Leukopeni

Leukopeni eller neutropeni är ett syndrom där det absoluta antalet cirkulerande neutrofiler i blodet är under 1,5x10 ⁹ /l. Den extrema manifestationen av leukopeni är agranulocytos - ett tillstånd där antalet granulocyter i blodet är under 0,5x10 ⁹ /l.

Synonymer: neutropeni, leukopeni, granulocytopeni, agranulocytos.

ICD-10-kod

D70 leukopeni, agranulocytos.

Epidemiologi för leukopeni

Förekomsten av kemoterapiinducerad leukopeni och agranulocytos bestäms av epidemiologin för onkologiska och hematologiska sjukdomar. Allvarlig kronisk leukopeni förekommer med en frekvens av 1 per 100 000 invånare, kongenital och idiopatisk leukopeni - 1 per 200 000, cyklisk leukopeni - 1 per 1 miljon invånare. Leukopeni är en vanlig manifestation av aplastisk anemi. I Europa upptäcks 2 nya fall av denna sjukdom årligen per 1 miljon invånare, och i länderna i Östasien och Afrika - 2-3 gånger fler.

Incidensen av läkemedelsinducerad agranulocytos orsakad av icke-kemoterapeutiska läkemedel i Storbritannien är 7 fall per 1 miljon invånare årligen, i Europa - 3,4-5,3 fall, i USA - från 2,4 till 15,4 per 1 miljon människor. Risken att utveckla läkemedelsinducerad agranulocytos ökar med åldern: endast i 10 % av fallen förekommer det hos barn och ungdomar, och i mer än hälften av fallen - hos personer över 60 år. Hos kvinnor utvecklas denna komplikation 2 gånger oftare än hos män. Vankomycininducerad neutropeni observeras hos 2 % av patienterna som får läkemedlet, hos patienter som tar antityreoidala läkemedel - i 0,23 % av fallen, under behandling med klozapin - i 1 % av fallen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till leukopeni

• Vid medfödda former av leukopeni är orsaken till sjukdomen en eller annan genetisk defekt, som överförs autosomalt recessivt eller autosomalt dominant; sporadiska fall av sjukdomen noteras också.
• Vid onkologiska sjukdomar, inklusive onkohematologiska, är orsaken till leukopeni oftast kemoterapi och strålbehandling (myelotoxisk agranulocytos).
• Aplastisk anemi, myelofibros - förvärvad aplasi av hematopoiesen.
• Undertryckande av normal hematopoes av tumörceller - tumörsjukdomar i blodsystemet, tumörmetastaser till benmärgen, IDR.
• Metaboliska störningar, särskilt vitamin B12-brist, folatbrist, kopparbrist, kwashiorkor, glykogenlagringsstörning typ 2b leder till leukopeni.
• Infektioner – svår sepsis, virusinfektion (Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, HIV, hepatit, parvovirus B19, röda hund-virus), svamp- och protozoinfektioner (leishmaniasis, histoplasmos, malaria), tuberkulos, brucellos – orsakar neutropeni.
• Icke-kemoterapeutiska läkemedel som används i klinisk praxis, inklusive intensivbehandling, orsakar allvarlig neutropeni - agranulocytos.

