Kronisk buksmärta

Kronisk buksmärta definieras som buksmärta som kvarstår i mer än 3 månader och uppträder som ett konstant eller intermittent smärtsyndrom. Intermittent smärta kan betraktas som återkommande buksmärta. Kronisk buksmärta uppstår efter 5 års ålder. Hos 10 % av barnen finns det behov av att utvärdera återkommande buksmärta. Cirka 2 % av vuxna, främst kvinnor, har kronisk buksmärta.

Nästan alla patienter med kronisk buksmärta har genomgått tidigare utredning, men trots en grundlig anamnes har fysisk undersökning och utvärdering inte lyckats fastställa en diagnos. Kanske 10 % av dessa patienter har en oupptäckt medicinsk störning, men många kan ha en funktionell störning. Att bekräfta om en specifik störning (t.ex. sammanväxningar, cystor på äggstockarna, endometrios) är orsaken till symtomen eller ett slumpmässigt fynd kan vara svårt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker och patofysiologi för kronisk buksmärta

Kronisk buksmärta kan orsakas av somatiska sjukdomar eller funktionella störningar.

Funktionellt buksmärtsyndrom (FAPS) kännetecknas av buksmärta som kvarstår i mer än 6 månader utan tecken på underliggande medicinsk störning, inte är relaterad till fysiologiska faktorer (t.ex. ätande, avföring, menstruation) och orsakar funktionsnedsättning. Funktionellt buksmärtsyndrom är dåligt förstådd men involverar förmodligen förändringar i smärtkänslighet. Sensoriska neuroner i ryggmärgens dorsala horn kan bli onormalt exciterbara eller lätt exciterbara som svar på en kombination av faktorer. Emotionella och psykologiska faktorer (t.ex. depression, stress, kulturell bakgrund, copingmekanismer) kan orsaka efferent stimulering som förstärker smärtsignaler, vilket resulterar i smärtuppfattning med låg smärttröskel och smärtpersistens efter att stimulansen har upphört. Dessutom kan smärtan i sig fungera som en stressfaktor och upprätthålla positiv feedback.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnos av kronisk buksmärta

Differentialdiagnos mellan fysiologisk och funktionell CABG kan vara ganska svår.

Anamnes och fysisk undersökning. Smärta på grund av fysiologiska orsaker är vanligtvis väl lokaliserad, främst till andra anatomiska ställen än den periumbilicala regionen. Smärtan kan stråla ut till ryggen och patienten vaknar ofta. Undersökningsresultat som tyder på en hög risk för medicinsk patologi inkluderar anorexi; ihållande eller återkommande feber; gulsot; anemi; hematuri; konstitutionella symtom; ödem; viktminskning; blod i avföringen; hematemes; förändringar i tarmpalpation, färg eller flytningar; utspänd buk, massa eller hepatomegali. Intermittent smärta på grund av strukturella förändringar har vanligtvis specifika tecken eller är relaterad till arten och intaget av mat eller tarmrörelser.

Funktionell kronisk buksmärta kan likna smärta av somatiskt ursprung. Vanliga drag som indikerar hög risk och psykosociala drag saknas dock. Symtomdebut vid fysisk ansträngning eller sexuella övergrepp kan tyda på funktionell kronisk buksmärta. En historia av psykologiskt trauma, såsom skilsmässa, missfall eller dödsfall av en familjemedlem, kan vara en ledtråd till diagnosen. Patienter har ofta psykiska störningar eller personlighetsförändringar som kan påverka interpersonella relationer på jobbet, i skolan, i familjen och i sociala interaktioner. Smärta är ofta ett viktigt inslag i patientens liv, vilket leder till en "smärtkult". En familjehistoria av kroniska somatiska besvär eller smärta, magsår, huvudvärk, "nerver" eller depression är karakteristiskt.

Somatiska orsaker till kronisk buksmärta

Skäl	Diagnostik
Urogeniella störningar
Medfödda sjukdomar	Intravenös urografi, ultraljud
Urinvägsinfektion	Bakteriologisk urinodling
Inflammatorisk sjukdom i bäckenet	Röntgen- och ultraljudsundersökning av bäckenet, datortomografi
Äggstockscysta, endometrios	Gynekologkonsultation
Mag-tarmsjukdomar
Hital bråck	Bariumstudie
Hepatit	Leverfunktionstester
Kolecystit	Ultraljud
Pankreatit	Serumamylas- och lipasnivåer, CT
Magsårssjukdom	Endoskopi, Helicobacter pylori-test, avföringstest med ockult blod
Parasitinfektion (t.ex. giardiasis)	Avföringsundersökning för maskägg eller parasiter
Meckels divertikel	Instrumentell undersökning
Granulomatös enterokolit	ESR, irrigografi
Tarmtuberkulos	Tuberkulintest
Ulcerös kolit	Sigmoidoskopi, rektalbiopsi
Crohns sjukdom	Endoskopi, röntgenundersökning, biopsi av tjocktarmen och tunntarmen
Postoperativ adhesiv sjukdom	Sekventiell undersökning av övre mag-tarmkanalen, bariumpassage genom tarmen, irrigoskopi
Pankreatisk pseudocysta	Ultraljud
Kronisk blindtarmsinflammation	Röntgenundersökning av bukhålan, ultraljud
Systemiska störningar
Tecken på berusning	Blodprov, protoporfyrinnivåer i röda blodkroppar
Henoch-Schönleins purpura	Anamnes, urinanalys
Sicklecellanemi	Cellidentifiering, hemoglobinelektrofores
Matallergi	Uteslutning av livsmedel
Abdominal epilepsi	EEG
Porfyri	Porfyriner i urin
Familjär thalassemia major, familjärt angioödem, migränekvivalent	Familjehistoria

