Laryngospasm hos barn

Laryngospasm, eller skarp krampaktig sammandragning av röstspalt, intar en särskild plats bland många smärtsamma tillstånd som kräver akutvård. Laryngospasm hos barn utvecklas ofta under svår gråt, stress, rädsla. Dess huvudsakliga manifestationer är en uttalad väsande andning med ytterligare andningshållning: barnet blir blekt, sedan - cyanotiskt, medvetandet störs. Attacken avslutas med ett djupt, högt andetag, och efter några minuter normaliseras barnets välbefinnande. Svårt förlopp av laryngospasm kan leda till döden på grund av hjärtstillestånd.

Epidemiologi

Laryngospasm kan utvecklas i alla åldrar, men oftare diagnostiseras det hos små barn, från sex månaders ålder och upp till 2-3 år.

Nyfödda lider inte av laryngospasm. Specialister pekar på den fysiologiska omöjligheten av attacker hos barn under sex månader, vilket förklaras av deras nervsystems omogna tillstånd.

Statistiskt sett förekommer laryngospasmer hos 5% av barn mellan sex månader och tre år.

Orsaker laryngospasm hos barn

Laryngospasm i barndomen utvecklas av olika anledningar:

• Kalciumbrist, i samband med lågt kalciumintag i kroppen eller med en kränkning av dess absorption;
• Svagt immunsvar;
• Födelsetrauma;
• Främmande kropp i struphuvudet, luftstrupen (små delar från leksaker, fruktben etc.);
• Metabola störningar;
• Medfödda defekter i andningssystemets utveckling, i synnerhet - larynx-, luftstrupe-, bronkialsektioner;
• Tar starka vasokonstriktorer;
• Koreisk hyperkinesi;
• Svår stress, rädsla, starka känslomässiga uttryck, raseriutbrott;
• Rakitogen tetani, spasmofili;
• Engelska sjukan;
• Bronkit, bronkialastma, lunginflammation;
• En svår, långvarig hosta.

Riskfaktorer

Laryngospasm är mer sannolikt att förekomma hos barn som tillhör vissa riskgrupper:

• För tidigt födda barn;
• Spädbarn med vissa fysiska utvecklingsförseningar;
• Barn som initialt får konstgjord mjölk med icke-anpassade mjölkprodukter;
• Spädbarn som har skadats under förlossningen;
• Barn med hyperaktivt beteende;
• Barn som lider av allergiska processer (allergorhinit, konjunktivit, dermatit, bronkialastma), tendens till rakit;
• Spädbarn med tarmproblem, enzymbrister och de som inte får tillräckligt med vitaminer och mineraler från maten.

Patogenes

Vissa barn är predisponerade för laryngospasmer på grund av andningssystemets fysiologiska egenskaper. Det finns farliga och känsliga områden i det pediatriska struphuvudet. Ett av dem ligger ovanför stämbanden och kallas subclavia-utrymmet. Och det andra ligger i nivå med stämbanden. Hos små barn finns det i dessa områden oformad fibrös bindväv och lymfoidvävnad. På grund av bristande densitet svullnar dessa vävnader snabbt och blockerar andningssystemet: detta kan ske under påverkan av ökad temperatur, allergisk reaktion, rök, infektionsprocesser och så vidare. Om dessa områden har genetiska defekter, anatomiska och fysiologiska förändringar, har ett sådant barn en betydligt ökad risk att utveckla laryngit och laryngospasm.

Lyckligtvis, när barnet blir äldre, blir denna faktor mindre viktig.

Symtom laryngospasm hos barn

Laryngospasm kan förekomma hos patienter i alla åldersgrupper, men detta patologiska tillstånd registreras oftast hos barn under de första två åren av livet.

De första tecknen på ökande laryngospasm är ett svårt försök att andas in, åtföljt av ljud. Samtidigt ökar hudens blekhet och övergår i cyanos, vilket är särskilt märkbart i området kring den nasolabiala triangeln. Spänning i nackmusklerna är synlig.

Den omedelbara attacken kännetecknas av följande symtomatologi:

• Barnet öppnar munnen vidöppet;
• Det finns en ökning av svettproduktionen;
• Pulsen blir trådig.

Eftersom koncentrationen av koldioxid i blodet ökar med början av en attack av laryngospasm, uppstår irritation i andningscentret, så andningen stabiliseras snabbt.

