Graviditetshantering och återleveranstaktik hos en patient med en proteshjärtventil

Under de senaste två decennierna har det varit en trend mot en ökning av antalet gravida kvinnor med proteshjärtventiler. I förlossningsläkare, invärtesmedicinare, kardiologer har problem med att upprätthålla sådana patienter, på grund av de fysiologiska egenskaper graviditet (en tendens att hyperkoagulationsbenägenhet), möjligheten att utveckla livmoder blödning under förlossningen, svårigheter korrigering av antikoagulation på bakgrunden av kejsarsnitt. Hos patienter med hjärtklaffproteser löper risk för tromboemboliska komplikationer, bakteriell endokardit, prostetiska funktionsstörningar på grund av bildandet av fistlar runt implantatet på grund av sutur fel eller trombos av en protesventil. Enligt världsstatistik är maternell mortalitet hos kvinnor med artificiella hjärtsventiler 2,9%.

Under lång tid fanns inga enhetliga normer eller kliniska rekommendationer för hantering av gravida kvinnor med artificiella hjärtsventiler. År 2003 fanns det rekommendationer från American College of Cardiology och American Heart Association för behandling av patienter med förvärvade hjärtfel, reviderades 2006 och 2008, där det finns ett särskilt kapitel om hanteringen av graviditet och rekommendationerna från European Society of Cardiology för behandling av hjärt-kärlsjukdom hos gravida kvinnor. Under 2010 i vårt land fanns nationella riktlinjer "Diagnos och behandling av hjärt-kärlsjukdom under graviditeten", som utvecklats av en expertkommitté för allryska Scientific Society of Cardiology. Dessa riktlinjer detalj de möjliga protokoll för gravida kvinnor med hjärtklaffproteser, beroende på typ av ventil, dess position, och ytterligare riskfaktorer, såsom tidigare tromboembolism eller hjärtrytmrubbningar, fördelar och möjliga komplikationer i tillämpningen av en loggning.

I litteraturen i frågan om graviditeten med konstgjorda hjärtklaffar, betonas behovet av graviditetsplanering, en detaljerad förklaring av alternativen av graviditeten kvinnan och hennes partner, samt tillhandahålla information om fördelar och risker med vart och ett av protokollen i antikoagulationsterapi för både mor och foster.

Risken för graviditet med artificiella hjärtsventiler beror på protesstypen och dess position samt på förekomst av samtidig patologi. Graviditet med aorta-ventilproteser representerar således en mindre trombogisk risk än med en protetisk mitral-, lung- eller tricuspidventil eller med multivalentproteser. Protesens initiala trombogenicitet beror på dess typ. Proteser som Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals har låg trombogenicitet, medan Starr-Edwards proteser är mycket trombogena. Risken för komplikationer under graviditeten ökar också om det finns en historia av tidigare tromboembolism, förmaksflimmer, mitralstenos, hyperkoagulering. Hittills är många frågor kontroversiella. Det finns ingen överenskommelse om den mest föredragna typen av ventil när det är nödvändigt att installera det hos kvinnor som planerar en graviditet. Bioprosteser har låg trombogenisk risk, men degenererar snabbt. Mekaniska ventiler är hållbara men kräver livslång antikoagulant terapi och har en ökad risk för både trombotiska och hemorragiska komplikationer. Frågan om valet av ventilen bör avgöras individuellt i varje enskilt fall.

Närvarande, för antikoagulerande terapi i hjärtklaffproteser används warfarin och andra vitamin K-antagonister, hepariner (ofraktionerat och lågmolekylära hepariner). Använda ger tillförlitlig warfarin antikoagulation men leder ofta till komplikationer från fostret (t.ex. Embryopathy, spontan abort i tidig graviditet och tidig förlossning). Den totala risken för kumarinembryopati är cirka 5-10% hos patienter som tar warfarin vid 5-12 veckors svangerskap. Den möjliga sambandet mellan embryopatiens frekvens och dosen av läkemedlet indikeras. Så att dosen av warfarin mer än 5 mg per dag leder till utveckling av embryopati i nästan 50% av fallen. Kontroll av blodkoagulering med warfarin att utöva kontroll över INR (målet på 2,0-3,5, beroende på läget av ventilprotesen).

Heparin utgör ingen risk för fostret, men är inte lika effektivt med avseende på antikoagulering. Förekomsten av tromboemboliska komplikationer med heparin under hela graviditeten är 33% (jämfört med 3,9% vid användning av warfarin). Men det finns allvarliga komplikationer av användningen av heparin från modern - blödning, osteoporos, heparininducerad trombocytopeni, tromboemboliska komplikationer, vilket begränsar dess användning i obstetrisk praxis. Hålla gravid på ofraktionerat heparin är problematiskt eftersom det är svårt ständigt övervaka aPTT och upprätthålla en konstant nivå. Användningen av hepariner med låg molekylvikt i sådana fall förblir en kontroversiell fråga - deras användning under graviditet med protetiska hjärtklaffar är fortfarande otillräckligt studerad.

