Kronisk odontogen osteomyelit

Konsekvensen av komplicerad akut osteomyelit kan bli kronisk odontogen osteomyelit - en allvarlig tandsjukdom som präglas av variga inflammatoriska reaktioner och ansamling av variga massor i benvävnadens hålrum. Sjukdomen påverkar ben, benmärg och omgivande mjukvävnader mot bakgrund av tidigare sensibilisering av kroppen. Sjukdomen har olika varianter, både diagnostiska och terapeutiska. [ 1 ]

Epidemiologi

I barndomen orsakas kronisk odontogen osteomyelit huvudsakligen av obligat-anaeroba och fakultativt-anaeroba mikroorganismer. Sammansättningen av den purulenta mikrofloran beror på patientens ålder. Ju äldre patienten är, desto större är antalet associationer och strikta anaerober kan således diskuteras.

Det har visat sig att mikrofloran vid odontogen osteomyelit ofta representeras av i genomsnitt fem eller sex sorter av aeroba och anaeroba mikroorganismer, eller fler.

Kronisk odontogen osteomyelit är inte ett ovanligt tillstånd hos tandläkare. Det förekommer lika ofta som käkperiostit eller kronisk parodontit. Bland alla fall av osteomyelit står andelen odontogena patologiska processer för cirka 30 %. Sjukdomen förekommer oftare hos unga och medelålders personer (medelåldern för de sjuka är 25-35 år). Män är något oftare sjuka än kvinnor. I de flesta fall är underkäken drabbad.

Orsaker kronisk odontogen osteomyelit

Den primära orsaken till kronisk odontogen osteomyelit är egentligen akut osteomyelit, som inte har behandlats, eller som har behandlats felaktigt eller ofullständigt. Akut patologi kan i sin tur utvecklas som ett resultat av flera orsaker, vilka är nära relaterade till patogeners inträde i benvävnaden via cirkulationssystemet. "De skyldiga" är oftare bakterier, mer sällan virus och svampinfektion.

Infektion i benet uppstår på grund av följande faktorer:

• Tandtrauma, karies, andra tandpatologier, inklusive parodontit, periostit, granulom, etc.;
• Sepsis, bakteriemi;
• Alla akuta och kroniska infektionssjukdomar i kroppen;
• Bristande munhygien eller otillräckligt noggrann efterlevnad av hygienregler;
• Ansiktsbölder;
• Purulent otitis media, tonsillit;
• Scharlakansfeber;
• Navelsträngsinflammatoriska reaktioner (purulent-septiska komplikationer);
• Difteri.

I barndomen är orsakerna ofta specifika, eftersom de är relaterade till barnets anatomiska och funktionella egenskaper. Bland de vanligaste "pediatriska" orsakerna finns därför följande:

• Aktiv bentillväxt;
• Byte av mjölktänder och bildande av permanenta molarer;
• Förändring av maxillofacialstruktur;
• Tunnare tandplattor och breda rörformiga utrymmen;
• Ett omfattande kapillärnätverk;
• Ofullständigt immunförsvar, överdriven känslighet för patologiska patogener.

Odontogen osteomyelit uppstår när patogener kommer in från sjuka tänder eller andra infektionsplatser i dentala tänder. [ 2 ]

Riskfaktorer

• Fysiologiska och anatomiska egenskaper hos käkstrukturen:
  • Aktiv tillväxt av bensystemet;
  • Förändringar i ersättningen av mjölktänder;
  • Förstorade Haversianska kanaler;
  • Känsliga trabekler i benet;
  • Infektionskänslig myeloid benmärg;
  • Omfattande nätverk av blod och lymfatik.
• Svagt ospecifikt försvar, försvagat av trötthet, stress, hypotermi, infektionssjukdomar (ARVI, adenovirus, etc.), skador, andra patologiska tillstånd.
• Immunpatologier, både medfödda och förvärvade, associerade med diabetes mellitus, hemopatologier etc.
• Allmänna immunologiska störningar, långvarig befintlig odontogen patologi, ogynnsamma förändringar i benmärgens vävnader och kärl.