Hur ser laryngospasm ut från laryngoskopivinkeln? Stämbanden är hårt pressade mot varandra. Attackerna tenderar att återkomma flera gånger om dagen, främst under dagtid. Det svåra förloppet kompletteras vanligtvis av andra smärtsamma tecken:

• Halvsvimning och synkope;
• Konvulsiva ryckningar i lemmarna;
• Skummande saliv från munnen;
• Ofrivillig urinering och avföring;
• Hjärtstillestånd.

Laryngospasm hos ett spädbarn

Laryngospasm hos små barn uppträder plötsligt, utan tidiga varningstecken, så det är nästan omöjligt att förutsäga attacken i förväg. Den kan börja mitt i natten, när barnet sover, eller mitt på dagen och även under lek. Barnet andas för högljutt, följt av försök att hosta. Barnet blir rastlöst, lutar huvudet bakåt. Spänning i nackmusklerna är märkbar, munnen är vidöppen, frontytan är täckt av svett, huden är blek. Kramper och trådig puls är möjliga.

Attackerna är av varierande varaktighet och kan återkomma med varierande frekvens. Hos många spädbarn som har upplevt laryngospasm en gång tenderar problemet att återkomma vid nästan varje förkylning eller virussjukdom.

I vissa fall är laryngospasm atypisk och liknar i sina manifestationer ett epileptiskt anfall, eftersom det åtföljs av kramper i armar och ben, svalg och matstrupe.

Stages

I sin utveckling kan laryngospasm hos barn gå igenom flera steg, vilket starkt återspeglas i den kliniska bilden av patologin.

• Det första stadiet kännetecknas av en liten larynxstenos, som endast uppstår vid fysisk eller psykisk påverkan eller stress. Undersökning och att lyssna på barnet är tillräckligt för att ställa en diagnos.
• Det andra stadiet manifesteras av andningssvårigheter även i lugnt tillstånd, utan vissa stimuli. Under inandning har barnet en tvekan inuti halsgropen, det finns torra väsande andningar. Det kan finnas tecken på syrebrist i kroppen (blåfärgning av nasolabialtriangeln, ökad hjärtfrekvens, allmän agitation).
• I det tredje steget förekommer inspiratorisk dyspné med retraktion av interkostalzoner och epigastrium. Det finns en ringande hosta med dysfoni, andningsförändringar. Barnet är överexalterat, men blir ibland kraftigt sömnigt, slöt.
• Det fjärde stadiet är att ringande hosta och andningsljud försvinner. Inandningen blir arytmisk och ytlig. Långsam hjärtrytm kan förekomma. I svåra fall kan hypoxisk koma, kvävning och död uppstå utan hjälp.

Formulär

Fyra grader av laryngospasm är också kända:

• Den första graden kallas kompenserad laryngospasm, för vilken det är typiskt att ha andningssvårigheter mot bakgrund av fysisk ansträngning eller stress.
• Den andra graden är subkompenserad och kännetecknas av andningssvårigheter även i vila.
• Den tredje dekompenserade graden är förekomsten av svår paradoxal andning, svårt ansträngd andning.
• Den fjärde graden är terminal och kan sluta med patientens död.

Akut laryngospasm hos barn börjar alltid oväntat, både för andra och för barnet självt. Dess utveckling är ibland förknippad med andra patologier, psykiska trauman, allergiska processer och höga doser av läkemedel. Beroende på detta kan laryngospasm vara allergisk, stressrelaterad, medicinerad etc.

Komplikationer och konsekvenser

Hos de flesta unga patienter försvinner laryngospasmanfall spårlöst och återkommer inte. Men om sjukdomen är allvarlig är komplikationer i form av sådana smärtsamma tillstånd möjliga:

• Muskelkramper;
• Andningssvikt;
• Hjärtsvikt;
• Medvetslöshet.

Vid långvarig laryngospasm kan kvävning och koma, ända upp till patientens död, utvecklas.

Om diagnosen ställs i rätt tid, om läkaren ordinerar kompetent komplex behandling, kan du räkna med ett gynnsamt förlopp av sjukdomen: laryngospasmer kommer att försvinna när barnet växer och utvecklas.

