Hantering av graviditet och taktik för upprepad förlossning hos en patient med hjärtklaffprotes

Under de senaste två decennierna har det funnits en tendens till en ökning av antalet gravida kvinnor med hjärtklaffsproteser. Förlossningsläkare, terapeuter och kardiologer har problem med att hantera sådana patienter, vilket beror på graviditetens fysiologiska egenskaper (tendens till hyperkoagulation), risken för livmoderblödning under förlossningen och svårigheter att korrigera antikoagulantiabehandling mot bakgrund av kejsarsnitt. Patienter med hjärtklaffsproteser riskerar att utveckla tromboemboliska komplikationer, bakteriell endokardit och protesdysfunktion på grund av bildandet av fistlar runt protesen på grund av suturbrott eller trombos i den artificiella klaffen. Enligt världsstatistik är mödradödligheten hos kvinnor med hjärtklaffsproteser 2,9 %.

Under lång tid fanns det inga enhetliga standarder eller kliniska riktlinjer för behandling av gravida kvinnor med hjärtklaffsproteser. År 2003 utfärdade American College of Cardiology och American Heart Association riktlinjer för behandling av patienter med förvärvade hjärtfel, reviderade 2006 och 2008, vilka inkluderar ett separat kapitel om behandling av gravida kvinnor och rekommendationer från European Society of Cardiology för behandling av hjärt-kärlsjukdomar hos gravida kvinnor. År 2010 utfärdade vårt land nationella riktlinjer för "Diagnostik och behandling av hjärt-kärlsjukdomar under graviditet", utvecklade av en expertkommitté från All-Russian Scientific Society of Cardiologists. Dessa riktlinjer ger en detaljerad diskussion om möjliga protokoll för behandling av gravida kvinnor med hjärtklaffsproteser beroende på vilken typ av klaff som installerats, dess position och ytterligare riskfaktorer, såsom tidigare tromboembolism eller hjärtrytmrubbningar, fördelarna och eventuella komplikationer med att använda ett visst behandlingsprotokoll.

Litteraturen om graviditetshantering med konstgjorda hjärtklaffar betonar behovet av graviditetsplanering, detaljerad förklaring av alternativ till graviditetshantering för kvinnan och hennes partner, och tillhandahållande av information om fördelarna och riskerna med varje antikoagulantiabehandlingsprotokoll för både modern och fostret.

Risken för graviditet med konstgjorda hjärtklaffar beror på protestyp och placering, samt förekomsten av samtidig patologi. Graviditet med en aortaklaffprotes innebär således en lägre trombogen risk än med en mitralis-, pulmonal- eller trikuspidalklaffprotes eller med multiklaffproteser. Protesens initiala trombogenicitet beror på dess typ. Proteser som Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals har låg trombogenicitet, medan Starr-Edwards-proteser är mycket trombogena. Risken för komplikationer under graviditeten ökar också med en historia av tidigare tromboembolism, förmaksflimmer, mitralisstenos, hyperkoagulation. Många frågor är fortfarande kontroversiella idag. Det finns ingen konsensus om vilken typ av klaff som är mest föredragen om den behöver installeras hos kvinnor som planerar graviditet. Bioproteser har en låg trombogen risk, men degenererar snabbt. Mekaniska klaffar är hållbara, men kräver livslång antikoagulantiabehandling och har en ökad risk för både trombotiska och hemorragiska komplikationer. Valet av ventil bör avgöras individuellt i varje enskilt fall.

För närvarande används warfarin och andra vitamin K-antagonister, hepariner (ofraktionerade och lågmolekylära hepariner) för antikoagulantbehandling i konstgjorda hjärtklaffar. Användning av warfarin ger tillförlitlig antikoagulation, men leder ofta till komplikationer för fostret (såsom embryopatier, spontana aborter i tidiga stadier av graviditeten och för tidig födsel). Den totala risken för kumarinembryopatier är cirka 5–10 % hos patienter som tar warfarin i 5–12:e graviditetsveckan. Ett möjligt samband mellan frekvensen av embryopatier och läkemedlets dos indikeras. Således leder en warfarindos på mer än 5 mg per dag till utveckling av embryopatier i nästan 50 % av fallen. Övervakning av blodkoagulationssystemet vid warfarinbehandling utförs genom att övervaka INR (målnivå 2,0–3,5, beroende på klaffprotesens position).