Det finns flera rapporter om graviditet genom konstgjorda hjärtklaffar: alternativet att graviditeten på warfarin är warfarin avbokning före befruktningen med ersättning för ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin till 13 veckor för att minska risken embriopaty. Därefter förskrivs warfarin till 34 veckors dräktighet med efterföljande överföring av patienten till unfractionerat eller heparin med låg molekylvikt före leverans. Det är också möjligt att ersätta warfarin med unfractionerat heparin under perioden 5 till 12 veckor följt av återupptagandet av warfarin till 35 veckor. Från 36 veckor till födseln ersätts warfarin med heparin. Det finns ett protokoll för att utföra terapeutiska dosen LMWH hela graviditeten under kontroll av anti-Xa (rekommenderas maximera värdet som rekommenderas av tillverkaren av anti Xa 4 timmar efter subkutan injektion). Slutligen, möjligheten att genomföra graviditeten i ofraktionerat heparin, att bibehålla nivån på aPTT nivå av 1,5-2 gånger dess normala värde (normalt 24-34 sekunder). 8 timmar före operationen av kejsarsnitt, avbryts heparin med återupptagning efter födsel på en dag tillsammans med warfarin tills nivån på INR 2.0 nås. Därefter avbryts heparin.

I händelse av en obstetrisk situation som kräver nödsituation när man tar warfarin behövs en fryst frusen plasma för att minska blodförlusten, eftersom effekten av vitamin K uppnås endast inom 24 timmar. Besluta om metoden för antikoagulationsbehandling under graviditet bör omfatta bedömning av risken för tromboembolism, inklusive typ och position av ventilen, tromboemboliska rubbningar i historien, som valet av terapi bör också påverka patientens önskemål.

I litteraturen finns det beskrivningar av arbete hos patienter med proteshjärtventiler. I GAZU RKB MZ RT sedan 1981 utfördes leverans hos 13 patienter med proteshjärtventiler. Men i den litteratur som är tillgänglig för oss har vi inte stött på en beskrivning av upprepad leverans hos en patient med en proteshjärtventil. Med tanke på relevansen och dålig kunskap om denna fråga, ger vi vår egen kliniska observation.

I oktober 2007, är gravid A. 24 år inskrivna i departementet patologi gravida Gause RCH RT hälsoministeriet med diagnosen graviditets 37-38 veckor, tillstånd efter aortaklaffen ersättning på den uttalade aortainsufficiens aortaklaffen med pardörr 1996, störning av hjärtrytmen i anamnesen (ventrikulär takykardi), utvidgning av den stigande aortan, CHF0, FK1.

Ur anamnese: 1996 opererades hon på aortaklaffinsufficiens med en bicuspid aortaklaff (protetik av aortaklaven med Carbomedics protes). I den postoperativa perioden tog jag fenylin 1,5 tabletter per dag, samtidigt som nivån på PTI var 63-65%. Under graviditeten (2007) tog hon fenilin upp till 14-15 veckor och överfördes därefter till warfarin 2,5 mg. (dosjustering under kontroll av INR vid en nivå av 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Graviditetsförloppet: första och tredje trimestern utan funktioner. I andra trimestern för ultraljud var det en överträdelse av fostoplacental blodflödet i IA-graden. Behandlingen utfördes för att förbättra blodflödet i fetoplacentalet i ett daghem. På Echocs: AK-protesfunktioner normalt. Hjärthålans dimensioner ligger inom normala gränser. Expansion av den stigande aortan. Måttlig mitral och tricuspid regurgitation. Lungartärventilen utan tecken på insufficiens.

Med tanke på extragenital patologi bestämdes det för att slutföra graviditeten genom operation av en kejsarsnitt på ett planerat sätt.

Warfarin är ordinerat 2,5 mg. 1 gång per dag, med dosjustering för att behålla mål INR-nivåer i intervallet 2,0-3,0 och PTI inom området 50-70% (80-100% norm). 9 dagar före leverans av warfarin avbröts heparin i en dos av 5000 ED subkutant 3 gånger dagligen under kontroll av APTTV (målnivå på 45 sekunder). Under perioden 38-39 veckor av graviditeten genomgick patienten en planerad operation av kejsarsnitt, en tjej av 2890 vikt togs ut, med 8-9 poäng på Apgar-skalan. Driftens varaktighet är 51 min. Blodförlusten var 700 ml. Operationen gick utan komplikationer. Antibakteriell terapi initierades intraoperativt (efter klämning av navelsträngen) och fortsatte under den postoperativa perioden. 10 timmar efter operationen injicerades 5000 hepariner subkutant 3 gånger om dagen under kontroll av APTT för att uppnå målnivå för APTT. På den tredje dagen efter leverans tog warfarin 2,5 mg vardera. 1 gång per dag. Samtidigt reducerades dosen av heparin till 2500 enheter 3 gånger om dagen. På dag 5 efter leverans avbröts administreringen av heparin. I två dagar justerades dosen av warfarin med daglig övervakning av MNO och PTI. Postpartumperioden gick utan komplikationer. På den 12: e dagen efter operationen mot bakgrund av att ta warfarin i en dos av 5 mg. Per dag i koagulogrammet stabiliserat.

