Kronisk hepatit C: behandling

Kronisk hepatit C-behandling innebär en lång och komplex. Men tyvärr kan behandlingen inte anses vara tillfredsställande. Normalisering av serumtransaminasaktivitet under behandling noteras hos 50% av patienterna; medan 50% av dem senare förvärrats, så att en bestående effekt endast kan uppnås hos 25% av patienterna. Om HCV-RNA används för övervakning i serum kommer effektiviteten av behandlingen för kronisk hepatit C att vara lägre.

Resultaten kan bedömas genom att bestämma ALT: s aktivitet i dynamiken. Tyvärr visar denna indikator inte korrekt effekten av behandling av kronisk hepatit C. Definitionen av HCV-RNA i dynamik är av stor betydelse. En leverbiopsi före behandlingens början gör att du kan kontrollera diagnosen. Börja inte behandling för kronisk hepatit C hos patienter med leverbiopsi som visar en minimal skada och HCV-RNA i PCR-testet är inte tillgängligt. Hos patienter med cirros är sannolikheten för förbättrad behandling extremt liten.

Valet av patienter för behandling av kronisk hepatit C är mycket komplicerat och kräver att många faktorer beaktas. De gynnsamma faktorer som hör samman med patienten innefattar kvinnlig kön, brist på fetma och normal aktivitet hos GGTP-serum, lågt recept på infektion och frånvaro av histologiska tecken på cirros. Gynnsamma faktorer som är förknippade med viruset är låga nivåer av viremi, genotyp II eller III och homogenitet hos viruspopulationen.

Otillfredsställande resultat associerade med genotypen 1b, tillskrivna mutationerna av genen N55A.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Drogbehandling för kronisk hepatit C

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Interferon-a

Det antagna systemet för behandling av kronisk hepatit C med interferon-a ger en injektion av 3 miljoner enheter 3 gånger i veckan i 6 månader. Hittills är det inte klart huruvida resultaten kan förbättras genom att ändra behandlingsregimen, till exempel genom att öka dosen eller varaktigheten av behandlingen. I en kontrollerad studie fick patienter med kronisk hepatit A eller B en initial interferondos på 3 miljoner enheter 3 gånger i veckan i 6 månader. De var uppdelade i tre grupper: i den första gruppen fortsatte terapin i ytterligare 6 månader, det andra läkemedlet användes i en lägre dos i 12 månader och i 3: e en administrerades placebo. Observationen utfördes under 19-42 månader. En betydande andel patienter som fick 3 miljoner enheter 3 gånger i veckan i 12 månader normaliserades ALT-aktiviteten, serum blev HCV-RNA-negativt och den histologiska bilden förbättrades.

Faktorer associerade med den positiva effekten av antiviral behandling av kronisk hepatit C

Faktorer associerade med patienten

• Ålder under 45 år
• Kön sex
• Brist på fetma 5 år
• Infektionshållbarhet är mindre än
• Frånvaro av samtidig infektion med HBV
• Frånvaro av immunosuppression
• Frånvaro av alkoholism
• Måttlig ökning av ALT-aktivitet
• Normal aktivitet hos GGTP
• Leverbiopsi: Processens låga aktivitet
• Frånvaro av cirros

Faktorer associerade med viruset

• Lågt serum HCV-RNA
• Genotyp II eller III
• Enhet av viruspopulationen
• Lågt järninnehåll i levern

Tre regimer för behandling av kronisk hepatit C med IFN-a (initialdos på 3 miljoner enheter 3 gånger i veckan i 6 månader)

Taktik av behandling	Normalisering av ALT,%	Förbättring av histologisk undersökning,%	Försvinnande av HCV-RNA,%
Ytterligare behandling inom 6 månader efter initialdosen	22,3	69	65
1 miljon enheter 3 gånger i veckan i 12 månader	9,9	47	27
Avbrytande av behandlingen	9,1	38	31

I en annan studie ökade behandlingen med 28 till 52 veckor antalet patienter med en fortsatt förbättring från 33,3 till 53,5%. Emellertid var 38% av patienterna resistenta mot långvarig behandling av kronisk hepatit C med interferon. Utvidgningen av behandlingen till 60 veckor ökade också andelen patienter med en bestående effekt. Långtidsbehandling av kronisk hepatit C är indicerad för patienter med hög nivå av viremi under perioden före behandling.

