Metod för att förbereda endometriet för implantation hos kvinnor med endokrin infertilitet

En av endometriets huvudfunktioner är att säkerställa implantation och nidation av embryot. En viktig roll i denna process spelas av endometriets mognad, dess synkronisering med hormonerna under hela menstruationscykeln. Det viktigaste diagnostiska kriteriet för att bedöma endometriets tillstånd för implantation är dess tjocklek, vars optimala parametrar för graviditetens början är 9-12 mm. Störningar i endometriets mognad är huvudsakligen förknippade med dyshormonella tillstånd, förändringar i blodtillförseln till livmodern och dess hypoplasi, trauma på endometriet till följd av överdrivet aktiv skrapning, etc. Apoptos, som ansvarar för att upprätthålla homeostas i kroppens vävnader, spelar en viktig roll i processen för tillväxt och differentiering av endometriet.

Endometrierehabilitering förstås som terapi som syftar till att återställa dess funktioner. För att öka proliferationen i alla endometriestrukturer används för närvarande cyklisk hormonbehandling med naturliga östrogener i kombination med gestagener i ökade doser. Litteraturen innehåller data om den höga effektiviteten av att använda exogen kväveoxid (NO) vid komplex behandling av endokrin infertilitet. Den terapeutiska effekten av NO vid behandling av hormonella störningar baseras på det faktum att hypofysen får en vidsträckt förgrenad NO-ergisk innervation från hypotalamus och modulerar utsöndringen av de viktigaste hypofyshormonerna som påverkar äggstockarna och säkerställer tillväxt och utveckling av folliklar och endometrium.

Med tanke på NO:s viktiga roll i regleringen av hormonsyntes, korrigering av endotelrelaxationsstörningar, såväl som NO:s positiva effekt på den centrala hemodynamikens tillstånd, kan det användas för att förbättra endometriumets mognad och trofism.

Studien omfattade 75 kvinnor i reproduktiv ålder uppdelade i två grupper. Kontrollgruppen (Grupp 1) bestod av 15 friska, potentiellt fertila kvinnor. Huvudgruppen (Grupp 2) bestod av 60 kvinnor med endokrin infertilitet som varat i 2 till 5 år. Orsaken till infertiliteten hos de undersökta patienterna var nedsatt endometrie-mognad mot bakgrund av anovulatorisk menstruationscykel (MC) och lutealfasdefekt, bekräftad genom ultraljudsundersökningar, dynamiken i förändringar i serumhormonkoncentrationer i olika faser av menstruationscykeln och funktionella diagnostiska tester (FDT). Diagnosen ställdes efter att immunologiska och manliga faktorer för infertilitet uteslutits (detaljerat spermogram av maken), avsaknad av anatomiska förändringar i livmodern och äggledarna samt tubar-peritoneal faktor för infertilitet (enligt hysterosalpingografi). Kliniska symtom på "otillräckligt" endometrium inkluderade olika menstruationscykelrubbningar (amenorré, hypomenorré, menometrorragi), missfall, misslyckade IVF-försök, avsaknad av graviditet efter laparoskopi för polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), uterint leiomyom, etc.

Undersökningen av kvinnorna genomfördes enligt plan under 3-5 månader i enlighet med det enhetliga protokoll som godkänts genom order från Ukrainas hälsoministerium daterad 28.12.2002 nr 503 "Om förbättring av obstetrisk och gynekologisk vård i Ukraina".

Endometriets tillstånd i olika faser av menstruationscykeln hos patienter med endokrin infertilitet bestämdes med transabdominal ekografi med hjälp av en Medison 128 BW-apparat med standardteknik. Beroende på den använda behandlingsmetoden delades patienterna i grupp 2 in i tre undergrupper: undergrupp 2-a - 20 kvinnor med endokrin infertilitet, vars endometriemognadskorrigering (EMC) utfördes med duphaston (dydrogesteron); undergrupp 2-6 - 20 kvinnor med endokrin infertilitet, vars EMC utfördes med NO; undergrupp 2-b - 20 kvinnor med endokrin infertilitet, vars EMC utfördes med en kombination av duphaston och NO.

Läkemedlet duphaston är ett unikt gestagen, vars molekylära struktur är nästan identisk med naturligt progesteron. Duphaston ordinerades från den 12:e till den 25:e dagen i menstruationscykeln i en daglig dos på 60 mg.

