Kronisk odontogen osteomyelit

Konsekvensen av komplicerad akut osteomyelit kan bli kronisk odontogen osteomyelit - en allvarlig tandpatologi som körs med purulent inflammatorisk reaktion och ackumulering av purulenta massor i kaviteterna i benvävnad. Påverkar benet, benmärgen såväl som de omgivande mjuka vävnaderna mot bakgrund av tidigare sensibilisering av kroppen. Sjukdomen har naturligtvis olika varianter, dess diagnostiska och terapeutiska egenskaper. [1]

Epidemiologi

I barndomen orsakas kronisk odontogen osteomyelit främst av obligatoriska-anaeroba och fakultativa-anaeroba mikroorganismer. Sammansättningen av purulent mikroflora beror på patientens ålder. Således, ju äldre patienten, desto större är antalet föreningar och strikta anaerober diskuteras.

Det har visat sig att i odontogen osteomyelit representeras mikroflora ofta av i genomsnitt fem eller sex sorter av aeroba och anaeroba mikroorganismer, eller mer.

Kronisk odontogen osteomyelit är inte ett ovanligt tillstånd i utövandet av tandkirurger. Det förekommer lika ofta som käkeperiostit eller kronisk periodontit. Bland alla fall av osteomyelit till andelen odontogen patologisk process står för cirka 30%. Sjukdomen finns oftare hos unga och medelålders människor (den sjuka medelåldern är 25-35 år). Män är något oftare sjuka än kvinnor. I de flesta fall påverkas underkäken.

Orsaker kronisk odontogen osteomyelit.

Den främsta orsaken till kronisk odontogen osteomyelit är faktiskt akut osteomyelit, som inte har behandlats, eller den behandlades felaktigt eller ofullständigt. I sin tur kan akut patologi utvecklas till följd av flera orsaker, som är nära besläktade med inträde av patogener i benvävnaden genom cirkulationssystemet. "De skyldiga" blir ofta bakterier, mindre ofta - virus och svampinfektion.

Beninfektion sker på grund av följande faktorer:

• Dental trauma, karious tänder, andra tandpatologier, inklusive periodontit, periostit, granulom, etc.;
• Sepsis, bakteremi;
• Eventuella akuta och kroniska infektionssjukdomar i kroppen;
• Brist på oral hygien, eller otillräckligt noggrant iakttagande av hygienregler;
• Ansiktskokningar;
• Purulent otitis media, tonsillit;
• Scharlakansfeber;
• Navelinflammatoriska reaktioner (purulenta-septiska komplikationer);
• Difteri.

I barndomen är orsakerna ofta specifika, eftersom de är relaterade till de anatomiska och funktionella egenskaperna hos barnets kropp. Bland de vanligaste "pediatriska" orsakerna är således följande:

• Aktivt benväxt;
• Förändring av babytänder och bildandet av permanenta molar;
• Förändring av maxillofacial strukturen;
• Tunnare tandplattor och breda rörformiga utrymmen;
• Ett omfattande kapillärtätverk;
• Ofullkomligt immunsystem, överdriven känslighet för patologiska patogener.

Odontogen osteomyelit inträffar när patogener kommer in från sjuka tänder eller andra tandinfektionsfoci. [2]

Riskfaktorer

• Fysiologiska och anatomiska egenskaper hos käkstrukturen:
  • Aktivt tillväxt av bensystemet;
  • Förändringar i ersättningen av lövtänder;
  • Förstorade Haversian-kanaler;
  • Mottagliga trabeculae av ben;
  • Infektionsmässiga myeloida benmärg;
  • Omfattande blod- och lymfatiska nätverk.
• Svaga ospecifika försvar, försvagade av trötthet, stress, hypotermi, infektionssjukdomar (ARVI, adenovirus, etc.), skador, andra patologiska tillstånd.
• Immunopatologier, både medfödda och förvärvade, förknippade med diabetes mellitus, hemopatologier, etc.
• Allmänna immunologiska störningar, långvarig befintlig odontogen patologi, ogynnsamma förändringar i vävnaderna och kärlet i benmärgen.

