Topikal glukokortikoidbehandling vid behandling av bronkialastma

För närvarande betraktas bronkialastma som en kronisk inflammatorisk process i bronkerna, vilket leder till hyperreaktivitet och obstruktion av bronkerna. I detta avseende är den huvudsakliga behandlingsriktningen för bronkialastma antiinflammatorisk (grundläggande) terapi. Antiinflammatoriska läkemedel som används vid behandling av bronkialastma inkluderar glukokortikoider (inhalationsformer) och mastcellsstabilisatorer (intal, lomudal, nedokromil, tayled, ditek).

Antiinflammatorisk behandling med inhalerade glukokortikoider rekommenderas som det primära steget i behandlingen av måttlig till svår bronkial astma med tillägg av beta2-adrenerga agonister vid behov.

Vid behandling av patienter med mild ihållande bronkialastma, i avsaknad av effekt från episodisk användning av beta-adrenerga agonister, rekommenderas regelbunden användning av glukokortikoidinhalationer.

Vid svår kortikosteroidberoende bronkialastma, efter uppnådd remission med orala glukokortikoider, rekommenderas att byta till inhalerade glukokortikoider med höga doser.

Att ta glukokortikoider genom inhalation är det viktigaste steget i behandlingen av bronkial astma, eftersom inhalerade glukokortikoider har en aktiv lokal antiinflammatorisk effekt, medan systemiska biverkningar praktiskt taget inte utvecklas.

Mekanismen för den antiinflammatoriska verkan av inhalerade glukokortikoider:

• läkemedlen har en hög affinitet för glukokortikoidreceptorer i celler involverade i inflammation och interagerar med dessa receptorer;
• Det resulterande komplexet påverkar direkt gentranskriptionen genom interaktion med DNA-molekylen. I detta fall hämmas funktionen hos mRNA som ansvarar för syntesen av inflammationsproteiner, och en ny mRNA-molekyl bildas, som ansvarar för syntesen av antiinflammatoriska proteiner (lipokortin eller lipomodulin, neutralt peptidas, etc.). Nyligen syntetiserade peptider hämmar direkt fosfolipas A2, som ansvarar för produktionen av proinflammatoriska prostaglandiner, leukotriener och trombocytaggregationsfaktor.

Det finns två generationer av glukokortikoider för inhalation:

• 1:a generationens läkemedel: becotid, beclome, becodisk;
• andra generationens läkemedel: budesonid, flunisolid, flutikasondipropionat.

1:a generationens inhalerade glukokortikoider

Beklometasondipropionat (beklomet, bekotid) är 9-alfa-klor-16-beta-metylprednisolon-17,21-dipropionat. Läkemedlet finns i följande doseringsformer:

• en doserad mikroaerosol innehållande 50-100 mcg i en dos;
• suspension för användning i nebulisator (50 mcg i 1 ml);
• diskformer (becodiskar på 100 och 200 mcg), inhaleras med hjälp av diskinhalatorn "Diskhyler".

Beklometasondipropionat är en "prodrug". Den metaboliseras till den mer aktiva metaboliten beklometasonmonopropionat i många vävnader, inklusive lungor och lever.

När beklometasondipropionat inhaleras kommer 30 % av det in i lungorna och metaboliseras där, cirka 70 % deponeras i munhålan, svalget, sväljs och aktiveras i levern till beklometasonmonopropionat. Vid användning av stora doser beklometason är systemiska biverkningar möjliga.

Becotide (beclomet) i form av aerosoler för inhalation är avsett för långvarig regelbunden användning. Läkemedlet används inte för att lindra attacker av bronkialastma, dess terapeutiska effekt manifesteras bara några dagar efter behandlingsstart. Patienter som tidigare ordinerats systemisk kortikosteroidbehandling bör fortsätta den i ytterligare en vecka efter att becotide har använts, varefter man kan försöka gradvis minska dosen.

