Leukopeni

Leukopeni eller neutropeni är ett syndrom där det absoluta antalet cirkulerande neutrofiler i blodet ligger under 1,5x10 ⁹ / L. Den extrema manifestationen av leukopeni är agranulocytos, ett tillstånd där antalet granulocyter i blodet ligger under 0,5 x ^{10 9} / L.

Synonymer: neutropeni, leukopeni, granulocytopeni, agranulocytos.

ICD-10-kod

D70 leukopeni, agranulocytos.

Epidemiologi av leukopeni

Förekomsten av leukopeni och agranulocytos orsakad av kemoterapi bestäms av epidemiologin av onkologiska och hematologiska sjukdomar. Allvarlig kronisk leukopeni uppträder med en frekvens av 1 per 100 000 populationer, medfödd och idiopatisk leukopeni - 1 per 200 000 cyklisk leukopeni - 1 per 1 miljon population. Leukopeni är en frekvent manifestation av aplastisk anemi. I Europa identifieras årligen två nya fall av denna sjukdom per 1 miljon människor, och i östra Asien och Afrika - 2-3 gånger mer.

Frekvensen av läkemedels agranulocytos orsakad av utnämningen nehimioterapevticheskih droger i Storbritannien varje år är 7 fall per miljon invånare i Europa - 3,4-5,3 fall i USA - från 2,4 till 15,4 per 1 miljon människor. Risken för att utveckla läkemedelsagranulocytos stiger med endast ålder i 10% av fallen hos barn och ungdomar, mer än hälften av fallen - hos personer över 60 år. Hos kvinnor utvecklas denna komplikation 2 gånger oftare än hos män. Vancomycin-inducerad neutropeni observeras hos 2% av patienterna som får läkemedlet hos patienter som tar antityroid-läkemedel - i 0,23% av fallen med behandling med clozapin - i 1% av fallen.

[1], [2], [3], [4]

Orsaker till leukopeni

• När medfödda former av leukopeni orsaken till sjukdomen är en särskild genetisk defekt överförs genom autosomalt recessiva eller autosomalt dominant, fira och sporadiska fall.
• Med onkologiska sjukdomar, inklusive onkohematologiska, är orsaken till utvecklingen av leukopeni oftast - vid pågående kemoterapi, strålbehandling (myelotoxisk agranulocytos).
• Aplastisk anemi, myelofibros - förvärvad aplasi av hematopoiesis.
• Suppression av normal hematopoiesis av tumörceller - tumörsjukdomar i blodsystemet, tumörmetastaser i benmärgen hos IDR.
• Metaboliska störningar, i synnerhet brist på vitamin B12, folsyra, koppar, kwashiorkor, störningar av glykogenavlagringar av typ 2b leder till leukopeni.
• Infektion - svår sepsis, virusinfektion (Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, HIV, hepatit, parvovirus B19, rubellavirus), svamp-, och protozoer (leishmaniasis, histoplasmos, malaria) infektion, tuberkulos, brucellos - orsaka neutropeni.
• Icke-kemoterapeutiska läkemedel som används i klinisk praxis, inklusive intensivvård, orsakar allvarlig neutropeni - agranulocytos.

Icke-kemoterapeutiska läkemedel som orsakar agranulocytos

Klass av droger	Preparat
Tungmetaller	Preparat innehållande arsenik, guld, kvicksilverdiuretika
Analgetika av NSAID	Atsetilsalitsilovaya Chisloth paracetamol, diklofenak, indometacin, ibuprofen fläkt, fenylbutazon, piroxikam, tenoxicam, fenazon
Antipsykotiska, lugnande antidepressiva läkemedel	Klordiazepoxid, klozapin, diazepam, galoperidol, imipramin, meprobamat, fenotiaziner, risperidon, tiaprid, barbituratы
Antikonvulsiva läkemedel
Antityroid droger	Tiamazol-kaliumperklorat, tiouracilderivat
Antihistaminläkemedel	Bromfeniramin, mianserin
Olika droger	Acetazolamid, allopurinol, kolchicin, famotidin, cimetidin, ranitidin, metoklopramid, levodopa, orala hypoglykemiska läkemedel (glibenklamid), fullt retinsyra, tamoxifen, aminoglutetimid, flutamid, sulfasalazin, penicillamin, glukokortikoider
Olika kemikalier och droger	Måla för hår, insekticider, senapsgas, DCT, medicinalväxter
Läkemedel som används i kardiologi	Captopril, flurbiprofen furosemid gidralazin, metyldopa, nifedipin, fenindion, prokainamid, propafenon, propranolol, spironolakton, tiazidnыe diuretikum, lisinopril, tiklopidin, kinidin эtambutol, tinidazol, gentamicin, isoniazid, linkomycin, metronidazol, nitrofuranы, penicillin, rifampicin, streptomycin, thioacetazone, vankomycin , flucytosin, dapson, klorokin, gidroksihporohin levamisol, mebendazol pyrimetamin, kinin, acyklovir, zidovudin, terbinafin, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin etc.)

