lymfoproliferativa sjukdomar, systemisk lupus erythematosus, hypotyreos och heroinberoende.

Symtom på Guillain-Barrés syndrom

Guillain-Barrés syndrom har en akut debut med allmän svaghet och smärta i extremiteterna. Muskelsvaghet, med början från benens distala eller proximala delar, utvecklas i uppåtgående riktning. Inom några dagar (mer sällan veckor) utvecklas djup slapp tetrapares, ibland plegi med avtagande senreflexer, muskelhypotoni. Bilateral prosoplegi, okulomotorisk nervskada och bulbära störningar är möjliga. I 1/3 av fallen utvecklas svaghet i andningsmusklerna. Hos ungefär en tredjedel av patienterna minskar ytlig känslighet och led-muskelkänsla. I de sena stadierna av sjukdomen utvecklas muskelhypotrofi. Svårt smärtsyndrom förekommer i 50% av fallen med Guillain-Barrés syndrom. I 10-20% av fallen uppstår sfinkterstörningar i form av övergående urinretention, som snabbt försvinner under de första dagarna från sjukdomsdebut. Nästan alla patienter har autonoma störningar, vilket kan vara en av de möjliga orsakerna till patienternas plötsliga död.

Guillain-Barrés syndrom har ett klassiskt monofasiskt förlopp, bestående av tre perioder: progression av neurologiska symtom (2–4 veckor); stabilisering eller platå (2–4 veckor); återhämtning, som varar från flera månader till 1–2 år.

Snabb användning av effektiva behandlingsmetoder bidrar till att förkorta sjukdomens naturliga förlopp och minskar antalet dödliga utfall.

Hur känner man igen Guillain-Barrés syndrom?

Sjukdomen diagnostiseras baserat på den kliniska bilden och ytterligare forskningsmetoder. Protein-celldissociation i cerebrospinalvätskan med höga proteinnivåer (upp till 3-5, ibland upp till 10 g/l) vid både lumbal- och occipitalpunktioner anses vara patognomonisk för sjukdomen.

Elektromyografisk (EMG) testning är för närvarande den känsligaste objektiva diagnostiska metoden för Guillain-Barrés syndrom. EMG avslöjar en minskning av ledningshastigheten hos sensoriska och motoriska nervfibrer eller tecken på denervation och axondöd som utvecklas parallellt med muskelatrofi och vanligtvis förebådar ett ogynnsamt utfall.

Diagnoskriterierna för Guillain-Barrés syndrom utvecklades först av en särskild grupp inom American Academy of Neurology år 1978. De reviderades därefter flera gånger, men ändrades inte fundamentalt. De senaste officiella kriterierna är från 1993 och föreslogs av WHO.

Tecken som är nödvändiga för diagnos av Guillain-Barrés syndrom: progressiv muskelsvaghet i två eller flera extremiteter, senareflexi.

Kännetecken som stöder diagnosen Guillain-Barrés syndrom: försämring av symtomen under flera dagar eller veckor (upp till 4 veckor); insättande återhämtning 2–4 veckor efter att progressionen upphört; relativ symmetri i symtomen; milda sensoriska störningar; engagemang av kranialnerver, ofta bilaterala ansiktsnerver; god återhämtning hos de flesta patienter; avsaknad av feber vid sjukdomsdebut, men dess uppkomst utesluter inte GBS; autonom dysfunktion; förändringar i cerebrospinalvätskan (CSF): högt proteininnehåll med normal eller något ökad cytos (högst 10 celler per ^mm3 )

Tecken som ifrågasätter diagnosen: uttalad ihållande asymmetri av motoriska störningar; ihållande sfinkterdysfunktion; avsaknad av sfinkterstörningar vid sjukdomsdebut; förekomst av mer än 50 mononukleära och polymorfonukleära leukocyter i cerebrospinalvätskan; tydlig grad av sensoriska störningar.

Differentialdiagnos av Guillain-Barrés syndrom bör ställas vid myasteni, toxisk polyneuropati, hypokalemi, botulism, difteri, hysteri, porfyri, akut cerebrovaskulär händelse i vertebrobasilarbäckenet, hjärnstamsencefalit och AIDS.

Hur behandlas Guillain-Barrés syndrom?