Patogenes

Hittills är följande patogenetiska versioner av utvecklingen av kronisk odontogen osteomyelit känd:

1. Infektiös-embolisk version av Bobrov-Lexer: Inflammatorisk benreaktion utvecklas på grund av embolisk transport av det infektiösa medlet med dess blockering i slutsegmenten av kapillärkärl, eller när de tromboseras. Störning av blodflöde och felaktig ben trofism leder till bennekros, och efterföljande infektion innebär utvecklingen av purulent inflammation.
2. Dr. S. Derijanovs version av allergisk konditionering: Bendödning sker på grund av toxiska effekter av omformade autoimmuna kroppar, som ett svar på upprepad penetration av "främmande" protein.
3. Den inflammatoriska reaktionen sträcker sig utöver de parodontala gränserna, och den primära källan och området för inträde av infektiösa medel blir den tidigare patologin för mjukvävnad eller hårdvävnads tandstrukturer, såväl som periodontium.
4. Regenereringsprocesserna i periosteum och ben vid akut osteomyelit är frånvarande eller otillräckligt manifesterade, vilket leder till övervägande av benförstörelse och bildandet av följande förstörande foci.

Symtom kronisk odontogen osteomyelit.

Från det ögonblick infektionen kommer in i benvävnaden till utseendet på de första patologiska manifestationerna kan ta lång tid. Till att börja med börjar patienten uppleva obehag när man tuggar mat, sedan - och i ett lugnt tillstånd. Periostit börjar utvecklas. Med ökningen av inflammatoriska fenomen expanderar den kliniska bilden:

• Smärtsyndrom ökar, det finns en bestrålning i örat, templet;
• Orala vävnader sväller, tandköttet blir smärtsamma;
• Tänderna på den inflammerade sidan blir patologiskt mobila;
• Svårigheter att tugga och svälja mat;
• I mandibular odontogen osteomyelit är ibland hakområdet dom;
• Det finns dålig andedräkt;
• Talhinder;
• De regionala lymfkörtlarna förstoras;
• Ändrar ansiktets rundhet.

Med utvecklingen av en purulent abscess, stiger temperaturen, en fuktig kanal bildas, genom vilken purulenta massor flyter utåt.

Efter den akuta perioden (cirka 2 veckor) passerar patologin in i det subakuta stadiet: den purulent mässan kommer ut genom fisteln, svullnad avstår, smärta avtar, men problem med tuggning kvarstår, tänderna är fortfarande lösa (kan också falla ut). Sedan bildades direkt kronisk kurs av odontogen osteomyelit. Den kliniska bilden blir mer trög, i flera veckor finns det vävnadsavstötning. Efter en tid kommer nekrotiserade vävnader tillsammans med pus ut genom den fistulösa kanalen, eller utvecklingen av en omfattande abscess noteras. [3]

Först och främst, i förvärring av kronisk odontogen osteomyelit, finns det tecken på allmän berusning:

• Förhöjd temperatur;
• Allmän svaghet, malaise, frossa;
• Dyspepsi;
• Patienten är passiv, huden är blek, det allmänna tillståndet är måttligt till allvarligt.

Vid extern undersökning är ansiktsasymmetri på grund av mjukvävnadsödem på säkerhet vävnad anmärkningsvärd. Det finns ett muftliknande infiltrat, tänderna på den drabbade sidan är mobila, det finns ödem i gingiva och övergångsvikt i slemhinnan. Vävnaderna är hyperemiska, tandköttet är smärtsamt vid palpation.

Regionala lymfkörtlar är förstorade och smärtsamma. Patienten kan inte öppna munnen, eller öppnar den med svårigheter och ofullständigt. Det finns en otrevlig lukt från munhålan. [4]

Kronisk odontogen osteomyelit hos barn

Funktioner i loppet av odontogen osteomyelit i barndomen:

• Kroniciteten i processen hos barn är mycket mindre frekvent än hos vuxna patienter;
• Utvecklar oftare komplikationer som lymfadenit, flegmoner, abscesser;
• Om den patologiska processen sprids till tändernas rudiment, kan partiell adentia uppstå;
• Patologi i frontaltänderna är inte lika allvarlig som i molarna;
• Pediatrisk odontogen osteomyelit kännetecknas av en särskilt intensiv start, snabb utveckling av det inflammatoriska svaret och snabbare återhämtning (förutsatt kompetent radikal behandling);
• Det finns praktiskt taget ingen bildning av sekvenskapsel.