Risken för agranulocytos särskilt stor vid mottagning sulfasalazin, antityreoida läkemedel, tiklopidin, guldsalter, penicillamin, dipiridona, metamizol natrium, trimetoprim + sulfametoxazol (Biseptolum). För vissa läkemedel risken för agranulocytos i samband med förekomsten av major histocompatibility antigen. Agranulocytos orsakas av levamisol, vanligare hos personer med HLA-B27. Den judar, klozapin, ett läkemedel agranulocytos associerad med haplotyperna av HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, européerna samtidigt som man tar klozapin agranulocytos inträffar när HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. Den har en mening och en sjukdom mot vilken utvecklings agranulocytos. Hög risk för agranulocytos hos patienter med reumatoid artrit emot captopril, hos patienter med nedsatt njurfunktion som får probenecid.

[5], [6], [7], [8], [9]

Hur utvecklas leukopeni?

Leukopeni kan uppstå som en följd av försämrad produktion, cirkulation eller omfördelning av neutrofiler. Neutrofiler i kroppen fördelas i tre utrymmen - benmärg, perifert blod och vävnader. Producerade neutrofiler i benmärgen, vilket lämnar som går in i blodet. I blodet finns två pooler av neutrofiler - fritt cirkulerande och marginellt, som vidhäftar kärlväggen. Den senare utgör cirka hälften av blodneutrofilerna. Neutrofiler lämnar blodbanan i 6-8 timmar och träder in i vävnaderna.

När kemoterapi och strålterapi, döda unga, aktivt prolifererade celler, dvs en benmärgspool, utvecklas myelotoxisk agranulocytos. Störning av benmärgshemopoiesis observeras också i tumörskador i benmärgen, där benmärgen förskjuts och undertrycks av tumörceller. Med aplastisk anemi noteras en minskning av antalet progenitorer av myeloidserien, och de återstående cellerna är funktionellt sämre, saknar adekvat proliferativ förmåga och är apoptotiska.

Vid sepsis intravaskulär neutrofil stimulering aktiverat komplement 5 (C5a) och endotoxin orsakar en ökad migration av neutrofiler till vaskulära endotelet, vilket minskar antalet cirkulerande neutrofiler. Med sepsis minskar också uttrycket av G-CSF-receptorer, myeloid differentiering störs.

Vid vissa former av kongenital leukopeni, aplastisk anemi, akut leukemi, är myelodysplastiskt syndrom en kränkning av pluripotenta myeloida stamceller, vilket leder till en minskning av neutrofil produktion.

Leukopeni under parasitinfektioner som förekommer med splenomegali (malaria och kala-azar), sker som ett resultat av ökad neutrofil sekvestrering i mjälten. När HIV-infektion inträffar hematopoetiska progenitorceller och stromaceller i benmärg, vilket leder till en reduktion i neutrofil produktion, utveckling av autoantikroppar, förhöjd apoptos av mogna leukocyter.

Vid medfödd leukopeni genen har G-CSF-receptor-mutationen, såväl som annan molekylär defekt ansvarar för sändning av signalen under verkan av G-CSF. Som ett resultat stimulerar G-CSF inte granulocytopoiesis i fysiologiska doser. Cyklisk neutropeni orsakar mutation som kodar neutrofilelastas, därigenom störd samverkan mellan neutrofilelastas, serpiner och andra substanser som påverkar blodbildningen.

Utvecklingen av läkemedelsagranulocytos, som inte är associerad med kemoterapi, kan bero på toxiska, immuna, allergiska mekanismer.