Patogenes

Hittills är följande patogenetiska versioner av utvecklingen av kronisk odontogen osteomyelit kända:

1. Infektiös-embolisk version av Bobrov-Lexer: inflammatorisk benreaktion utvecklas på grund av embolisk transport av det infektiösa agenset med dess blockering i ändsegmenten av kapillärkärlen, eller när de tromboseras. Störningar i blodflödet och felaktig bentrofi leder till bennekros, och efterföljande infektion medför utveckling av varig inflammation.
2. Dr. S. Derijanovs version av allergisk betingning: benförsvagning sker på grund av toxiska effekter av ombildade autoimmuna kroppar, som ett svar på upprepad penetration av "främmande" protein.
3. Den inflammatoriska reaktionen sträcker sig bortom de parodontala gränserna, och den primära källan och inträdesområdet för infektiösa agens blir den tidigare patologin i mjukvävnads- eller hårdvävnadsstrukturer i tanden, såväl som parodontiet.
4. Regenereringsprocesserna i periosteum och ben vid akut osteomyelit är frånvarande eller otillräckligt manifesterade, vilket leder till övervägande benförstörelse och bildandet av följande destruktiva fokus.

Symtom kronisk odontogen osteomyelit

Från det ögonblick då infektionen tränger in i benvävnaden tills de första patologiska manifestationerna uppstår kan det ta lång tid. Först börjar patienten uppleva obehag vid tuggning av mat, sedan - och i ett lugnt tillstånd. Periostit börjar utvecklas. Med ökningen av inflammatoriska fenomen expanderar den kliniska bilden:

• Smärtsyndromet ökar, det finns bestrålning mot örat, templet;
• Munvävnader svullnar, tandköttet blir smärtsamt;
• Tänderna på den inflammerade sidan blir patologiskt rörliga;
• Svårigheter att tugga och svälja mat;
• Vid mandibulär odontogen osteomyelit är hakområdet ibland domnat;
• Det finns dålig andedräkt;
• Talstörningar;
• De regionala lymfkörtlarna är förstorade;
• Ändrar ansiktets rundhet.

Med utvecklingen av en purulent abscess stiger temperaturen, en fistlös kanal bildas, genom vilken purulenta massor strömmar utåt.

Efter den akuta perioden (cirka 2 veckor) övergår patologin i det subakuta stadiet: den variga massan kommer ut genom fisteln, svullnaden avtar, smärtan avtar, men problemen med tuggandet kvarstår, tänderna är fortfarande lösa (kan också falla ut). Sedan bildas ett direkt kroniskt förlopp av odontogen osteomyelit. Den kliniska bilden blir trögare, under flera veckor sker vävnadsavstötning. Efter en tid kommer nekrotiserad vävnad tillsammans med var ut genom den fistelformade kanalen, eller så noteras utvecklingen av en omfattande abscess. [ 3 ]

Först och främst, vid förvärring av kronisk odontogen osteomyelit, finns det tecken på allmän förgiftning:

• Förhöjd temperatur;
• Allmän svaghet, sjukdomskänsla, frossa;
• Dyspepsi;
• Patienten är passiv, huden är blek, allmäntillståndet är måttligt till svårt.

Vid extern undersökning är ansiktsasymmetri på grund av kollateralt mjukvävnadsödem anmärkningsvärd. Det finns ett muftliknande infiltrat, tänderna på den drabbade sidan är rörliga, det finns ödem i tandköttet och övergångsveck i slemhinnan. Vävnaderna är hyperemiska, tandköttet är smärtsamt vid palpation.

Regionala lymfkörtlar är förstorade och smärtsamma. Patienten kan inte öppna munnen, eller öppnar den med svårighet och ofullständigt. Det finns en unken lukt från munhålan. [ 4 ]

Kronisk odontogen osteomyelit hos barn

Funktioner i förloppet av odontogen osteomyelit i barndomen:

• Kronisk process hos barn är mycket mindre frekvent än hos vuxna patienter;
• Oftare utvecklas komplikationer som lymfadenit, flegmoner, abscesser;
• Om den patologiska processen sprider sig till tändernas rudiment kan partiell adentia uppstå;
• Patologin i framtänderna är inte lika allvarlig som i molarerna;
• Pediatrisk odontogen osteomyelit kännetecknas av en särskilt intensiv start, snabb utveckling av det inflammatoriska svaret och snabbare återhämtning (förutsatt kompetent radikal behandling);
• Det sker praktiskt taget ingen bildning av sequestrumkapsel.