Icke-kemoterapeutiska läkemedel som orsakar agranulocytos

Klass av läkemedel	Förberedelser
Tungmetaller	Preparat innehållande arsenik, guld och kvicksilverdrivande medel
Smärtstillande medel NSAID	Acetylsalicylsyra, paracetamol, diklofenak, indometacin, ibuprofen, fenylbutazon, piroxikam, tenoxikam, fenazon
Antipsykotika, lugnande medel, antidepressiva medel	Klordiazepoxid, klozapin, diazepam, haloperidol, imipramin, meprobamat, fenotiazin, risperidon, tiaprid, barbiturater
Antikonvulsiva medel
Antityreoidala läkemedel	Tiamazolkaliumperklorat, tiouracilderivat
Antihistaminer	Bromfeniramin, mianserin
Olika LS	Acetazolamid, allopurinol, kolchicin, famotidin, cimetidin, ranitidin, metoklopramid, levodopa, orala antidiabetika (glibenklamid), all retinsyra, tamoxifen, aminoglutetimid, flutamid, sulfasalazin, penicillamin, glukokortikoider
Olika kemikalier och läkemedel	Hårfärg, insektsmedel, senapsgas, DCT, medicinalväxter
Läkemedel som används inom kardiologi	Kaptopril, flurbiprofen, furosemid, hydralazin, metyldopa, nifedipin, fenindion, prokainamid, propafenon, propranolol, spironolakton, tiaziddiuretika, lisinopril, tiklopidin, kinidin, etambutol, tinidazol, gentamicin, isoniazid, linkomycin, metronidazol, nitrofuraner, penicillin, rifampicin, streptomycin, tioacetazon, vankomycin, flucytosin, dapson, klorokin, hydroxiklorokin, levamisol, mebendazol, pyrimetamin, kinin, acyklovir, zidovudin, terbinafin, sulfonamider (salazosulfapyridin, etc.)

Risken att utveckla agranulocytos är särskilt hög vid intag av sulfasalazin, antityreoidala läkemedel, tiklopidin, guldsalter, penicillamin, dipyridon, metamizolnatrium, sulfametoxazol + trimetoprim (biseptol). För vissa läkemedel är risken för agranulocytos förknippad med närvaron av ett histokompatibilitetsantigen. Agranulocytos orsakad av levamisol förekommer hos individer med HLA-B27. Hos judar som tar klozapin är läkemedelsinducerad agranulocytos associerad med haplotyperna HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302, hos européer som tar klozapin förekommer agranulocytos med HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 DRB1*0502. Sjukdomen mot vilken agranulocytos utvecklas är också viktig. Risken att utveckla agranulocytos är hög hos patienter med reumatoid artrit som får kaptopril, hos patienter med njursvikt som får probenecid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hur utvecklas leukopeni?

Leukopeni kan uppstå på grund av en störning i produktionen, cirkulationen eller omfördelningen av neutrofiler. Neutrofiler i kroppen är fördelade i tre områden - benmärg, perifert blod och vävnader. Neutrofiler produceras i benmärgen, varifrån de kommer in i blodomloppet. Det finns två pooler av neutrofiler i blodet - fritt cirkulerande och marginella, vidhäftande till kärlväggen. De senare utgör ungefär hälften av neutrofilerna i blodet. Neutrofiler lämnar blodomloppet inom 6-8 timmar och tränger in i vävnaderna.

Under kemoterapi och strålbehandling dör unga, aktivt prolifererande celler, det vill säga benmärgspoolen, och myelotoxisk agranulocytos utvecklas. Benmärgshematopoiesen är också nedsatt i tumörlesioner i benmärgen, där benmärgshematopoiesen förskjuts och undertrycks av tumörceller. Vid aplastisk anemi observeras en minskning av antalet myeloida progenitorceller, och de återstående cellerna är funktionellt defekta, saknar tillräcklig proliferationskapacitet och är utsatta för apoptos.

Vid sepsis orsakar intravaskulär stimulering av neutrofiler med aktiverat komplement 5 (C5a) och endotoxin ökad migration av neutrofiler till det vaskulära endotelet och en minskning av antalet cirkulerande neutrofiler. Vid sepsis minskar även uttrycket av G-CSF-receptorer, och myeloiddifferentieringen försämras.

Vid vissa medfödda former av leukopeni, aplastisk anemi, akut leukemi och myelodysplastiskt syndrom sker en störning av pluripotenta myeloida stamceller, vilket leder till en minskning av neutrofilproduktionen.