Även milda fall av Guillain-Barrés syndrom i den akuta fasen betraktas som akuta tillstånd som kräver omedelbar sjukhusvistelse. Behandlingsåtgärder för Guillain-Barrés syndrom är indelade i specifika och icke-specifika. Specifika metoder för behandling av Guillain-Barrés syndrom inkluderar programmerad plasmaferes och intravenös pulsbehandling med immunglobuliner av klass G, och dessa metoder är effektiva inte bara vid behandling av klassiskt Guillain-Barrés syndrom, utan även i dess varianter, inklusive Miller-Fischers syndrom. Plasmaferesförloppet omfattar 3-5 sessioner med utbyte av cirka 1 volym plasma (40-50 ml/kg), vilka utförs varannan dag. En alternativ metod för behandling av Guillain-Barrés syndrom är intravenös pulsbehandling med immunglobuliner av klass G, standardbehandlingen baseras på 0,4 g per 1 kg av patientens kroppsvikt dagligen i 5 dagar. Det är möjligt att administrera samma dos enligt ett snabbare schema: 1 g/kg/dag i 2 administreringar i 2 dagar. Enligt data från randomiserade, blindkontrollerade studier var plasmaferes och intravenös administrering av immunglobulin lika effektiva för att förbättra symtomen i svåra fall av Guillain-Barrés syndrom. Kombinerad användning av dessa metoder gav ingen ytterligare fördel.

Effekten av kortikosteroider vid Guillain-Barrés syndrom har studerats i 6 randomiserade studier, som drog slutsatsen att användningen av dessa läkemedel är olämplig.

Patienter som har haft Guillain-Barrés syndrom bör informeras om behovet av att följa en skyddande behandling i minst 6–12 månader efter att sjukdomen avslutats. Fysisk överbelastning, hypotermi, överdriven solinstrålning och alkoholkonsumtion är oacceptabla. Vaccination bör också undvikas under denna period.

Akut/subakut idiopatisk sensorisk neuronopati (ganglionopati)

Akut/subakut idiopatisk sensorisk neuronopati (gangliopati) är en sällsynt sjukdom associerad med diffusa inflammatoriska lesioner i spinalganglierna. Den kliniska bilden av denna sjukdom är indelad i tre former: ataxisk, hyperalgetisk och blandad.

Den ataxiska formen kännetecknas av parestesi, domningar, nedsatt koordination av rörelser, instabilitet, som ökar med slutna ögon, men muskelstyrkan förblir intakt. Vid undersökning upptäcks en minskning av vibrationer, led-muskelsinne, sensorisk ataxi, nedsatt stabilitet i Romberg-testet, som ökar med slutna ögon, pseudoatetos, hypo- och arefleksi.

Den hyperalgiska formen manifesteras av dysestesi, neuropatisk smärta; undersökning visar minskad smärta och temperaturkänslighet, autonom dysfunktion (nedsatt svettning, ortostatisk hypotoni).

Den blandade formen kombinerar egenskaperna hos de två formerna som beskrivs ovan.

Sjukdomen debuterar oftast med en akut debut, neurologiska symtom ökar under flera dagar, men ett långsammare subakut stadium observeras också - symtomen ökar under flera månader. Perioden med ökande neurologiska symtom följs av en period av sjukdomsstabilisering, i vissa fall med ytterligare partiell regression av symtomen, men i de flesta fall kvarstår ett ihållande neurologiskt underskott, vilket fortsätter att gradvis öka.

Vid EMG med studier av sensoriska fibrer noteras en minskning av amplituden eller frånvaron av aktionspotentialer. Vid studier av motoriska fibrer detekteras inga patologiska förändringar. Med nål-EMG detekteras inte heller några patologiska förändringar.

Tidig behandlingsstart är av avgörande betydelse vid behandling av denna patologi. Kortikosteroider (prednisolon 1–1,5 mg/kg/dag) oralt dagligen i 2–4 veckor med efterföljande dosreduktion och övergång till administrering varannan dag används som immunterapi. Eller metylprednisolon i en dos av 1 g intravenöst som droppar i 5 dagar med efterföljande dosreduktion med prednisolon oralt. Det är möjligt att kombinera kortikosteroider med intravenöst immunglobulin eller plasmaferes. Adekvat symptomatisk behandling och fysisk rehabilitering av patienter är av stor betydelse.