Diagnostik laryngospasm hos barn

Diagnosen laryngospasm kan ställas av en barnläkare inom öron-näsa-hals (otorinolaryngolog) redan efter att ha samlat in anamnestisk information och bedömt sjukdomens kliniska tecken. Vanligtvis samlar läkaren in data om förloppet under den perinatala perioden, de första tecknen på funktionsstörningar och hur den kliniska bilden har expanderat. Information om andra befintliga patologier hos barnet, om den behandling som vidtagits och om organismens individuella egenskaper är viktig.

Undersökning av mun- och struphålan blir obligatorisk.

Testerna är av generell karaktär och ordineras för att bedöma kroppens tillstånd som helhet eller för att diagnostisera den underliggande sjukdomen. Vanligtvis talar vi om allmänna blod- och urintester. Ibland rekommenderas det att ta ett biokemiskt blodprov, koagulogram, koprogram. Under laryngoskopi tas en provtagningspinne från svalget med ytterligare mikroskopi och sås på näringsmedium (för att identifiera patogenen). Om det är nödvändigt att bestämma graden av syrebrist, analysera sedan blodgassammansättningen och syra-basbalansen.

Vid behov utförs ytterligare instrumentell diagnostik: ultraljudsundersökning av huvudet (neurosonografi), röntgen av bihålorna och bröstet, elektroencefalografi, ibland bedömning av hjärtats arbete (elektrokardiografi, ultraljud).

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos är obligatorisk: laryngospasm bör särskiljas från äkta difteri-kupp, faryngeal abscess, akut inflammation i epiglottis, främmande kropp i struphuvudet, akut bronkial obstruktion.

Behandling laryngospasm hos barn

Om ett barn får en attack av laryngospasm är det första man bör göra att lugna ner honom eller henne. För att förbättra luftcirkulationen, öppna ett fönster, knäpp upp barnets kläder. Att tvätta barnet med kallt vatten eller annan irriterande åtgärd – till exempel att barnet kan bli nypt, kittlat, klappat etc. – har god effekt.

Du kan sniffa med en absorberande bomullstuss indränkt i alkoholhaltig ammoniaklösning, eller administrera som lavemang kloralhydrat i en mängd av 0,3-0,5 g per 200 ml vatten. Vid långvariga attacker hjälper varma bad, oralt intag av kaliumbromidlösning två gånger om dagen.

I svåra fall utförs trakealintubation eller trakeostomi.

I alla fall av laryngospasm hos barn, även om förloppet är milt, är det nödvändigt att konsultera en läkare. Allmän återhämtning av barnets kropp, stärkande behandling och härdning rekommenderas. Det är obligatoriskt att förskriva kalciumhaltiga läkemedel, vitamin D, multivitaminpreparat och UVB-behandlingar. Inom näringslära läggs tonvikten på mejeriprodukter och vegetabiliska produkter.

Akutbehandling för laryngospasm hos barn

Akutläkaren måste bedöma graden av laryngospasm och barnets allmäntillstånd, varefter hen ordinerar behandling. Om attacken är allvarlig måste barnet tas till en slutenvårdsavdelning.

Vid mild laryngospasm kan behandlingen vara följande:

• Säkerställa lufttillgång;
• Tillförsel av tillräckligt med varma drycker (te, vatten, kompott);
• Applicera varma kompresser eller senapsplaster på vadmusklerna;
• Inhalatoradministrering av bikarbonat, vitamin A, hydrokortison, eufillin;
• Administrering av antispasmodika (papaverin, atropin);
• Tar antihistaminer och lugnande medel (Dimedrol, Pipolfen);
• Administrering av vitaminer (särskilt vitamin D).

Med en stark attack och brist på den nödvändiga effekten av behandlingen utförs en novokainblockad, med vilken det är möjligt att lindra svullnaden i slemhinnor och reflexkompressionen av musklerna.

Svår laryngospasm hos barn kan också kräva administrering av ytterligare läkemedel:

• Hormonella medel (Prednisolon, Hydrokortison);
• Hjärtglykosider (strofantin, korglykon);
• Neuroleptika (Aminazin, Promazin);
• Hypertona lösningar av kalciumglukonat eller glukos.

Vad ska man inte göra vid laryngospasm hos barn?