Leukopeni vid parasitinfektioner med splenomegali (malaria, kala-azar) uppstår som ett resultat av ökad lagring av neutrofiler i mjälten. Vid HIV-infektion infekteras hematopoetiska progenitorceller och stromala celler i benmärgen, vilket leder till en minskning av neutrofilproduktionen, utveckling av autoantikroppar och ökad apoptos av mogna leukocyter.

Vid kongenital leukopeni finns en mutation i G-CSF-receptorgenen, såväl som en defekt i andra molekyler som ansvarar för signalöverföring när G-CSF verkar. Som ett resultat stimulerar G-CSF i fysiologiska doser inte granulocytopoesen. Cyklisk neutropeni orsakas av en mutation i genen som kodar för neutrofil elastas, vilket leder till att interaktionen mellan neutrofil elastas, serpiner och andra substanser som påverkar hematopoesen störs.

Utvecklingen av läkemedelsinducerad agranulocytos som inte är associerad med kemoterapi kan orsakas av toxiska, immunologiska och allergiska mekanismer.

Symtom på leukopeni

Leukopeni har inga specifika manifestationer och kan vara asymptomatisk. Dess manifestationer orsakas av tillägg av infektiösa komplikationer, vars risk för utveckling beror på leukopenins djup och varaktighet. Vid ett antal neutrofiler under 0,1x10 ⁹ /l under den första veckan upptäcks infektion hos 25 % av patienterna, och inom 6 veckor hos 100 % av patienterna. Utvecklingshastigheten för leukopeni är viktig - patienter vars neutrofilantal har minskat snabbt är mer mottagliga för infektiösa komplikationer än patienter med långvarig neutropeni (till exempel kronisk neutropeni, aplastisk anemi, cyklisk neutropeni, etc.).

Feber vid leukopeni är det första och ofta enda tecknet på infektion. Hos 90 % av patienterna med neutropeni är feber en manifestation av infektion, hos 10 % uppstår den på grund av icke-infektiösa processer (reaktion på läkemedel, tumörfeber etc.). Hos patienter som får glukokortikoidhormoner kan infektion uppstå utan ökad kroppstemperatur. Nästan hälften av patienterna med leukopeni har feber med en ospecificerad infektionskälla. 25 % av feberpatienter med neutropeni har en mikrobiologiskt verifierad infektion, de flesta av dem har bakteriemi. Hos ytterligare 25 % av patienterna diagnostiseras infektionen kliniskt, men den kan inte bekräftas mikrobiologiskt. Infektion hos patienter med leukopeni sker huvudsakligen på grund av den endogena floran som har koloniserat infektionsfokus.

Isolerad leukopeni bör särskiljas från neutropeni vid cytostatisk sjukdom orsakad av kemoterapi. Cytostatisk sjukdom orsakas av att delande celler i benmärg, gastrointestinalt epitel, tarmar och hud dör. En vanlig manifestation av cytostatisk sjukdom är leverskada. Tillsammans med infektiösa komplikationer upptäcks anemi, trombocytopeni, hemorragiskt syndrom, oralt syndrom (svullnad i munslemhinnan, ulcerös stomatit) och tarmsyndrom (nekrotisk enteropati eller neutropen enterokolit). Nekrotisk enteropati är en akut inflammatorisk process orsakad av att tarmepitelceller dör, vilket manifesterar sig som gaser, frekvent lös avföring och buksmärtor. Enteropati leder till translokation av mikrobiell flora med efterföljande utveckling av sepsis och septisk chock. Utvecklingen av septisk chock i ett tillstånd av agranulocytos föregås av nekrotisk enteropati hos 46% av patienterna.

Förloppet av den infektiösa processen hos patienter med leukopeni har sina egna särdrag.

Förgänglighet

Flera timmar går från de första tecknen på infektion till utveckling av svår sepsis. Vid septisk chock i ett tillstånd av agranulocytos börjar en tredjedel av patienterna få feber bara en dag innan arteriell hypotoni uppstår. Utfallet av septisk chock hos patienter med hemoblastoser i ett tillstånd av agranulocytos sker 2 gånger snabbare än hos samma kategori patienter utan leukopeni.