Stages

Kursen för kronisk odontogen osteomyelit går igenom tre steg:

1. I det första steget avtar den akuta symptomatologin, temperaturindikatorer stabiliseras till normal, tecken på berusning jämnas också. En tid efter början av den inflammatoriska reaktionen observeras en viss lättnad: smärtsyndromet upphör att bry sig, patienterna återvänder praktiskt till sitt tidigare livsstil. En sådan "lugn" kan pågå i flera veckor. Samtidigt bildas kavitetsutrymmen i benet, purulent massa från fistelhålen kommer nästan inte ut. Vid extern undersökning finns svullnad endast i liten utsträckning.
2. I det andra steget utvecklas återkommande inflammation som en akut form av odontogen osteomyelit, men temperaturen överstiger inte +38 ° C, smärta är inte allvarlig och tecken på berusning kanske inte är närvarande alls. Fistelhålet blockeras. Den purulenta massan sprider sig till ben- och mjukvävnadsstrukturerna. Det är möjligt att utveckla komplikationer i form av flegmon eller abscess. Deras bildning orsakar utseendet på allvarligt smärtsyndrom och feber: tillståndet normaliseras först efter det upprepade genombrottet av pus utanför.
3. Det tredje steget kännetecknas av deformation av de drabbade benstrukturerna mot bakgrund av återfall av kronisk odontogen osteomyelit. Externt märks krökning och förändringar i benets storlek och ansiktet som helhet.

Formulär

Beroende på den kliniska och radiologiska bilden kännetecknas följande former av kronisk odontogen osteomyelit:

• Destruktiv;
• Produktiv;
• Destruktiv produktiv form.

Gemensamt för alla former av kronisk osteomyelit är en långvarig kurs och periodiska återfall, så sjukdomen kräver långvarig terapi och medicinsk övervakning.

Någon av sjukdomsformerna kan betraktas som ett instabilt tillstånd, som under påverkan av en provocerande faktor (en stark nedgång i immunitet som ett resultat av virusinfektion, stress, hypotermi etc.) kommer att återigen manifestera sig som ett återfall.

• Destruktiv variant av kronisk odontogen osteomyelit involverar en stor del av benvävnaden. I området med slemhinna eller hud visas fuktiga kanaler med utskjutande granulering. Röntgenstrålar visar benlys med bildning av sekvens.
• Destruktiv produktiv variant föregås vanligtvis av akut osteomyelit och det finns ett sekundärt immunbristtillstånd. Förstörelse och återställande av benvävnad förekommer i jämvikt. Benämnet smälts diffus (små glesa foci och liten sekvestrering). Sekvenskapseln är inte definierad.
• Den produktiva varianten är annars känd som hyperplastisk: den utvecklas hos barn och unga vuxna under den aktiva perioden med ansiktsbenutveckling (ungefär 12-18 år). Sådan osteomyelit kännetecknas av en särskilt lång kurs och ofta återfall (cirka 7 gånger om året). Patogenetiska indikatorer för denna form av odontogena lesioner: virulenta mikroorganismer och ett svagt immunsvar i kroppen. Sekundära infektioner representeras vanligtvis av infekterade tänder och embryon av döda tänder. Röntgenbilden avslöjar uttalad skiktning av periosteal benvävnad med ett litet trabekulärt mönster och liten fokal skleros.

Beroende på lokaliseringen av den patologiska processen skiljer sig odontogena mandibulära eller maxillära osteomyelit.

• Kronisk odontogen osteomyelit i den mandible sprider sig främst till den alveolära benloben, ibland till den mandibulära kroppen och grenen. På grund av anatomiska och strukturella egenskaper har patologin en allvarlig kurs, flera små och stora sekvestrationer bildas (inom 6-8 veckor). Hos många patienter inträffar, som ett resultat av destruktiva förändringar, patologiska frakturer, orsakade även av en mindre kontusion av käken.
• Kronisk odontogen osteomyelit i maxillaen kännetecknas av en snabbare utveckling och relativt enkel kurs, i motsats till mandibulära lesioner. Bildningen av sekvestrationer sker inom 3-4 veckor. Diffus patologi kännetecknas av destruktiva förändringar i den främre väggen i maxillär sinus, och ibland sprids processen till den nedre delen av ögonkaviteten.

Komplikationer och konsekvenser

I många fall förutsatt att patienten i rätt tid hänvisas till specialister på maxillofacial kirurgi och kompetent utformade terapeutiska åtgärder som patienterna återhämtar sig fullt ut.

Om patienten söker läkarvård sent eller får otillräcklig eller felaktig behandling, finns det en ökad sannolikhet för negativa effekter och komplikationer, till exempel:

• Återfall (ombyggnad) av kronisk odontogen osteomyelit);
• Käke- och ansiktsdeformiteter;
• Patologiska frakturer (inträffar när en liten mekanisk påverkan inträffar som inte skulle bryta ett friskt ben);
• Flegmoner och abscesser i ansiktsvävnaderna;
• Vaskulär trombos, tilltäppning av den kavernösa sinusen;
• Inflammation i mediastinum.