Symptom på leukopeni

Leukopeni har inga specifika symptom och kan vara asymtomatiska, dess yttringar beror på infektionskomplikationer dessutom risken är beroende av djupet och varaktigheten av leukopeni. När antalet neutrofiler nedan 0,1h10 ⁹ / l under de första veckorna av infektionen som detekteras i 25% av patienterna, och inom 6 veckor - 100% av patienterna. Den har ett värde på hastigheten för leukopeni patienter hos vilka antalet neutrofiler minskade snabbt är mer mottagliga för infektiösa komplikationer än patienter med en långsiktig neutropeni (t.ex. Kronisk neutropeni, aplastisk anemi, cyklisk neutropeni, och t. D.).

Utseendet av feber i leukopeni är det första och ofta det enda tecknet på infektion. I 90% av patienterna med neutropeni är feber en manifestation av infektion, i 10% sker det på grund av icke-infektiösa processer (reaktion på droger, tumörfeber etc.). Hos patienter som får glukokortikoidhormoner kan infektionen förekomma utan ökad kroppstemperatur. Nästan hälften av patienter med leukopeni har feber med oidentifierat infektionsfokus. 25% av patienter med febril neutropen har en mikrobiologiskt beprövad infektion, de flesta har bakterieemi. Även hos 25% av patienterna diagnostiseras infektionen kliniskt, men det kan inte bekräftas av mikrobiologi. Infektion av patienter med leukopeni uppstår huvudsakligen på grund av den endogena floran som koloniserar infektionsfältet.

Från den isolerade leukopeni urskiljas neutropeni i cytostatika sjukdom som uppstår under inverkan av kemoterapi. Cytostatisk sjukdom orsakas av döden av delande celler i benmärgen, mag-epitel, tarmar och hud. En frekvent manifestation av cytostatisk sjukdom är leverskada. När det, tillsammans med infektiösa komplikationer detektera anemi, trombocytopeni, blödningssyndrom, oral syndrom (svullnad av munslemhinnan, ulcerös stomatit), tarmsyndrom (enteropati, eller nekrotisk neutropeni enterokolit). Nekrotisk enteropati - akut inflammatorisk process som orsakas av förlust av tarmepitelceller, vilket visar sig genom meteorism, frekventa lös avföring, buksmärtor. Enteropati leder till translokation av mikrobiella floran och den efterföljande utvecklingen av sepsis, septisk chock. Utvecklingen av septisk chock i ett tillstånd av agranulocytos nekrotisk enteropati föregås i 46% av patienterna.

Förloppet av den smittsamma processen hos patienter med leukopeni har sina egna särdrag

Skorotechnost

Några timmar går från de första tecknen på infektion till utvecklingen av svår sepsis. Vid septisk chock i tillståndet av agranulocytos börjar en tredjedel av patienterna feber en dag före starten av arteriell hypotoni. Resultatet av septisk chock hos patienter med hemoblastos i tillståndet av agranulocytos förekommer 2 gånger snabbare än i samma kategori av patienter utan leukopeni.

Funktioner av den inflammatoriska processen vid leukopeni

Med mjukvävnadsinfektion finns det ingen suppuration, lokala manifestationer av inflammation (rodnad, ödem, smärtsyndrom) kan vara försumbar, med en allmän förgiftning. Nekrotisk enteropati leder ofta till perianala lesioner och inflammationer, som finns hos 12% av patienterna i agranulocytos. Lunginflammation i tillståndet av agranulocytos förekommer utan neutrofil infiltrering av lungvävnaden. I 18% av fallen under de första 3 dagarna med bakteriell lunginflammation finns inga förändringar på röntgenbilderna, det kan endast detekteras med CT. Peritonit, som komplicerar nekrotisk enteropati, försvinner ofta, utan uttalat smärtssyndrom, det kan inte finnas några peritoneala symptom.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Egenskaper hos patogener

I tillståndet av agranulocytos, tillsammans med vanliga bakteriepatogener, kan infektiösa komplikationer orsakas av patogener som är sällsynta hos patienter utan leukopeni. Vid långvarig leukopeni kan spontan myoklostridial nekros uppträda, som uppträder av smärta i musklerna, deras ödem, fulminant sepsis, septisk chock. Diagnosen fastställs när en fri gas detekteras i den intermuskulära vävnaden vid röntgen- eller ultraljudsskanning, vilket avslöjar patogenen i blodet och de drabbade vävnaderna. Ofta registreras komplikationer av herpesvirus orsakad av herpes simplexvirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus. Hög frekvens av mykotiska infektioner orsakade av Candida spp och Aspergillus spp .. Var tionde patient med ARF som utvecklats i agranulocytos, ge lungskador är Pneumocystis carinii. Mer än hälften av patienter i agranulocytos lunginflammation som leder till ODN orsakas av flera patogener.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Klassificering av leukopeni

Efter längd:

• Akut leukopeni - varaktighet överstiger inte 3 månader.
• Kronisk leukopeni - om dess varaktighet överstiger 3 månader.