NO-exponeringen utfördes med hjälp av Plazon-apparaten (registreringsintyg i Ukraina nr 5392/2006 daterat 04.08.2006), som genererar exogen gasformig NO från atmosfärisk luft. Vaginalsköljning med gasformig NO utfördes på dag 5, 7, 9 och 11 av menstruationscykeln med hjälp av en speciell vaginalspets ansluten till apparaten, vilken fördes in i vaginan vinkelrätt mot ytan av den bakre fornixen i 10 minuter.
Hormonnivåerna bestämdes med radioimmunanalysmetoden med hjälp av testkit av reagens (Ungern). Nivån av follikelstimulerande hormon (FSH), luteiniserande hormon (LH) och östradiol bestämdes på dag 8-10 av cykeln, progesteron - på dag 20-21.

Hos friska kvinnor i kontrollgruppen ökar tjockleken på det proliferativa endometriet i diameter med 2-3 mm på cykelns 14-15:e dag, samtidigt som dess treskiktsstruktur bibehålls och når 9-10 mm före ägglossning. Samtidigt ökar densiteten hos epitelets funktionella lager, särskilt vid gränsen till basala lagret, och slemhinnans allmänna struktur förblir treskiktad. På cykelns 15-17:e dag nådde endometriet tjockleken 10,5 ± 0,85 mm, vilket bibehåller en treskiktsstruktur. Efter ägglossning når endometriet tjockleken hos friska kvinnor 11-13 mm. Endometriet ökar jämnt, och vid början av det mellersta sekretionsstadiet är livmoderslemhinnan en homogen vävnad med genomsnittlig ekotäthet. I det mellersta sekretionsstadiet (cykelns 20-26:e dag) når livmoderslemhinnans diameter 12-15 mm. I det sena stadiet av sekretionen (cykelns 27-30:e dag) minskar endometriets totala ekotäthet något. Enstaka små områden med minskad ekotäthet blir märkbara i strukturen. En ekonegativ avstötningskant uppträder runt slemhinnan.

Hos kvinnor i den andra gruppen observerades hämning av follikeltillväxt, kortvarig polymikrofollikulär reaktion, försenat uppträdande av den dominanta follikeln (DF) och förkortning av lutealfasen i menstruationscykeln hos 49 (54,4%), vilket är typiskt för lutealfasbrist (LPD). Hos 34 (37,8%) skedde ingen ägglossning, vilket indirekt bekräftar förekomsten eller predispositionen för PCOS hos denna patientkategori.

Slemhinnans ekotäthet ökade jämnt med försvinnandet av treskiktsstrukturen, och vid början av stadiet med genomsnittlig sekretion var endometriet hos 39 (43,3%) patienter en homogen vävnad med genomsnittlig ekotäthet - sekretoriskt endometrium. Efter behandling med duphaston (undergrupp 2-a) ökade endometriets tjocklek signifikant (p < 0,05): före behandling under den periovulatoriska perioden var den 5,5 ± 0,42 mm, efter behandling - 6,4 ± 0,54 mm. I stadiet med genomsnittlig sekretion - 7,0 ± 0,5 mm respektive 7,2 ± 0,62 mm med bibehållet 3-linjärt M-eko i 93,3% av observationerna. I undergrupp 2-a kan ökningen av endometriets tjocklek vid mitten av sekretionsstadiet indikera en positiv effekt av duphaston på endometriets tillstånd.

I subgrupperna 2-6 och 2-b, mot bakgrund av NO-användning, var endometrietjockleken under den periovulatoriska perioden 9,0 ± 0,4 mm respektive 9,25 ± 0,72 mm och var signifikant större (p < 0,05) jämfört med grupp 2 (patienter före behandling) - 5,5 ± 0,42 mm och subgrupp 2-a - 6,4 ± 0,54 mm, och hade inte heller några signifikanta skillnader jämfört med kontrollgruppen (10,5 ± 0,85 mm).

Vid mitten av sekretionsstadiet var endometrietjockleken i subgrupperna 2-6 och 2-c 10,0+0,16 mm respektive 10,5±0,32 mm (tabell 1). Endometrietjockleksvärdena i dessa subgrupper skilde sig inte signifikant, men var signifikant lägre (p < 0,05) jämfört med kontrollgruppen av kvinnor (12,0±0,23 mm). Användningen av NO bidrog till omvandlingen av det 3-linjära endometriet i M-ekot vid mittsekretionsstadiet till ett homogent, ekopositivt M-eko i 13,4±3,2% av fallen i subgrupp 2-6 och i 26,7±1,7% av fallen i subgrupp 2-c.

Således främjar den föreslagna komplexa behandlingsmetoden med duphaston och NO i en större andel fall (p < 0,05) sekretoriska transformationer av endometriet (26,7 ± 1,7 %) enligt ultraljudsdata än den isolerade användningen av NO (13,4 ± 3,2 %) och duphaston (6,6 ± 2,2 %).