Funktioner hos den inflammatoriska processen vid leukopeni

Vid mjukdelsinfektion förekommer ingen varbildning, lokala manifestationer av inflammation (rodnad, svullnad, smärta) kan vara obetydliga, medan allmän förgiftning uttrycks. Nekrotisk enteropati leder ofta till perianal skada och inflammation, vilket detekteras hos 12% av patienterna vid agranulocytos. Lunginflammation i agranulocytos-tillståndet uppstår utan neutrofil infiltration av lungvävnaden. I 18% av fallen, under de första 3 dagarna av bakteriell lunginflammation, finns inga förändringar i röntgenbilderna, den kan endast detekteras med datortomografi. Peritonit, som komplicerar förloppet av nekrotisk enteropati, uppträder ofta raderat, utan uttalat smärtsyndrom, peritoneala symtom kan saknas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Egenskaper hos patogener

Vid agranulocytos kan, tillsammans med vanliga bakteriella patogener, infektiösa komplikationer orsakas av patogener som är sällsynta hos patienter utan leukopeni. Vid långvarig leukopeni kan spontan myoklostridial nekros uppstå, vilket manifesteras av muskelsmärta, ödem, fulminant sepsis och septisk chock. Diagnosen ställs genom att detektera fri gas i den intermuskulära vävnaden på röntgen eller ultraljud, och identifiera patogenen i blodet och de drabbade vävnaderna. Herpesviruskomplikationer orsakade av herpes simplexvirus, cytomegalovirus och Epstein-Barr-virus registreras ofta. Frekvensen av mykotiska infektioner orsakade av Candida spp och Aspergillus spp är hög. Hos var tionde patient med ARF som utvecklats vid agranulocytos är orsaken till lungskador Pneumocystis carinii. Hos mer än hälften av patienterna med agranulocytos orsakas lunginflammation som leder till ARF av flera patogener samtidigt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Klassificering av leukopeni

Efter varaktighet:

• Akut leukopeni - varaktigheten överstiger inte 3 månader.
• Kronisk leukopeni - om dess varaktighet överstiger 3 månader.

Det finns fyra huvudtyper av kronisk neutropeni:

1. medfödd,
2. idiopatisk,
3. autoimmun,
4. cyklisk.

Vid tidpunkten för händelsen:

• Leukopeni kan vara medfödd (Kostmanns syndrom, cyklisk neutropeni) eller förvärvad under livet.

Enligt svårighetsgraden av leukopeni:

• Djupet av minskningen av neutrofilnivåerna avgör risken för att utveckla infektiösa komplikationer.

Klassificering av leukopeni efter svårighetsgrad

Absolut neutrofilantal	Grad av leukopeni	Risk för infektiösa komplikationer
1-1,5x109 / l	Lätt	Minimum
0,5–1x10⁶ / l	Måttlig	Måttlig
<0,5x109 / l	Svår (agranulocytos)	Hög risk

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Etiopatogenetisk klassificering av leukopeni

Nedsatt bildning av neutrofiler i benmärgen

• ärftliga sjukdomar (medfödd, cyklisk leukopeni),
• tumörsjukdomar,
• vissa mediciner (läkemedel), strålning,
• vitamin B12- eller folatbrist,
• aplastisk anemi.