Det finns fyra huvudtyper av kronisk neutropeni:

1. kongenital,
2. idiopaticheskaya,
3. autoimmunnaya
4. cyklisk.

Vid tidpunkten för förekomsten:

• Leukopeni kan vara medfödd (Costman syndrom, cyklisk neutropeni) eller förvärvad under hela livet.

Genom svårighetsgrad av leukopeni:

• Djupet av minskningen i neutrofilerna bestämmer risken för att utveckla infektiösa komplikationer.

Klassificering av leukopeni med svårighetsgrad

Absolut antal blodneutrofiler	Grad av leukopeni	Risk för smittsamma komplikationer
1-1,5h10 9 / l	Lätt	Minimum
0,5-1x10 9 / l	Måttlig	Måttlig
<0,5x10 9 / л	Svår (agranulocytos)	Hög risk

[24], [25], [26], [27],

Etiopatogenetisk klassificering av leukopeni

Brott mot bildandet av neutrofiler i benmärgen

• ärftliga sjukdomar (medfödd, cyklisk leukopeni),
• tumörsjukdomar,
• vissa läkemedel (LS), bestrålning,
• brist på vitamin B12 eller folsyra,
• aplastisk anemi.

Ökad förstöring av neutrofiler

• autoimmun leukopeni,
• kemoterapi
• sekvestrering av neutrofiler - i apparaten av artificiell cirkulation i apparaten "artificiell njure" i uppförande av HD,
• leukopeni vid virusinfektioner.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Diagnos av leukopeni

För diagnosen leukopeni kräver absolut räkning av blod neutrofiler, fastställande av antalet leukocyter bara inte tillräckligt. I vissa sjukdomar det absoluta antalet neutrofiler kan minskas drastiskt, medan antalet vita blodkroppar är normal eller även förhöjd på grund av, till exempel, lymfocyter, blastceller, och så vidare. D. Till detta räknas leukocyt formel, sedan sammanräkning av procentandelen av granulocyter, och den resulterande summan dividerad med 100 multipliceras med antalet leukocyter. Neutropeni diagnostiseras när antalet neutrofiler nedan 1,5x10 ⁹ / l. Det är också nödvändigt att räkna de röda blodkropparna och blodplättarna. Förening av leukopeni med anemi, trombocytopeni indikerar en möjlig tumörsjukdom i blodsystemet. Diagnosen bekräftas av detektering av blastceller i perifert blod eller i benmärgen.

Forskning och punktuell trepanobioptate benmärg möjliggör för den differentiella diagnosen och för att fastställa mekanismen för utvecklingen av leukopeni (försämrad neutrofil produktion i benmärgen, ökad nedbrytning av blod, detektering av atypiska eller blastceller, etc).

När dim vidare diagnos att undersöka blodantinukleära antikroppar, reumatoid faktor, antikropps antigranulotsitarnye, hepatiska genomföra tester (transaminas, bilirubin, markörer för viral hepatit, etc.), för att undersöka nivåerna av vitamin B12, folat.

Svårigheter kan vara diagnosen läkemedel agranulocytos, inte relaterad till utnämning av kemoterapi. Nästan 2/3 av patienterna tar mer än två droger, så det är alltid svårt att tydligt avgöra vilka av dem som ledde till agranulocytos.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Kriterier för agranulocytos orsakad av icke-kemoterapeutiska läkemedel