Några av de vanligaste komplikationerna inkluderar:

• Sepsis - resultatet av en aktiv purulent inflammatorisk process - en särskilt komplex och farlig patologi;
• Spridning av purulent infektion i maxillofacial utrymmet, bildningen av abscesser och flegmoner;
• Utveckling av inflammatoriska processer i bihålorna;
• Flebitis av ansiktsvenskärlen;
• Lymfadenit;
• Inflammatoriska skador i den temporomandibulära leden, muskelkontrakturer;
• Traumatiska frakturer.

Det största antalet komplikationer förekommer hos barn och äldre patienter. [5]

Diagnostik kronisk odontogen osteomyelit.

Diagnostiska åtgärder i misstänkt kronisk odontogen osteomyelit börjar med insamling av anamnes och undersökning av patienten och fortsätter med radiografi.

Genom att samla in anames kan du ta reda på om en person har haft akut osteomyelit (eventuellt utan att söka läkarvård eller med bristande efterlevnad av grundläggande terapeutiska rekommendationer). I båda fallen genomförs en fullständig uppföljningsundersökning av patienten. [6]

Symtomatologin för kronisk odontogen osteomyelit är vanligtvis bred, så det är nästan omöjligt att göra en diagnos baserad på den kliniska bilden ensam. Patienten kan i många fall öppna munnen normalt, men ibland är öppningen ofullständig, vilket beror på inflammatoriska förändringar i de masticatoriska musklerna.

Lymfkörtlar är normala eller något förstorade och palpatoriskt smärtsamma.

Undersökning av munhålan avslöjar inflammatorisk svullnad, rodnad i slemvävnaderna, en sjuk tand eller ett patologiskt förändrat kavitet av en tidigare extraherad tand. På slemhinnan eller hudsidan finns det fuktiga kanaler genom vilka de bildade sekvestrationerna undersöks.

Instrumental diagnostik representeras främst av radiografi, magnetisk resonans eller datortomografi. Sekvenser finns på röntgenbilden: det är optimalt att utföra ett ortopantomogram eller röntgen i framåt- och laterala prognoser för att upptäcka sjukdomen. Under sjukdomens produktiva kurs bestäms inte sekvestrering, men volymen av vävnadsmineralisering ökar, vilket beror på periostealreaktionen. Externt upptäcks ansiktsasymmetri och ökad benvolym.

Laboratorietester föreskrivs som en del av allmänna diagnostiska åtgärder. Blodanalys visar inflammatoriska tecken, urinalys - inga förändringar. [7]

Differentiell diagnos

Sjukdomar som kräver differentiell diagnos	Grund för differentiell diagnos	Diagnostiska åtgärder och utvärderingskriterier
Subkutant granulom (odontogent)	Trög odontogen inflammatorisk process i den subkutana vävnaden i ansiktet. Det primära infektiösa fokuset är en sjuk tand, på vilken nivå en rundad smärtfri infiltrat upp till 15 mm i diameter bildas. Huden över den får en bluish-svart färg, på sidan av munhålan finns det en drivkraft, det kan kännas i det submukösa skiktet, med början från motsvarande tandhålrum och upp till infiltratet. Regelbundet finns det suppuration av infiltratet och dess oberoende öppning med bildandet av en fistel: mängden purulent urladdning är liten. Granulomens utrymme är fylld med tröga granuleringar.	Röntgenundersökning utförs - Panorama, tandläkare, i lateral mandibular projektion. Mikroskopi avslöjar granuleringar av olika mognadsstadier.
Käkeaktinomykos	Sekundär patologi är förknippad med spridningen av en specifik infektion från ett mjukt vävnadsinfiltrat nära käken. Strukturen för infiltratet är tät, flera fuktiga kanaler är möjliga, från vilka en smulliknande purulent massa frigörs. Den primära formen av aktinomykos har många likheter med hyperplastisk osteomyelit.	Mikroskopisk undersökning av den utsöndrade massan, hudtester med aktinolysat, bestämning av reaktionen från immunkompetenta celler till aktinolysat utförs.
Tuberkulos i käken	Typiska är en långsam kurs, skarp smärta, markant utvidgning och smärtsamma lymfkörtlar. Andra ansiktsben kan vara involverade, och karakteristiska "indragna" ärr bildas i området för den inflammatoriska reaktionen.	Fluorografi (röntgen- eller CT-skanning), Mantoux-test (hos barn), exsudatkultur, specifika hudtest föreskrivs.
Käken	Patologin utvecklas på grund av gummossmältning av benstrukturer vid det tertiära stadiet av syfilis. Näsbenen, de centrala zonerna i de maxillära palatinprocesserna och den alveolära processen för maxillaen påverkas oftast. Bildningen av mjukgörande områden och ossifying periostit (beroende på sjukdomens form) är typisk.	Serologiska diagnostiska metoder används.
Godartade tumörprocesser (suppuration av odontogen cyste, osteoklastom, eosinofil granulom, osteoidosteom).	Godartade tumörer växer ofta smärtfritt, det finns inga akuta inflammatoriska tecken. Periodisk minskning och ökning i volymen av neoplasma är inte karakteristiskt för sådana patologier.	Röntgenstråle (panoramisk, tandläkare, lateral mandibular projektion), datortomografi utförs. Resultatet av histologisk analys är avgörande.
Ewings sarkom	Patologi har många symtom som liknar kronisk osteomyelit. Ewings sarkom åtföljs av feber, leukocytos, lokal bensmärta, svullnad. Tumörprogression är långsam till en början och accelereras sedan kraftigt. Bildningen av sekvestrationer är inte typisk.	Röntgenstrålar, datoriserad eller magnetisk resonansavbildning, biopsi används. Diagnosen fastställs på grundval av resultatet av histologisk analys.