Heparin utgör ingen risk för fostret, men är inte lika effektivt när det gäller antikoagulation. Incidensen av tromboemboliska komplikationer vid heparinanvändning under hela graviditeten är 33 % (jämfört med 3,9 % med warfarin). Det finns dock allvarliga komplikationer vid heparinanvändning på moderns sida - blödning, osteoporos, heparininducerad trombocytopeni, tromboemboliska komplikationer, vilket begränsar dess användning i obstetrisk praxis. Behandling av en gravid kvinna som använder ofraktionerat heparin är problematisk, eftersom det är svårt att ständigt övervaka APTT och bibehålla dess konstanta nivå. Användningen av lågmolekylära hepariner i sådana fall är fortfarande en kontroversiell fråga - deras användning under graviditet med hjärtklaffsproteser har ännu inte studerats tillräckligt.

Det finns flera protokoll för graviditetshantering med en konstgjord hjärtklaff: ett alternativ till graviditetshantering med warfarin är att avbryta warfarinbehandlingen före befruktningen och ersätta det med ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin före vecka 13 för att minska risken för embryopatier. Därefter förskrivs warfarin igen fram till vecka 34 av graviditeten, följt av att patienten överförs till ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin fram till förlossningen. Det är också möjligt att ersätta warfarin med ofraktionerat heparin under perioden från vecka 5 till vecka 12, följt av återupptagande av warfarin fram till vecka 35. Från vecka 36 fram till förlossningen ersätts warfarin med heparin igen. Det finns ett protokoll för hantering med en terapeutisk dos av lågmolekylärt heparin under hela graviditeten under kontroll av anti-Xa (det rekommenderas att uppnå det maximala anti-Xa-värdet som rekommenderas av tillverkaren 4 timmar efter subkutan injektion). Slutligen är det möjligt att hantera hela graviditeten med ofraktionerat heparin, och bibehålla APTT-nivån på en nivå som är 1,5–2 gånger högre än dess normala värden (normalt 24–34 sekunder). Heparin sätts ut 8 timmar före kejsarsnittet och återupptas efter förlossningen 24 timmar senare tillsammans med warfarin tills INR-nivån når 2,0. Därefter sätts heparin ut.

Vid akut förlossning under behandling med warfarin bör färskfryst plasma användas för att minska blodförlusten, eftersom effekten av vitamin K-administrering uppnås först inom 24 timmar. Beslutet om metod för antikoagulantiabehandling under graviditet bör inkludera en bedömning av riskerna för tromboembolism, inklusive klaffens typ och position, tidigare tromboemboliska störningar och patientens preferenser bör också påverka valet av behandling.

Det finns beskrivningar av förlossningar hos patienter med hjärtklaffsproteser i litteraturen. Sedan 1981 har 13 patienter med hjärtklaffsproteser förlösts vid Republiken Tatarstans statliga autonoma hälsovårdsinstitution. I den litteratur vi har tillgång till har vi dock inte stött på beskrivningar av upprepade förlossningar hos en patient med hjärtklaffsprotes. Med tanke på relevansen och den otillräckligt studerade karaktären av denna fråga presenterar vi våra egna kliniska observationer.

I oktober 2007 intogs den gravida kvinnan A., 24 år gammal, på avdelningen för graviditetspatologi vid Republikanska kliniska sjukhuset vid Republiken Tatarstans hälsoministerium med diagnosen: graviditet 37-38 veckor, tillstånd efter aortaklaffensoperation på grund av svår aortainsufficiens med en bikuspid aortaklaff år 1996, historia av hjärtrytmrubbningar (ventrikulär takykardi), dilatation av aorta ascenderande, CHF0, FC1.

