Lässvårigheter: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Läsning är en komplex process som inkluderar motoriska, perceptuella, kognitiva och språkliga aspekter. Läsning är omöjlig utan förmågan att urskilja lexikala bilder (bokstäver) och omvandla dem till fonetiska (ljud)bilder, att förstå den syntaktiska strukturen i fraser och meningar, att känna igen den semantiska betydelsen av ord och meningar, och utan tillräckligt korttidsminne. En lässtörning kan vara en del av en mer generell talstörning eller en mer specifik störning som inte åtföljs av några andra talstörningar. Det finns ett nära samband mellan läsförmåga, lösning av matematiska problem och det muntliga talets tillstånd. Barn med lässtörningar har ofta artikulationsstörningar och vice versa. Barn som inte kan läsa har också svårigheter att konstruera en konversation.

Den defekt som är inneboende i lässvårigheter kan påverka en persons hela liv. Lässvårigheter kvarstår även i vuxen ålder (särskilt hos män). Som vuxna läser och uttalar personer med lässvårigheter fortfarande långsammare än sina jämnåriga, och de har mindre chans att få högre utbildning. Men med tidig upptäckt och utbildning i specialpedagogiska program kan defekten kompenseras. Ett överraskande antal konstnärer, kända hantverkare och till och med författare (till exempel Hans Christian Andersen och Postav Flaubert) led av lässvårigheter.

Patogenesen av lässtörningar

Störningar i neurofysiologiska processer. Enligt moderna koncept är lässtörningar förknippade med underutveckling av grundläggande språkförmågor, och inte med störningar i perception och kognitiva funktioner. Att lära sig läsa är möjligt tack vare bildandet av två system: för det första, lexikala (system av visuella bilder) och för det andra fonologiska (system av hörselbilder) för okända ord. Barn med lässtörningar har svårt att växla från ett system till ett annat. Som ett resultat finns det en klyfta mellan att läsa i sig och att förstå innebörden av det som läses. Vid lässtörningar finns det tre möjliga varianter av störningar i neurofysiologiska processer.

1. Förmågan att avkoda information är nedsatt, men förståelsen förblir intakt.
2. Avkodningen är intakt, men förståelsen är nedsatt (hyperlexi).
3. Både avkodning och förståelse lider.

De flesta elever med lässvårigheter har försämrad snabb automatisk avkodning, även om tyst läsning kan vara mer intakt än högläsning. Eftersom talat språk är beroende av ordigenkänning är det också ofta nedsatt. Studier av visuellt framkallade potentiella effekter indikerar onormala perceptuella processer hos patienter med lässvårigheter, såsom oförmågan hos de visuella kretsarna att ge tillräcklig tidsupplösning. Det magnocellulära systemet, som inkluderar näthinnan, laterala genikulära kroppar och primära visuella cortex, tros bearbeta visuell information för långsamt, så ord kan suddas ut, blandas eller "hoppa" av sidan. Ögonen kan "lämna" raden, vilket leder till att ord hoppas över, vilket gör det svårt att förstå texten och kräver omläsning. Synperceptionsnedsättningar kan också göra det svårt att kommunicera med andra, vilket tvingar personen att förlita sig på kontext, upprepning och ansiktsuttryck för att förstå vad som händer.

Genetik

Studier visar en betydande ackumulering av fall av lässtörningar i enskilda familjer och en hög grad av överensstämmelse hos identiska tvillingar. Även om en monogen arvsmodell med modifiering under inverkan av miljöfaktorer har föreslagits för lässtörningar, representerar de troligtvis ett genetiskt heterogent tillstånd.

Neuroanatomiska data

Lässvårigheter kan vara förknippade med utvecklingsavvikelser i vissa delar av hjärnan och störningar i hemisfärisk asymmetri. Vissa patienter fann en brist på normal asymmetri i den övre ytan av temporalloben (planum temporale), vilket kan störa utvecklingen av skriv- och talförmåga. Detta fynd bekräftades av MR, som avslöjade en brist på normal asymmetri i detta område. En liknande brist på normal asymmetri noterades i de bakre delarna av hjärnan. Andra studier har funnit ett samband mellan de fonologiska aspekterna av lässvårigheter och medfödda anomalier i corpus callosum. Funktionella neuroavbildningstekniker ger också viktig information om patogenesen av lässvårigheter hos barn. De avslöjar till exempel lägre än normal aktivering av frontalloberna vid utförande av tester som kräver betydande koncentration. PET avslöjade förändringar i perfusion i den vänstra temporoparietalregionen hos pojkar med lässvårigheter.