• Potentiella allergener såsom biprodukter, citrusdrycker, choklad etc. Bör inte ges till barnet.
• Eteriska oljor bör inte försökas för att inte förvärra krampen.
• Hostmediciner bör inte ges utan läkares rekommendation.

Hur man lindrar laryngospasm hos ett barn hemma

Hur kan man hjälpa ett barn med laryngospasm – till exempel innan ambulansen anländer? Det finns flera alternativ som vanligtvis kan hjälpa till att lindra attacken och få barnet att andas normalt:

• Barnet bör hållas, lugnas och tas till ett fönster eller en balkong för att få frisk luft. Om spädbarnet är varmt klätt eller insvept i en blöja bör barnet tas ut så att han eller hon kan andas ordentligt.
• Du kan lägga en bomullsrondell indränkt i ammoniaklösning på pipen.
• Det hjälper att tvätta ansiktet med kallt vatten, eller andra distraherande åtgärder (du kan kittla, nypa barnet, slå handflatan på ryggen, trycka en sked mot tungbasen för att utlösa kräkreflexen).

För att förhindra en attack är det nödvändigt att väl fukta och ventilera rummet där barnet vistas.

Vid långvarig och svår laryngospasm kan artificiell ventilation (mun-mot-mun-teknik) och indirekt hjärtmassage krävas. Sjukhusinläggning i sådana situationer är obligatorisk.

Läkemedel som din läkare kan ordinera

Fencarol	Ett antihistaminiskt systemiskt läkemedel som tas oralt omedelbart efter måltid. Den genomsnittliga dosen av läkemedlet är 10 mg två gånger dagligen i 10–14 dagar. Fencarols biverkningar: yrsel, huvudvärk, illamående, dåsighet, bitterhet i munnen.
Dexametason	Semisyntetiskt glukokortikoidläkemedel med antiinflammatorisk, immunsuppressiv, antihistaminverkan. Dosen beräknas utifrån förhållandet 0,6 mg per kilogram kroppsvikt hos barnet. Administreringsvägen bestäms av läkaren: det kan vara intravenös eller intramuskulär infusion. Möjliga biverkningar: allergier, viktökning, pankreatit, hämning av binjurefunktionen.
Pulmicort	Glukokortikosteroidläkemedel baserat på budesonid, tillgängligt i en bekväm flerdosinhalator. Dosen för laryngospasm bestäms individuellt av läkaren, beroende på sjukdomens svårighetsgrad och barnets ålder. Pulmicort får blandas med saltlösning och andra nebuliserande vätskor som inkluderar terbutalin, fenoterol, salbutamol, acetylcystein (en sådan blandning används i en halvtimme). Läkemedlet används för behandling av barn, från sex månaders ålder. Troliga biverkningar: oral och faryngeal candidiasis, faryngeal irritation, sömnstörningar, allergier.
Papaverin	Ett kramplösande läkemedel som administreras intramuskulärt med en hastighet av 0,1 ml per barns levnadsår, tillsammans med antihistaminer (t.ex. dimedrol, pipolfen). I vissa fall kan läkemedlet orsaka allergier, takykardi, lågt blodtryck och nedsatt syn.
Moderörtstinktur	Lugnande medel, minskar emotionell excitabilitet, förbättrar hjärt-kärlsystemet. Läkemedlet tas oralt efter måltider med en dos av 1 droppe per barnets levnadsår. Behandlingstiden bestäms av läkaren. Möjliga biverkningar: yrsel, dåsighet, apati.

Berodual för laryngospasm hos barn

Ett vanligt läkemedel mot laryngospasmattacker hos barn är Berodual, ett kombinationsläkemedel som består av ett par ingredienser med bronkdilaterande egenskaper. En av ingredienserna är ipratropiumbromid, ett välkänt antikolinergt läkemedel, och fenoterolhydrobromid, ett sympatomimetikum.

Berodual främjar avslappning av glatta muskelfibrer i bronker och kärl, stoppar utvecklingen av bronkospasm.

Vid laryngospasm verkar detta läkemedel något svagare än det populära Pulmicort, men det är säkrare och har en mindre lista över biverkningar.

Berodual används i individuella doser beroende på ålder, inhalationsmetod och nebuliseringens kvalitet. Inhalationens varaktighet kontrolleras beroende på lösningens flödeshastighet.

