Medfödda ryggradsdeformiteter och ryggsmärta

Ett av de svåraste problemen vid bedömning av medfödda ryggradsdeformiteter är att förutsäga deras förlopp, och därmed bestämma tidpunkten och indikationerna för kirurgiskt ingrepp. Det enda som författarna är överens om idag är kanske att konservativa behandlingsmetoder är ineffektiva vid medfödda deformiteter. Samtidigt var inställningen till tidig kirurgisk behandling av medfödda ryggradsdeformiteter nyligen diametralt motsatt: sålunda noterade H.G. Gotze (1978) det "meningslösa" i långtidsobservation av prognostiskt ogynnsamma medfödda deformiteter, medan A.I. Kazmin (1981) ansåg tidiga operationer för medfödd skolios vara "oberättigad maximalism". Ständigt ackumulerad erfarenhet och ett differentierat tillvägagångssätt för att bedöma avvikelser har gjort det möjligt för oss att identifiera tecken i var och en av de anatomiska varianterna av defekter som med hög sannolikhet indikerar ett gynnsamt eller ogynnsamt förlopp av deformationen, och därför att väcka frågan om kirurgisk behandling så tidigt som möjligt om det finns indikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Medfödd skolios

RB Winter et al. (1968) föreslog, i studier av det naturliga förloppet av medfödd skolios, att följande kriterier skulle användas för att bedöma utvecklingstakten av medfödda ryggradsdeformiteter:

• författarna ansåg deformation som inte förändrades i magnitud under dynamisk observation eller ökade med mindre än 1° per år som stabil;
• måttligt progressiv skolios innefattar skolios som ökar med 1-2° per år, vilket leder till en total ökning av deformationen under 10 år (”barndomsperioden”) på mindre än 20°, dvs. överskrider inte gränserna för en klassificeringsgrad;
• Med snabb progression ökar deformationen med 2° eller mer per år. Detta är mer än 20° under "barndomsperioden" och överskrider gränserna för klassificeringsgraden.

Enligt vår mening bör vi tala om den progressiva karaktären av medfödd skoliosdeformitet i två fall:

1. Om ökningen av skolios bevisas med spondylometriska metoder under dynamisk observation av patienten och regelbunden röntgenkontroll. Användningen av samma metoder för att bedöma deformation i dynamik är, som tidigare nämnts, grundläggande. Deformationens progressionshastighet beräknas med hjälp av formeln

V=>(Sc2 _-Sc1 ) _/ t,

Där V är ökningen av deformation i grader per år, Sc2 _är deformationsvärdet vid slutet av observationsperioden, Sс1 _är deformationsvärdet under den initiala studien och t är observationstiden (i år).

2. Om klinisk undersökning och röntgenundersökning visar tecken som med hög grad av säkerhet indikerar ett ogynnsamt förlopp av deformationen.

Under många år baserades prognosen för förloppet av medfödd skolios orsakad av en kränkning av kotbildningen på bestämning av den röntgenanatomiska varianten av halvkotan, eller mer exakt, typen av dess segmentering. Enligt I.A. Movshovich (1964), R.B. Winter, J.H. Moe, V.E. Eilers (1968) har varje fullständigt segmenterad kota, inklusive en onormal kota, två apofysära tillväxtzoner - kranial och kaudal. Enligt deras uppfattning kommer antalet apofysära tillväxtzoner i en fullständigt segmenterad halvkota på den konvexa sidan av deformationen att vara två fler än på den konkava, vilket bör leda till en asymmetri i tillväxten av ryggradens högra och vänstra halvor och till en ökning av deformationen. Med en halvsegmenterad hemivertebra kommer antalet apofysära tillväxtzoner på den konvexa sidan av deformationen att vara detsamma som på den konkava, och med en icke-segmenterad - ännu färre. Således bör helt segmenterade eller "aktiva" hemivertebraer vara prognostiskt ogynnsamma, medfödda deformationer med dem bör vara progressiva. Samtidigt bör skolios med icke-segmenterade hemivertebraer vara icke-progressiva. Prognosen för förloppet av skolios med halvsegmenterade hemivertebraer är enligt författarna fortfarande osäker.

Den gradvisa ökningen av antalet observationer av patienter med medfödd skolios gjorde oss skeptiska till den prognostiska tillförlitligheten hos tecknet på segmentering av hemivertebran. Dessutom har användningen av MR vid diagnos av medfödda missbildningar ifrågasatt själva det radiologiska konceptet segmentering. För närvarande har kvantitativa indikatorer beräknade från röntgenbilder med hjälp av matematiska metoder fått större prognostisk betydelse vid bedömningen av deformationers dynamik.