Ökad nedbrytning av neutrofiler

• autoimmun leukopeni,
• kemoterapi,
• sekvestrering av neutrofiler - i den artificiella cirkulationsapparaten, i den "artificiella njuren"-apparaten under HD,
• leukopeni vid virusinfektioner.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnos av leukopeni

För att diagnostisera leukopeni är det nödvändigt att räkna det absoluta antalet neutrofiler i blodet; det räcker inte att enbart bestämma antalet leukocyter. Vid ett antal sjukdomar kan det absoluta antalet neutrofiler minska kraftigt, medan antalet leukocyter i blodet förblir normalt eller till och med ökat på grund av till exempel lymfocyter, blastceller etc. För att göra detta beräknas leukocytformeln, summeras sedan andelen av alla granulocyter och den resulterande summan divideras med 100, multipliceras med antalet leukocyter. Neutropeni diagnostiseras när antalet neutrofiler är under 1,5x10 ⁹ /l. Det är också nödvändigt att räkna erytrocyter och blodplättar. Sambandet mellan leukopeni och anemi, trombocytopeni, indikerar en möjlig tumörsjukdom i blodsystemet. Diagnosen bekräftas genom att detektera blastceller i perifert blod eller benmärg.

Studien av benmärgspunktion och trefinbiopsi möjliggör differentialdiagnos och fastställande av mekanismen för leukopeniutveckling (nedsatt produktion av neutrofiler i benmärgen, ökad destruktion i blodet, detektion av atypiska celler eller blastceller, etc.).

Om diagnosen är oklar är det nödvändigt att dessutom testa blodet för antinukleära antikroppar, reumatoid faktor, antigranulocytantikroppar, utföra levertester (transaminaser, bilirubin, markörer för viral hepatit, etc.) och undersöka nivåerna av vitamin B12 och folater.

Svårigheter kan uppstå vid diagnostisering av läkemedelsinducerad agranulocytos som inte är förknippad med administrering av kemoterapiläkemedel. Nästan 2/3 av patienterna tar mer än två läkemedel, så det är alltid svårt att tydligt avgöra vilket av dem som ledde till agranulocytos.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kriterier för icke-kemoterapeutisk läkemedelsinducerad agranulocytos

• Neutrofilantal <0,5x10 ⁹ /L med eller utan feber, kliniska tecken på infektion och/eller septisk chock.
• Debut av agranulocytos under behandling eller inom 7 dagar efter den första dosen av läkemedlet och fullständig återställning av granulocytopoesen (>1,5x10 ⁹ /l neutrofiler i blodet) senast en månad efter att läkemedlet avslutats.
• Exklusionskriterier: medfödd eller immun leukopeni i anamnesen, nyligen genomgången infektionssjukdom (särskilt virusinfektion), nyligen genomgången kemoterapi eller strålbehandling, immunterapi, blodsjukdomar.
• Vid läkemedelsinducerad icke-cytotoxisk agranulocytos är trombocytantalet, röda blodkroppar och hemoglobinnivåerna vanligtvis normala. Benmärgsundersökning kan utesluta andra möjliga orsaker till agranulocytos.
• Vid läkemedelsinducerad agranulocytos har benmärgen vanligtvis normal eller måttligt minskad total cellularitet och inga myeloida progenitorceller.
• I vissa fall observeras en brist på mogna myeloidceller medan omogna former (upp till myelocytstadiet) bevaras - den så kallade "myeloidblockaden", vilket kan vara en följd av selektiv interaktion mellan läkemedel/antikropp på mogna celler eller representera det initiala återhämtningsstadiet.
• Avsaknaden av myeloidprekursorer innebär att det måste gå minst 14 dagar innan leukocyterna i det perifera blodet är återställda.
• Vid myeloidblockad kan däremot en återhämtning av antalet vita blodkroppar förväntas inom 2–7 dagar.

Förekomst av feber hos patienter med agranulocytos är en indikation för diagnostisk sökande efter det infektiösa agenset. Mikrobiologisk diagnostik avgör valet av lämpliga antibakteriella behandlingsregimer. Infektion hos patienter med agranulocytos är ofta polyetiologisk, därför bör detektion av endast en patogen inte stoppa den diagnostiska sökningen. Tillsammans med traditionella mikrobiologiska studier inkluderar undersökning av en patient med agranulocytos:

• detektion av svampantigener (mannaner, galaktomannaner) i blod, BAL, CSF,
• detektion av herpes simplexvirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, såväl som antikroppar mot dem i blodserum i blodkroppar, lavagevätska och cerebrospinalvätska.