Subakut inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (SIDP) kan diagnostiseras vid tilltagande neurologiska symtom under 4–8 veckor, men dess nosologiska status har inte slutgiltigt fastställts. Det är vanligare hos män och kännetecknas av symmetrisk motorisk-sensorisk polyneuropati, mer sällan av isolerad motorisk polyneuropati. EMG-studier visar tecken på demyelinisering. CSF-undersökning visar protein-cell-dissociation. Tidig administrering av kortikosteroider (prednisolon i en dos av 1–1,5 mg/kg/dag) ger goda resultat. Vid svåra former av sjukdomen används kombinationsbehandling av kortikosteroider med intravenöst immunglobulin, plasmaferes och cytostatika. Behandlingstiden bedöms genom regression eller stabil stabilisering av neurologiska symtom.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati (CIDP) är en autoimmun sjukdom som liknar Guillain-Barrés syndrom i patogenes och kliniska manifestationer, men skiljer sig i sitt förlopp. Den kan ha ett stadigt eller stegvis progressivt förlopp och förekomma i form av separata exacerbationer separerade av remissioner. Symtomen når som mest tidigast 2 månader efter sjukdomsdebut. Incidensen varierar från 1 till 2 fall per 100 000 invånare, män drabbas något oftare. Medelåldern för sjukdomsdebut är 45 till 55 år. Till skillnad från GBS föregår infektion sällan sjukdomsdebut eller återfall, en viktigare roll ges till ärftliga immunogenetiska faktorer. Hos patienter med CIDP detekteras HLA-generna oftare: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

Sjukdomen debuterar gradvis eller subakut och får därefter en progressiv, återkommande eller kronisk monofasisk karaktär. Typen av CIDP-förlopp (progressiv, återkommande, monofasisk) förändras inte hos varje specifik patient under sjukdomsförloppet. Symtomens svårighetsgrad och tillståndets svårighetsgrad kan variera i olika faser av CIDP.

I de flesta fall börjar sjukdomen med sensomotoriska störningar i extremiteternas distala delar. Muskelsvaghet är det ledande symtomet. Därefter utvecklas distal eller diffus tetrapares, vanligtvis symmetrisk. Diffus muskelhypotoni och avsaknad av djupa reflexer i extremiteterna är karakteristiska. Vid ett långt förlopp uppträder måttlig diffus muskelatrofi, mer märkbar i extremiteternas distala delar.

Sensoriska störningar (parestesi, hyperestesi, hyperpati, hyperalgesi av typen "strumpa" eller "handske") ökar också under sjukdomens exacerbation, men kommer aldrig i förgrunden i kliniken. Svårt smärtsyndrom är sällsynt.

I sällsynta fall påverkas kranialnerverna (oftast påverkas ansikts- och bulbärkranialnerverna), och detta indikerar alltid aktiviteten hos CIDP.

Vegetativa störningar observeras i de flesta fall av CIDP. En fjärdedel av patienterna utvecklar postural-kinetisk tremor i händerna, vilken försvinner efter återhämtning och kan återkomma om sjukdomen återkommer.

Hos nästan hälften av patienterna med CIDP avslöjar magnetisk resonanstomografi demyeliniseringsfokus i hjärnan, vilka oftast förblir asymptomatiska.

De viktigaste diagnostiska kriterierna, liksom vid GBS, är areflexi: progressiv symmetrisk muskelsvaghet och protein-cell-dissociation i cerebrospinalvätskan, med ett mycket högt proteininnehåll. EMG avslöjar ofta involvering av axoner och en eller flera ledningsblockader, och avslöjar även varierande grader av denervering i musklerna, beroende på sjukdomens svårighetsgrad och varaktighet. En omfattande undersökning av patienten är obligatorisk, med bestämning av kliniska, biokemiska, virologiska parametrar (eller markörer), samt antikroppar mot gangliosid GM1 och myelinassocierat glykoprotein.

Prognos för CIDP: i 10 % av fallen avlider patienterna, i 25 % förblir de sängbundna eller rullstolsbundna, men cirka 60 % behåller förmågan att röra sig och återgå till arbetet. Återfall observeras i 5–10 % av fallen.

Med adekvat immunterapi kan förbättring uppnås hos 70–90 % av patienterna med CIDP, men det största problemet med behandlingen är att bibehålla den uppnådda positiva effekten. De viktigaste terapeutiska åtgärderna inkluderar administrering av kortikosteroider, icke-steroida immunsuppressiva medel, intravenöst immunglobulin och plasmaferes.