Patienten avges på dag 13 efter födseln i tillfredsställande tillstånd under överinseende av en kardiolog. Rekommenderad kontroll av PTI och INR under den första veckan 3 gånger, i den andra veckan 2 gånger, i den tredje veckan 1 gång, i följande veckor 1 gång i 2 veckor. I den sena postpartumperioden observerades inte komplikationer från moder och barn. För närvarande är flickan 4 år gammal och växer och utvecklas normalt. Från kamrater i utveckling saknar inte sig bakom sig.

I februari 2011, mot bakgrund av att en hög dos warfarin (5 mg per dag) inträffade, inträffade en andra oplanerad graviditet, vilket resulterade i en fullständig spontan abort vid 11 veckor. I augusti samma år, vid 29 års ålder, fanns det en tredje graviditet, även oplanerad, vilken patienten bestämde sig för att hålla.

I maj 2012 kom in i patologiska institutionen för gravid GASU RKB MZ RT med diagnosen: graviditet 36 veckor, ett ärr i livmodern; tillstånd efter aortaklappsbyte 1996 på grund av ett uttalat aortaklappssvikt med en bicuspid aortaklaff, måttlig expansion av stigande aorta. CHF 0. FC 1. Fostrets kromosomala abnormitet (enligt ultraljud). Asymmetrisk form av intrauterin tillväxt retardation. Avvägde en familjeanamnese.

Under graviditeten: graviditet inträffade oplanerad med en dos warfarin 5 mg. Per dag. Efter att ha avslöjat graviditeten minskade dosen av warfarin till 3,125 mg. (mål INR 2,5-3,5) för att minska den teratogena effekten av läkemedlet på fostret. I andra trimestern för ultraljud avslöjade en kränkning av fetoplacentalt blodflöde IA st., Behandlades ut för att förbättra blodtrycket i fetoplacentalt blod. Under en period av 33 veckor graviditetsultraljudsmarkörer kromosomavvikelse hittades - ventriculomegaly, förkortning av långa ben (asymmetrisk IUGR). Familjhistoria är belastad - patientens andra make har hypokondroplasi, en autosomal dominerande typ av arv med risk för avkomma på 50%. Den gravida kvinnan vägrade den cordocentes som erbjöds henne.

Dagen före leverans genomfört foster ultraljud avslöjade: fostrets huvud storlek av 37-38 veckor, 35-36 veckor, mage, rörformigt ben 31 -32 veckor laterala ventriklarna - 7 mm. Fruktvikt 2620 g. En enda sladd runt fostrets hals. Myometrium i ärrprojektionen är 3,4-3,8 mm.

Under Echo CS var det ingen abnormitet i funktionen av aorta ventiler protesen. En måttlig expansion av stigande aorta noterades.

Behandling: dosen av warfarin reduceras till 2,5 mg. Per dag. 9 dagar före leverans gravid satts av heparin 5000 enheter tre gånger per dag, sedan heparindosen ökades till 5000 lU 4 gånger per dag under kontroll aPTT efter varje injektion. 8 timmar före leverans avbryts heparin.

Vid gestationsåldern på 38 veckor genomfördes en planerad kejsarsektion, en levande kvinnlig våg som väger 2450 gram, 47 cm lång, skopades upp med 8-9 punkter på Apgar-skalan. Driftstiden är 40 minuter. Blodförlust på 500 ml. Komplikationer var inte. För att förhindra bakteriell endokardit intraoperativt och i postoperativ period föreskrivs antibakteriell terapi. Barnet undersöktes av en neonatolog, diagnosen gjordes: intrauterin hypotrofi av 1: a graden. Ingen annan patologi identifierades.

Administreringen av heparin återupptogs 12 timmar efter leverans vid 5000 enheter 3 gånger om dagen. En dag efter kejsarsnitt avbröts heparin och 0,6 mg fraktiparin ordinerades. 2 gånger om dagen, subkutant (under kontroll av D-dimerer), på samma dag återupptogs användningen av warfarin i en dos av 2,5 mg. Med efterföljande korrigering av dosen till 5 mg och vidare till 6,5 mg (för att uppnå målet INR). På dag 5 efter operationen INR 2.3; PTI 50%. Postpartumperiod utan komplikationer.

Patienten skrevs ut på postoperativ dag 9 med ett barn i ett tillfredsställande tillstånd under övervakning av en hjärtspecialist att korrigera dosen av antikoagulant terapi under kontroll av blodkoagulationssystemet.

Enligt litteraturen är inte uppkomsten och förlängningen av graviditet hos kvinnor med en artificiell hjärtventil rekommenderad. Intresset för klinisk observation ligger i det faktum att patienten med proteshjärtventilen levereras igen med ett fördelaktigt resultat med adekvat utvalt antikoagulant terapi.

Kandidat för medicinsk vetenskap, assistent av institutionen för obstetriker och gynekologi Nigmatullina Nigina Amonovna. Hantering av graviditet och taktik vid upprepad leverans hos en patient med protes hjärtklaff // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volym 1

[1], [2], [3], [4], [5]