Diagnos av sepsis hos denna patientkategori är ofta probabilistisk. En tillförlitlig diagnos av sepsis baseras på följande tecken:

• kliniska manifestationer av infektion eller isolering av patogenen,
• SSVR,
• identifiering av laboratoriemarkörer för systemisk inflammation.

Emellertid utvecklar 44 % av patienterna med agranulocytos feber utan en fastställd infektionskälla, och endast 25 % av feberpatienter med neutropeni har en mikrobiologiskt bevisad infektion. Ett av SIRS-kriterierna, neutropeni, förekommer alltid hos dessa patienter. Utveckling av feber hos en patient med agranulocytos, även i frånvaro av en infektionskälla, bör betraktas som en möjlig manifestation av sepsis. En sådan laboratoriemarkör för den inflammatoriska reaktionen som blodprokalcitonin kan användas för att diagnostisera sepsis hos patienter med agranulocytos. Tillägg av svamp- eller virusinfektioner, som uppstår vid en klinisk bild av svår sepsis, kan dock åtföljas av en normal eller något förhöjd nivå av blodprokalcitonin.

Den vanligaste infektiösa komplikationen hos patienter med agranulocytos är lunginflammation. Diagnos av infektiösa lunglesioner hos patienter med agranulocytos bör också inkludera de mest sannolika patogenerna.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Screening för leukopeni

Räkning av antalet leukocyter i blodet, leukocytformel, absolut antal granulocyter i blodet.

Behandling av leukopeni

Patienten placeras på en separat avdelning (isoleringsrum). Vid kommunikation med patienten måste personalen noggrant iaktta aseptiska och antiseptiska åtgärder (använda ansiktsmasker, tvätta händerna med antiseptiska medel etc.).

I de flesta fall av leukopeni och agranulocytos behövs ingen specifik behandling. De huvudsakliga förebyggande och terapeutiska åtgärderna är begränsade till att förebygga infektion, behandla infektiösa komplikationer som redan har uppstått och den underliggande sjukdomen som har lett till leukopeni. Transfusioner av helblod eller röda blodkroppar, leukocytsuspension och administrering av glukokortikoidhormoner som utförs för att behandla leukopeni bör betraktas som felaktiga. Det senare kan endast användas som en del av behandlingen av den underliggande sjukdomen som har lett till utvecklingen av leukopeni, såsom systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, vissa former av akut leukemi, autoimmun leukopeni etc. Man bör komma ihåg att administrering av glukokortikoider vid agranulocytos dramatiskt ökar risken för infektiösa komplikationer. Beroende på den underliggande sjukdomen (till exempel aplastisk anemi, Feltys syndrom, autoimmun agranulocytos) kan splenektomi och immunsuppressiv behandling (cyklosporin, cyklofosfamid, azatioprin, metotrexat etc.) användas för att behandla leukopeni.

Vid folatbrist är vitamin B12, vitamin B12, folsyra i en dos på upp till 1 mg/dag, leukovorin 15 mg per dag indicerat. Vid läkemedelsinducerad icke-kemoterapeutisk agranulocytos är det nödvändigt att avbryta behandlingen med det läkemedel som kan orsaka den.

Funktioner vid behandling av infektiösa komplikationer

Den huvudsakliga metoden för att bekämpa komplikationer orsakade av neutropeni är att vidta åtgärder som syftar till att förebygga och behandla infektion. Patienter med agranulocytos vid infektiösa komplikationer behöver placeras på isolerade avdelningar. I de flesta fall är infektionskällan, främst bakteriell och svampetiologi, mag-tarmkanalen, därför dekontamineras tarmarna när agranulocytos utvecklas. För detta ändamål används antibakteriella läkemedel som är känsliga för gramnegativ flora (ciprofloxacin), trimetoprim/sulfametoxazol. Det senare är också aktivt mot pneumocystis-infektion.