Det upplösta läkemedlet används i olika modeller av nebulisatorer eller i en andningsmaskin för syrgas. I det senare fallet används det med en flödeshastighet på sex till åtta liter per minut.

Användningen av Berodual upprepas vid behov med minst fyra timmars mellanrum. Det är tillåtet att alternera läkemedlet med Pulmicort.

Vitaminer

Ett särskilt viktigt vitamin som kan påverka laryngospasmförloppet positivt hos barn anses vara vitamin D. Detta vitamin syntetiseras i huden under påverkan av ultraviolett ljus, men det kan dessutom komma in i kroppen med mat. Experter anser att den optimala mängden D-vitamin i blodomloppet är 30 ng/ml: detta är tillräckligt för att upprätthålla tillräckliga nivåer av kalcium och bisköldkörtelhormon. I allmänhet anses de viktigaste egenskaperna hos detta vitamin vara:

• Stödjer kalciummetabolismen i kroppen;
• Stabiliserande hormonsekretion;
• Aktivering av immunsystemets funktioner;
• Reglering av cellproliferation och differentieringsprocesser.

"Solskensvitaminet" finns i fiskolja och ägg. Vissa produkter (särskilt modersmjölksersättning och juice) är ofta särskilt berikade med det för att förebygga många sjukdomar - i synnerhet rakit, kramper, bronkial astma och laryngospasm. Läkare ordinerar dock även ytterligare preparat som innehåller ett användbart tillskott. I de flesta fall är det flytande vitamin _D3- droppar, som kan användas både för förebyggande och terapeutiska ändamål.

Sjukgymnastikbehandling

Sjukgymnastik för att bli av med attacker av laryngospasm hos barn innebär ett antal allmänna stärkande åtgärder som syftar till att förbättra barnets immunsvar och optimera arbetet hos alla vitala organ och system.

Först och främst rekommenderas härdningsbehandlingar, balneoterapi och kurbehandling för barnet. Det är nödvändigt att promenera ofta i frisk luft, du kan gå till havet eller till ett sanatorium beläget bland barrskogar. Det visas också hydroterapi, vilket är de yttre effekterna av vatten i form av varma bad, kontrastduschar, duschande, gnidning, kalla omslag. Hydromassage har en kraftfull effekt.

Obligatorisk blir fysisk aktivitet: beroende på kroppens ålder och förmåga kommer läkaren att välja den optimala uppsättningen övningar, rekommendera den nödvändiga i detta fall typen av sport.

Dietbehandling ordineras på ett separat blad. Barnets kost är maximalt mättad med vegetabilisk mat och fermenterade mjölkprodukter. För spädbarn är amning med modersmjölk att föredra.

De flesta patienter med laryngospasm ordineras ultravioletta strålbehandlingar: de utförs med en speciell lampa, som vanligtvis finns tillgänglig i fysioterapiläkarnas arsenal. Bestrålningens varaktighet och dess styrka bestäms individuellt av specialisten.

När laryngospasmattackerna är över är det bra att genomgå en syrgasbehandling.

Folkbehandling

Botning av laryngospasm främjas med hjälp av folkmedicin. Detta kan vara intern användning av infusioner och avkok, inhalationer, kompresser, avledningsprocedurer etc.

Om barnet inte lider av allergier kan det erbjudas en sådan terapeutisk avkokning. Häll en matsked krossade kalmusbär i ett glas vatten, sätt på elden och koka upp under ständig omrörning. Avkoket kyls, silas och tillsätt 1 msk honung. Läkemedlet bör drickas lite i taget under dagen - ta till exempel en liten klunk varannan timme. Liknande nyttig effekt har juice från kalmusbär. Den dricks varannan eller varannan timme med en matsked.

Behandling med aloe vera-blad har en god effekt:

• Samla, tvätta och kör genom en köttkvarn 300 g blad, lägg i en glasburk med en kapacitet på 1 liter;
• Tillsätt 300 ml honung (om det inte finns någon allergi) och 1 msk grävlingfett, rör om och låt stå i kylskåpet i en dag;
• Ge vid attacker av laryngospasm 1 tsk av läkemedlet med varmt te eller vatten.