Vissa patienter har små kortikala missbildningar, såsom multipla glialärr i cortex som omger Sylvian-fissuren, ektopiska neuroner, vilket sannolikt återspeglar en störning i migrationen av kortikala neuroner. Dessa anomalier kan uppstå under den intrauterina eller tidiga postnatala perioden.

Diagnostiska kriterier för lässtörning

• A. Läsförmågan (fastställd genom individuella tester med standardiserade tester av läsnoggrannhet och läsförståelse) är betydligt lägre än vad som skulle förväntas baserat på individens ålder, rapporterade intelligens och åldersanpassade utbildning.

• B. Störningen som anges i kriterium A stör signifikant akademiska prestationer eller beteendemässiga funktioner som kräver läsförmåga.
• B. Vid nedsatt sinnesfunktion måste lässvårigheterna överstiga den nivå som kan förknippas med dessa funktionsnedsättningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Behandling av lässtörningar

Icke-läkemedelsbehandling

Behandling av lässtörningar baseras huvudsakligen på användning av icke-medicinska metoder. Alla typer av lässtörningar kräver ett strikt individuellt specialpedagogiskt program baserat på bedömning av patientens neuropsykologiska profil, styrkor och svagheter. De metoder som används möjliggör användning av bevarade kognitiva funktioner och konceptuella tänkande förmågor genom olika sensoriska modaliteter. Det är viktigt att beakta att lässtörningar ofta åtföljs av mer systemiska talstörningar. Särskilda korrigeringsmetoder, högläsning och utveckling av skriftligt tal används. Olika metoder för att utveckla läsförmåga har utvecklats, men ingen av dem har tydliga fördelar jämfört med andra.

En av de vanligaste behandlingsmetoderna är den syntetiska alfabetsbaserade multisensoriska metoden som kallas Orton-Gillingham-metoden. Eleven utvecklar associativa kopplingar mellan bokstäver och ljud, vilket involverar de auditiva, visuella och motoriska aspekterna av muntligt och skriftligt språk. När färdigheterna i att läsa och skriva grundläggande ord har utvecklats, görs försök att konstruera meningar utifrån dem. Läsning och skrivning lärs ut parallellt med utökningen av talövningar - för att "länka" svagare färdigheter till starkare. Uttrycksfulla språk- och inlärningsfärdigheter utvecklas också. Användningen av ett nytt mikrodatorprogram har gett lovande resultat hos barn med talstörningar, vilket förbättrar ordigenkänning och avkodningsförmåga.

Skolmiljön kan avsevärt lindra svårigheterna i samband med denna patologi. Först bör graden av ingripande som krävs klargöras. Beroende på störningens svårighetsgrad kan eleven studera i en vanlig klass (med visst individuellt arbete), behöva dagliga individuella lektioner, undervisning i en specialklass eller gå i en specialskola för barn med inlärningssvårigheter. Om barnet studerar i en vanlig klass är det nödvändigt att avsätta ytterligare tid för skriftliga uppgifter, korrigera uttalsfel (utan att dra till sig klasskamraternas uppmärksamhet), ge möjlighet att göra muntliga prov, vid behov, med undantag för språkundervisning. Det är nödvändigt att utveckla kompenserande färdigheter (till exempel förmågan att använda datorprogram), talanger, hobbyer, olika former av fritid - för att höja självkänslan och föra barnet närmare jämnåriga. Det är viktigt att hjälpa tonåringar att planera semestrar och utveckla sina självständighetsfärdigheter.

Skolan bör skydda eleven från negativa etiketter och förolämpningar. Lärare och föräldrar bör i tid känna igen tecken på sekundär depression, ångest och känslor av underlägsenhet, vilket kräver individuell, grupp- eller familjepsykoterapi. Oförmåga att organisera sina aktiviteter, låg självkänsla, emotionell labilitet och dålig kommunikationsförmåga, vilka är typiska för patienter med inlärningssvårigheter, kräver särskild korrigering. Det är viktigt att beakta att en patient med inlärningssvårigheter inom familjen kan drabbas av konkurrens med mer framgångsrika syskon eller av förlöjligande från yngre syskon.

Många föräldrar som är frustrerade, oroliga eller har skuldkänslor behöver stöd från en läkare och psykologisk hjälp. Läkaren bör ta på sig ansvaret som förespråkare för det sjuka barnet i hans eller hennes relation till skolsystemet. Vid högre ålder kan särskilda program inom högskolesystemet användas. Verksamheten i offentliga grupper som förenar föräldrar och försvarar patienters intressen är användbar. Ett antal publikationer återspeglar de juridiska aspekterna i samband med dessa sjukdomar.