I avsaknad av bakteriell infektion förskrivs inte antibiotika i profylaktiskt syfte. När tecken på infektion uppstår påbörjas empirisk antibakteriell behandling omedelbart, vilken sedan kan modifieras med hänsyn till den kliniskt identifierade infektionskällan och/eller mikrobiologiskt bekräftade patogener. Fördröjd administrering av antibiotika vid agranulocytos, särskilt vid gramnegativa infektioner, ökar dödligheten från sepsis och septisk chock avsevärt.

Behandling av sepsis och septisk chock utförs enligt vedertagna regler. Vid septisk chock, för att utföra invasiv övervakning även vid trombocytopeni efter transfusion av trombocytkoncentrat, kateteriseras artär radialis eller lårbensartären, och den centrala venen är obligatorisk. För att utföra invasiv övervakning hos dessa patienter, trots leukopeni, kan kateterisering av lungartären med en Swan-Ganz-kateter, transpulmonell termodilution med en speciell arteriell kateter användas.

Hos 16 % av patienterna som dog av septisk chock observerades massiva blödningar i binjurarna vid agranulocytos; hos den överväldigande majoriteten av patienter som fick glukokortikoidhormoner i kemoterapikurer observerades relativ binjurebarksvikt vid septisk chock. Följaktligen är det patogenetiskt motiverat att inkludera små doser (250–300 mg per dag) hydrokortison i behandlingen av septisk chock.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Funktioner av andningsterapi

Framgången med andningsbehandling vid ARF hos patienter med leukopeni är främst förknippad med användningen av icke-invasiv ventilation. Det gör det möjligt att undvika trakealintubation hos en tredjedel av patienterna vars agranulocytos kompliceras av utvecklingen av ARF.

Vid intubation av luftstrupen och överföring av patienten till mekanisk ventilation rekommenderas att utföra en tidig (under de första 3-4 dagarna) trakeostomi, vilket är särskilt viktigt om patienten har samtidig hemorragisk syndrom på grund av trombocytopeni.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Funktioner av näringsstöd

Leukopeni är inte en kontraindikation för enteral nutrition. Patienter med agranulocytos ordineras en mild kost utan konserver och överskott av fibrer. Liksom hos patienter utan leukopeni förhindrar enteral nutrition translokation av mikroflora från tarmen, utveckling av dysbakterios, ökar slemhinnans skyddande egenskaper och minskar risken för sekundära infektiösa komplikationer. Utöver de allmänt accepterade indikationerna för att överföra patienter till total parenteral nutrition, ordineras det hos patienter med agranulocytos för svår mukosit, nekrotisk enteropati och klostridial enterokolit.

Frågan om tillgång till enteral nutrition är viktig. Vid svår mukosit och esofagit, som ofta förekommer hos patienter med agranulocytos, kan enteral nutrition administreras via en nasogastrisk sond, och vid samtidig gastropares, som uppstår efter kemoterapikurer, särskilt vid användning av vinkristin, metotrexat, och vid sepsis - via en nasointestinal sond. Vid långvarig mukosit och esofagit är den föredragna metoden för enteral nutrition gastrostomi. I vissa fall, efter kemoterapikurer (särskilt med metotrexat), är mukosit, salivutsöndring och minskad hostreflex så allvarliga att trakeostomi utförs hos patienter även utan tecken på andningssvikt för att separera luftvägarna och förhindra aspiration. Användning av kolonistimulerande faktorer.

Leukopenins varaktighet och djup kan minskas genom användning av CSF, särskilt G-CSF. Effektiviteten och indikationerna för användning av CSF varierar beroende på orsaken till agranulocytos och patientens tillstånd.

Inom onkologi beror indikationerna för användning av CSF för att förebygga leukopeni och vid febril leukopeni på patientens tillstånd, ålder, intensiteten av kemoterapi, nosologi och stadium av den underliggande sjukdomen.