Hormonprofildata för de undersökta patienterna presenteras i tabell 2, enligt vilken FSH-nivån inte skilde sig signifikant. Hos patienter med endokrin infertilitet (grupp 2) i den naturliga cykeln var LH-halten (5,8 ± 0,3 IE/ml) signifikant (p < 0,05) lägre jämfört med patienter i den första (kontroll) gruppen (11,6 + 0,5 IE/ml). Stimulering av endometrietillväxt med duphaston bidrog till en signifikant (p < 0,05) ökning av LH hos patienter i undergrupp 2-a (6,9 ± 0,3 IE/ml) jämfört med grupp 2 (5,8 ± 0,3 IE/ml), men jämfört med patienter i grupp 1 (11,6 + 0,5 IE/ml) var denna indikator signifikant (p < 0,05) lägre.

LH-nivån på grund av användning av NO hos patienter i undergrupp 2-6 (10,9 ± 0,6 IE/ml) närmade sig indikatorerna för grupp 1, vilket resulterade i att den blev tillförlitligt (p < 0,05) högre jämfört med grupp 2 före behandling (5,8 ± 0,3 IE/ml) och patienter i undergrupp 2-a (6,9 ± 0,3 IE/ml). LH-halten hos patienter i undergrupp 2-b (14,4 ± 0,4 IE/ml) var tillförlitligt (p < 0,05) högre jämfört med patienter i grupperna 1, 2 och undergrupperna 2-a, 2-6.

Halten av östradiol skilde sig signifikant (p < 0,05) i alla undersökta grupper och subgrupper och hade en multidirektionell karaktär: i den andra gruppen (76 ± 5,4 nmol/l) och i subgrupp 2-6 (98,0 ± 2,3 nmol/l) var koncentrationen av östradiol lägre, i subgrupperna 2-a (149 ± 14 nmol/l) och 2-b (172,0 ± 2,3 nmol/l) var den högre i jämförelse med den första gruppen (116 + 7,2 nmol/l).

Genom att analysera förändringarna i östradiolhalten beroende på den tillämpade ägglossningsstimuleringen kan man dra slutsatsen att östradiolnivån (98,0 ± 2,3 nmol/l) mot bakgrund av NO (undergrupp 2-6) var signifikant (p < 0,05) lägre i jämförelse med undergrupperna 2-a och 2-b, och mot bakgrund av stimulering med duphaston i kombination med NO (undergrupp 2-b) - 172,0 ± 2,3 nmol/l, vilket är signifikant (p < 0,05) högre i jämförelse med isolerad stimulering med duphaston hos patienter i undergrupp 2-a - 149 ± 14 nmol/l.

Hos kvinnor i den andra gruppen med endokrin infertilitet före behandling (6,7+1,1 ng/ml), såväl som hos kvinnor i undergrupp 2-a (8,3±0,6 ng/ml) med stimulering av endometrietillväxt med duphaston, var progesteronhalten signifikant (p < 0,05) lägre jämfört med den första gruppen (17,3+1,2 ng/ml).

Användningen av NO hos kvinnor i subgrupperna 2-6 (16,2 ± 0,7 ng/ml) och 2-b (26,3 ± 4,8 ng/ml) bidrog till en tillförlitlig (p < 0,05) ökning av progesteronkoncentrationen jämfört med den andra gruppen före behandling (6,7 + 1,1 ng/ml) och subgrupp 2-a (8,3 ± 0,6 ng/ml). Hos patienter i subgrupp 2-6 (16,2 ± 0,7 ng/ml) och grupp 1 (7,3 ± 1,2 ng/ml) skilde sig dessa indikatorer inte signifikant. Den föreslagna komplexa metoden för stimulering av endometrietillväxt bidrog i större utsträckning till produktionen av progesteron, vilket manifesterades av en tillförlitlig ökning av progesteronnivån i subgrupp 2-b jämfört med subgrupp 2-6, där NO användes ensamt.

Således bidrog användningen av NO mot bakgrund av stimulering av endometrietillväxt med duphaston (undergrupp 2-c) till korrigering av hormonstatus hos patienter med endokrin infertilitet och manifesterades genom normalisering av FSH-nivån, en tillförlitlig (p < 0,05) ökning av halten av LH, progesteron, östradiol i jämförelse med kontrollgruppens indikatorer. Den föreslagna komplexa metoden för stimulering av endometrietillväxt med duphaston tillsammans med NO bidrog till en mer signifikant korrigering av den hormonella bakgrunden i jämförelse med isolerad stimulering med duphaston och NO, vilket manifesterades genom en signifikant större (p < 0,05) ökning av nivån av LH, östradiol och progesteron.

Prof. I. Yu. Kuzmina, PhD OV Tkacheva, Prof. NA Shcherbina, DSc IN Shcherbina, Prof. OP Lipko, PhD OA Kuzmina. Metod för att förbereda endometriet för implantation hos kvinnor med endokrin infertilitet // International Medical Journal nr 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]