Kronisk odontogen osteomyelit

Konsekvensen av komplicerad akut osteomyelit kan bli kronisk odontogen osteomyelit - en allvarlig tandpatologi som löper med purulent inflammatorisk reaktion och ansamling av purulenta massor i benvävnadens håligheter. Påverkar benet, benmärgen, såväl som de omgivande mjuka vävnaderna mot bakgrund av tidigare sensibilisering av kroppen. Sjukdomen har naturligtvis olika varianter, dess diagnostiska och terapeutiska egenskaper. [1]

Epidemiologi

I barndomen orsakas kronisk odontogen osteomyelit främst av obligat-anaeroba och fakultativt-anaeroba mikroorganismer. Sammansättningen av purulent mikroflora beror på patientens ålder. Alltså, ju äldre patienten är, desto större antal associationer och strikta anaerober kan diskuteras.

Det har visat sig att vid odontogen osteomyelit representeras mikrofloran ofta av i genomsnitt fem eller sex varianter av aeroba och anaeroba mikroorganismer, eller fler.

Kronisk odontogen osteomyelit är inte ett ovanligt tillstånd hos tandkirurger. Det förekommer lika ofta som periostit i käken eller kronisk parodontit. Bland alla fall av osteomyelit till andelen odontogen patologisk process står för cirka 30%. Sjukdomen finns oftare hos unga och medelålders (medelåldern för de sjuka är 25-35 år). Män är något oftare sjuka än kvinnor. I de flesta fall är underkäken påverkad.

Orsaker kronisk odontogen osteomyelit.

Den primära orsaken till kronisk odontogen osteomyelit är faktiskt akut osteomyelit, som inte har behandlats, eller den behandlades felaktigt eller ofullständigt. I sin tur kan akut patologi utvecklas som ett resultat av flera orsaker, som är nära relaterade till patogeners inträde i benvävnaden genom cirkulationssystemet. "De skyldiga" blir oftare bakterier, mer sällan - virus och svampinfektion.

Infektion av benet uppstår på grund av följande faktorer:

• tandtrauma, kariösa tänder, andra dentala patologier, inklusive parodontit, periostit, granulom, etc.;
• sepsis, bakteriemi;
• alla akuta och kroniska infektionssjukdomar i kroppen;
• Brist på munhygien eller otillräckligt noggrann efterlevnad av hygienregler;
• ansiktsbölder;
• purulent otitis media, tonsillit;
• scharlakansfeber;
• Navelsträngsinflammatoriska reaktioner (purulenta-septiska komplikationer);
• difteri.

I barndomen är orsakerna ofta specifika, eftersom de är relaterade till de anatomiska och funktionella egenskaperna hos barnets kropp. Bland de vanligaste "pediatriska" orsakerna är alltså följande:

• aktiv bentillväxt;
• bytet av mjölktänder och bildandet av permanenta molarer;
• förändring av maxillofacial struktur;
• förtunning av tandplattor och breda rörformiga utrymmen;
• ett omfattande kapillärnätverk;
• ofullkomligt immunsystem, överdriven mottaglighet för patologiska patogener.

Odontogen osteomyelit uppstår när patogener kommer in från sjuka tänder eller andra dentala infektionshärdar. [2]

Riskfaktorer

• Fysiologiska och anatomiska egenskaper hos käkens struktur:
  • Aktiv tillväxt av bensystemet;
  • förändringar i ersättningen av mjölktänder;
  • förstorade Haversian kanaler;
  • mottagliga trabeculae av ben;
  • infektionskänslig myeloid benmärg;
  • omfattande blod- och lymfnät.
• Svagt ospecifikt försvar, försvagat av trötthet, stress, hypotermi, infektionssjukdomar (ARVI, adenovirus, etc.), skador, andra patologiska tillstånd.
• Immunopatologier, både medfödda och förvärvade, associerade med diabetes mellitus, hemopatologier, etc.
• Allmänna immunologiska störningar, förlängd existerande odontogen patologi, ogynnsamma förändringar i benmärgens vävnader och kärl.