Vid läkemedelsinducerad agranulocytos kan användning av CSF förkorta varaktigheten av läkemedelsinducerad agranulocytos med i genomsnitt 3–4 dagar. G-CSF eller granulocyt-makrofag-CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) förskrivs i en dos av 5 mcg/kg per dag tills nivån av granulocyter (leukocyter) ökar över 1,5–2x109/l. G-CSF kan dock inte rekommenderas för rutinmässig användning vid läkemedelsinducerad agranulocytos, eftersom det, förutom data som bekräftar läkemedlets effektivitet, också finns resultat av dess otillfredsställande användning vid läkemedelsinducerad agranulocytos. Användning av transfusioner med granulocytkoncentrat.

Svårighetsgraden av infektiösa komplikationer vid agranulocytos kan minskas genom transfusion av granulocytkoncentrat. Granulocytkoncentrat, till skillnad från leukocytkoncentrat och leukocytsuspension, erhålls efter särskild förberedelse av donatorer. Donatorer ges glukokortikoidhormoner (vanligtvis 8 mg dexametason) och 5–10 μg/kg G-CSF subkutant 12 timmar före granulocytinsamling, varefter granulocytaferes utförs på speciella automatiska blodfraktioneringsapparater. Denna behandling möjliggör insamling av upp till (70–80)x10⁶ ^celler från en donator. I Ryssland finns det inga lagstadgade normer som tillåter administrering av hormonella läkemedel och CSF till donatorer. Data om effektiviteten av att använda granulocyttransfusioner för att behandla sepsis hos patienter med agranulocytos är motsägelsefulla. Dessutom har denna behandlingsmetod ett stort antal biverkningar (risk för virusöverföring, alloimmunisering, lungkomplikationer). Därför kan transfusion av granulocytkoncentrat ännu inte rekommenderas för rutinmässig användning vid behandling av sepsis hos patienter med agranulocytos.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Hur förebyggs leukopeni?

Förebyggande av kemoterapiinducerad leukopeni utförs i allmänhet inte. Vid nedsatt njur- och/eller leverfunktion bör doserna av kemoterapeutiska läkemedel minskas, eftersom läkemedelsackumulering är möjlig, vilket kan leda till långvarig, ibland irreversibel agranulocytos. Hos vissa kategorier av onkologiska och onkohematologiska patienter utförs profylaktisk administrering av granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF) under kemoterapi för att förhindra leukopeni och/eller förkorta dess varaktighet.

För att förhindra agranulocytos orsakad av icke-kemoterapeutiska läkemedel är det nödvändigt att ta hänsyn till anamnesdata, indikationer på utveckling av leukopeni vid förskrivning av läkemedel.

Prognos för leukopeni

Dödligheten från komplikationer av leukopeni som uppstår vid behandling av onkologiska sjukdomar varierar från 4 till 30 %. Dödligheten från läkemedelsinducerad icke-kemoterapeutisk agranulocytos har minskat under de senaste decennierna från 10–22 % på 1990-talet till 5–10 % idag. Denna minskning berodde på bättre patientvård, adekvat antibakteriell behandling för infektiösa komplikationer och i vissa fall användning av CSF. Högre dödlighet observeras vid läkemedelsinducerad agranulocytos hos äldre, såväl som hos patienter som utvecklat det mot bakgrund av njursvikt eller komplicerats av bakteriemi, septisk chock.

Information till patienten

Vid verifiering av leukopeni eller agranulocytos måste läkaren informera patienten om att hen bör undvika dåligt tillagat kött, rått vatten, använda juice, mejeriprodukter endast i fabriksförpackning och pastöriserade produkter. Det är förbjudet att äta otvättade råa frukter och grönsaker. Vid besök på offentliga platser bör patienten bära ansiktsmask och undvika kontakt med personer som lider av luftvägssjukdomar. Om hög kroppstemperatur uppstår, kontakta omedelbart medicinsk personal och som regel akut sjukhusvistelse.