Behandling kronisk odontogen osteomyelit.

De terapeutiska procedurerna inkluderar följande steg:

• Kirurgisk behandling:
  • Extraktion av en fokal tand;
  • Periostomi;
  • Osteoperforation;
  • Öppning av det peri-mandibulära purulenta inflammatoriska fokuset.
• Konservativ terapi:
  • Antibiotikabehandling med makrolider som hämmar tillväxten av 100% av bakteroider och Fusobacterium-stammar, III-generering cefalosporiner, hämmare-skyddade penicilliner;
  • Vankomycin och karbapenems blir reservläkemedel i svåra situationer;
  • Att ta desensibiliserande läkemedel och immunokorrigörer;
  • Vaskulär och antiinflammatorisk terapi;
  • Infusion och vitaminterapi.

Kriterierna för effektiv behandling är frånvaron av smärta i det drabbade området, frånvaron av inflammatoriska tecken och fistel.

Möjliga läkemedelsrecept:

• Cefazolin 500-1000 mg, Cefuroxime 750-1500 mg med metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg per 2 ml, eller oralt 150 mg (långvarig version är 100 mg), ibuprofen 100 mg per 5 ml, eller oralt 600 mg;
• Hemostatisk etamsilat 12,5% 2 ml intravenöst eller intramuskulärt.

Efter avslutad behandling registreras och observeras patienten av en specialist på Maxillofacial Surgery (besök - två gånger om året). En uppföljningsradiografi eller panoramotomografi är obligatorisk, och om det indikeras utförs tandproteser. [8]

Förebyggande

För att förhindra utveckling av kronisk odontogen osteomyelit är till exempel mycket möjligt - till exempel om du lyssnar på råd från läkare och följer följande rekommendationer:

• Observera grundlig oral hygien, sanera snabba tandläkarinfektionsfokus - i synnerhet karies, pulpit och periodontit;
• Besök i rätt tid tandläkaren, ignorera inte de första manifestationerna av sjukdomen;
• Att övervaka hela kroppens hälsa;
• Följ strikt alla läkares order, inte självmedicinera.

I allmänhet består förebyggande av att eliminera faktorer som kan leda till utveckling av odontogen osteomyelit, liksom från rationaliteten i behandlingen av denna sjukdom från dess akuta stadium. Det är viktigt att lokalisera den purulenta inflammatoriska processen så snart som möjligt, förhindra benvävnadsnekros och ytterligare sekvestrering: patienten vid de första tecknen på patologi bör läggas in på sjukhus i en kirurgisk inpatientavdelning.

Prognos

Tyvärr kompliceras sjukdomen ofta av patologiska frakturer, ankyloser av maxillaen, bildning av falska leder och ärrkontrakturer i de masticatoriska musklerna. I den produktiva typen av patologi kan njur- och hjärtamyloidos utvecklas.

För att förbättra prognosen är det viktigt att söka medicinsk hjälp i rätt tid, sanera infektiösa foci i kroppen, stärka immunitet, noggrant uppfylla alla recept från läkaren.

Tillhandahöll snabb diagnos av korrekt hantering av patientens kroniska odontogen osteomyelit i de flesta fall slutar med återhämtning. Ogynnsam kurs med stigande spridning av purulent-infektiös reaktion kan orsaka utveckling av meningit, encefalit, hjärnabcess. Med fallande spridning finns det en fara för att utveckla en lungbcess, mediastinit, sepsis. Sådana komplikationer ökar avsevärt risken för dödsfall.

Litteratur

Dmitrieva, L. A. Therapeutic Stomatology: National Guide / Redigerad av L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2: a upplagan. Moskva: Geotar-media, 2021.