Stages

Förloppet av kronisk odontogen osteomyelit går igenom tre steg:

1. I det första skedet avtar den akuta symtomatologin, temperaturen stabiliseras till det normala, och tecken på berusning avtar också. En tid efter att den inflammatoriska reaktionen har börjat observeras en viss lindring: smärtsyndromet upphör att besvära, patienterna återgår praktiskt taget till sin tidigare livsstil. En sådan "lugn" kan vara i flera veckor. Samtidigt bildas hålrum i benet, varig massa från fistelhålen slocknar nästan inte. Vid extern undersökning finns svullnad endast i liten utsträckning.
2. I det andra skedet utvecklas återkommande inflammation likt en akut form av odontogen osteomyelit, men temperaturen överstiger inte +38°C, smärtan är inte svår och tecken på berusning kanske inte alls finns. Fistelhålet blockeras. Den variga massan sprider sig till ben- och mjukvävnadsstrukturerna. Det är möjligt att utveckla komplikationer i form av flegmon eller abscess. Deras bildning orsakar uppkomsten av svår smärtsyndrom och feber: tillståndet normaliseras först efter upprepat utbrott av var.
3. Det tredje stadiet kännetecknas av deformation av de drabbade benstrukturerna mot bakgrund av återfall av kronisk odontogen osteomyelit. Utåt är krökning och förändringar i benets och ansiktets storlek som helhet märkbara.

Formulär

Beroende på den kliniska och radiologiska bilden skiljer man mellan följande former av kronisk odontogen osteomyelit:

• Destruktiv;
• Produktiv;
• Destruktiv-produktiv form.

Gemensamt för alla former av kronisk osteomyelit är ett långvarigt förlopp och periodiska återfall, så sjukdomen kräver långvarig behandling och medicinsk övervakning.

Vilken som helst av sjukdomsformerna kan betraktas som ett instabilt tillstånd, vilket under påverkan av en provocerande faktor (en stark minskning av immuniteten till följd av virusinfektion, stress, hypotermi, etc.) återigen kommer att manifestera sig som ett återfall.

• Den destruktiva varianten av kronisk odontogen osteomyelit drabbar en stor del av benvävnaden. I området kring slemhinnan eller huden uppträder fistulära kanaler med utskjutande granulation. Röntgenbilder visar benlys med bildandet av sequestra.
• Den destruktiva-produktiva varianten föregås vanligtvis av akut osteomyelit och det finns ett sekundärt immunbristtillstånd. Destruktion och återställning av benvävnad sker i jämvikt. Bensubstansen är diffust sammansmält (små glesa foci och liten sekvestrering). Sekvestreringskapseln är inte definierad.
• Den produktiva varianten är även känd som hyperplastisk: den utvecklas hos barn och unga vuxna under den aktiva perioden av ansiktsbensutveckling (ungefär 12-18 år). Sådan osteomyelit kännetecknas av ett särskilt långt förlopp och frekventa återfall (cirka 7 gånger per år). Patogenetiska indikatorer på denna form av odontogena lesioner: virulenta mikroorganismer och ett svagt immunsvar i kroppen. Sekundära infektionsfokus representeras vanligtvis av infekterade tänder och embryon av döda tänder. Röntgenbilden visar uttalad skiktning av periosteal benvävnad med ett lätt trabekulärt mönster och liten fokal skleros.

Beroende på lokaliseringen av den patologiska processen utmärks odontogen mandibulär eller maxillär osteomyelit.

• Kronisk odontogen osteomyelit i mandibeln sprider sig huvudsakligen till alveolärbenloben, ibland till mandibulärkroppen och grenen. På grund av anatomiska och strukturella egenskaper har patologin ett allvarligt förlopp, flera små och stora sekvestrationer bildas (inom 6-8 veckor). Hos många patienter uppstår patologiska frakturer, orsakade även av en mindre kontusion av käken, som ett resultat av destruktiva förändringar.
• Kronisk odontogen osteomyelit i överkäken kännetecknas av en snabbare utveckling och ett relativt lätt förlopp, till skillnad från mandibulära lesioner. Bildningen av sekvestrationer sker inom 3-4 veckor. Diffus patologi kännetecknas av destruktiva förändringar i den främre väggen av sinus maxillaris, och ibland sprider sig processen till den nedre delen av ögonhålan.

Komplikationer och konsekvenser

I många fall, förutsatt att patienten i tid remitteras till specialister inom käkkirurgi och att terapeutiska åtgärder utformas korrekt, återhämtar sig patienten helt.

Om patienten söker läkarvård sent eller får otillräcklig eller felaktig behandling ökar sannolikheten för biverkningar och komplikationer, såsom:

• Återfall (återutveckling) av kronisk odontogen osteomyelit;
• Käke- och ansiktsdeformiteter;
• Patologiska frakturer (uppstår när en liten mekanisk påverkan inträffar som inte skulle bryta ett friskt ben);
• Flegmoner och abscesser i ansiktsvävnaderna;
• Vaskulär trombos, ocklusion av sinus cavernös;
• Inflammation i mediastinum.