• Antalet neutrofiler är <0,5 × ^{10 9} / L i närvaro eller frånvaro av feber, kliniska tecken på infektion och / eller septisk chock.
• Utgångs agranulocytos under behandlingen eller inom 7 dagar efter den första mottagningen av en beredning granulocytopoiesis och fullständig återhämtning (> 1,5x10 ⁹ / l av neutrofiler i blodet) inom senast en månad efter avslutad behandling.
• Uteslutningskriterier var kongenital immun leukopeni eller en historia av nyligen överförts infektiös sjukdom (t.ex., viral infektion), som nyligen genomförde kemoterapi eller strålningsterapi, immunterapi, och blodsjukdom.
• Med medicinsk icke-cytotoxisk agranulocytos är antalet blodplättar, erytrocyter och hemoglobinnivåer vanligtvis normala. Studien av benmärg gör att du kan utesluta andra möjliga orsaker till agranulocytos.
• Med läkemedelsagranulocytos i benmärgen, vanligtvis normal eller måttligt minskad totalcellularitet, finns det inga myeloida stamceller.
• I vissa fall finns det en brist på mogna myeloidceller och samtidigt behålla omogna former (upp Myeloiska celler steget) - den så kallade "myeloid block", som kan vara på grund av att den selektiva interaktionen av läkemedel / antikropp för mogna celler eller representerar det initiala återvinningssteget.
• Frånvaron av myeloid progenitorer innebär att minst 14 dagar ska passera före återhämtning av leukocyter i perifert blod.
• I motsats till detta, med ett myeloidt block kan återhämtningen av antalet vita blodkroppar förväntas inom 2-7 dagar.

Förekomsten av feber hos patienter med agranulocytos är en indikation för att utföra en diagnostisk sökning efter ett smittämne. Mikrobiologisk diagnos bestämmer valet av adekvata system för antibiotikabehandling. Infektion hos patienter med agranulocytos är ofta polyeten, så att identifiera endast en patogen bör inte stoppa den diagnostiska sökningen. Tillsammans med traditionella mikrobiologiska studier innefattar undersökningen av en patient i agranulocytos:

• detektion av antigener av svampar (mannaner, galaktomannaner) i blodet, BAL, CSF,
• detektion i blodceller, spolvätska och CSF av herpes simplexvirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus och antikroppar mot dem i serum.

Diagnos av sepsis i denna kategori av patienter är ofta en probabilistisk natur. En tillförlitlig diagnos av sepsis är baserad på följande symtom:

• kliniska manifestationer av infektion eller isolering av patogenen,
• SSVR,
• detektion av laboratoriemarkörer av systemisk inflammation.

Hos 44% av patienterna i agranulocytos förekommer emellertid feber utan ett etablerat infektionsfokus, endast 25% av de febrila neutropeniska patienterna har en mikrobiologiskt beprövad infektion. Ett av SRER-kriterierna - neutropeni - finns alltid hos dessa patienter. Förekomsten av feber hos en patient i agranulocytos, även i avsaknad av infektionsfokus, bör betraktas som en möjlig manifestation av sepsis. En sådan laboratoriemarkör för inflammatorisk reaktion, som procalcitonin av blod, kan användas för att diagnostisera sepsis hos patienter med agranulocytos. Fastgörandet av svamp, virusinfektioner som uppträder med en klinisk bild av svår sepsis kan emellertid åtföljas av en normal eller något förhöjd procalcitoninnivå.

Den vanligaste infektionskomplikationen hos patienter med agranulocytos är lunginflammation. Diagnos av smittsamma lungskador hos patienter med agranulocytos bör också inkludera de mest troliga patogenerna.

[40], [41], [42], [43]

Screening för leukopeni

Att räkna antalet blodleukocyter, leukocytformeln, det absoluta antalet blodgranulocyter.

Behandling av leukopeni

Patienten placeras i en separat avdelning (isolator). Vid hantering av sjuka personer är det nödvändigt att noggrant följa åtgärder av asepsis och antiseptika (bär ansiktsmasker, tvätta händer med antiseptika etc.).

I de flesta fall är leukopeni och agranulocytos vid specifik behandling inte nödvändig. Grundläggande förebyggande och terapeutiska åtgärder är att förhindra infektioner, behandling av infektionskomplikationer har redan uppstått och den bakomliggande sjukdomen som ledde till leukopeni. Fel bör betraktas som tas för behandling av leukopeni transfusioner av helblod eller packade röda blodkroppar, leukocytsuspension, utnämning av glukokortikoidhormoner. Det senare kan endast användas inom ramen för behandling av den underliggande sjukdomen som ledde till utvecklingen av leukopeni, såsom systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, ökar vissa former av akut leukemi, autoimmun leukopeni, och så vidare. D. Man bör komma ihåg att glukokortikoider i form av agranulocytos dramatiskt risken för infektiösa komplikationer. Beroende på den grundläggande sjukdomen splenektomi, Kan immunosuppressiv terapi (cyklosporin, cyklofosfamid, azatioprin, metotrexat, etc.) användas (t ex aplastisk anemi, Feltys syndrom, autoimmun agranulocytos) för behandling av leukopeni.