Enligt anamnesen: 1996 opererades hon för aortaklaffinsufficiens med en bikuspid aortaklaff (aortaklaffbyte med Carbomedics-protes). Postoperativt tog hon fenylin 1,5 tabletter per dag samtidigt som hon bibehöll en PTI-nivå på 63–65 %. Under graviditeten (2007) tog hon fenylin fram till vecka 14–15, sedan övergick hon till warfarin 2,5 mg (dosjustering under kontroll av INR på nivån 2,25–2,5, PTI - 40–50 %).

Graviditetsförlopp: första och tredje trimestern är normala. Under andra trimestern visade ultraljud grad IA fetoplacentar blodflödesrubbning. Behandling utfördes för att förbättra fetoplacentar blodflöde i dagsjukhusmiljö. Ekokardiografi: AV-protesen fungerar normalt. Storleken på hjärtkaviteterna är inom normala gränser. Dilatation av aorta ascendens. Måttlig mitralis- och trikuspidalinsufficiens. Pulmonalisklaffen uppvisar inga tecken på insufficiens.

Med tanke på den extragenitala patologin beslutades att avbryta graviditeten med ett planerat kejsarsnitt.

Warfarin 2,5 mg ordinerades. En gång dagligen, med dosjustering för att bibehålla INR-målnivåerna inom 2,0-3,0 och PTI inom 50-70 % (normal 80-100 %). Nio dagar före förlossningen avbröts warfarin och heparin ordinerades med en dos på 5000 IE subkutant 3 gånger dagligen under kontroll av APTT (målnivå 45 sekunder). Vid graviditetsvecka 38-39 genomgick patienten ett planerat kejsarsnitt, en flicka som vägde 2890 g föddes, med 8-9 poäng på Apgar-skalan. Operationens varaktighet var 51 minuter. Blodförlusten var 700 ml. Operationen genomfördes utan komplikationer. Antibakteriell behandling påbörjades intraoperativt (efter att navelsträngen avklämts) och fortsatte under den postoperativa perioden. Tio timmar efter operationen återupptogs heparin med 5 000 E subkutant 3 gånger dagligen under kontroll av APTT för att uppnå mål-APTT-nivån. På den tredje dagen efter förlossningen återupptogs warfarin med 2,5 mg en gång per dag. Samtidigt minskades heparindosen till 2 500 U 3 gånger per dag. På den femte dagen efter förlossningen avbröts heparinet. Warfarindosen justerades under två dagar med daglig övervakning av INR och PTI. Postpartumperioden förflöt utan komplikationer. På den tolfte dagen efter operationen, medan man tog warfarin i en dos av 5 mg per dag, stabiliserades koagulogrammet.

Patienten skrevs ut den 13:e dagen efter förlossningen i tillfredsställande skick under överinseende av en kardiolog. Det rekommenderades att övervaka PTI och INR 3 gånger under den första veckan, 2 gånger under den andra veckan, 1 gång under den tredje veckan och 1 gång varannan vecka under de följande veckorna. Inga komplikationer observerades i slutet av postpartumperioden för modern eller barnet. Flickan är för närvarande 4 år gammal, växer och utvecklas normalt. Hon ligger inte efter sina jämnåriga i utveckling.

I februari 2011, medan hon tog en hög dos warfarin (5 mg per dag), inträffade en andra oplanerad graviditet, som slutade i ett fullständigt spontant missfall i vecka 11. I augusti samma år, vid 29 års ålder, inträffade en tredje graviditet, också oplanerad, som patienten beslutade att fortsätta med.