Kortikosteroider är förstahandsvalet för behandling av CIDP, särskilt vid milda till måttliga symtom. Behandlingen börjar med prednisolon i en dos på 1–1,5 mg/kg/dag (vanligtvis 80–100 mg/dag) en gång dagligen på morgonen. Efter att god effekt uppnåtts (vanligtvis tar det cirka 1 månad) minskas dosen gradvis och man övergår till att ta läkemedlet varannan dag i en dos på 1–1,5 mg/kg (för detta minskas dosen med 10 mg varannan vecka). Vid ytterligare förbättring eller stabilisering av processen efter 8–10 veckor påbörjas en ytterligare dosreduktion. Ett alternativt schema för att hantera patienter med CIDP är att fortsätta ta prednisolon i den angivna dosen tills muskelstyrkan är normaliserad (upp till 6 månader). Därefter minskas dosen med 5 mg var 2–3:e vecka tills den når 20 mg varannan dag, ytterligare reduktion sker med 2,5 mg var 2–4:e vecka. För att undvika återfall bibehålls underhållsdosen (5–10 mg varannan dag) i flera år. Om effekt uteblir sätts kortikosteroider ut tidigare.

Ibland börjar behandlingen med pulsbehandling med metylprednisolon i en dos av 1000 mg intravenöst i 200 ml saltlösning eller 5% glukos i 3–5 dagar, och kan sedan upprepas var 4–6:e vecka.

Effektiviteten av plasmaferes har bevisats i två dubbelblinda, placebokontrollerade studier. Den uppnår tillfällig klinisk förbättring. Det finns för närvarande ingen erfarenhet av långtidsanvändning av plasmaferes. I en jämförande studie var effekten av intravenös immunglobulinbehandling och plasmaferes ungefär lika. Om en positiv effekt uppnås är plasmaferessessioner med tillägg av 50 mg prednisolon per dag nödvändiga för att upprätthålla den, vilket kan minska behovet av plasmaferes.

Effekten av intravenöst immunglobulin vid CIDP har bevisats i flera öppna placebokontrollerade studier. Initialdosen är 0,4 g/kg/dag i 5 dagar. Om effekt uppstår bör patienten övervakas dynamiskt och immunglobulin bör inte återinföras. Vid sekundär försämring av tillståndet rekommenderas en upprepad behandling med intravenöst immunglobulin tills tillståndet stabiliseras (beroende på symtomens svårighetsgrad administreras den angivna dagliga dosen en gång varannan–varje vecka). Vid frekventa återfall är det lämpligt att lägga till små doser prednisolon 0,5 mg/kg/dag eller cytostatika.

Cytostatika förskrivs för CIDP under lång tid och gör det möjligt att undvika användning av kortikosteroider om det finns kontraindikationer för dem. Cytostatika används sällan som monoterapi, oftare kombineras de med plasmaferes och intravenös administrering av immunglobulin.

Aktiv rehabilitering, inklusive terapeutiska övningar, massage och ortopediska hjälpmedel, bidrar till snabbare funktionell återhämtning hos patienter.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Multifokal motorisk neuropati

Multifokal motorisk neuropati (MMN), som baseras på selektiv demyelinisering av motoriska fibrer, orsakas av en autoimmun attack mot myelin, främst i regionen av Ranviers nod. Patologiskt sett uppvisar multifokal motorisk neuropati tecken på demyelinisering och remyelinisering med bildandet av "lökhuvuden", ibland axonal degeneration och regeneration.

Multifokal motorisk neuropati förekommer huvudsakligen hos män i alla åldrar, oftast i åldern 40-45 år, och kännetecknas kliniskt av progressiv asymmetrisk svaghet i extremiteterna utan eller minimal sensorisk nedsättning. Hos den stora majoriteten av patienterna uttrycks svagheten distalt och i större utsträckning i armarna än i benen. Endast i 10 % av fallen är svagheten mer uttalad i de proximala delarna eller nedre extremiteterna. Muskelatrofi upptäcks ofta, men kan saknas i sjukdomens tidiga stadier. Fascikulationer och kramper observeras i 75 % av fallen, myokymi är möjlig. Hos de flesta patienter är senreflexer från paretiska muskler reducerade eller frånvarande, vilket ofta leder till reflexasymmetri. Mer sällan förblir reflexerna normala eller till och med accentuerade, vilket ger anledning att differentiera multifokal motorisk neuropati från amyotrofisk lateralskleros (ALS). Kraniella nerver och nerver som innerverar andningsmusklerna påverkas extremt sällan.