Patogenes

Hittills är följande patogenetiska versioner av utvecklingen av kronisk odontogen osteomyelit kända:

1. Infektiös-embolisk version av Bobrov-Lexer: inflammatorisk benreaktion utvecklas på grund av embolisk transport av smittämnet med dess blockering i ändsegmenten av kapillärkärlen, eller när de är tromboserade. Störning av blodflödet och felaktig bentrofism leder till bennekros, och efterföljande infektion leder till utveckling av purulent inflammation.
2. Dr S. Derijanovs version av allergisk konditionering: bendödande inträffar på grund av toxiska effekter av återbildade autoimmuna kroppar, som ett svar på upprepad penetration av "främmande" protein.
3. Den inflammatoriska reaktionen sträcker sig utanför parodontala gränser, och den primära källan och området för inträde av smittämnen blir den tidigare patologin hos mjukvävnad eller hårdvävnad dentala strukturer, såväl som parodontiet.
4. Processerna för regenerering i periosteum och ben vid akut osteomyelit är frånvarande eller otillräckligt manifesterade, vilket leder till övervägande benförstöring och bildandet av följande destruktiva foci.

Symtom kronisk odontogen osteomyelit.

Från det ögonblick infektionen kommer in i benvävnaden till utseendet av de första patologiska manifestationerna kan ta lång tid. Till en början börjar patienten uppleva obehag när han tuggar mat, sedan - och i ett lugnt tillstånd. Periostit börjar utvecklas. Med ökningen av inflammatoriska fenomen expanderar den kliniska bilden:

• smärtsyndrom ökar, det finns en bestrålning mot örat, tinningen;
• orala vävnader sväller, tandköttet blir smärtsamt;
• Tänderna på den inflammerade sidan blir patologiskt rörliga;
• svårigheter att tugga och svälja mat;
• vid mandibular odontogen osteomyelit, ibland är hakområdet bedövat;
• det finns dålig andedräkt;
• talhinder;
• de regionala lymfkörtlarna är förstorade;
• ändrar ansiktets rundhet.

Med utvecklingen av en purulent abscess stiger temperaturen, en fistulös kanal bildas, genom vilken purulenta massor strömmar utåt.

Efter den akuta perioden (cirka 2 veckor) övergår patologin till det subakuta stadiet: den purulenta massan kommer ut genom fisteln, svullnaden avtar, smärtan avtar, men problem med tuggning kvarstår, tänderna är fortfarande lösa (kan också falla ut) . Sedan bildas direkt kronisk förlopp av odontogen osteomyelit. Den kliniska bilden blir trögare, under flera veckor förekommer vävnadsavstötning. Efter en tid kommer nekrotiserade vävnader tillsammans med pus ut genom fistelkanalen, eller utvecklingen av en omfattande abscess noteras. [3]

Först och främst, i exacerbationen av kronisk odontogen osteomyelit, finns det tecken på allmän förgiftning:

• höjd temperatur;
• allmän svaghet, sjukdomskänsla, frossa;
• dyspepsi;
• patienten är passiv, huden är blek, allmäntillståndet är måttligt till svårt.

Vid extern undersökning är ansiktsasymmetri på grund av kollateralt mjukvävnadsödem anmärkningsvärt. Det finns ett muftliknande infiltrat, tänderna på den drabbade sidan är rörliga, det finns ödem i gingiva och övergångsveck i slemhinnan. Vävnaderna är hyperemiska, tandköttet är smärtsamt vid palpation.

Regionala lymfkörtlar är förstorade och smärtsamma. Patienten kan inte öppna munnen, eller öppnar den med svårighet och ofullständigt. Det finns en rutten lukt från munhålan. [4]

Kronisk odontogen osteomyelit hos barn

Funktioner för förloppet av odontogen osteomyelit i barndomen:

• Kronicitet av processen hos barn är mycket mindre frekvent än hos vuxna patienter;
• utvecklar oftare komplikationer som lymfadenit, phlegmons, bölder;
• Om den patologiska processen sprider sig till tändernas rudiment kan partiell adenti uppstå;
• patologi i framtänderna är inte lika allvarlig som i molarerna;
• Pediatrisk odontogen osteomyelit kännetecknas av en särskilt intensiv start, snabb utveckling av det inflammatoriska svaret och snabbare återhämtning (förutsatt kompetent radikal behandling);
• det finns praktiskt taget ingen sekvestrumskapselbildning.