För att förutsäga förloppet av medfödd skolios orsakad av störningar i bildandet av kotkroppar används aktivitetsindex för hemivertebran, progressionsindex för medfödd deformitet och koefficienten för total dysplasi.

Aktivitetsindexet för halvkotan (IIa) beräknas utifrån förhållandet mellan avstånden mellan rötterna på kotbågarna i kontakt med den onormala kotbågen, mätt på de konvexa och konkava sidorna av deformationen. En ökning av indexet under studien av röntgenbilder i dynamik indikerar en ökning av halvkotans kilform och följaktligen en ökning av deformationen.

Indexet för progression av deformation (IP) mäts som förhållandet mellan skoliosbågens storlek och kilformningsvinkeln hos den apikala (halvkotan) ("halv-" tas inom parentes, eftersom indexet också kan beräknas i förhållande till kilformade kotor). Progressionsindexet återspeglar inte så mycket anomalins natur, utan snarare graden av kompensation av deformationen på grund av de sektioner som är i kontakt med den onormala kotan. Vid kompenserad icke-progressiv deformation bör indexvärdet vara mindre än eller lika med 1,0, vid progressiv (dekompenserad) deformation - överstiga 1,0. Progressivt förlopp av medfödd skolios, åtföljt av värdet IP> 1,0, observeras ofta i fall där medfödd deformation uppstår som idiopatisk (dysplastisk) skolios.

Koefficienten för total dysplasi (Ced) tar hänsyn inte bara till den apikala anomalins natur, utan även förändringar i alla kotor som ingår i deformationsbågen, vilka också kan vara dysplastiska.

För att bedöma utvecklingen av medfödd skolios med kotsegmenteringsstörningar föreslogs ett tillväxtasymmetriindex, i analogi med hemivertebraaktivitetsindexet. Dess ökning i dynamik indikerar också utvecklingen av deformation.

För att identifiera de mest ogynnsamma tecknen på progression av medfödd skolios genomförde vi en polyfaktoriell analys, vilket gjorde det möjligt för oss att identifiera kvantitativa och kvalitativa indikatorer som med hög sannolikhet indikerar en möjlig ökning av deformationen och därför i dessa fall rekommendera en mer aktiv behandlingstaktik redan vid patientens första besök. Således indikerar förekomsten av de tecken som anges i tabellen ett prognostiskt extremt ogynnsamt förlopp av medfödd skolios - dess snabba progression noteras med en sannolikhet som överstiger 70 %.

Vid sjukdomar i kotbildningen beräknade vi sannolikheten för snabb progression av medfödd skolios beroende på den initiala omfattningen av skoliosdeformationen och svårighetsgraden av patologisk rotation av ryggraden.

Tecken på hög sannolikhet för snabb progression av medfödda ryggradsdeformiteter

Vid kränkning av kotbildningen	Förekomsten av en kyfotisk komponent i deformiteten (sannolikheten för progression är nära 90%). Ensidigt arrangemang av 2 eller fler halvkotor vid bågens spets. Det initiala deformationsvärdet är mer än 30°. Förekomsten av uttalad patologisk rotation (2 eller fler grader enligt pedikelmetoden). Förekomsten av halvkotor med olika sidor, belägna med mer än 3 segment mellan dem. Värdet på hemivertebraaktivitetsindex är > 2,3. Värdet på deformationsprogressionsindexet är > 1,1.
Vid brott mot ryggkotssegmenteringen	Vilken kyfosvariant som helst av defekten. Segmenteringsöverträdelse av typen "blockering genom segment". Det initiala deformationsvärdet är mer än 30°. Thorakolumbal lokalisering av defekten. Värdet på asymmetriindexet är >1,3.
För blandade laster	Kombinationen av eventuella ömsesidigt försvårande varianter av defekter är prognostiskt ogynnsam.

Sannolikheten för snabb progression av skoliosdeformation beroende på dess initiala storlek

Skoliosens initiala omfattning	Sannolikheten för snabb progression
Mindre än 30°	16 %
30–50°	70 %
Mer än 50°	100%

Sannolikheten för snabb progression av deformation beroende på graden av patologisk rotation (torsion)

Torsionsgrad enligt pedikelmetoden	Sannolikheten för snabb progression
0-1 st II-IV gatan.	15 % 80 %

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]