Resultat från en randomiserad studie i Italien visade att varaktig effekt är vanligare hos patienter som behandlades med interferon administreras vid 6 miljoner enheter 3 gånger per vecka under 6 månader med en efterföljande korrigering av dosen beroende på aktiviteten av ALT och fortsatt behandling av upp till 12 månader . Nästan hälften av patienterna hade en stabil normalisering av ALT-aktiviteten, försvann från serumet av HCV-RNA och den histologiska bilden av levern förbättrades. Patienterna skilde sig emellertid med en relativt ung ålder, en låg recept på HCV-infektion och en låg förekomst av cirros. De goda resultat som erhållits kan inte återspegla den allmänna bilden.

Den mest effektiva dosen av interferon och varaktigheten av kursen har inte slutligen fastställts. En metaanalys av 20 randomiserade studier visade att det bästa effekt / riskförhållandet erhölls i en dos av 3 miljoner enheter 3 gånger per vecka och en kursperiod på minst 12 månader; Den långlivade effekten av behandlingen kvarstod i 1 år. Om det inte sker någon förbättring inom 2 månader, ska behandlingen inte fortsättas. Flera förbättrade resultat uppnås med ökande doser.

Hos barn som får 5 miljoner enheter / m ² under 12 månader kan man uppnå en fortsatt normalisering av ALT-aktiviteten och försvinnandet av HCV-RNA i 43% av fallen.

Med förbättring av leverfunktionen vid kronisk hepatit C och cirros minskar incidensen av hepatocellulärt karcinom.

Förekomsten av antikroppar mot sköldkörtelmikrosomerna före initiering av interferonbehandling är en riskfaktor för den efterföljande utvecklingen av sköldkörtelns dysfunktion. I avsaknad av antityroidantikroppar är risken för sköldkörtelfunktion väsentligt lägre.

Hos anti-LKM-positiva patienter med kronisk hepatit C vid behandling av kronisk hepatit C ökar interferon risken för att utveckla biverkningar från levern. Ändå är denna risk minimal jämfört med den förväntade effekten. Sådana patienter behöver dock noggrann övervakning av leverfunktionen.

Behandling av kronisk hepatit C hos patienter som upplevde en exacerbation efter behandling med interferon eller ingen effekt verkar vara svår. I vissa fall kan förbättring uppnås genom att interferondosen ökas till 6 miljoner enheter 3 gånger i veckan. Andra bör överväga att kombinera terapi med interferon med ribavirin. I många fall är det nödvändigt att begränsa sig till psykologiskt stöd och regelbunden övervakning.

Kombination av interferon med ribavirin

Ribavirin är en analog av guanosin med ett brett spektrum av aktivitet mot RNA och DNA-innehållande virus, inklusive familjen av flavivirus. Hos patienter med kronisk HCV-infektion minskar den tillfälligt ALT-aktiviteten, men har liten effekt på HCV-RNA-nivån, vilket kan öka.

Förändringen i systemet för vidare behandling av IFN vid 2 månader från början (3 miljoner enheter 3 gånger i veckan), beroende på ALT-aktiviteten

ALT-aktivitet	Taktik av behandling
Normal	Fortsättning i en dos på 3 miljoner enheter
Delvis minskning	Öka till 6 miljoner enheter
Minskar inte	Avbrytande av behandlingen

Fördelen med ribavirin är oral administrering; biverkningar är minimala och inkluderar mindre obehag i buken, hemolys (under behandling av kronisk hepatit C bör övervaka hemoglobin och serum bilirubinnivåer) och hyperurikemi. Hemolys kan leda till en ökning av järnavsättning i levern.