Örtbehandling

Vid laryngospasm hos barn är infusioner baserade på örtsamlingar särskilt effektiva, till exempel:

• Ta en halv matsked krossad kardborreblad, samma mängd aspblad, en tesked grannålar, en halv tesked bikarbonat, 200 ml vatten;
• Råvaror blandas, häll kokande vatten, insistera tills det svalnar;
• Tillsätt bikarbonat, täck över och ställ blandningen i kylskåpet i en vecka;
• Infusion filtrerad, ta 1 msk. På morgonen och kvällen, samt vid varje attack av laryngospasm.

Dessutom bör du under dagen dricka minst 3 koppar varmt te gjort på lingonblad eller bär.

Du kan göra ett botemedel så här:

• Förbered en blandning av björklöv, oregano och hallon (5 matskedar vardera);
• Häll 500 ml kokande vatten, insistera under lock i två timmar;
• Filtrerad;
• Tillsätt 200 ml honung och samma mängd smör eller ghee, rör om.

Blandningen förvaras i kylskåp och tar dagligen 1 msk. Före frukost, lunch och middag.

Homeopati

Homeopatiska läkemedel för att bli av med laryngospasm hos barn ordineras av en homeopatisk läkare: administreringsfrekvens och dos beror på tillståndets svårighetsgrad, antalet och djupet av återkommande anfall, samt barnets individuella egenskaper. Under behandling av kroniska attacker av laryngospasm kan sjukdomen initialt förvärras. I sådana fall är det nödvändigt att avbryta administreringen av läkemedlet och återgå till det igen efter 3-4 dagar.

Homeopatiska läkemedel är praktiskt taget utan negativa biverkningar, de har ingen beroendeframkallande effekt och har ingen negativ effekt på andra organ och system.

Vid laryngospasm hos barn rekommenderas att ta sådana homeopatiska läkemedel:

• Tartefedrel
• Bronkisk häl
• Galium-klack
• Engistol H
• Spaccuprel

Om laryngospasmer är säsongsbetonade rekommenderas det att genomföra en förebyggande homeopatisk kurs i ungefär en och en halv månad före den förväntade starten av attacker. Allergi, Rhinosennai, EDAS-118 är bra lindring av slemhinnesvullnad, spasmer och ökad körtelsekretion.

Kirurgisk behandling

Om inga läkemedelsbehandlingar har gett det nödvändiga resultatet, kan kirurgiskt ingrepp krävas för att stoppa laryngospasm, vilket är en mer komplex och radikal åtgärd.

Två typer av kirurgi används för att behandla laryngospasm hos barn:

• Trakeotomi;
• Trakeal intubation.

Intubation utförs för att ge luftflöde genom att placera en endotrakealtub. Luftvägarna blir passable, syre kommer in i lungsystemet och andningsfunktionen återställs.

Trakeotomi utförs på sjukhus med anestesi. Kirurgen dissekerar luftstrupens främre vägg och för sedan in ett rör i den eller syr fast väggen i huden.

Vilken som helst av ovanstående procedurer är en extrem metod som endast är lämplig under terminala förhållanden när andra metoder är meningslösa eller meningslösa.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder för att förhindra utveckling av laryngospasm hos barn är uteslutning och eliminering av möjliga orsaker till det patologiska tillståndet. Läkare ger följande rekommendationer i detta avseende:

• Det är nödvändigt att temperera barnets kropp från ung ålder;
• Det är viktigt att se till att barns immunitet är stark;
• Ge fullständig vitaminiserad och balanserad näring;
• Undvik hypotermi och överhettning;
• Gå oftare i frisk luft, ventilera lägenheten, var tillräckligt uppmärksam på att återfukta rummet;
• Att följa hygienreglerna, att lära barnet dessa regler;
• Håll lägenheten ren, städa den regelbundet, damma den, tvätta golven.

Om barnet är benäget för allergiska processer är det nödvändigt att undvika kontakt med potentiella allergener. Om laryngospasm redan har uppstått en gång är det klokt att rådfråga en läkare om nödvändiga läkemedel i första hjälpen-lådan och försöka fastställa orsaken till sjukdomen för att försöka eliminera den.

Prognos

En svår laryngospasmattack utan akut behandling kan leda till patientens död. Svår och långvarig spasticitet kan påverka centrala nervsystemet negativt, vilket på lång sikt kan leda till utvecklingsstörning.

Lyckligtvis är prognosen för sjukdomen i de allra flesta fall gynnsam: laryngospasm hos barn med åldern upphör att störa dem.