Vid folatbrist indikeras vitamin B12-brist på tillsättning av vitamin B12, folsyra i en dos upp till 1 mg / dag, leucovorin vid 15 mg per dag. Med medicinsk icke-kemoterapeutisk agranulocytos är det nödvändigt att avbryta drogen, vilket kan orsaka det.

Funktioner vid behandling av smittsamma komplikationer

Den huvudsakliga metoden för bekämpning av komplikationer orsakade av neutropeni är genomförandet av åtgärder som syftar till förebyggande och behandling av infektion. Patienter i tillståndet av agranulocytos vid infästning av infektiösa komplikationer måste placeras i isolerade kamrar. I de flesta fall är infektionskällan, särskilt bakteriell och svampande etiologi, mag-tarmkanalen, så vid avveckling av agranulocytos genomförs dekontaminering av tarmen. För detta ändamål används antibakteriella läkemedel som är känsliga för gramnegativ flora (ciprofloxacin), trimetoprim / sulfametoxazol. Den senare har också aktivitet mot pneumocystisinfektion.

I avsaknad av bakteriell infektion är antibiotika inte föreskrivna för profylaktiska ändamål. När symptom på infektion uppträder börjar omedelbart empirisk antibiotikabehandling, som sedan kan ändras för att ta hänsyn till ett kliniskt identifierat fokus för infektion och / eller mikrobiologiskt bekräftad patogener. Den försenade administreringen av antibiotika vid agranulocytos, speciellt med gram-negativ infektion, ökar signifikant mortaliteten från sepsis och septisk chock.

Behandling för sepsis och septisk chock utförs enligt godkända regler. I septisk chock, för invasiv övervakning, även i närvaro av post-transfusion trombocytopeni, trombocyt koncentrera kanylerade radiella eller lårbensartären, utan att misslyckas - den centrala venen. För invasiv övervakning av dessa patienter, trots leukopeni, kan den tillämpas med kanylering av lungartärkateter med Svanen-Ganz, transpulmonal termodilution med en speciell arteriell kateter.

I 16% av patienterna som dog av septisk chock, i ett tillstånd av agranulocytos upptäcka massiv blödning i binjurarna, majoriteten av patienterna som behandlades med glukokortikoid hormoner i samband med kemoterapi, septisk chock upptäcka relativ binjurebarksvikt. Därför, att man i terapi av septisk chock, låga doser (250-300 mg per dag) hydrokortison pathogenetically motiverat.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Funktioner av andningsbehandling

Framgången av andningsbehandling i ODN hos patienter med leukopeni är i första hand associerad med användning av icke-invasiv ventilation i lungorna. Det undviker intubation av luftröret i en tredjedel av patienterna vars agranulocytos är komplicerad av utvecklingen av ODN.

När intubation och överföra patienten i respirator rekommenderas att genomföra tidigt (inom de första 3-4 dagar) trakeostomi, vilket är särskilt viktigt om patienten samtidig hemorragisk syndrom på grund av trombocytopeni.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Egenskaper av näringsstöd

Leukopeni är inte en kontraindikation för enteral nutrition. Patienter i agranulocytos föreskrivs en sparsam kost utan konserverad mat, överflödig fiber. Såsom i patienter utan leukopeni, förhindrar enteral nutrition translokation av tarmmikrofloran, utveckling av dysbios, ökar de skyddande egenskaperna hos slemhinnan, vilket minskar risken för sekundärinfektion. Utöver de allmänt accepterade beteckningar för överföring av patienter på total parenteral näringstillförsel till patienter med agranulocytos det är föreskrivet i patienter med svår mukosit, nekrotisk enteropati, klostridial enterokolit.

Frågan om tillgång till enteral näring är viktig. När den uttrycks mukosit, esofagit, som ofta förekommer hos patienter agranulocytos, kan enteral matning utföras genom en ventrikelsond, och den åtföljande gastropares som inträffar efter kemoterapi, särskilt med användning av vinkristin, metotrexat med sepsis - i nazointestinalny sond. När långvarig mukosit, esofagit metoden för enteral nutrition - gastrostomi. I vissa fall, efter kemoterapi (särskilt med metotrexat), mukosit, salivavsöndring, minskad hostreflexen är så uttalade att överlåtelse av luftvägarna och förhindra aspiration av patienter även utan tecken på andningssvikt utföra en trakeostomi. Tillämpning av kolonistimulerande faktorer.