Den vanliga terapeutiska dosen av becotid är 400 mcg per dag, uppdelat på 2-4 enkeldoser (2-4 inhalationer). Vid svåra fall av bronkialastma kan den dagliga dosen ökas till 1000-1500 mcg och till och med 2000 mcg. Denna dos är effektiv och orsakar inte systemiska biverkningar, hämmar inte binjurebarken. Om det är nödvändigt att använda stora doser av becotid är det lämpligt att använda becotid-250 (1-2 inhalationer 2-3 gånger per dag).

Underhållsdosen av läkemedlet är 200–400 mcg per dag vid två tillfällen (morgon och kväll). Dosen minskas gradvis till underhållsdosen (med 1 inhalation var 3–7:e dag).

Vid behandling med becotid (beclomet) kan läkemedlet lägga sig på munslemhinnan, vilket bidrar till utvecklingen av candidiasis och faryngit. För att förebygga oral candidiasis utförs becotid-inhalationer med hjälp av en speciell spacer-dispenser, som placeras på inhalatorn, vilket resulterar i att läkemedelspartiklarna som lägger sig i munhålan kvarhålls i spacerkammaren. Efter inhalation av becotid är det lämpligt att skölja munnen. Vid användning av en spacer-dispenser ökar mängden läkemedel som når lungorna.

Inhalerad becotid kan delvis ersätta dosen av glukokortikoider som tas oralt och minska kortikosteroidberoendet (400 mcg becotid motsvarar 6 mg prednisolon).

Bekodisk - innehåller 100 och 200 mcg bekotid i en dos, i form av ett torrt ämne, det inhaleras i en daglig dos på 800-1200 mcg (dvs. 1-2 inhalationer 4 gånger om dagen) med hjälp av en speciell inhalator.

Beklometasondipropionat finns som läkemedlet beclocort i två former: Mite och forte. Beclocort-mite används i samma doser som becotide. Beclocort-forte, varav 1 dos innehåller 250 mcg beklometasondipropionat, har en längre effekt än beclocort-mite, det bör användas 1-2 inhalationer 2-3 gånger om dagen.

Beklometasondipropionat finns även som läkemedlet Aldecin. Det är indicerat för behandling av patienter med bronkialastma i kombination med vasomotorisk allergisk rinit och näspolypos. Läkemedelsförpackningen innehåller en utbytbar munstycke för nasal inhalation av beklometason, samt en munstycke för inhalation genom munnen. Aldecin används 1 inhalation (50 mcg) i varje näsgång 4 gånger per dag eller genom munstycket inhaleras genom munnen (1-2 inhalationer 4 gånger per dag).

Ventide är en kombinerad dosaerosol innehållande glukokortikoider och beta2-adrenerga agonister (Ventolin). Inhaleras 1–2 puffar 3–4 gånger per dag.

Andra generationens inhalerade glukokortikoider

Andra generationens inhalerade glukokortikoider har en större affinitet för glukokortikoidreceptorer i bronkopulmonala systemet. Dessa läkemedel anses vara mer effektiva än becotid och verkar längre.

Budesonid (Goracort) - aerosol (200 doser à 160 mcg) - ett läkemedel med förlängd frisättning i kapslar, verkar i cirka 12 timmar, inhaleras 2 gånger med 200 mcg, vid svåra fall av bronkialastma ökas den dagliga dosen till 1600 mcg.

Flunisolid (Ingacort) finns som en aerosol för inhalation.

En dos aerosol innehåller 250 mcg flunisolid. Den initiala dosen av läkemedlet är 2 inhalationer morgon och kväll, vilket motsvarar 1000 mcg flunisolid. Vid behov kan dosen ökas till 4 inhalationer 2 gånger per dag (2000 mcg per dag).

Efter inhalation av flunisolid går endast 39 % av den administrerade dosen in i blodomloppet. Samtidigt omvandlas mer än 90 % av läkemedlet som har genomgått resorption i lungorna i levern till en nästan inaktiv metabolit - 6β-hydroxiflunisolid. Dess aktivitet är 100 gånger lägre än aktiviteten hos det ursprungliga läkemedlet.