Några av de vanligaste komplikationerna inkluderar:

• Sepsis - resultatet av en aktiv purulent inflammatorisk process - en särskilt komplex och farlig patologi;
• Spridning av purulent infektion i maxillofacialutrymmet, bildandet av abscesser och flegmoner;
• Utveckling av inflammatoriska processer i bihålorna;
• Flebit i ansiktsvenösa kärl;
• Lymfadenit;
• Inflammatoriska lesioner i käkleden, muskelkontrakturer;
• Traumatiska frakturer.

Det största antalet komplikationer uppstår hos pediatriska och äldre patienter. [ 5 ]

Diagnostik kronisk odontogen osteomyelit

Diagnostiska åtgärder vid misstänkt kronisk odontogen osteomyelit börjar med insamling av anamnes och undersökning av patienten och fortsätter med röntgenundersökning.

Genom att samla in anamnes kan man ta reda på om en person har haft akut osteomyelit (eventuellt utan att söka läkarvård, eller utan att ha följt grundläggande terapeutiska rekommendationer). I båda fallen genomförs en fullständig uppföljningsundersökning av patienten. [ 6 ]

Symtomatologin vid kronisk odontogen osteomyelit är vanligtvis bred, så det är nästan omöjligt att ställa en diagnos enbart baserat på den kliniska bilden. Patienten kan i många fall öppna munnen normalt, men ibland är öppningen ofullständig, vilket beror på inflammatoriska förändringar i tuggmusklerna.

Lymfkörtlarna är normala eller något förstorade och palpatoriskt smärtsamma.

Undersökning av munhålan avslöjar inflammatorisk svullnad, rodnad i slemhinnorna, en sjuk tand eller en patologiskt förändrad hålighet i en tidigare extraherad tand. På slemhinne- eller hudsidan finns fistulära kanaler genom vilka de bildade sekvestrationerna sonderas.

Instrumentell diagnostik representeras huvudsakligen av radiografi, magnetisk resonans eller datortomografi. Sekvestreringar finns på röntgenbilden: det är optimalt att utföra ett ortopantomogram eller röntgen i de främre och laterala projektionerna för att upptäcka sjukdomen. I sjukdomens produktiva förlopp bestäms inte sekvestrering, men volymen av vävnadsmineralisering ökar, vilket beror på periosteal reaktion. Externt detekteras ansiktsasymmetri och ökad benvolym.

Laboratorietester förskrivs som en del av allmänna diagnostiska åtgärder. Blodanalys visar inflammatoriska tecken, urinanalys - inga förändringar. [ 7 ]

Differentiell diagnos

Sjukdomar som kräver differentialdiagnos	Grund för differentialdiagnos	Diagnostiska åtgärder och utvärderingskriterier
Subkutant granulom (odontogent)	Trög odontogen inflammatorisk process i ansiktets subkutana vävnad. Det primära infektionsfokuset är en sjuk tand, vid vilken en rundad smärtfri infiltration upp till 15 mm i diameter bildas. Huden över den får en blåsvart färg, på sidan av munhålan finns en stöt, den kan kännas i det submukösa lagret, från motsvarande tandhåla och upp till infiltratet. Periodiskt sker varbildning av infiltratet och dess oberoende öppning med bildandet av en fistel: mängden purulent utsöndring är liten. Granulomutrymmet är fyllt med tröga granulationer.	Röntgenundersökning utförs - panoramaröntgen, dentalröntgen, i lateral mandibulär projektion. Mikroskopi avslöjar granulationer av olika mognadsstadier.
Käkeaktinomykos	Sekundär patologi är förknippad med spridningen av en specifik infektion från ett mjukvävnadsinfiltrat nära käken. Infiltratets struktur är tät, flera fistulära kanaler är möjliga, från vilka en smulaliknande purulent massa frigörs. Den primära formen av aktinomykos har många likheter med hyperplastisk osteomyelit.	Mikroskopisk undersökning av den utsöndrade massan, hudtester med aktinolysat och bestämning av immunkompetenta cellers reaktion på aktinolysat utförs.
Tuberkulos i käkbenen	Typiska är ett långsamt förlopp, skarp smärta, markant förstoring och smärtsamma lymfkörtlar. Andra ansiktsben kan vara involverade, och karakteristiska "indragna" ärr bildas i området för den inflammatoriska reaktionen.	Fluorografi (röntgen eller datortomografi), Mantoux-test (hos barn), exsudatodling, specifika hudtester ordineras.
Käksyfilis	Patologin utvecklas på grund av gummos-smältning av benstrukturer i syfilis tertiära stadium. Oftast drabbas näsbenen, de centrala zonerna i maxillary palatine-processerna och maxilla alveolära process. Typiskt är bildandet av mjukgörande områden och ossifierande periostit (beroende på sjukdomsformen).	Serologiska diagnostiska metoder används.
Godartade tumörprocesser (suppuration av odontogen cysta, osteoklastom, eosinofilt granulom, osteoidosteom).	Godartade tumörer växer ofta smärtfritt, det finns inga akuta inflammatoriska tecken. Periodisk minskning och ökning av neoplasmens volym är inte karakteristiskt för sådana patologier.	Röntgen (panorama, dental, lateral mandibulär projektion) och datortomografi utförs. Resultatet av den histologiska analysen är avgörande.
Ewings sarkom	Patologin har många symtom som liknar kronisk osteomyelit. Ewings sarkom åtföljs av feber, leukocytos, lokal bensmärta och svullnad. Tumörprogressionen är långsam till en början, sedan kraftigt accelererad. Bildningen av sekvestrationer är inte typisk.	Röntgen, datortomografi eller magnetisk resonanstomografi, biopsi används. Diagnosen ställs utifrån resultatet av histologisk analys.