Barn med funktionell kronisk buksmärta kan ha utvecklingsförseningar, ovanligt beroende av föräldrar, ångest eller depression, rädsla, spänningar och en lära om moralisk utveckling. Ofta uppfattar föräldrar barnet som otillräckligt på grund av familjerelationer (t.ex. enda barn, yngsta barnet, enda pojken eller flickan i familjen) eller på grund av ett medicinskt problem (t.ex. kolik, matningsproblem). Föräldrar är ofta överdrivet bekymrade över att skydda barnet.

Undersökning

Generellt sett bör rutinmässiga undersökningar (inklusive urinanalys, fullständigt blodstatus, leverfunktionstester, ESR, amylas- och lipasnivåer) utföras. Förändringar i dessa tester eller förekomst av misstänkta symtom och tecken kräver ytterligare utredning, även om tidigare undersökningar varit negativa. Användningen av specifika undersökningar beror på tidigare fynd, men vanliga undersökningar är datortomografi av buken och bäckenet med kontrastmedel, endoskopi och koloskopi av övre mag-tarmkanalen, och vid behov tunntarmröntgen.

Studier utan patognomoniska symtom och tecken har extremt låg informativitet. Därför bör mer än 50 % av patienterna genomgå koloskopi; färre än 50 % kan vara under observation eller så bör de genomgå datortomografi av buken och bäckenet med kontrastmedel, om denna studie är lämplig. ERCP och laparoskopi är vanligtvis inte informativa i avsaknad av specifika symtom.

Mellan den första undersökningen och uppföljningsbesöket bör patienten (eller familjen, om patienten är ett barn) notera förekomsten av smärta, inklusive dess art, intensitet, varaktighet och eventuella utlösande faktorer eller exacerbatorer. Mat, avföring och eventuella mediciner som tagits (och resultaten) bör dokumenteras. Denna rapport kan visa på inkonsekvens mellan beteende och hyperresponsivitet för smärta, eller, om inte, ge en indikation på diagnosen. Individuell förhör behövs angående huruvida mjölk eller mejeriprodukter utlöser magkramper, gaser eller uppblåsthet, eftersom laktosintolerans är vanligt, särskilt hos svarta.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognos och behandling av kronisk buksmärta

Somatiska orsaker till smärta är föremål för behandling. Om diagnosen funktionell kronisk buksmärta ställs bör frekventa undersökningar och tester undvikas, eftersom patienten kan ständigt fokusera på detta, vilket leder till en ökning av besvär eller att det uppstår misstanke om att läkaren är osäker på diagnosen.

Det finns för närvarande inga behandlingar för att bota funktionell kronisk buksmärta; det finns dock många palliativa åtgärder. Dessa åtgärder bygger på ett element av förtroende och empati mellan läkaren och patienten och familjen. Patienten måste försäkras om att han eller hon är utom fara; specifika patientproblem måste klargöras och lösas. Läkaren måste förklara laboratorieresultaten, besvärens natur och smärtmekanismen, samt varför patienten upplever smärta (dvs. konstitutionella skillnader i smärtuppfattning över tid och arbete). Det är viktigt att undvika att upprätthålla de negativa psykosociala konsekvenserna av kronisk smärta (t.ex. långvarig frånvaro från skolan eller arbetet, tillbakadragande från sociala aktiviteter) och att främja en känsla av självständighet, socialt deltagande och självförtroende. Denna strategi hjälper patienten att kontrollera och inte uppfatta symtom, och delta fullt ut i dagliga aktiviteter.

Med undantag för sällsynta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och ibland tricykliska antidepressiva medel är andra läkemedel ineffektiva. Opiater bör undvikas eftersom de oundvikligen leder till beroende.

Kognitiva tekniker (t.ex. avslappningsträning, biofeedback, hypnos) kan vara effektiva för att bidra till patientens känsla av komfort och kontroll över livet. Regelbundna uppföljningsbesök bör ske varje vecka, månad eller varannan månad, beroende på patientens behov, och bör fortsätta tills problemet är löst. Psykiatrisk vård kan behövas om symtomen kvarstår, särskilt om patienten är deprimerad eller om det finns betydande psykologiska problem i familjen.

Skolpersonal bör vara involverad i hanteringen av ett barn med kroniska buksmärtor. Barnet bör ges möjlighet att vila kort på sjuksköterskans mottagning under skoldagen med förväntan att återvända till lektionen inom 15 till 30 minuter. Skolsköterskan kan ha tillstånd att ordinera ett milt smärtstillande medel (t.ex. paracetamol). Sjuksköterskan kan ibland låta barnet ringa föräldrarna, som bör stödja barnets skolvistelse. Men om föräldrarna inte uppfattar sitt barn som sjukt kan symtomen förvärras snarare än förbättras.