Till skillnad från beklometasondipropionat är flunisolid initialt biologiskt aktivt, metaboliseras inte i lungorna, har ingen hämmande effekt på hypotalamus-hypofys-binjureaxeln vid en dos på 2000 mcg per dag och har inga systemiska biverkningar. Behållaren med flunisolid är utrustad med en specialdesignad spacer, vilket möjliggör effektivare och djupare penetration av läkemedlet i bronkerna, minskar dess avsättning i munhålan och följaktligen frekvensen av komplikationer från munnen, svalget (candidomykos, heshet, bitterhet i munnen, hosta).

Flutikasonpropionat (flixomide) finns som en doserad aerosol innehållande 25, 50, 125 eller 250 mcg av läkemedlet per dos. Inhalationer används i en dos av 100 till 1000 mcg 2 gånger per dag, beroende på patientens tillstånds svårighetsgrad. Underhållsdosen är 100-500 mcg 2 gånger per dag. Läkemedlet har praktiskt taget inga systemiska biverkningar och är den mest effektiva och säkra inhalerade glukokortikoiden.

Flutikason har hög lokal aktivitet, dess affinitet för glukokortikoidreceptorer är 18 gånger högre än dexametason och 3 gånger högre än budesonids.

När flutakason inhaleras sväljs 70–80 % av läkemedlet, men högst 1 % absorberas. Under den första passagen genom levern sker nästan fullständig biotransformation av läkemedlet med bildandet av en inaktiv metabolit – ett derivat av 17-karboxylsyra.

Alla tre läkemedlen (beklometasondipropionat, flunisolid, flutikasonpropionat) minskar antalet astmaattacker under dag och natt, behovet av sympatomimetika och frekvensen av återfall. De ovan nämnda positiva effekterna är dock mer uttalade och uppträder snabbare vid användning av flutikason, medan det i praktiken inte finns någon risk för att utveckla systemiska biverkningar av glukokortikoider.

Vid milda och måttliga former av bronkialastma kan alla inhalerade glukokortikoider användas i doser på 400–800 mcg/dag. I svårare fall av sjukdomen, som kräver höga doser av inhalerade glukokortikoider (1500–2000 mcg/dag eller mer), bör flutikasonpropionat föredras.

Biverkningar av inhalerad glukokortikoidbehandling

1. Utveckling av faryngit, dysfoni på grund av atrofi av larynxmusklerna, candidiasis i munslemhinnan. För att förhindra denna biverkning, orsakad av avsättning av glukokortikoidpartiklar på munslemhinnan under inandning, bör du skölja munnen efter inandning och även använda en spencer.
2. Systemiska biverkningar. Utvecklingen av systemiska biverkningar beror på partiell absorption av inhalerade glukokortikoider av slemhinnan i bronkopulmonala systemet, mag-tarmkanalen (en del av läkemedlet sväljs av patienten) och dess inträde i blodomloppet.

Absorptionen av en inhalerad glukokortikoid genom det bronkopulmonala systemet beror på graden av bronkial inflammation, intensiteten av glukokortikoidmetabolismen i luftvägarna och mängden läkemedel som kommer in i luftvägarna under inhalation.

Systemiska biverkningar uppstår vid användning av stora doser inhalerade glukokortikoider (mer än 2000 mcg becotid per dag) och kan manifestera sig som utveckling av Cushings syndrom, hämning av hypofys-binjuresystemet, minskad intensitet i benbildningsprocesser och utveckling av osteoporos. Vanliga terapeutiska doser av inhalerade glukokortikoider orsakar inte systemiska biverkningar.

Flunisolid (ingocort) och flukazondipropionat har mycket få systemiska biverkningar jämfört med becotid.

Således är användningen av inhalerade former av glukokortikoider en modern och aktiv metod för behandling av bronkialastma, vilket gör det möjligt att minska behovet av orala glukokortikoider, såväl som beta-adrenerga agonister.

Det är lämpligt att kombinera inhalationer av glukokortikoider och bronkdilaterare enligt följande schema: först inhalation av ett sympatomimetikum (berotek, salbutamol), och efter 15-20 minuter - inhalation av en glukokortikoid. Kombinerad användning av en inhalerad glukokortikoid med ett annat inhalerat antiinflammatoriskt medel (intal, tayled) gör det möjligt för många patienter att minska den terapeutiska dosen av glukokortikoidläkemedlet.