Stages

Förloppet av kronisk odontogen osteomyelit går igenom tre stadier:

1. I det första skedet avtar den akuta symptomatologin, temperaturindikatorer stabiliseras till det normala, tecken på förgiftning utjämnas också. En tid efter starten av den inflammatoriska reaktionen observeras en viss lättnad: smärtsyndromet slutar störa, patienterna återgår praktiskt taget till sin tidigare livsstil. En sådan "vagga" kan pågå i flera veckor. Samtidigt bildas hålrum i benet, purulent massa från fistelhålen kommer nästan inte ut. Vid extern undersökning förekommer svullnad endast i liten utsträckning.
2. I det andra skedet utvecklas återkommande inflammation som en akut form av odontogen osteomyelit, men temperaturen överstiger inte +38°C, smärtan är inte allvarlig och tecken på förgiftning kanske inte alls är närvarande. Fistelhålet blir blockerat. Den purulenta massan sprider sig till ben- och mjukvävnadsstrukturerna. Det är möjligt att utveckla komplikationer i form av flegmon eller abscess. Deras bildning orsakar uppkomsten av allvarligt smärtsyndrom och feber: tillståndet normaliseras först efter det upprepade genombrottet av pus utanför.
3. Det tredje steget kännetecknas av deformation av de drabbade benstrukturerna mot bakgrund av återfall av kronisk odontogen osteomyelit. Externt märks krökning och förändringar i storleken på benet och ansiktet som helhet.

Formulär

Beroende på den kliniska och radiologiska bilden särskiljs följande former av kronisk odontogen osteomyelit:

• destruktiv;
• produktiv;
• destruktiv-produktiv form.

Gemensamt för alla former av kronisk osteomyelit är ett förlängt förlopp och periodiska skov, varför sjukdomen kräver långtidsbehandling och medicinsk övervakning.

Vilken som helst form av sjukdomen kan betraktas som ett instabilt tillstånd, som under påverkan av en provocerande faktor (en stark nedgång i immunitet som ett resultat av virusinfektion, stress, hypotermi, etc.) återigen kommer att visa sig som ett återfall. .

• Destruktiv variant av kronisk odontogen osteomyelit involverar en stor del av benvävnaden. I området av slemhinna eller hud uppträder fistulösa kanaler med utskjutande granulering. Röntgen visar benlys med bildandet av sequestra.
• Destruktiv-produktiv variant föregås vanligtvis av akut osteomyelit och det finns ett sekundärt immunbristtillstånd. Destruktion och återställande av benvävnad sker i jämvikt. Bensubstans smälts diffust (små glesa foci och liten sekvestrering). Sekvestrationskapseln är inte definierad.
• Den produktiva varianten är annars känd som hyperplastisk: den utvecklas hos barn och unga vuxna under den aktiva perioden av benutveckling i ansiktet (ungefär 12-18 års ålder). Sådan osteomyelit kännetecknas av ett särskilt långt förlopp och frekventa återfall (cirka 7 gånger per år). Patogenetiska indikatorer för denna form av odontogena lesioner: virulenta mikroorganismer och ett svagt immunsvar i kroppen. Sekundära infektionshärdar representeras vanligtvis av infekterade tänder och embryon av döda tänder. Röntgenbilden avslöjar en uttalad skiktning av periosteal benvävnad med ett lätt trabekulärt mönster och liten fokal skleros.

Beroende på lokaliseringen av den patologiska processen särskiljs odontogen mandibulär eller maxillär osteomyelit.

• Kronisk odontogen osteomyelit i underkäken sprider sig huvudsakligen till alveolarbensloben, ibland till underkäkens kropp och gren. På grund av anatomiska och strukturella egenskaper har patologin ett allvarligt förlopp, flera små och stora sekvestrationer bildas (inom 6-8 veckor). Hos många patienter, som ett resultat av destruktiva förändringar, uppstår patologiska frakturer, orsakade även av en mindre kontusion i käken.
• Kronisk odontogen osteomyelit i överkäken kännetecknas av en snabbare utveckling och relativt lätt förlopp, till skillnad från underkäksskador. Bildandet av sekvestrationer sker inom 3-4 veckor. Diffus patologi kännetecknas av destruktiva förändringar i den främre väggen av sinus maxillary, och ibland sprider sig processen till den nedre delen av ögonhålan.

Komplikationer och konsekvenser

I många fall, förutsatt att patienten i tid hänvisas till specialister inom käkkirurgi och kompetent utformade terapeutiska åtgärder, återhämtar sig patienterna helt.

Om patienten söker läkarvård sent eller får otillräcklig eller felaktig behandling, finns det en ökad sannolikhet för biverkningar och komplikationer, såsom:

• återfall (omutveckling) av kronisk odontogen osteomyelit);
• käke- och ansiktsdeformiteter;
• Patologiska frakturer (uppstår när en liten mekanisk påverkan inträffar som inte skulle bryta ett friskt ben);
• slemmoner och bölder i ansiktsvävnaderna;
• vaskulär trombos, ocklusion av kavernös sinus;
• inflammation i mediastinum.