Studier tyder på att administreringen av ribavirin i kombination med interferon ökar den antivirala effekten, särskilt hos de patienter som inte har kunnat uppnå en stabil effekt vid behandling med en interferon. Ribavirin är ordinerat i en dos av 1000-1200 mg / dag i 2 doser. Dosen av interferon är 3 miljoner enheter 3 gånger i veckan. Båda läkemedlen ordineras i 24 veckor. Behandling av kronisk hepatit C-åtföljs av en minskning av ALT, ihållande försvinnande av HCV-PHK 40% av patienterna och minskad aktivitet av det inflammatoriska och nekrotisk förfarande enligt leverbiopsi. Kombinationen av dessa läkemedel var också effektiv vid återfall efter en behandling med interferonbehandling hos patienter utan cirros. Jämförelse av resultaten av behandling med interferon och ribavirin, en kombination av dessa visar att ribavirin ger övergående effekt, och vid tilldelning läkemedelskombination och fullständig bevis effekt är möjligt att nå mer än behandling med enbart interferon. I en annan studie ledde en 6 månaders behandling av kronisk hepatit C med interferon och ribavirin till en normalisering av serumtransaminasaktivitet hos 78% av patienterna, som kvarstod i 5 månader efter behandling. Vid behandling med interferon ensam uppnåddes normalisering av transaminasaktivitet hos 33%, med ribavirin monoterapi, var transaminasernas aktivitet inte återgång till normal.

Dessa studier utfördes hos ett litet antal patienter. För närvarande utförs multicenterstudier med inkluderande av patienter som första gången fick interferon, patienter vars interferon var ineffektiva och patienter som utvecklade en exacerbation efter interferonbehandling. Det måste bestämmas om en dyr kombination av interferon och ribavirin är effektiv vid behandling av kronisk hepatit C och om det är billigare än vad som för närvarande finns tillgängligt.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Ursodeoxikolsyra

Ursodeoxikolsyra kan förbättra leverfunktionen hos patienter med kronisk hepatit. Det är särskilt gynnsam effekt på "biliär" komponent: en minskning i aktiviteten av serumtransaminaser och GGT, grad duktulära metaplasi, förstörelse av gallgångarna, och förändringar i cytoskelettet.

Tillsatsen av ursodeoxikolsyra till interferonbehandling ökar signifikant den period under vilken ALT-aktiviteten förblir inom normala gränser. Det leder emellertid inte till försvinnandet av HCV-RNA från blodet och förbättrar inte den histologiska bilden i levern.

Avlägsnande från järnleveren

Kronisk hepatit C, vars behandling var effektiv med användning av interferon, är koncentrationen av järn i levern lägre än hos patienter som inte svarade på denna behandling. Ökat järninnehåll kan återspeglas i tillståndet av oxidativa processer och gör cellen lätt att sönderfalla. Flebotomi för avlägsnande av järn i kombination med tillsättning interferon kan öka effektiviteten av behandlingen (vad som kan mätas genom ALT-nivåer och HCV-PHK-nivåer i serum), och minska sannolikheten för återfall.

Nya antivirala medel

Utvecklingen av nya antivirala medel och vacciner hindras av att man inte erhåller en lämplig cellodling för HCV. Kännedom om HCVs molekylärbiologi ledde emellertid till identifieringen av specifika funktioner associerade med vissa regioner av viruset. De senare inkluderar den uppskattade inmatnings ribosomalt ställe vid 5'-icke-kodande regionen, centra för aktiviteten av proteaset och NS3 helikaser i regionen och associerad med regionen NS5 RNA-beroende RNA-polymeras. När metoderna för studien av dessa funktioner visas, kommer det också att vara möjligt att studera den specifika hämmande aktiviteten hos nya föreningar.