Karakteristiskt är sjukdomens långsamma progression, med möjliga spontana remissioner.

Den elektrofysiologiska markören för denna sjukdom är förekomsten av multifokala partiella ledningsblock i motorfibrer med normal ledning i sensoriska fibrer. För att diagnostisera multifokal motorisk neuropati är det nödvändigt att identifiera ett ledningsblock i minst 2 nerver, och utanför områden med frekvent nervkompression. Ledningsblock bestäms ofta i händernas nerver i underarmsnivå, mer sällan - i axel- eller armhålsregionen. Förutom ledningsblock bestäms ofta andra tecken på demyelinisering. Med nål-EMG detekteras tecken på denervering mot bakgrund av sekundär axonal degeneration.

Vid undersökning av CSF fastställs en liten ökning av protein; hos 2/3 av patienterna ökar kreatinfosfokinasnivån i blodet med 2-3 gånger. Hos 40-60% av patienterna fastställs höga titrar av IgM-autoantikroppar mot gangliontiosider, främst mot GM1, i blodet; detta kriterium är dock inte tillförlitligt för att diagnostisera multifokal motorisk neuropati, eftersom en måttligt förhöjd titer av antikroppar fastställs både vid ALS och vid CIDP.

De läkemedel som föredras vid behandling av multifokal motorisk neuropati är intravenöst immunglobulin och cyklofosfamid. Kortikosteroider och plasmaferes har inte någon god terapeutisk effekt. Immunglobulin administreras intravenöst i en dos av 0,4 g/kg i 5 dagar, en alternativ behandling är 0,4 g/kg en gång i veckan i 6 veckor. En positiv effekt i form av ökad muskelstyrka noteras efter 2–4 veckor, därefter administreras immunglobulin med 0,4–2 g/kg en gång i månaden. God återställning av muskelstyrka noteras vid tidig behandling, långvarig pares med muskelatrofi förblir stabil.

Multifokal förvärvad demyeliniserande sensorimotorisk neuropati (MADSN) kombinerar egenskaper hos både multifokal motorisk neuropati, som involverar inte bara motoriska utan även sensoriska fibrer, och CIDP, och skiljer sig från den genom lesionens multifokala asymmetriska natur. Främst drabbas män, processen börjar med skada på den distala delen av övre extremiteterna och förblir asymmetrisk under lång tid. Engagemang av sensoriska fibrer manifesteras genom utveckling av smärtsyndrom och parestesier i innervationszonen hos de drabbade nerverna. Senreflexerna försvagas eller försvinner helt, men förblir intakta i opåverkade muskler.

Sjukdomen fortskrider snabbt under flera månader, vilket resulterar i betydande funktionsnedsättning och patientens invaliditet.

EMG-undersökning avslöjar ledningsblock och tecken på demyelinisering, samt avsaknad eller minskning av amplituden hos sensoriska nervers aktionspotentialer. Hos vissa patienter finns antikroppar mot gangliosider i blodet.

Vid behandling är de läkemedel som valts kortikosteroider och intravenöst immunglobulin i samma doser som vid behandling av CIDP. Om de är ineffektiva är cyklofosfamid indicerat.

Docent OL Pelekhova. Kharkivs medicinska akademi för forskarutbildning // International Medical Journal - Nr 4 - 2012

Klassificering av idiopatiska inflammatoriska polyneuropatier

Symmetrisk:

• Akut inflammatorisk polyradikuloneuropati (Guillain-Barrés syndrom):
  • demyeliniserande (klassisk) variant;
  • axonala varianter; Miller-Fishers syndrom.
• Akut/subakut sensorisk neuronopati (gangliopati).
• Subakut inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati:
  • kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati;
  • kronisk inflammatorisk axonal polyneuropati.

Asymmetrisk:

1. Multifokal motorisk neuropati.
2. Multifokal förvärvad demyeliniserande sensorimotorisk neuropati.
3. Multifokal förvärvad axonal sensorimotorisk neuropati.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]