Nootropika är en separat farmakologisk klass som inkluderar medel som förbättrar kognitiva funktioner. Nootropika kan vara användbara vid behandling av kognitiva störningar, inklusive inlärnings- och uppmärksamhetsstörningar, syndrom associerade med organisk hjärnskada och utvecklingsstörning. Det bör dock noteras att förespråkare för nootropika ofta gör alltför optimistiska uttalanden om effektiviteten hos dessa läkemedel. I detta avseende bör läkaren sträva efter att skydda patienten och dennes familj från vetenskapligt ogrundade rekommendationer. Ett av de läkemedel som kan ha viss terapeutisk effekt är piracetam. Studier har genomförts på olika piracetam-analoger, såsom primeracetam, men inga tydliga bevis för deras effektivitet har erhållits, och ingen av dem är godkända för användning hos människor. Vissa läkemedel som används hos vuxna för att behandla minnesstörningar (till exempel hydergine) har inte haft någon signifikant effekt på kognitiva funktioner hos barn. Det finns för närvarande inga bevis för att någon speciell kost, höga doser av vitaminer (megavitaminer), mikronäringsämnen eller separata måltider är effektiva vid behandling av inlärningsstörningar eller vid förbättring av kognitiv funktion.

Farmakoterapi av samsjuklighet

Det är viktigt att behandla inte bara primära inlärningssvårigheter utan även samsjuklighet. Även om psykostimulantia har visat kortsiktig förbättring hos barn med lässvårigheter och ADHD, har de varit ineffektiva vid behandling av isolerade lässvårigheter. Psykostimulantia har dock visat sig förbättra skrivandet hos barn med inlärningssvårigheter och samsjuklighet. Ångestdämpande medel har använts vid samsjuklighet av ångest eller sekundär ångest orsakad av inlärningssvårigheter, men de har inte visat någon signifikant förbättring.

Piracetam. Piracetam - 2-oxo-1-pyrrolidinacetamid - används för att påverka den primära defekten som ligger bakom lässvårigheter. Även om läkemedlet ursprungligen skapades som en GABA-analog och avsett att behandla åksjuka, kan det inte klassificeras som en GABA-receptoragonist eller antagonist. Det har visats att piracetam kan minska nivån av acetylkolin i hippocampus, ändra innehållet av noradrenalin i hjärnan och direkt påverka metaboliska processer, vilket leder till en ökning av ATP-halten. Men huruvida dessa effekter är relaterade till läkemedlets terapeutiska effekt är fortfarande oklart. Piracetam förhindrar utvecklingen av posthypoxisk amnesi. Således kan dess effekt på minnet vara förknippad med ökad syretillförsel i vävnaden. Det finns också bevis som tyder på att piracetam kan underlätta informationsutbytet mellan hjärnhalvorna genom corpus callosum. En studie av effekten av piracetam hos vuxna med lässvårigheter visade att det förbättrar verbal inlärning. Som framgår av studien av visuellt framkallade potentialer, underlättar piracetam bearbetningen av visuella talstimuli i vänster parietalbark. Enligt data från en multicenterstudie som varade i ett år förbättrade piracetam hos patienter med lässvårigheter tillståndet hos verbala kognitiva funktioner (vilket bekräftades inte bara med neuropsykologiska, utan även med neurofysiologiska metoder - genom att analysera händelserelaterade potentialer), men hade inte någon signifikant effekt på icke-verbala kognitiva funktioner. En annan studie, som inkluderade 257 pojkar med lässvårigheter, visade att piracetam ökar läshastigheten, men inte påverkar läsnoggrannheten eller läsförståelsen. I en annan, längre multicenterstudie ledde dock piracetam till en viss förbättring av högläsning, även om det inte påverkade läshastigheten och informationsbearbetningen, tal och mnemoniska processer. En europeisk studie visade att piracetam kan korrigera en inlärningsdefekt i samband med "tändningsmekanismen". Piracetam är ett säkert läkemedel som inte orsakar allvarliga biverkningar.

Användningen av piracetam öppnar således upp vissa möjligheter för behandling av lässtörningar, särskilt när det gäller att förbättra identifieringen av ord och stavelser. För närvarande kan dock läkemedlet inte rekommenderas som enda behandling för lässtörningar. Ytterligare studier behövs för att utvärdera piracetams effektivitet som monoterapi eller i kombination med logopedi. Ytterligare studier behövs för att undersöka piracetams effekt på hastigheten för bearbetning av visuell och auditiv information. Det finns för närvarande inga data om piracetams effekt på samtidiga syndrom hos patienter med lässtörningar. Piracetam är godkänt för användning i Europa, Mexiko, Kanada, men inte i USA.