Varaktigheten och djupet av leukopeni kan minskas med användning av CSF, i synnerhet G-CSF. Effekt och indikationer för CSF-användning är olika beroende på orsaken till agranulocytos och patientens tillstånd.

I onkologiska indikationer för CSF för förebyggande leukopeni och febril leukopeni uppträder beror på patientens tillstånd, ålder, intensitet av kemoterapi, nosologier och stadium av huvud sjukdomen.

När den medicinska användningen agranulocytos CSF kan förkorta durationen av läkemedels agranulocytos i genomsnitt 3-4 dagar av G-CSF eller granulocyt-makrofag CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) administreras i en dos av 5 mg / kg per dag för att öka nivån av granulocyter (leukocyter) högre än 1,5-2 x 109 / l. Emellertid kan G-CSF inte rekommenderas för rutinmässig användning i medicinska agranulocytos, eftersom tillsammans med data, vilket bekräftar effekten av droger, och resultaten är otillfredsställande dess användning i drog agranulocytos. Applicering av transfusioner av granulocytkoncentrat.

Svårighetsgraden av infektiösa komplikationer under agranulocytos kan minskas genom transfusion av granulocytkoncentrat. Koncentrera granulocyter, i motsats till leukocyt- och leykovzvesi koncentrat erhålls efter en speciell tränings givare. Donatorer för 12 timmar före uppsamling av granulocyter föreskrivna glukokortikoidhormoner (typiskt 8 mg dexametason) och 5-10 mg / kg s.c. Med G-CSF, efter vilka arbetar på special granulocyt aferes automatisk blodfraktionerings. Denna regim tillåter en att samla från en donator till (70-80) x10 ⁹ celler. Det finns inga lagstiftningsnormer i Ryssland som tillåter att hormoner och CSF administreras till givare. Data om effektiviteten av granulocyttransfusioner för behandling av sepsis hos patienter med agranulocytos är motsägelsefulla. Dessutom har denna behandlingsmetod ett stort antal biverkningar (risken för överföring av virusinfektion, alloimmunisering, lungkomplikationer). Således kan transfusion av granulocytkoncentrat ännu inte rekommenderas för rutinmässig användning vid behandling av sepsis hos patienter med agranulocytos.

[56], [57], [58], [59]

Hur förebyggs leukopeni?

Förebyggande av leukopeni orsakad av kemoterapi utförs som regel inte. Om njur- och / eller leverfunktionen försämras bör doser av kemoterapeutiska läkemedel minskas, eftersom kumulation av droger är möjlig, vilket kan leda till långvarig, ibland irreversibel agranulocytos. Förebyggande administrering av granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF) utförs i vissa kategorier av onkologiska och onkohematologiska patienter under kemoterapi för att förhindra leukopeni och / eller förkorta dess varaktighet.

För förebyggande av agranulocytos orsakad av icke-kemoterapeutiska läkemedel är det nödvändigt att ta hänsyn till historien och indikationen på utvecklingen av leukopeni vid förskrivning av läkemedel.

Prognos för leukopeni

Dödlighet i komplikationerna av leukopeni, som inträffade under behandling av cancer, varierar från 4 till 30%. Med medicinsk icke-kemoterapeutisk agranulocytos de senaste decennierna har dödligheten minskat från 10-22% under 1990-talet till 5-10% för närvarande. Denna nedgång berodde på bättre vård av patienter, adekvat antibiotikabehandling av smittsamma komplikationer, i vissa fall användningen av CSF. En högre mortalitet observeras med agranulocytos i agrar, såväl hos patienter som det utvecklades mot bakgrund av njurinsufficiens eller komplicerad av bakteriologi, septisk chock.

Information till patienten

Under kontrollen av patientens leukopeni eller agranulocytos läkare är skyldig att informera patienten om att han bör undvika att ta dåligt tillagat kött, råvatten, använder juice, mejeriprodukter endast i originalförpackningen samt utsätts för pastörisering. Det är förbjudet att ta obehandlade råa frukter och grönsaker. Vid besök på offentliga platser ska patienten ha en ansiktsmask och undvika kontakt med personer som lider av andningssjukdomar. När det finns en ökad kroppstemperatur - omedelbar tillgång till medicinsk personal och i regel akut inhalation.