Några av de vanligaste komplikationerna inkluderar:

• Sepsis - resultatet av en aktiv purulent inflammatorisk process - en särskilt komplex och farlig patologi;
• spridning av purulent infektion i maxillofaciala utrymmet, bildandet av abscesser och phlegmons;
• utveckling av inflammatoriska processer i bihålorna;
• flebit i ansiktets venösa kärl;
• lymfadenit;
• inflammatoriska lesioner i käkleden, muskelkontrakturer;
• traumatiska frakturer.

Det största antalet komplikationer förekommer hos pediatriska och äldre patienter. [5]

Diagnostik kronisk odontogen osteomyelit.

Diagnostiska åtgärder vid misstänkt kronisk odontogen osteomyelit börjar med insamling av anamnes och undersökning av patienten, och fortsätter med radiografi.

Genom att samla in anamnes kan du ta reda på om en person har haft akut osteomyelit (möjligen utan att söka läkarvård eller med bristande efterlevnad av grundläggande terapeutiska rekommendationer). I båda fallen genomförs en fullständig uppföljningsundersökning av patienten. [6]

Symtomatologin för kronisk odontogen osteomyelit är vanligtvis bred, så det är nästan omöjligt att ställa en diagnos baserat på enbart den kliniska bilden. Patienten kan i många fall öppna munnen normalt, men ibland är öppningen ofullständig, vilket beror på inflammatoriska förändringar i tuggmusklerna.

Lymfkörtlar är normala eller lätt förstorade och palpatoriskt smärtsamma.

Undersökning av munhålan avslöjar inflammatorisk svullnad, rodnad i slemhinnan, en sjuk tand eller en patologiskt förändrad hålighet i en tidigare extraherad tand. På slemhinnan eller hudsidan finns fistulösa kanaler genom vilka de bildade sekvestrationerna sonderas.

Instrumentell diagnostik representeras huvudsakligen av radiografi, magnetisk resonans eller datortomografi. Sekvestrationer finns på röntgenbilden: det är optimalt att utföra en ortopantomogram eller röntgen i de främre och laterala projektionerna för att upptäcka sjukdomen. I det produktiva förloppet av sjukdomen bestäms inte sekvestrering, men volymen av vävnadsmineralisering ökar, vilket beror på den periosteala reaktionen. Externt upptäcks ansiktsasymmetri och ökad benvolym.

Laboratorietester ordineras som en del av allmänna diagnostiska åtgärder. Blodanalys visar inflammatoriska tecken, urinanalys - inga förändringar. [7]

Differentiell diagnos

Sjukdomar som kräver differentialdiagnos	Grund för differentialdiagnostik	Diagnostiska åtgärder och utvärderingskriterier
Subkutant granulom (odontogent)	Trög odontogen inflammatorisk process i den subkutana vävnaden i ansiktet. Det primära infektionsfokuset är en sjuk tand, på vars nivå ett rundat smärtfritt infiltrat upp till 15 mm i diameter bildas. Huden över den får en blåsvart färg, på sidan av munhålan finns en stöt, det kan kännas i det submukösa lagret, med början från motsvarande tandhåla och upp till infiltratet. Periodvis finns det suppuration av infiltratet och dess oberoende öppning med bildandet av en fistel: mängden purulent urladdning är liten. Utrymmet i granulomet är fyllt med tröga granuleringar.	Röntgenundersökning utförs - panoramisk, dental, i lateral mandibulär projektion. Mikroskopi avslöjar granuleringar av olika mognadsstadier.
Käkaktinomykos	Sekundär patologi är associerad med spridningen av en specifik infektion från ett mjukvävnadsinfiltrat nära käken. Infiltratets struktur är tät, flera fistulösa kanaler är möjliga, från vilka en smulliknande purulent massa frigörs. Den primära formen av aktinomykos har många likheter med hyperplastisk osteomyelit.	Mikroskopisk undersökning av den utsöndrade massan, hudtester med aktinolysat, bestämning av immunkompetenta cellers reaktion på aktinolysat utförs.
Tuberkulos i käkbenen	Typiskt är ett långsamt förlopp, skarp smärta, markant förstoring och smärtsamma lymfkörtlar. Andra ansiktsben kan vara inblandade och karakteristiska "indragna" ärr bildas i området för den inflammatoriska reaktionen.	Fluorografi (röntgen eller CT-skanning), Mantoux-test (på barn), exsudatkultur, specifika hudtester föreskrivs.
Käksyfilis	Patologin utvecklas på grund av gummossmältning av benstrukturer vid tertiärstadiet av syfilis. Näsbenen, de centrala zonerna i maxillary-palatinprocesserna och maxillans alveolära process påverkas oftast. Bildandet av mjukgörande områden och ossifierande periostit (beroende på sjukdomens form) är typiskt.	Serologiska diagnostiska metoder används.
Godartade tumörprocesser (suppuration av odontogen cysta, osteoklastom, eosinofil granulom, osteoidosteom).	Godartade tumörer växer ofta smärtfritt, det finns inga akuta inflammatoriska tecken. Periodisk minskning och ökning av neoplasmens volym är inte karakteristisk för sådana patologier.	Röntgen (panorama, dental, lateral mandibulär projektion), datortomografi utförs. Resultatet av histologisk analys är avgörande.
Ewings sarkom	Patologi har många symtom som liknar kronisk osteomyelit. Ewings sarkom åtföljs av feber, leukocytos, lokal bensmärta, svullnad. Tumörprogressionen är först långsam, sedan kraftigt accelererad. Bildandet av sekvestrationer är inte typiskt.	Röntgen, datoriserad eller magnetisk resonanstomografi, biopsi används. Diagnosen ställs på grundval av resultatet av histologisk analys.