Behandling kronisk odontogen osteomyelit

De terapeutiska procedurerna inkluderar följande steg:

• Kirurgisk behandling:
  • Extraktion av en fokal tand;
  • Periostomi;
  • Osteoperforation;
  • Öppning av det peri-mandibulära purulenta inflammatoriska fokuset.
• Konservativ terapi:
  • Antibiotikabehandling med makrolider som hämmar tillväxten av 100 % av Bacteroides- och Fusobacterium-stammar, cefalosporiner av III generationen, hämmarskyddade penicilliner;
  • Vankomycin och karbapenemer blir reservläkemedel i svåra situationer;
  • Tar desensibiliserande läkemedel och immunkorrigerande medel;
  • Vaskulär och antiinflammatorisk behandling;
  • Infusion och vitaminbehandling.

Kriterierna för effektiv behandling är avsaknad av smärta i det drabbade området, avsaknad av inflammatoriska tecken och fistlar.

Möjliga läkemedelsrecept:

• Cefazolin 500–1000 mg, cefuroxim 750–1500 mg med metronidazol 0,5 % 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg per 2 ml, eller oralt 150 mg (förlängd version är 100 mg), ibuprofen 100 mg per 5 ml, eller oralt 600 mg;
• Hemostatiskt Etamsilat 12,5 % 2 ml intravenöst eller intramuskulärt.

Efter avslutad behandling registreras och observeras patienten av en specialist i käkkirurgi (besök - två gånger per år). En uppföljande röntgen eller panoramatomografi är obligatorisk, och om det är indicerat utförs tandproteser. [ 8 ]

Förebyggande

Att förhindra utvecklingen av kronisk odontogen osteomyelit är fullt möjligt - till exempel om du lyssnar på läkares råd och följer följande rekommendationer:

• Observera noggrann munhygien, sanera i tid infektionsplatser i tänderna - i synnerhet karies, pulpit och parodontit;
• Besök tandläkaren i tid, ignorera inte de första manifestationerna av sjukdomen;
• Att övervaka hela kroppens hälsa;
• Följ noggrant alla läkares ordinationer, självmedicinera inte.

I allmänhet består förebyggande av att eliminera faktorer som kan leda till utveckling av odontogen osteomyelit, såväl som rationaliteten i behandlingen av denna sjukdom från dess akuta stadium. Det är viktigt att lokalisera den variga inflammatoriska processen så snart som möjligt, förhindra benvävnadsnekros och ytterligare sekvestrering: patienten vid de första tecknen på patologi bör läggas in på sjukhus på en kirurgisk avdelning.

Prognos

Tyvärr kompliceras sjukdomen ofta av patologiska frakturer, ankylos i överkäken, bildning av falska leder och ärrkontrakturer i tuggmusklerna. Vid produktiv patologi kan njur- och hjärtamyloidos utvecklas.

För att förbättra prognosen är det viktigt att söka medicinsk hjälp i tid, sanera smittsamma foci i kroppen, stärka immuniteten och noggrant följa alla läkarens recept.

Förutsatt snabb diagnos och korrekt behandling av patienten slutar kronisk odontogen osteomyelit i de flesta fall med återhämtning. Ett ogynnsamt förlopp med stigande spridning av den purulent-infektiösa reaktionen kan orsaka utveckling av hjärnhinneinflammation, encefalit och hjärnabscess. Med nedåtgående spridning finns det risk för att utveckla lungabscess, mediastinit och sepsis. Sådana komplikationer ökar risken för dödsfall avsevärt.

Litteratur

Dmitrieva, LA Terapeutisk stomatologi: nationell guide / redigerad av LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2:a uppl. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.