I maj 2012 inlades hon på avdelningen för graviditetspatologi vid Republikanska kliniska sjukhuset vid Republiken Tatarstans hälsoministerium med diagnosen: 36 veckors graviditet, ärr på livmodern; tillstånd efter aortaklaffensoperation 1996 på grund av allvarlig aortaklaffensufficiens med en bikuspid aortaklaff, måttlig dilatation av aorta ascenderande. CHF 0. FC 1. Fosterkromosomavvikelse (enligt ultraljudsdata). Asymmetrisk form av intrauterin tillväxthämning hos fostret. Omfattande familjehistoria.

Graviditetens förlopp: Graviditeten inträffade oplanerat med en warfarindos på 5 mg per dag. Efter att graviditeten upptäckts minskades warfarindosen till 3,125 mg (mål INR 2,5-3,5) för att minska läkemedlets teratogena effekt på fostret. Under andra trimestern visade ultraljud en fosterplacentarisk blodflödesrubbning i stadium IA, och behandling utfördes för att förbättra fosterplacentariskt blodflöde. Vid 33 veckors graviditet visade ultraljud markörer för kromosomavvikelse - ventrikulomegali, förkortning av rörbenen (asymmetrisk IUGR). Familjehistorien är belastad - patientens andra make/maka har hypokondroplasi, en autosomalt dominant arvstyp med en risk för avkomman på 50 %. Den gravida kvinnan vägrade den kordocentes som erbjöds henne.

Inför förlossningen gjordes en ultraljudsundersökning av fostret, som visade följande: fosterhuvudstorlek vecka 37-38, bukvecka vecka 35-36, rörben vecka 31-32, laterala ventriklar - 7 mm. Fostervikt 2620 g. Enkel navelsträngsförveckling runt fostrets hals. Myometrium i ärrutskottet 3,4-3,8 mm.

Under ekokardiografin upptäcktes ingen dysfunktion i aortaklaffprotesen. Måttlig dilatation av aorta ascendens noterades.

Behandling: warfarindosen reducerades till 2,5 mg per dag. Nio dagar före förlossningen överfördes den gravida kvinnan till heparin 5000 IE 3 gånger per dag, därefter ökades heparindosen till 5000 IE 4 gånger per dag under kontroll av APTT efter varje injektion. Heparin avbröts 8 timmar före förlossningen.

Vid 38 veckors graviditet utfördes ett planerat kejsarsnitt, en levande flicka föddes som vägde 2450 g, var 47 cm lång och hade 8-9 poäng på Apgarskalan. Operationens varaktighet var 40 minuter. Blodförlusten var 500 ml. Inga komplikationer förekom. För att förhindra bakteriell endokardit ordinerades antibakteriell behandling intraoperativt och under den postoperativa perioden. Barnet undersöktes av en neonatolog och diagnosen var: intrauterin hypotrofi av 1:a graden. Ingen annan patologi upptäcktes.

Heparinadministrering återupptogs 12 timmar efter förlossningen med 5000 U 3 gånger per dag. Dagen efter kejsarsnittet avbröts heparinbehandlingen och fraxiparin 0,6 mg ordinerades. 2 gånger per dag subkutant (under D-dimerkontroll), samma dag återupptogs warfarin med en dos på 2,5 mg, följt av dosjustering till 5 mg och sedan till 6,5 mg (för att uppnå mål-INR). På den 5:e dagen efter operationen, INR 2,3; PTI 50%. Postpartumperioden är händelselös.

Patienten skrevs ut den nionde dagen efter operationen med barnet i tillfredsställande skick under överinseende av en kardiolog för att justera dosen av antikoagulantiabehandling under kontroll av blodkoagulationsparametrar.

Enligt litteraturen rekommenderas inte graviditetsstart och förlängning hos kvinnor med en konstgjord hjärtklaff. Det intressanta med den kliniska observationen är att patienten med en konstgjord hjärtklaff födde om med gynnsamt resultat med adekvat vald antikoagulantiabehandling.

Kandidat i medicinska vetenskaper, assistent vid institutionen för obstetrik och gynekologi Nigmatullina Nigina Amonovna. Graviditetshantering och taktik vid upprepad förlossning hos en patient med hjärtklaffprotes // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / Volym 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]