Behandling kronisk odontogen osteomyelit.

De terapeutiska procedurerna inkluderar följande steg:

• Kirurgisk behandling:
  • extraktion av en fokal tand;
  • periostomi;
  • osteoperforation;
  • öppning av peri-mandibular purulent inflammatorisk fokus.
• Konservativ terapi:
  • antibiotikabehandling med makrolider som hämmar tillväxten av 100 % av Bacteroides och Fusobacterium-stammarna, III generationens cefalosporiner, inhibitorskyddade penicilliner;
  • Vankomycin och karbapenemer blir reservläkemedel i svåra situationer;
  • tar desensibiliserande läkemedel och immunokorrigerare;
  • vaskulär och antiinflammatorisk terapi;
  • infusion och vitaminterapi.

Kriterierna för effektiv behandling är frånvaron av smärta i det drabbade området, frånvaron av inflammatoriska tecken och fistel.

Möjliga läkemedelsrecept:

• Cefazolin 500-1000 mg, Cefuroxim 750-1500 mg med Metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg per 2 ml, eller oralt 150 mg (förlängd version är 100 mg), Ibuprofen 100 mg per 5 ml, eller oralt 600 mg;
• hemostatisk Etamsilat 12,5 % 2 ml intravenöst eller intramuskulärt.

Efter avslutad behandling registreras patienten och observeras av en specialist på käkkirurgi (besök - två gånger om året). En uppföljande röntgen eller panoramatomografi är obligatorisk, och vid indikation utförs tandproteser. [8]

Förebyggande

För att förhindra utvecklingen av kronisk odontogen osteomyelit är fullt möjligt - till exempel om du lyssnar på läkares råd och följer följande rekommendationer:

• observera noggrann munhygien, sanera dentala infektionshärdar i tid - i synnerhet karies, pulpit och parodontit;
• besök tandläkaren i tid, ignorera inte de första manifestationerna av sjukdomen;
• att övervaka hela kroppens hälsa;
• följ strikt alla läkares order, inte självmedicinera.

I allmänhet består förebyggande av att eliminera faktorer som kan leda till utvecklingen av odontogen osteomyelit, såväl som från rationaliteten i behandlingen av denna sjukdom från dess akuta stadium. Det är viktigt att lokalisera den purulenta inflammatoriska processen så snart som möjligt, förhindra benvävnadsnekros och ytterligare sekvestrering: patienten vid de första tecknen på patologi bör läggas in på en kirurgisk slutenvårdsavdelning.

Prognos

Tyvärr kompliceras sjukdomen ofta av patologiska frakturer, ankyloser i maxillan, bildning av falska leder och ärrkontrakturer i tuggmusklerna. I den produktiva typen av patologi kan njur- och hjärtamyloidos utvecklas.

För att förbättra prognosen är det viktigt att söka medicinsk hjälp i tid, sanera infektionshärdar i kroppen, stärka immuniteten, noggrant uppfylla alla läkares recept.

Förutsatt snabb diagnos av korrekt hantering av patienten kronisk odontogen osteomyelit i de flesta fall slutar med återhämtning. Ogynnsam kurs med stigande spridning av purulent-infektiös reaktion kan orsaka utveckling av meningit, encefalit, hjärnabscess. Med fallande spridning finns det risk för att utveckla en lungabscess, mediastinit, sepsis. Sådana komplikationer ökar avsevärt risken för dödsfall.

Litteratur

Dmitrieva, L. A. Terapeutisk stomatologi: nationell guide / redigerad av L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2:a uppl. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.